包皮过长住院病历刘清
包皮过长、包茎临床路径
□嘱患者下地活动
□观察伤口情况，伤口换药
□观察病情
□上级医师查房
□观察伤口情况，伤口换药
□向患者及家属交代出院后注意事项
□完成出院病程记录
□出院
□定期复查
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□二级护理
□饮食
◎普食◎糖尿病饮食◎其他
□基础用药（糖尿病、心脑血管疾病等）
临时医嘱：
□血常规、尿常规
□电解质、肝肾功能
（术后第1-4天）
住院第3-9天
（术后第2-8天,出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□问病史，体格检查
□完成病历及上级医师查房
□完成医嘱
□向患者及家属交代围手术期注意事项
□签署手术知情同意书、输血同意书
□术前预防使用抗菌药物
□手术
□术后向患者及家属交待病情及注意事项
□完成术后病程记录及手术记录
□观察病情
□上级医师查房
长期医嘱：
□二级护理
□应用抗生素
五水头孢唑林钠2.0或阿洛西林钠4.0或氨曲南1.0日一次静滴
如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗，
临时医嘱：
□切口换药
出院医嘱：
□今日出院
主要护理工作
□入院介绍
□术前相关检查指导
□术前常规准备及注意事项
□麻醉后注意事项
□术后引流条护理
□术后饮食饮水注意事项
□术后活动指导
□术后饮食饮水注意事项
□指导介绍出院手续
□遵医嘱定期复查
病情变异记录
□无□有，原因：
1．
2．
□无□有，原因：
住院病历_包皮过长-1(男28岁)
科别：外科病房：209 床号：14 住院号：120712570住院病例姓名：史XX 性别：男年龄：28岁婚姻：已婚民族：汉族职业：农民籍贯：河南濮阳住址：杨村乡XX村入院日期：2012-07-03 记录日期：2012-07-03病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：包皮过长20年，间断发炎，不影响排尿。
现病史：患者20年来，无明显诱因出现包皮过长，无皮下肿物，可自己翻开露出龟头，没有感到恶心，无呕吐，无呕血黑便。
不影响饮食及大小便，曾间断龟头发炎，时轻时重，多在劳累及感冒等等发病时发生发展，每每于休息，及抗感染治疗后减轻，或者消失，不伴高热，寒战，曾在当地诊所诊断为“包皮过长”，近年来，无明显诱因发现发作频繁，今日来我院就诊求治，经门诊医生检查后，诊断为“包皮过长”，予各项化验检查后，收治入院，现准备进行手术治疗入住我院外科。
发病以来，患者生活劳动基本正常，发炎时，精神疲倦，食欲减退，睡眠差，无黑便，尿色黄。
既往史：平素身体健康状况良好。
否认高血压，否认糖尿病，否认冠心病。
否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。
无食物过敏史，自诉中草药过敏。
无手术史，无外伤、及输血史。
预防接种史不详。
系统回顾：头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难，无低热、咯血、盗汗等。
循环系统：无心悸、气促、咯血、发绀，无心前区痛，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。
消化系统：除上述转移性右下腹痛、食欲减退外，无慢性腹胀、腹痛，无反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。
泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，无眼睑浮肿、双下肢浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血，鼻出血，骨痛，淋巴结肿大等。
内分泌与代谢系统：无烦热，多汗，畏寒，怕热，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变。
包茎过长术后首次病历书写
包茎过长术后首次病历书写随着现代医疗技术的发展，包茎手术成为一种常见的治疗方式。
对于一些因包茎过长而导致生活质量下降的患者来说，手术能够解决这个问题并提供长期的效果。
在包茎手术后，医生会记录患者的病历，这是一份非常重要的文件，用于记录手术过程、患者的病情和术后恢复情况。
首次病历书写是指在患者进行包茎手术后，医生根据手术过程和术后观察，详细记录患者的医疗信息。
这份病历通常由手术医生或主治医生完成，以确保信息的准确性和完整性。
