内镜报告书写规范
内镜报告模版【范本模板】
食管疾病1、食管溃疡距门齿( )cm食管（前壁/后壁/左侧壁/右侧壁）可见（)×（）cm凹陷上覆（薄白/白苔）,周边粘膜（正常/充血/水肿/轻度充血),其余部位粘膜未见异常。
2、食管炎距门齿（）cm处可见食管（前壁/后壁/左侧壁/右侧壁）粘膜（充血/有小片糜烂/条索状糜烂面/有出血点/有白苔)病变范围（﹥/﹤）0。
5cm，病变（有/无）融合，面积（﹥/﹤）75%，（有/无）食管狭窄，狭窄直径（)cm，血管纹理（正常/紊乱），其他部位粘膜正常.贲门（正常/轻度充血）。
3、食管癌距门齿( ）cm处可见食管（前壁/后壁/左侧壁/右侧壁)粘膜（糜烂/有一凹陷上覆白苔，有菜花样隆起/有一不规则隆起），大小约（)×（）cm ，周边粘膜（尚光滑/不规则/呈结节状），组织（僵硬/脆/触之易出血），食管管腔(尚正常/狭窄）,内镜（尚能/不能/勉强）通过,狭窄段长约( ）cm,边界（清/不清），贲门（累及/正常）。
其余部位粘膜未见异常。
4、食管静脉曲张距门齿( )cm处可见食管（前壁/后壁/左侧壁/右侧壁）有静脉隆起,呈(线/串珠/结节)状.最大直径（),以距门齿( )cm以下最为显著，曲张静脉表面呈(蓝色/白色），曲张血管表面（有/无）红色征,程度为(+/++/+++)，（可见/未见）渗血，食管腔内(有/无)血迹,胃底静脉（有/无）曲张.5、食管平滑肌瘤距门齿（）cm处于食管（前壁/后壁/左侧壁/右侧壁）可见粘膜隆起,大小约（)×（）cm ,呈（半球/低半球）状，表面（光滑/糜烂/色泽正常）,周围(有/无）桥形襞。
6、食管狭窄距门齿( )cm至（)cm处可见食管明显狭小，直径约（)cm,通过内镜（顺利/尚顺利/困难），狭窄近端粘膜(光滑/呈结节状/糜烂/溃疡），狭窄段段长约（）cm，贲门（正常/已切除/狭小）。
7、食管粘膜撕裂食管腔内(可见/未见）血迹，于食管下段（前壁/后壁/左侧壁/右侧壁）近贲门处见（）条粘膜裂痕，呈（红色条/线状白苔）状长约（)cm,周围粘膜(充血/水肿/正常)，贲门部(受累/未受累）。
内镜报告模板
食管炎食管黏膜粗糙，血管网模糊，齿状线不清反流性食管炎（B级）下段黏膜灰白粗糙，血管网模糊，见条状黏膜缺损，其中最长一条可达2cmBarrett食管？齿状线上见数个橘红色岛状及舌状黏膜Barrett食管APC术后可见三处舌状黏膜，均行APC治疗，术后创面灰白色，未见出血食管隆起性质待查距门齿25cm处可见一不规则隆起，表面附污秽苔，向腔内突出，致内镜不能通过，质脆易出血，取活检数块。
食管胃底静脉曲张插镜情况：顺利Lesmi，Lgf，D1.0，Rf1食管：距门齿25cm开始,可见4条曲张静脉，迂曲呈瘤状，RC（+）贲门：开闭好, E-G线清楚胃底：粘液湖稍浊，可见1处曲张静脉团，最大直径1.0cm回肠末端炎症性质待查结肠镜插入至回盲部，插镜顺利，回盲部黏膜散在圆形出血灶，回盲瓣呈乳头状，其上可见一浅溃疡；阑尾开口新月形；插镜至回肠末端10cm，见黏膜充血水肿及多个溃疡，覆脓苔，取活检数块。
结肠多发海绵状血管瘤结肠内可见多处海绵状血管瘤，基本正常小肠粘膜像下进镜：插镜至小肠内距回盲瓣4m处，所见小肠粘膜未见明显异常，于进镜最深处给予含有美兰的甘油果糖粘膜下标记注射喷洒后退镜：上进镜：插镜至下进镜标记处，所见小肠粘膜未见明显异常。
1.检查结束后短时间内不宜驾驶或从事精细工作2.术后最好有人陪伴回家十二指肠隆起病变套扎术后前壁及大弯侧分别见两枚大小约0.2x0.3cm样隆起，以COOK6连发套扎器套扎，见病灶变色。
异位胰腺高频电凝电切术内镜可见：十二指肠球部前壁可见大小约为0.5*0.5cm隆起病变，中央凹陷，未见溃疡，予以注射针注射抬高病灶，后予高频电凝电切，切除物送病检，手术顺利，术中术后无明显出血。
结肠息肉高频电切术近回盲瓣处见一大小约0.5x0.5cm隆起病灶，用一次性注射针于基底部注射生理盐水抬举病灶，一次性圈套器高频电切除，术后留灰白创面，术中术后未见活动性出血。
距肛门约25cm，可见一大小约3.0x3.5cm带蒂隆起，表面充血，用尼龙绳圈套器套于蒂部，用一次性注射针于基底部注射生理盐水抬举病灶，一次性圈套器高频电切除，创面予三枚钛夹钳夹预防出血处理，术中术后未见活动性出血，切除物回收送检。
医院各种检查报告单填写规范(标准版)
医院各种检查报告单填写规范