首先，医生会记录患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
接下来，医生会详细描述患者的病情，包括包茎过长的程度、影响到患者的生活质量以及患者对手术的目的和期望。
医生还会记录患者的身体状况，包括过敏史、疾病史、手术前是否有服用药物等。
接着，医生会详细描述手术过程，包括手术方法、用药情况、手术时间等。
医生会记录手术中的一些关键步骤，如包皮切除的范围和方式，止血方法等。
这些信息对于术后的观察和复查非常重要。
在手术后的观察阶段，医生会记录患者的术后恢复情况，包括疼痛程度、出血情况、红肿程度等。
医生会定期进行复诊，观察术后伤口的愈合情况，并记录下来。
如果患者出现了任何并发症或不适，医生会在病历中详细描述，并进行相应的处理。
此外，医生还会记录患者的术后咨询和建议，包括饮食、生活方式等方面的指导。
医生会告知患者术后的注意事项，以及可能出现的并发症和处理方法。
这些信息对患者的术后护理非常重要。
总之，首次病历书写是包茎手术中非常重要的一环，它记录了患者的病情、手术过程和术后恢复情况。
通过详细记录和观察，医生能够更好地评估患者的病情和术后效果，为患者提供更加全面和准确的医疗服务。
包茎 入院记录
精心整理
主诉：阴茎包皮不能翻开6年余。
现病史：患儿家长述约患儿出生后发现包皮不能外翻，排尿无胀痛，初未予重视，未行特殊处理。
6年来患儿包皮一直未能上翻，包皮无红肿，无尿痛、无尿频、尿急，无畏寒、发热及特殊不适，今家长为求进一步手术治疗，入住我院。
近段时间以来，精神食纳正常，大便正常，无咳嗽、
双侧语3cm ，龟头包皮未触及肿物，双侧睾丸位于阴囊内。
辅助检查：暂缺。
诊断：包茎
医师签名：陈行祥/罗浩博
上级医生签名：曾宇彤
姓名：蔡瀚彦
出生地：顺德区龙江镇 性别：男
职业：学生 年龄：6岁9月
入院日期：2011-04-13-08:23 民族：汉族
记录日期：2011-04-13-08:23 婚姻状况：未婚 病史陈述者：患者本人及家属。
住院病历_包皮过长-1(男28岁)
科别：外科病房：209 床号：14 住院号：120712570住院病例姓名：史XX 性别：男年龄：28岁婚姻：已婚民族：汉族职业：农民籍贯：河南濮阳住址：杨村乡XX村入院日期：2012-07-03 记录日期：2012-07-03病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：包皮过长20年，间断发炎，不影响排尿。
现病史：患者20年来，无明显诱因出现包皮过长，无皮下肿物，可自己翻开露出龟头，没有感到恶心，无呕吐，无呕血黑便。
不影响饮食及大小便，曾间断龟头发炎，时轻时重，多在劳累及感冒等等发病时发生发展，每每于休息，及抗感染治疗后减轻，或者消失，不伴高热，寒战，曾在当地诊所诊断为“包皮过长”，近年来，无明显诱因发现发作频繁，今日来我院就诊求治，经门诊医生检查后，诊断为“包皮过长”，予各项化验检查后，收治入院，现准备进行手术治疗入住我院外科。
发病以来，患者生活劳动基本正常，发炎时，精神疲倦，食欲减退，睡眠差，无黑便，尿色黄。
既往史：平素身体健康状况良好。
否认高血压，否认糖尿病，否认冠心病。
否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。
无食物过敏史，自诉中草药过敏。
无手术史，无外伤、及输血史。
预防接种史不详。
系统回顾：头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难，无低热、咯血、盗汗等。
循环系统：无心悸、气促、咯血、发绀，无心前区痛，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。
消化系统：除上述转移性右下腹痛、食欲减退外，无慢性腹胀、腹痛，无反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。
泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，无眼睑浮肿、双下肢浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血，鼻出血，骨痛，淋巴结肿大等。
内分泌与代谢系统：无烦热，多汗，畏寒，怕热，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变。
包皮过长+ 原发性早泄
手术记录
患者姓名：性别：年龄：手术名称：包皮环切术+阴茎背神经阻断术手术医生：助手：麻醉：局部阻滞麻醉手术时间：年月日时
手术过程：患者平卧于手术台上，碘伏常规消毒，铺无菌巾单，以2%利多卡因5毫升行阴茎根部阻滞麻醉，满意后行激光外