1、各种检查报告单一般由经检医务人员填写，特殊情况必须由上级医务人员审核签名。
2、各种检查报告单应按其所列项目逐项填写完整正确，不得遗漏，字迹端正清楚，不得涂改。
3、按一定顺序描写检查（图像）所见，必要时附图说明，正常者可酌情简化。
病变描写要详尽，以说明问题，如实反映情况为原则。
4、应提出明确诊断的参考意见，必要时可行讨论或提出鉴别诊断及进一步检查的建议。
5、凡复查病例，应注意前后对比，详尽描述病变的变化情况。
6、除检验报告、X线透视报告一般可写一份外，X线照片、特殊造影、其它影像检查、心电图检查、肺功能检查、脑电图检查、内镜检查、病理学检查等检查报告告单均须复写两份，副页粘贴申请单并随同图纸或照片装入袋内，保存备查。
7、各种检查报告单，均须核对无误后及时发出。
一般来说，凡注有“急”的检查，均应迅速观察结果后即作出有关报告。
8、各种检查结果均应登记人册，以便必要时核对。
9、检查报告单应由经治医师按照时间顺序粘贴于报告单粘贴线，不得丢失或缺项。
内镜报告书写规范课件
常见疾病描述—食管静脉曲张
轻度
重度
中度
重度 RC+
常见疾病描述—早期食管癌
早期食管癌及癌前病变内镜分型
分级 0-I型（隆起型，高1.0mm以上）
与活检钳单个钳片厚度1.2mm比较
0-Ip 有蒂型 0-Is 无蒂型 0-IIa 轻度隆起型 平坦型 轻度凹陷型 凹陷型
0-II型
0-IIb 0-IIc
食管胃底静脉曲张内镜下记录
D0：无静脉曲张
D0.3：曲张静脉0.3cm
直径（D）
D1.0：曲张静脉最大直径0.3-1.0cm D1.5：曲张静脉最大直径1.0-1.5cm
D2.0：曲张静脉最大直径1.5-2.0cm D3.0：曲张静脉最大直径2.0-3.0cm
D4.0：曲张静脉最大直径3.0-4.0cm 注：曲张静脉4.0直径，按D+直径数字表示
Df0：RC-，未见糜烂、血栓及活动性出血出血
危险因素（Rf） Df1：RC+或HVPG12mmHg，未见糜烂、血栓及活动性出血
Df2：可见糜烂、血栓及活动性出血，或镜下能够见到新鲜血液并能够排 除非静脉曲张出血原因
食管胃静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（2009）
常见疾病描述—食管胃底静脉曲张
位置（L）
Le,g：食管静脉曲张与胃底静脉曲张完全相通
Le，Lg：食管曲张静脉与胃底曲张静脉完全独立
Le，g，Lg：一支以上胃底曲张静脉与食管曲张静脉完全相通，但还有
胃孤立曲张静脉存在
Ld：十二指肠
Le1: 十二指肠第一段 Le2 : 十二指肠第二段
Le1,2 :
十二指肠第一、二段交界
Lr：直肠
常见疾病描述—食管胃底静脉曲张
胶囊内镜报告
胶囊内镜报告
病人信息：
姓名：张三性别：男年龄：45岁
就诊日期：2021年5月1日
入院原因：
患者自述腹痛1月余，常伴有腹泻、便秘等消化道症状。
曾在外院做过胃镜、结肠镜检查，未发现异常。
CT检查提示可能为小肠疾病，遂转入我院进行进一步检查。
检查前准备：
禁食8小时以上，禁止进食高脂肪、易产气食物、酒类等。
检查过程：
患者口服胶囊内镜胶囊后，保持安静状态，禁止进食和活动。
检查时间为8:30-11:30，共计3小时。
检查结果：
胶囊内镜检查显示：
小肠壁粘膜水肿，黏液分泌增多；多发小溃疡，大小约1-3mm，边缘光整，底部呈灰白色凹陷。
结论：
小肠黏膜炎伴有小溃疡形成。
医生建议：
1. 根据病情，给予抗炎治疗和消化道保护治疗。
2. 定期随访，观察病情变化。
3. 必要时进行复查。
注意事项：
1. 保持良好的饮食习惯，禁止进食高脂肪、辛辣等易刺激消化道的食物。
2. 保持心情舒畅，避免过度紧张和焦虑。
3. 定期到医院进行随访，遵守医生的治疗方案。
4. 若出现呕吐、腹痛加剧等情况，及时就医。
报告医生：李医生
报告日期：2021年5月2日
以上是关于患者张三胶囊内镜检查的报告，仅供参考。
如有问题，请咨询专业医生。
胃肠道内窥镜检查报告单
胃肠道内窥镜检查报告单
姓名：XXX年龄：XX性别：XX
就诊日期：XXXX年XX月XX日
内窥镜检查结果：
1.胃内观察：胃粘膜显示光滑，无明显糜烂、溃疡或出血点。
胃壁无
明显增厚或结节。
2.十二指肠内观察：十二指肠粘膜显示光滑，无明显糜烂、溃疡或出
血点。
十二指肠壁无明显增厚或结节。
3.结肠内观察：结肠粘膜显示规则纹理，无明显息肉、溃疡或出血点。
结肠壁无明显增厚或结节。
回盲瓣未见明显异常。
结论与建议：
根据以上内窥镜检查结果，患者胃、十二指肠和结肠的粘膜显示正常，没有出现明显的异常。
未见明显的糜烂、溃疡、出血点、息肉、增厚或结节。
回盲瓣和门静脉系统亦未见明显异常。
检查结果显示患者的胃肠道粘膜无明显异常，可能没有明显的消化道
疾病。
建议患者继续保持健康的生活习惯，注意饮食调节，并定期接受医
生的随访。
医生签名：。
内镜诊疗规范
胃镜操作规范(1) 操作前首先要了解病史、检查目的、其他检查情况，有无内镜禁忌症，有无药物过敏史及急慢性传染病；(2) 向患者讲清检查目的、必要性及配合检查须注意的事项，签写《内窥镜检查知情同意书》；(3) 检查前至少6~8小时，已作钡餐检查者，最好3天后再做该项检查，幽门梗阻者则应禁食2~3天，必要时需洗胃，术前排空大小便；(4) 镇静剂及解痉剂不必常规应用，对个别紧张者或胃肠蠕动特别强烈者可在检查前15分钟肌注安定5~10mg或山莨菪碱10mg；(5) 咽部麻醉：于检查前10分钟进行，方法有两种：（a）咽部喷雾法：用2%利多卡因或0.5%丁卡因，嘱病人张嘴，对准咽部喷射1~2下，间隔3~5分钟，再喷一次；（b）麻醉霜（含丁卡因）吞服法：予麻醉霜一勺，约5~10ml，嘱病人自己多次一点点吞服。
■使用操作要求1 ) 患者取左侧卧位躺于诊疗床上，在病人头下放一次性垫子一个，病人头微曲，两腿屈曲；2 ) 取下患者活动性假牙，松解领口和裤带；嘱病人张口咬住牙垫。
3 ) 插镜方法(1) 单手法：操作者面向患者，左手持操纵部，右手在距镜端20cm处持镜，将镜面对准患者舌跟部，将镜端自口垫中插至咽后壁，左手边调节角钮方向，使之顺利到达咽后部，嘱患者作吞咽动作，顺势轻柔地插入食管。
切忌暴力硬插。
(2) 插入后，在内镜直视下从食管上端开始循腔进镜，依次食管-贲门-胃体-胃窦-经幽门-十二指肠。
在退镜时依反方向全面观察，观察内容包括黏膜色泽、光滑度、黏液、蠕动情况及内腔的形状等。
发现病变应确定其性状、范围、及部位，并详细记录。
必要时可进行摄影、活检及细胞学取材。
(3) 当腔内充气不足而黏膜贴近镜面时，可少量注气，切忌注气过多。
需抽气或吸引液体时，应远离黏膜，间断吸引。
当接物镜被沾污时，可少量注水，清洗镜面。
(4) 摄影：摄影应在观察完毕、活检前进行。
拍摄时应视野清楚，注意要表现目标的特征及有可显示部位的背景做衬托。
内镜报告书写规范
1
常见疾病描述—反流性食管炎
洛杉矶分级
A级 B级 粘膜破损局限于皱襞上，且长度小于0.5cm 粘膜破损局限于皱襞上，其中至少一个粘膜破损长度大于0.5cm
C级
粘膜破损相互融合，但少于周径的75% 粘膜破损相互融合，至少侵犯周径的75%以上, 存在Barrett食管或食管 狭窄
D级
2
食管静脉曲张内镜分级
分级 曲张静脉形态及直径 红色征（RC）
轻度（GⅠ）
曲张静脉呈直线形，D0.3
曲张静脉直线形，D0.3
无
有 无
中度（GⅡ） 曲张静脉呈蛇形迂曲隆起，D1.0 重度（GⅢ） 曲张静脉D1.0，有曲张静脉呈串珠 状、结节状或瘤状，D1.5及以上
有或无
食管胃静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（2009）
Df0：RC-，未见糜烂、血栓及活动性出血出血 危险因素（Rf） Df1：RC+或HVPG12mmHg，未见糜烂、血栓及活动性出血
Df2：可见糜烂、血栓及活动性出血，或镜下能够见到新鲜血液并能够排 除非静脉曲张出血原因
食管胃静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（2009）
13
常见疾病描述—食管胃底静脉曲张
食管胃底静脉曲张内镜下记录
D0：无静脉曲张
D0.3：曲张静脉0.3cm
直径（D）
D1.0：曲张静脉最大直径0.3-1.0cm D1.5：曲张静脉最大直径1.0-1.5cm
D2.0：曲张静脉最大直径1.5-2.0cm D3.0：曲张静脉最大直径2.0-3.0cm
D4.0：曲张静脉最大直径3.0-4.0cm 注：曲张静脉4.0直径，按D+直径数字表示
常见疾病描述—反流性食管炎
内镜诊疗中心(胃镜、肠镜)出具诊断报告制度
内镜诊疗中心（胃镜、肠镜）出具诊断报告制度Ⅰ 目的为规范内镜诊疗中心（胃镜、肠镜）出具诊断报告合理性、客观性，并能符合临床诊断，持续提高内镜诊疗质量，保障内镜诊疗安全。