翻法包皮环切术，保留内板约0.5cm，腹侧内板多于背侧，
处理系带后以CO2激光横行切开阴茎背侧浅筋膜BUCK氏筋
膜于白膜表面分离阴茎背侧神经，切断细小分支，保留主
干2支，彻底止血后以5-0可吸收线间断缝合BUCK氏筋
膜，内外板切缘，碘伏纱布包扎固定。
术中证实术前诊断，
术中麻醉满意，术中出血约毫升，手术顺利，术闭安
返门诊。
术前诊断：包皮过长，系带短，原发性早泄
术后医嘱：1、术后抗炎，止血，止痛处理
2、术后规律换药
3、术后7-10天拆线，拆线后40天内禁止性生活
4、术后不适随诊
象山星城医院
年月日。
包皮过长的常见病例分析与护理
3
家属参与
鼓励家属积极参与患者的康复过程，提供情感支 持和生活照顾，有助于患者更好地应对康复期的 挑战。
THANK YOU
感谢观看
包皮过长的常见病 例分析与护理
汇报人：XX 2024-01-24
目录
• 引言 • 常见病例分析 • 护理评估与诊断 • 护理措施与实施 • 并发症预防与处理 • 康复指导与随访管理
01
引言
目的和背景
探讨包皮过长的常见病例，提高 医护人员对该病症的认识和重视
程度。
分析包皮过长的危害，为患者提 供有效的护理建议和治疗方案。
促进医护人员之间的交流与合作 ，共同提高包皮过长患者的治疗
效果和生活质量。
包皮过长定义及危害
包皮过长定义：指男性阴茎头外包裹的皮肤过 长，使阴茎头不能完全外露的现象。
01
容易导致包皮垢堆积，引发包皮龟头炎等 炎症。
03
02
危害
04
影响性生活质量，如早泄等问题。
长期炎症刺激可能增加阴茎癌的患病风险 。
影像学检查
对于复杂病例或需要进一步明确诊断 的患者，可进行超声、X线等影像学检 查。
护理诊断与问题列
护理诊断
根据采集的病史、体格检查和实验室检查结果，综合分析患者情况，给出护理 诊断，如包皮过长伴感染、包皮过长引起排尿困难等。
问题列出
针对患者的具体情况，列出需要解决的护理问题，如保持局部清洁、缓解疼痛 、促进伤口愈合等。
病例三：包皮过长合并其他疾病
01
症状表现
患者因包皮过长合并其他疾病，如前列腺炎、尿道炎等，表现为尿频、
尿急、尿痛等症状。
02
诊断依据
根据患者病史、临床表现及实验室检查结果，可诊断为包皮过长合并其
包茎、包皮过长日间手术记录
病历书写规范第2版2015年5月
江阴市长泾医院
包茎、包皮过长日间手术记录
姓名：科别：病区：床号：住院号：
手术日期：年月日开始时间：结束时间：全程时间：时术前诊断：
术中诊断：
手术名称：麻醉方式：麻醉医师：
手术者：助手，护士：
手术经过：
1．患者取仰卧位，术野常规消毒、铺巾。
2．分离粘连：有包皮口狭窄及包皮与阴茎头粘连者，先用血管钳扩大包皮口，上翻包连至冠状沟，再用碘伏消毒包皮囊及阴茎头。
（)。
皮，分离粘连至冠状沟，再用碘伏消毒包皮囊及阴茎头。
（）
3．切除包皮：于距冠状沟（）cm处环形切开包皮内板；将包皮复位，于冠状沟近端距冠状沟约( )cm 处环形切开包皮外板；纵行切开以上两切口之间的包皮组织，分离皮下组织，切除该处包皮组织。
4．止血：将阴茎皮肤向上退缩，显露出血点后止血。
5．缝合：用（可吸收线丝线）间断缝合包皮残缘。
6．加压包扎：用凡士林纱布和无菌纱布加压包扎切口
7．术中：出血ml，输血ml，输液ml.。
8．术中其他异常情况（无有），处理：
手术者签名：
第页总页。
1手术记录单-包皮环切
手术记录单
姓名：性别：男年龄：科室：泌尿
手术时间： 2015年8月日
术前诊断：包皮过长（包茎）系带过短早泄阴茎冠状沟丘疹
手术名称：包皮环切系带延长阴茎系带内埋线 CO2激光除疹术
手术者：助手：
手术经过：
患者取平卧位，用0.5%碘伏消毒，铺手术洞巾。
用2%利多卡因注射用5ml沿阴茎根部作环形注射待麻醉生效后，沿龟头边缘外板套上“包皮环切片”，将包皮内板外翻固定，在包皮内板距冠状沟约0.5cm处（系带处留约0.8cm），用CO2激光作环切除多余包皮。
彻底止血，将切口边缘剪修整齐。
再次检查无活动性出血点后。
清洗创面，间断缝合包皮环切口，油纱及纱布环形加压包扎伤口，完成手术。
包茎分粘术：术中见龟头与包皮内板粘连，并剥离粘连。
系带矫正术：见阴茎系带过短，在过短系带处作横切口，纵向牵拉延长系带，止血，丝线纵形缝合。
阴茎系带内埋线术：取1cm长的2--0羊肠线，从8号穿刺针的尖端放入针腔的前端。
左手将包皮上捋，固定阴茎头及阴茎体并绷紧系带，以系带阴茎头端上2cm处做进针点，右手持穿刺针自进针点刺入皮下，水平沿系带进针至阴茎头端。
然后一手扶定针芯不动，另一手握针柄向后退针，羊肠线随针体的后退被固定不动的针芯顶出针外，呈直线状留置在针体退出的位置。
出针后，局部以干棉球按压1---2分钟以防出血。