Ⅱ范围本制度适用于内镜诊疗中心（胃镜、肠镜）。
Ⅰ 制度一、出具诊断报告医师必须具有执业医师证。
二、内镜诊疗中心（胃镜、肠镜）出具电子报告，打印报告时要确认患者信息与申请单及其它检查结果致，包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病理号、检查项目、申请医师、免疫四项结果及报告日期等。
三、诊断报告实行签名制度，由检查医师生电子报告单上用蓝黑签字笔签名，经上级医师审核后才能签发。
四、出具诊断报告注意事项：（一）内镜报告应书写规范，应使用规范医学用语，语句通畅、逻辑性强、正确运用标点符号，内镜报告做到内容完整，清晰，数据准确，结论要文字简练，规范。
（二）诊断报告内容一律统一纸张电脑打印，出具的内镜报告不允许划改。
内镜报告要严格签字手续，严禁代签。
（三）检查或手术过程要描述详细，重点突出病变部位。
例如胃息肉生长的部位、大小、质地等。
（四）严格审核检查所拍图片质量，病变部位留图清晰，要体现与正常部位的对比。
报告单图片顺序从口侧到肛侧，图片应标注相应位置。
结合患者疾病相关的各种辅助检查结果，做出最终诊断。
（五）有两个及以上诊断时应有诊断编号。
五、急诊内镜及一般诊疗报告单10分钟内发放，特殊情况除外（如：取病理标本及细胞学等）内镜报告发放应有登录记录，写明报告领取人、领取日期，领取人要手签。
六、出具报告资格人员认定及授权见我院消化内镜诊疗及报告签发医师资质审核及管理制度。
Ⅳ参考依据《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第10号）。
标准胃镜操作与报告
1、病毒指标及凝血功能的检测：胃镜检查前需检查乙肝两对半、丙型肝炎、 HIV、梅毒血清学及肝功能，血常规及凝血功能检查。
问询近期是否服用抗凝药或者抗血小板药物。
胃镜检查前停药 2-3 天。
2、预约与急诊胃镜的安排：患者持胃镜检查申请单及相关化验单在内镜中心预约，内镜中心安排 3-5 个工作日内进行胃镜检查。
急诊胃镜随时操作或者安排在 24 小时内进行。
内镜中心护士负责解释操作中的注意事项。
急诊胃镜操作时患者右侧肢体输液，活动性出血或者肝硬化患者治疗时需备血 2-4 单位。
3、知情允许书的签署：内镜中心护士负责普通胃镜检查患者或者家属签署知情允许书，护士无法解释的内容或者问题由操作医生解释，急诊胃镜检查由操作医生解释操作中可能浮现的危（wei）险和并发症，并让患者或者家属签署知情允许书。
知情允许书的内容应详细、易懂，且符合法律程序与要求。
4、操作中注意事项的解释：胃镜检查的主要痛苦是恶心呕吐、上浮胀痛，主要危（wei）险是出血、穿孔与窒息，术前护士的解释工作对于减少患者的痛苦至关重要，而胃镜操作中医生的细致、轻柔与患者的密切配合是成功的关键。
解释工作包括：( 1 ) 胃镜检查的意义：明确诊断及胃镜下相关治疗；( 2 ) 胃镜操作的过程：麻醉、解腰带、取假牙、咬合口垫、胃镜经口或者鼻进入鼻腔、口咽、喉咽、食管、胃、十二指肠；( 3 ) 产生痛苦的原因：心理抗拒、紧张、恐怖、对现代科技的胆怯、不会放松、过于敏感、年轻、吸烟、饮酒、返流性食管炎、消化性溃疡；( 4 ) 减少痛苦的方法：心理上的接受检查、学会放松、教会深呼吸、理解睡眠状态、暂时禁烟酒、观看好、口垫的结构、检查口垫咬合的力度、解痉剂的使用、静脉麻醉、环境中的轻音乐或者选择经鼻胃镜检查亦可减少痛苦；( 5 ) 操作中患者与医生的配合：患者全身肌肉松弛、使身体处于睡眠状态，均匀深呼吸，轻轻咬合牙垫使其不致脱落、胃腔充气时胃胀要忍受不要嗳气、胃镜进入球降交接部时深呼吸，坚持-再坚持。
超声内镜报告
超声内镜报告
检查日期：XXXX年XX月XX日
检查者：XXX医生
检查目的：评估患者XXX的消化道病变情况
检查方法：采用超声内镜检查法
检查结果：
1. 食管：黏膜层次清晰，无明显病变。
2. 胃：胃底、胃体黏膜呈现片状红斑，大小约为0.5 cm×0.5 cm；胃窦部、幽门近侧部分显示局限性浅表溃疡，大小约为0.6 cm×0.4 cm。
3. 十二指肠：十二指肠球部黏膜层次清晰，无明显病变。
结论分析：
根据检查结果，患者存在片状红斑、浅表溃疡，可能是由于消化道上皮内瘤变、胃炎、胃溃疡等疾病引起。
同时，建议患者进行详细的病理检查，以确定病因和治疗方案。
建议治疗方案：
1. 根据病理检查结果进行针对性治疗。
2. 定期进行胃镜检查，观察病情变化。
3. 注意饮食卫生，避免辛辣刺激性食物。
4. 合理服用抗生素、胃肠道保护剂等药物。
以上是XXX患者的超声内镜报告，仅供参考，具体治疗方案还需结合患者的具体情况来制定。
如果您有疑问或需要进一步帮助，请咨询您的医生。
内镜报告模版
内镜报告模版一、患者信息：姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 就诊日期：XXXX年XX月XX日二、病史：患者因XXXXX症状就诊，病程XXX，曾经接受XXXXX治疗。
三、检查方法：患者接受了内镜检查，使用的内镜类型为XXXXX。
检查区域为XXXXX。
四、内镜所见：1.黏膜外观：黏膜平整，无明显糜烂、溃疡、息肉或肿块。
2.黏膜血管：黏膜表面血管分布均匀，无明显扩张或破裂。
3.黏膜纹理：黏膜纹理清晰，无明显破坏或断裂。
4.病变部位：在检查区域发现了以下病变：- （描述病变1）- （描述病变2）- （描述病变3）- ...五、病变性质：根据内镜观察，病变性质分为以下类型：- 炎症性病变- 肿瘤性病变- 溃疡性病变- 其他...六、病理活检：针对病变部位进行了病理活检，结果为：1.病理诊断1：- （描述病理诊断1）2.病理诊断2：- （描述病理诊断2）3.病理诊断3：- （描述病理诊断3）- ...七、初步诊断：基于以上所见和病理活检结果，初步诊断为：- （初步诊断）八、建议与治疗：根据初步诊断结果，建议患者进行以下治疗：- （治疗建议1）- （治疗建议2）- （治疗建议3）- ...九、随访计划：根据患者病情，制定了以下随访计划：- （随访计划1）- （随访计划2）- （随访计划3）- ...十、注意事项：1.患者需遵守医生的治疗建议，并按时进行复诊。
2.如出现XXXXX等异常症状，请及时就诊。
十一、医生签字：XXX医生 XXXX年XX月XX日以上是一份典型的内镜报告模版，每个部分的内容可以根据实际情况进行填写。
内镜报告是评估患者病情和制定治疗方案的重要依据，因此详实准确的报告对于患者的诊疗具有重要意义。
内镜检查报告
内镜检查报告
患者基本信息：
姓名：XXX
性别：XX
年龄：XX岁
检查日期：XXXX年XX月XX日
病史：
患者主诉腹痛、便秘半年余，于XX年XX月XX日入院治疗。
患者平素体健，无药物过敏史及手术史。
家族史不详。
体格检查：
体温：XX℃脉搏：XX次/分呼吸：XX次/分血压：XX/XXmmHg
腹部：软，压痛明显，双腹肌紧张，未见明显包块。
内镜检查结果：
病变部位：结肠
内镜检查发现：结肠镜插入后，可见黏膜表面有不规则形态白色疣状突起，大小约4mm，其表面光滑，质地较硬，活组织检查提示为微小腺瘤。
结论：患者内镜检查发现微小腺瘤。
治疗建议：
根据内镜检查结果，患者应及时进行微小腺瘤治疗。
建议外科手术切除治疗。
注意事项：
1.请勿过度劳累，保持充足睡眠。
2.饮食上要注意少食多餐，多食用高纤维食物。
3.定期进行复查，并遵从医生的治疗方案。
医生签名：XXX 日期：XXXX年XX月XX日。
胃esd报告标准
胃ESD（内镜下黏膜剥离术）报告标准主要包括以下几个方面：
1. 患者信息：包括姓名、年龄、性别、住院号等。
2. 病史：简要描述患者的病史，如胃病史、药物使用史等。
3. 术前评估：包括胃镜检查结果、病理检查结果、肿瘤分期等。
4. 手术过程：详细记录手术过程，包括麻醉方式、手术时间、剥离范围、剥离深度等。
5. 病理结果：包括切除组织的大小、形态、组织类型、分化程度、浸润深度、淋巴结转移情况等。
6. 并发症：记录手术过程中及术后可能发生的并发症，如出血、穿孔、感染等。
7. 术后处理：包括术后用药、饮食指导、复查时间等。
8. 随访：记录患者的随访情况，包括随访时间、复查结果、
病情变化等。
以上内容是对胃ESD报告标准的总结。
耳内镜报告模板
耳内镜报告模板
患者信息
患者姓名：______ 性别：______ 年龄：______ 号码：______
就诊日期：______ 医生姓名：______
临床症状
（可口述症状或者在下面的表格中打钩）
序号症状是否存在
1 耳部疼痛☑
2 耳流脓☐
3 耳鸣☐
4 耳痒☐
5 耳朵听力下降☐
6 其他（请注明）：______ ☐
检查结果
外耳道
•外耳道无充血、水肿、瘢痕和分泌物。