阴茎冠状沟丘疹：用CO2激光碳化冠状沟丘疹。
手术者签名：记录时间： 2015年 8月日。
包茎病程
姓名：李成龙住院号：70191 2014-8-3 08：30首次病程录一、病例特点：1.患者，男，10岁，系“龟头不能外露5年余”入院。
2.查体：生命体征平稳，心肺未见明显异常，腹平，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及肿大，肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。
包皮过长，包皮口较小，包皮不能上翻，龟头不能外露，包皮龟头轻度红肿，其间有少许分泌物。
余阴性。
二、初步诊断：包茎伴感染三、诊断依据：1．男性，龟头不能外露5年余。
2．PE：包皮过长，包皮口较小，包皮不能上翻，龟头不能外露，包皮龟头轻度红肿，其间有少许分泌物。
四、鉴别诊断：诊断已明确。
五、治疗计划：1.三级护理，普食。
2.完善相关检查，择期包皮环切术。
3.术后予抗感染、支持、对症治疗。
医师签名：2014-8-3 12：00 术后记录今日上午在连硬外麻醉下行“包皮环切术”。
手术顺利，术中见包皮过长，包皮口较小，包皮不能上翻，龟头不能外露，包皮龟头轻度红肿，其间有少许分泌物。
予以松解包皮环，环形切除过长包皮，查无出血，逐层缝合切口。
手术顺利，安返病房。
术后诊断为：包茎伴感染。
予以抗炎、支持治疗。
医师签名：姓名：李成龙住院号：70191 2014-8-4 09：00 刘邦俭主治医师查房今日查房，患者术后第1天，诉切口痛较昨日有所减轻，各生命体征平稳。
查：神清、气平，心肺（－），腹软，肠鸣音正常，切口无红肿、无渗出。
刘邦俭主治医师查房，嘱：阴茎托起，以减轻肿痛。
穿宽松内裤，以减少对龟头的刺激引起阴茎勃起，导致切口出血、疼痛。
避免尿液污染敷料，导致切口感染。
继续予以抗炎、支持治疗，继观。
主治医师签名：医师签名：2014-8-5 09：00今日查房，患者术后第二天，诉切口疼痛较前减轻，食欲可，体温正常。
查体：神清心肺（－），腹软，无压痛，阴茎头无水肿切口无渗出。
治疗不变。
继观。
医师签名：2014-8-4 09：10 付如见科主任查房今日查房，患者切口微痛，无其他不适，各生命体征平稳。
包皮过长
首次病程记录患者张泽远，男，13岁，因“发现包皮过长13年”入院。
患者出生时即被发现包皮覆盖阴茎头，用手可将包皮上翻露出阴茎头，无尿频、尿急、尿痛，无排尿中断，无尿道口红肿，无小便失禁，无肉眼血尿，无腰酸、下肢浮肿等不适，一直未行治疗。
今为求手术治疗，求诊我院，门诊拟"包皮过长"收住入院。
患者发病来神志清楚，精神尚可，胃纳、睡眠可，大小便无明显异常，体重无明显减轻。
查体：一般情况良好，意识清晰，脉搏：100次/分，呼吸：18次/分，血压：108/62mmHg，体温：36.2℃，自主体位，正常面容。
皮肤、粘膜色泽红润，无水肿，无皮疹，无出血。
肺部呼吸运动对称，叩诊音呈清音，呼吸音清晰，无干啰音及湿啰音。
心率：100次/分，心律齐，心音有力，无杂音。
腹部外形平坦，无蠕动波，腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及，胆囊肋下未触及，双肾区无隆起，无叩痛，双侧输尿管径路无压痛，膀胱区无隆起，无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音：4次/分。
包皮过长，可外翻露出龟头。
双侧睾丸未扪及异常。
辅助检查：暂缺。
诊断依据：1.患者张泽远，男，13岁；2.因“发现包皮过长13年”入院；3.查体：生命体征平稳，心肺听诊未闻及明显异常。
腹部外形平坦，无蠕动波，腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及，胆囊肋下未触及，双肾区无隆起，无叩痛，双侧输尿管径路无压痛，膀胱区无隆起，无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音：4次/分。
包皮过长，可外翻露出龟头。
双侧睾丸未扪及异常；4.辅助检查：暂缺。
鉴别诊断：1.包茎：此症查体可见包皮外口狭小，无法上翻露出龟头，目前查体不支持。
2.隐匿性阴茎：是一种先天发育异常疾病，多见于小儿，阴茎体藏缩于体内，凸出外面的是包皮，用手将阴茎皮肤向内挤压，阴茎体就会显露出来。
本患者查体不支持。
初步诊断：包皮过长.诊疗计划：完善必要检查，如三大常规、心电图等。
下一步行包皮环切术。
龟头包皮炎包皮过长
一般情况:患者※姓名※,※性别※,※年龄※，因“※主诉※”入院。
该病例特点:
1、因※主诉※”于※入院日期※入院；