•外耳道清洁，无异物。
鼓膜
•鼓膜呈现圆形，轻度凸起，鼓膜内有光亮反射。
•鼓膜无裂隙、缺损、穿孔。
•鼓膜颜色正常，无充血。
中耳
•种植突正常。
•听小骨正常，未见明显畸形。
•中耳黏膜无充血、水肿、瘢痕和分泌物。
•中耳内未见肿瘤、息肉等异常占位病变。
诊断
（医生根据检查结果填写）
处理建议
（医生可根据具体情况填写）
•建议定期随访。
•建议定期复查。
注意事项
•患者需避免将耳朵暴露在水中，注意耳部保洁。
•患者日常生活中要避免碰撞或受到较强的声音冲击。
内镜实习报告
一、实习目的本次内镜实习旨在让我深入了解内镜操作的基本原理、操作流程以及内镜在临床医学中的应用。
通过实习，我期望能够熟练掌握内镜的基本操作技能，并能够将所学知识应用于临床实践，为患者提供更好的医疗服务。
二、实习时间与地点实习时间为2023年X月X日至2023年X月X日，实习地点为XX医院内镜中心。
三、实习内容1. 理论知识学习在实习初期，我重点学习了内镜的基本原理、发展历程、适用范围以及各种内镜的类型和特点。
通过阅读专业书籍和文献，我对内镜操作有了初步的认识。
2. 操作技能培训在理论学习的基础上，我开始进行内镜操作技能的培训。
培训内容包括：- 内镜设备的组装与调试- 内镜的清洗、消毒与保养- 内镜检查的操作流程- 内镜下活检、治疗等操作在操作技能培训过程中，我跟随带教老师进行了多次模拟操作和实际操作，逐渐掌握了内镜的基本操作技能。
3. 临床实践在临床实践阶段，我参与了多个内镜检查和治疗的病例。
通过实际操作，我进一步巩固了所学知识，提高了自己的操作技能。
四、实习收获1. 理论知识的提升通过本次实习，我对内镜的相关理论知识有了更加深入的了解，为今后的临床工作打下了坚实的基础。
2. 操作技能的提高在实习过程中，我熟练掌握了内镜的基本操作技能，为今后独立进行内镜检查和治疗提供了保障。
3. 临床经验的积累通过参与临床实践，我积累了丰富的临床经验，提高了自己的临床思维能力和应变能力。
五、实习体会1. 严谨的工作态度内镜操作是一项精细的工作，需要严谨的工作态度和高度的责任心。
在实习过程中，我始终保持着严谨的工作态度，力求做到精益求精。
2. 团队协作精神内镜操作往往需要多个科室的协同配合，因此，团队协作精神至关重要。
在实习过程中，我学会了与同事相互配合，共同完成工作任务。
3. 终身学习的理念医学知识更新迅速，作为一名医学生，我深知终身学习的重要性。
在今后的工作中，我将继续努力学习，不断提高自己的专业水平。
六、总结本次内镜实习让我受益匪浅，不仅提高了我的操作技能，还丰富了我的临床经验。
内镜中心报告单审核制度(标准版)
内镜中心报告单审核制度
1.内镜诊疗完毕认真核对所检标本、检验结果与病人信息是否一致，无误后方可填写内镜诊疗报告单，并做好记录工作。
2.报告单书写应字迹清晰、无错别字、内容准确规范，不得涂改，签名要清晰可辨。
3.进修、实习人员无签字权，也不得代替带教老师签发报告单。
4.内镜诊疗报告单每日应由上级医师审核，发现问题，及时纠正。
内镜诊疗结果可疑时应进行复检，不得草率发出。
5.审核过的报告单，应由专人于每日下午负责送往个临床科
室。
6.科主任应定期（每周1〜2次）抽查检验报告单，并做好记录, 进行讲评，对不合格的报告单按照《内镜中心质控考核标准》进行扣。
内镜检查报告的书写
内镜检验汇报书写一、内镜检验汇报书写总则（一）内镜汇报是医生对检验小结，是病人关键医疗档案，在诊疗中相关键作用，所以检验者必需认真负责书写。
（二）汇报包含病变描述、内镜下检验（如活检、染色等）及检验结论三个部分，一时不能下结论病变可书写“×××病可疑”或待病理汇报后再行填写，但应将可能结果通知病人及经管医师。
（三）汇报应客观、真实统计内镜所见，没有观察到部位不应杜撰，对没有内镜资格证书医师书写汇报应有上级医师署名。
（四）对内镜检验结果，首先要尊重病人对疾病知情权，另则应该注意保护性医疗制度，不便于告诉病人病情，应如实告诉其委托人。
（五）汇报书写字迹清楚，术语规范，不得私自涂改，汇报签字后生效。
二、内镜检验汇报格式（一）手写式1．表格式：即按解剖部位，写上可能发生病变，检验结束后，医生在表格上打圈或打钩，这类汇报医生书写方便，但过于简单，千篇一律，缺乏个性化。
2．描写式：即对内镜所见，按解剖部位用规范语言进行描述，最终书写结论。
（二）电脑打印式先制作电脑软件（即基础模块），对共同部份，能够直接粘贴，无须每一字均需书写；对个性化部分能够书写补充，这类汇报可图文并茂，便于贮存和统计。
但对资料管理应注意有备份，预防病毒侵袭，酿成文件失落、资料丢失后果。
三、各类内镜汇报书写要求（一）上消化道内镜1．应分别描述食管、胃和十二指肠部位内镜所见，不得遗漏，若因为病变等原因，未检验到部位应予说明原因或补救方法（如复查内镜或作胃肠钡剂检验等）。
2．要正确描述病变部位，应以解剖标志为准，贲门部、胃角、小弯等，除食管病变可用距门齿几厘米外，其它部位不得用数字来描述病变部位。
3．对每一个病变，应描写其大小、形态、黏膜色泽等改变，对凹陷性病变应注意周围黏膜改变。
4．对性质已确定病变，如溃疡、肿瘤等，应给分类和分级。
5．若作活检、染色等检验，应在汇报中给予说明。
（二）内镜下介入诊疗汇报1．病变部位、大小、分期、分级。
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萎缩性胃炎 与病因、病理相关，如化学性、放射性、淋巴细胞性、 肉芽肿性、嗜酸细胞性及其他感染性疾病所致
特殊性胃炎
糜烂
平坦型：单个或多个糜烂灶，从针尖大小到最大径数厘米不等 隆起型：单个或多个疣状、膨大皱襞状或丘疹样隆起，最大 5-10mm，顶部 可见粘膜缺损或凹陷，中央有糜烂
常见疾病描述—消化道溃疡
活动期（A期）
愈合期（H期）
常见疾病描述—消化道溃疡
A1期：溃疡底苔厚，边缘有炎 症性水肿
A2期：溃疡边缘出现白色环状 缘及充血像
常见疾病描述—消化道溃疡
H1期：溃疡缩小，边缘有红晕， 出现皱襞集中及溃疡周围出现 平缓的、皱襞细小化
H2期：同H1期表现，同时底部 上升并覆薄白苔
常见疾病描述—消化道溃疡
A级
C级
B级
D级
常见疾病描述—Barrett食管
当看到SCJ明显上移，SCJ下 随之上移的柱状上皮黏膜表面 见不到网状或树枝状纵行血管， 应为移位的胃黏膜即食管裂孔 疝
当看到SCJ明显上移，SCJ下随之上 移的柱状上皮黏膜表面见有网状或树 枝状纵行血管，应为食管鳞状上皮被 柱状上皮取代，即Barrett食管
0-IIc
常见疾病描述—食管静脉曲张
轻度
重度
中度
重度 RC+
常见疾病描述—早期食管癌
早期食管癌及癌前病变内镜分型
分级 0-I型（隆起型，高1.0mm以上）
与活检钳单个钳片厚度1.2mm比较
0-Ip 有蒂型 0-Is 无蒂型 0-IIa 轻度隆起型 平坦型
0-II型
0-IIb
0-IIc
0-III型（深0.5mm以上）
Df0：RC-，未见糜烂、血栓及活动性出血出血 危险因素（Rf） Df1：RC+或HVPG12mmHg，未见糜烂、血栓及活动性出血
Df2：可见糜烂、血栓及活动性出血，或镜下能够见到新鲜血液并能够排 除非静脉曲张出血原因
食管胃静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（2009）
常见疾病描述—食管胃底静脉曲张
与活检钳单个钳片厚度一半0.6mm比较
轻度凹陷型
凹陷型
2014，中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见
各类型早期食管癌
0-I型
0-IIb型
0-III型 0-IIa型 0-IIa+IIc型
常见疾病描述—慢性胃炎
慢性胃炎内镜分级
分级 非萎缩性胃炎 伴随征象 糜烂（平坦或隆起型）、出血、胆汁反流、黏膜皱襞 粗大
食管胃底静脉曲张内镜下记录
D0：无静脉曲张
D0.3：曲张静脉0.3cm
直径（D）
D1.0：曲张静脉最大直径0.3-1.0cm D1.5：曲张静脉最大直径1.0-1.5cm
D2.0：曲张静脉最大直径1.5-2.0cm D3.0：曲张静脉最大直径2.0-3.0cm
D4.0：曲张静脉最大直径3.0-4.0cm 注：曲张静脉4.0直径，按D+直径数字表示
食管静脉曲张内镜分级
分级 曲张静脉形态及直径 红色征（RC）
轻度（GⅠ）
曲张静脉呈直线形，D0.3
曲张静脉直线形，D0.3
无
有 无
中度（GⅡ） 曲张静脉呈蛇形迂曲隆起，D1.0 重度（GⅢ） 曲张静脉D1.0，有曲张静脉呈串珠 状、结节状或瘤状，D1.5及以上
有或无
食管胃静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（2009）