2、※现病史※；
3、※既往史※；
4、查体:T※体温※℃,P※脉搏※次/分,R※呼吸※次/分,Bp※收缩压※∕※舒张压※mmHg。
神志清楚，双肾区无局部隆起，无叩击痛，各肋脊点、肋腰点无压痛。
双侧输尿管行程无压痛，未扪及包块。
膀胱区：无隆起，无压痛，未触及包块。
阴茎包皮过长，并于尿道外口处增厚，龟头不能自行外露，包皮可外翻，包皮内板下可见污垢，包皮及尿道外口无红肿，无渗血或渗液。
直肠指检：未见明显异常。
5、辅助检查:※辅助检查※。
初步诊断:※入院诊断※
诊断依据:
1、※主诉※
2、※既往史※
3、查体：阴茎包皮过长，并于尿道外口处增厚，龟头不能自行外露，包皮可外翻，包皮内板下可见污垢，包皮及尿道外口无红肿，无渗血或渗液。
直肠指检：未见明显异常。
4、辅助检查：※辅助检查※
鉴别诊断:
1.生殖器疱疹：易发生于龟头及包皮内侧，为簇集性水疱，灼热疼痛，很快形成溃疡，易复发。
2.淋病：出现龟头糜烂、包皮水肿，多有不洁性交史，临床上以急性化脓性尿道炎为主，表现为尿道涩痛，排尿不畅及尿道口有分泌物。
三、诊疗计划:
1、按外科常规II级护理，普通饮食；
2、入院后完善相关检查：三大常规，小生化，凝血五项等。
3、予抗感染及对症支持治疗。
4、行包皮环切术。
※职称※:※经治医师※。
包皮手术病程记录
涟水县职工医院病程记录姓名：樊凡科别：泌尿外病区：二床号： 26 住院号：1508000023 2015-08-06 16:10 病程记录诊收入院。
病史特点：患者17年来，无明显诱因出现包皮过长，无皮下肿物，可自己翻开露出龟头，没有感到恶心，无呕吐，无呕血黑便。
不影响饮食及大小便，曾间断龟头发炎，时轻时重，多在劳累及感冒等等发病时发生发展，每于休息，及抗感染治疗后减轻，或者消失，不伴高热，寒战，曾在当地诊所诊断为“包皮过长”，近年来，无明显诱因发现发作频繁，今日来我院就诊求治，经门诊医生检查后，诊断为“包皮过长”，予各项化验检查后，收治入院，现准备进行手术治疗入住我院外科。
发病以来，患者生活劳动基本正常，发炎时，精神疲倦，食欲减退，睡眠差，无黑便，尿色黄。
初步诊断：包皮过长。
诊断依据：患者17年来，无明显诱因出现包皮过长，无皮下肿物，可自己翻开露出龟头曾间断龟头发炎，时轻时重，多在劳累及感冒等等发病时发生发展，每每于休息，及抗感染治疗后减轻，或者消失，不伴高热，寒战，无明显诱因发现发作频繁血常规：WBC：14.2×109/L RBC3.69×1012/L HB：106g/L病情评估：患者病情相对稳定，一般情况可，营养中等。
因龟头发炎，故予以抗炎理疗联合处理诊疗计划：（1）予以血常规、尿常规、完善各种相关等检查。
（2）选用左氧氟沙星进行抗感染治疗。
（3）应用物理治疗以减轻局部炎症，促进吸收。
（4）手术前准备（5）拟行包皮环切术潘永星2015-08-07 08:30 医师查房记录患者诉阴茎手术后局部胀痛。
无尿频、尿急、尿痛，无血尿，无失眠多梦。
精神饮食可，大小便自解。
查体：神清，颈软，心肺听诊无异常，腹软，肝脾肋下未及，未扪及包块，移动性浊音阴性，肛正常，前列腺双叶增大，质地中等，压痛，无结节，中央沟变浅。
给予药物抗菌消炎，而理疗可促进局部血液循环，加快药物吸收，故予以抗炎理疗联合处理。
包茎 入院记录
姓名：蔡瀚彦 性别：男 年龄：6 岁9月科室：外一科 床号：24 住院号：167537 1 第 页主诉：阴茎包皮不能翻开6年余。
现病史：患儿家长述约患儿出生后发现包皮不能外翻，排尿无胀痛，初未予重视，未行特殊处理。
6年来患儿包皮一直未能上翻，包皮无红肿，无尿痛、无尿频、尿急，无畏寒、发热及特殊不适，今家长为求进一步手术治疗，入住我院。
近段时间以来，精神食纳正常，大便正常，无咳嗽、咳痰、气喘。
既往史：患者既往无肝炎、结核、伤寒等传染病及接触史，无高血压、冠心病、糖尿病等内科病史，无外伤、手术及输血史，未发现食物、药物过敏史。
个人史：原籍出生，无不良嗜好，否认疫区接触史，生长发育同常人。
家族史：无家族有糖尿病、血液病、免疫缺陷疾病和精神疾病、遗传性疾病等家族史。
体 格 检 查T36.7℃, P98次/分, R22次/分 W20Kg发育正常，营养中等，神志清楚，正常面容，自动体位，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，双侧眼睑结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏。
耳鼻未见出血及分泌物，口唇红，口腔黏膜无溃疡，咽无充血，伸舌居中，无缺齿，双侧扁桃体无肿大。
气管居中，颈软无抵抗，无颈静脉怒张，肝颈征阴性，无颈动脉异常搏动，无血管杂音，双侧甲状腺未扪及肿大。