食管胃底静脉曲张内镜下记录
D0：无静脉曲张
D0.3：曲张静脉0.3cm
直径（D）
D1.0：曲张静脉最大直径0.3-1.0cm D1.5：曲张静脉最大直径1.0-1.5cm
D2.0：曲张静脉最大直径1.5-2.0cm D3.0：曲张静脉最大直径2.0-3.0cm
D4.0：曲张静脉最大直径3.0-4.0cm 注：曲张静脉4.0直径，按D+直径数字表示
内镜描述
食管腔内有无潴留液、齿状线上移、贲门 口扩大或松弛、胃底变浅,有疝囊、食管炎
常见疾病描述—食管裂孔疝（食管旁型）
内镜描述
无齿状线上移，少见食管炎，反转观察可 见食管旁憩室，即贲门旁大弯侧有一疝囊 ，其内为胃粘膜
常见疾病描述—食管血管病变
食管静脉显露
食管孤立性静脉瘤
食管静脉曲张
常见疾病描述—食管静脉显露
内镜描述
可见一条蓝紫色条状静脉，不明显突入食 管腔
常见疾病描述—食管静脉瘤
内镜描述
蓝色球形隆起，质软，表面被覆正常粘膜
பைடு நூலகம்
常见疾病描述—食管胃底静脉曲张
食管胃底静脉曲张内镜下记录
Le：食管 Les: Lem : Lei : Lg：胃 Lef : Leb : 位置（L） Lea :
食管上段 食管中段 食管下段 胃底 胃体 胃窦
常见疾病描述—Barrett食管
全周型 红色粘膜向食管延伸，累及全周，与胃粘 膜无明显界限，其游离缘距食管下段括约 肌应在3cm以上
岛型 齿状线1cm以上出现红色斑片状红色粘膜
舌型 与齿状线相连，伸向食管呈火舌状
常见疾病描述—食管裂孔疝
正常
滑动型 混合型
食管旁型
常见疾病描述—食管裂孔疝（滑动型）
与活检钳单个钳片厚度1.2mm比较
0-Ip 有蒂型 0-Is 无蒂型 0-IIa 轻度隆起型 平坦型
0-II型
0-IIb
0-IIc
0-III型（深0.5mm以上）
与活检钳单个钳片厚度一半0.6mm比较
轻度凹陷型
凹陷型
2014，中国早期胃癌筛查及内镜诊治专家共识意见
常见疾病描述—早期胃癌
0-IIa
0-IIb
S1期：瘢痕中心部残留充血
S2期：瘢痕充血消失，与周围 黏膜颜色相同
常见疾病描述—出血性病变
Forrest分级
A、 Ia型 喷射样出血 B、 Ib型 活动性渗血 C、 IIa型 裸露血管
D、 IIb型 附血凝块
E、 IIc型 黑色基底 F、 III型 底部清洁
常见疾病描述—胃隆起性病变
隆起性病变分级（山田分型）
内镜报告书写规范
常见疾病描述—反流性食管炎
洛杉矶分级
A级 B级 粘膜破损局限于皱襞上，且长度小于0.5cm 粘膜破损局限于皱襞上，其中至少一个粘膜破损长度大于0.5cm
C级
粘膜破损相互融合，但少于周径的75% 粘膜破损相互融合，至少侵犯周径的75%以上, 存在Barrett食管或食管 狭窄
D级
常见疾病描述—反流性食管炎
Df0：RC-，未见糜烂、血栓及活动性出血出血 危险因素（Rf） Df1：RC+或HVPG12mmHg，未见糜烂、血栓及活动性出血
Df2：可见糜烂、血栓及活动性出血，或镜下能够见到新鲜血液并能够排 除非静脉曲张出血原因
食管胃静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（2009）
常见疾病描述—食管胃底静脉曲张
分级 I型 II型 内镜下表现 隆起的起始部平滑，未形成明显界限 隆起的起始部形成明显的界限，未形成缩窄
III型
隆起的起始部形成明显的缩窄，但无蒂
IV型
有明显蒂
注：山田分型是记载隆起性病变的分类方法，但是与良恶性的区别和组织学所见没有关联
常见疾病描述—早期胃癌
早期胃癌内镜分级
分级 0-I型（隆起型，高1.0mm以上）
Le,g：食管静脉曲张与胃底静脉曲张完全相通
Le，Lg：食管曲张静脉与胃底曲张静脉完全独立 Le，g，Lg：一支以上胃底曲张静脉与食管曲张静脉完全相通，但还有
胃孤立曲张静脉存在
Ld：十二指肠
Le1: 十二指肠第一段
Le2 : 十二指肠第二段 Le1,2 :
十二指肠第一、二段交界
Lr：直肠
常见疾病描述—食管胃底静脉曲张
消化道溃疡内镜分级
分级 内镜下表现 A1期：溃疡底苔厚，边缘有炎症性水肿 A2期：溃疡边缘出现白色环状缘及充血像 H1期：溃疡缩小，边缘有红晕，出现皱襞集中及溃疡 周围出现平缓的、皱襞细小化 H2期：上述表现，同时底部上升并覆薄白苔 S1期：瘢痕中心部残留充血 瘢痕期（S期） S2期：瘢痕充血消失，与周围黏膜颜色相同