胸廓对称无畸形，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，两侧呼吸运动对称，双侧语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心前区无隆起及震颤，心尖搏动不明显，叩诊心界正常，心率98次/分，心律整齐，各听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，柔软，未见有胃肠型，未触及包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy 征阴性，肝、脾肋下未触及，未叩出移动性浊音，双侧肾区无压痛及叩击痛，输尿管行程无压痛，肠鸣音正常。
脊柱无畸形，生理弯曲存在，四肢关节无红肿压痛，姓名：蔡瀚彦出生地：顺德区龙江镇 性别：男职业：学生 年龄：6岁9月入院日期：2011-04-13-08:23 民族：汉族记录日期：2011-04-13-08:23 婚姻状况：未婚 病史陈述者：患者本人及家属姓名：蔡瀚彦 性别：男 年龄：6 岁9月科室：外一科 床号：24 住院号：167537 2 第 页四肢肌张力正常，肌力Ⅴ级，双下肢无凹陷性水肿。
泌尿外科疾病临床路径(三)
（十一）变异及原因分析---需导致退出日间手术路径。 1.术中、术后出现并发症，如出血、包皮水肿等需要进 一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。 2.术后原伴随疾病控制不佳，需请相关科室会诊，进一 步诊治。 3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断。
二、包皮过长临床路径表单
日期
时间
术前
□ 询问病史及体格检查 □ 完成入院病历 诊□ 疗□
工
作
长期医嘱： □ 常规护理 □ 普食 □ 陪人 □ 健康宣教 □ 重□ 点□ 医□ 嘱□ 临时医嘱： □ 血常规 □
护理 工作
变异
□ 凝血功能 □ 入院宣教 □ 入院护理评估 □ □无 □有，原因：
护士 签名
医师 签名
手术日
术后
□ 上级医师查房 □ 完善术前准备 □ 询问送检项目报告，并予以相应
3.术中用药：麻醉用药、抗菌药物等。 （九）术后恢复。 ≤2 天。
1.根据患者病情变化可选择相应的检查项目。 2.术后用药： （1）术后抗菌药物用药：按照《抗菌药物临床应用指 导原则》（卫医发〔2004〕285 号）执行，建议使用第一、二 代头孢菌素，或氟喹诺酮类药物。 （2）止痛药物。 （十）出院标准。 1.一般情况良好。 2.阴囊无明显血肿、伤口无异常。 （十一）变异及原因分析。 1.术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院 时间延长、费用增加。 2.术后原伴随疾病控制不佳，需请相关科室会诊，进一 步诊治。 3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，可 进入其他路径。
二、临床路径执行表单
适用对象：第一诊断为附睾结节；行睾丸结节切除术 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期 ： 年月日 出院日期：年月日 标准住院日：≤2 天
包皮手术病程记录
涟水县职工医院病程记录姓名：樊凡科别：泌尿外病区：二床号： 26 住院号：1508000023 2015-08-06 16:10 病程记录诊收入院。
病史特点：患者17年来，无明显诱因出现包皮过长，无皮下肿物，可自己翻开露出龟头，没有感到恶心，无呕吐，无呕血黑便。
不影响饮食及大小便，曾间断龟头发炎，时轻时重，多在劳累及感冒等等发病时发生发展，每于休息，及抗感染治疗后减轻，或者消失，不伴高热，寒战，曾在当地诊所诊断为“包皮过长”，近年来，无明显诱因发现发作频繁，今日来我院就诊求治，经门诊医生检查后，诊断为“包皮过长”，予各项化验检查后，收治入院，现准备进行手术治疗入住我院外科。
发病以来，患者生活劳动基本正常，发炎时，精神疲倦，食欲减退，睡眠差，无黑便，尿色黄。
初步诊断：包皮过长。
诊断依据：患者17年来，无明显诱因出现包皮过长，无皮下肿物，可自己翻开露出龟头曾间断龟头发炎，时轻时重，多在劳累及感冒等等发病时发生发展，每每于休息，及抗感染治疗后减轻，或者消失，不伴高热，寒战，无明显诱因发现发作频繁血常规：WBC：14.2×109/L RBC3.69×1012/L HB：106g/L病情评估：患者病情相对稳定，一般情况可，营养中等。
因龟头发炎，故予以抗炎理疗联合处理诊疗计划：（1）予以血常规、尿常规、完善各种相关等检查。
（2）选用左氧氟沙星进行抗感染治疗。
（3）应用物理治疗以减轻局部炎症，促进吸收。
（4）手术前准备（5）拟行包皮环切术潘永星2015-08-07 08:30 医师查房记录患者诉阴茎手术后局部胀痛。
无尿频、尿急、尿痛，无血尿，无失眠多梦。
精神饮食可，大小便自解。
查体：神清，颈软，心肺听诊无异常，腹软，肝脾肋下未及，未扪及包块，移动性浊音阴性，肛正常，前列腺双叶增大，质地中等，压痛，无结节，中央沟变浅。
给予药物抗菌消炎，而理疗可促进局部血液循环，加快药物吸收，故予以抗炎理疗联合处理。
包皮过长住院病历(刘清) (2)
姓名：刘靖住院号55580姓名刘靖工作单位无性别男家庭住址凯里市湾溪街道年龄19岁入院日2010-12-6 8:40民族汉病史采集日2010-12-6 8:40籍贯贵州省病史记录日2010-12-6 14:00职业学生病史陈述者患者本人及家属婚姻未婚病史可靠程度可靠主诉：包皮过长19年。
现病史：患者19年前生后家属发现包皮过长；平时无疼痛、出血、尿频、尿急、血尿、排尿困难等症，亦无腹痛、腹泻、恶心、畏寒、发热、头晕、头痛，咳嗽、咳痰等症，因不影响生活及学习一直未给予治疗，为系统治疗遂到我院求诊、门诊以“包皮过长”收入我科住院治疗．病来精神、睡眠、饮食差，二便正常，体重无明显增减。
既往史：既往体健；否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无“外伤、手术”等病史。
个人史：生长于原籍，长期在凯里居住、否认血吸虫疫水接触史，否认食生鱼、生肉史。
无毒物、放射性物质接触史。
否认药物过敏史；无烟酒嗜好。
家庭史：否认有家族中有传染病、遗传病病史。
体格检查T：36℃R：20次/分P ：78次/分BP：160/80mmHg 发育正常，营养中等，慢性病容。
步入病房、表情自如，神志靖楚。
回答正确，检查配合。
全身皮肤弹性可，无紫癜、血管蛛、巩膜无黄染。
浅表淋巴结构未触及。
头颅无畸形。
眼睑无水肿，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆，对光反射正常。
耳廓无异常，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
鼻无畸形，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。
口腔无特殊气味，口唇、口角正常，牙齿正常，牙龈无渗血，舌质红，舌苔薄白，伸舌居中，无震颤，口腔粘膜无溃疡，扁桃体不肿大，咽部无充血。
颈软，运动自如，气管居中，甲状腺不肿大。
两侧胸廓对称，呼吸运动均匀，双肺呼吸音靖，未闻及干湿性罗音。
心率78次/min，律齐，心界叩诊未扩大，各瓣音区心音正常，未闻及病理性杂音。
腹部详见专科检查，脊柱四肢无畸形、肛门及外阴姓名：刘靖住院号55580未查。
生理反射存在，病理征未引出。
包茎或包皮过长临床路径文本
包茎或包皮过长临床路径（2016）一、包茎或包皮过长临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为包茎（ICD-10：N47.x01）或包皮过长合并（ICD-10：N47.x02）合并反复感染包皮环切术(ICD-9-CM-3：64.001)（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范—小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）典型的包茎外观：包皮口狭窄或疤痕、包皮不能上翻、尿道口和/或龟头无法显露，伴包皮粘连。
典型的包皮过长外观：包皮可上翻显露尿道口和龟头，包皮较长、勃起时不能显露尿道口和龟头，伴或不伴包皮粘连。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范—小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）包皮环切术(ICD-9-CM-3：64.001)。
（四）标准住院日为3-6天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：N47.x00包茎或ICD-10：N47.x01包皮过长疾病编码。
2.已排除隐匿性阴茎、璞状阴茎等需要包皮整形手术者，或干燥性龟头炎在皮肤科除外特殊情况后，可进入路径。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1-2天。
1.必需的检查项目：（1）实验室检查：血常规、尿沉渣、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查；（2）心电图、胸片(正位)。
2.根据病情选择的项目：（1）C反应蛋白；（2）心脏彩超(心电图异常者)。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
（八）手术日为入院第2-3天。
1.麻醉方式：全麻或局麻2.手术方式：包皮环切术。
包皮嵌顿并感染
手术知情同意书姓名年龄性别电话术前诊断：包皮过长拟行手术名称：包皮商环环切术患者因患包皮过长疾病，需行手术治疗。
本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点及并发症和不良后果。
经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已充分向患者（患者近亲属、授权委托人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意，请书面表明意愿并签字。
谈话医师签名：科手术可能出现的并发症及不良后果列举如下：1、麻醉意外、麻药高敏反应可致呼吸心跳停止；2、术后伤口感染、伤口裂开、伤口延期愈合；3、术后疼痛；术后包皮水肿、血肿；4、术后伤口出血需再次手术缝合；5、术后勃起功能障碍；6、术后10天来我院取商环.7、由正规操作和不可预料因素所致各种手术并发症和医疗意外。
本人系患者（或受患者委托的代理人）,（患者）因患上述疾病，在贵院治疗。
经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点和上述等条可能出现的并发症及不良后果后，我选择手术治疗，且承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。
医师以上说明我以充分理解，目前及以后不再对上述问题提出异议。
并签署具体意见。
若拒绝手术，请签署"系本人不同意手术，以后对此不提出异议"的意见。
患者（授权委托人）签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）：。
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包皮过长住院病历刘清集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-
首次病程记录
2010-12-612：
00
刘靖，男,19岁，未婚，汉族，凯里一中学生、家住凯里市湾溪街道、因“包皮过长19年”于2010年12月6日8：40分急诊入院，病史由患者本人及家属叙述，及时记录，可靠。
病历特点：
1.青年男性患者、起病缓慢、病程长；
2.包皮过长19年；
3、患者19年前生后家属发现包皮过长；平时无疼痛、出血、尿频、尿急、血尿、排尿困难等症，亦无腹痛、腹泻、恶心、畏寒、发热、头晕、头痛，咳嗽、咳痰等症，因不影响生活及学习一直未给予治疗，为系统治疗遂到我院求诊、门诊以“包皮过长”收入我科住院治疗．病来精神、睡眠、饮食差，二便正常，体重无明显增减。
4.既往患体健无病，其他病史无特殊。
5、体格检查：T36℃P78次/minR20次/minBP120/60mmHg。
发育正常，营养中等，呼吸平稳，自动体位，急性病容，神靖合作。
全身皮肤无出血点、巩膜无黄染，未扪及浅表淋巴结肿大。
头颅五官无畸形。
胸廓对称无畸形、肺无特殊，心率78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。
：腹平坦，腹壁未见静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝脾未触及，莫菲氏征（-），肝肾区无叩击痛，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分，脊柱四肢无畸形、肛门外生殖器详见专科检查，生理反射存在，未引出病理征。
5专科情况：肛门外观无畸形；外生殖器被过长包皮包裹、用手可翻至冠状沟处、内可见较多的包皮垢。
6、辅助检查：待查。
初步诊断：包皮过长
3.诊断依据：1、青年男性患者、起病缓慢、病程长；
2、包皮过长19年；
3、体查：生命征平稳、心肺腹无特殊，肛门外观无畸形；外生殖器被过长包皮包裹、用手可翻至冠状沟处、内可见较多的包皮垢。
鉴别诊断：
患者诊断已明确、但需进一步排除炎症感染等可能、可进一步行血Rt 尿、Rt等检查，有助于鉴别诊断。
诊疗计划：1、外科护理常规一级；
2、抗感染，对症、营养支持治疗；
3、完善相关检查；
4、择期手术治疗；
4、请上级医师查房后调整治疗方案。
医生签名：龙江。