超声科报告书写规范

超声诊断报告单书写规范与审核制度

超声诊断报告单书写规范

超声显象报告是将超声探测到的全部信息，用数据、文字、绘图、照片或录象等方式记录下来，结合病史体征和他检查进行综合分析，提出诊断意见，供临床参考，是告诉受检者的凭据。报告单书写要求如下：

1、一般项目包括姓名、年龄、性别、婚否、门诊号、住院号、超声号和图象记录方式等。

2、脏器径线和病灶大小的测量值。

3、图象分析将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用必要的描写。

4、图象记录采用各种图象记录方式，将典型图象记录下来，加以说明，使临床医师一目了然。

5、超声提示（超声诊断）根据前面四项的内容，结合临床提出确切的诊断意见，如同一患者有向种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。

⑴超声检查正常结论：某脏器超声检查未见明显异常。

⑵超声检查异常影像结论应包括：

①明确的超声结论：当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时，可下充分肯定的或否定的诊断，如胆囊结石等。

②部分明确的结论：如肝脏声像图显示一囊性病变，虽难以做出肯定性诊断，但是可明确做出解剖定位诊断和物理性质诊断。

③不明确的超声结论：若声像图发现某一区域有异常，难以作出肯定性诊断、或病灶来源时，可以对所见声像图进行客观描述，结合有关资料作出恰当的提示性推断，供临床参考。

6、提出建议通过超声扫查，如有下列情况者应提出建议：

①由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查；

超声诊断报告单书写规范与审核制度

超声诊断报告单书写规范

超声显象报告是将超声探测到的全部信息，用数据、文字、绘图、照片或录象等方式记录下来，结合病史体征和他检查进行综合分析，提出诊断意见，供临床参考，是告诉受检者的凭据。报告单书写要求如下：

1、一般项目包括姓名、年龄、性别、婚否、门诊号、住院号、超声号和图象记录方式等。

2、脏器径线和病灶大小的测量值。

3、图象分析将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用必要的描写。

4、图象记录采用各种图象记录方式，将典型图象记录下来，加以说明，使临床医师一目了然。

5、超声提示（超声诊断）根据前面四项的内容，结合临床提出确切的诊断意见，如同一患者有向种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。

⑴超声检查正常结论：某脏器超声检查未见明显异常。

⑵超声检查异常影像结论应包括：

①明确的超声结论：当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时，可下充分肯定的或否定的诊断，如胆囊结石等。

②部分明确的结论：如肝脏声像图显示一囊性病变，虽难以做出肯定性诊断，但是可明确做出解剖定位诊断和物理性质诊断。

③不明确的超声结论：若声像图发现某一区域有异常，难以作出肯定性诊断、或病灶来源时，可以对所见声像图进行客观描述，结合有关资料作出恰当的提示性推断，供临床参考。

6、提出建议通过超声扫查，如有下列情况者应提出建议：

①由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查；

超声科报告书写规范及审核制度

超声科报告书写规范及审核制度一、超声报告书写一般项目栏记录患者姓名、性别、年龄、检查号、

科室、住院号、检查设备及检查部位等.

二、检查所见中将超声扫查所获得的全部信息,提取对诊断有价值

的部分,用超声术语,作简明扼要的描述.包括脏器或病灶的外形、大小、部位、回声指内部回声、边界回声、后壁回声等等,表面是否光滑,境界是否清楚,毗邻关系,血流是否丰富等也应有必要的描写.

三、超声提示中将声像图结合临床提出确切的诊断,如同一患者有

几种疾病时,应把诊断明确的疾病放在首位,一般先做出物理诊断,再提示可能的病理诊断.

四、通过超声检查,如有下列情况者应提出书面建议：

1、由于种种原因检查的脏器显示不清,建议复查；

2、暂时不能明确诊断者,建议随访或观察；

3、需进一步明确诊断者,如发现肾积水,未明确肾积水原因者,建

议作进一步检查；

4、外伤早期超声检查未发现明显异常者,建议随访复查；

5、其他一些原因.

五、进修或实习医师书写的诊断报告,必须经上级医师签字.

六、要做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语

运用确切、论述内容层次清楚、超声提示和建议恰当.

七、报告必须有精确的报告时间,普通报告精确到“时”,急诊报告

精确到“分”.

八、每月对诊断报告进行抽查评估,针对评估结果进行讨论、分析,

进一步提高报告质量.

超声科诊断报告书写规范、审核制度及流程

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超声报告书写规范大全

超声检查是一种非侵入性的医学检查方法，也被称为超声波检查。在进行超声检查时，医生会将一种名为超声波的高频声波引入人体内部，通过声波的反射来获取身体内部的图像。超声检查在诊断各种疾病中广泛应用，对医疗诊断具有重要意义。而一份准确、规范的超声报告书更是医生进行诊断的关键。

下面我们就来介绍一份规范的超声报告书应包含哪些内容，以及书写的注意事项。

一、超声报告书的内容

1. 检查部位：报告书应清楚地标明患者进行超声检查的部位，包括肝脏、胆囊、脾脏、胰腺、肾脏、乳腺等。

2. 检查日期：超声报告书应包含患者进行检查的日期。

3. 患者基本信息：报告书应包含患者的姓名、性别和年龄等基本信息。

4. 描述检查结果：报告书应详细描述医生所看到的影像，包括影像的大小、形状、位置、数量、密度等。

5. 诊断结论：报告书应表明医生对检查结果的诊断结论，以及对患者进一步治疗的建议。

二、超声报告书的书写注意事项

1. 书写要规范，字迹要清晰：使用标准的书写格式，字迹一定要清晰，以免造成误读。

2. 术语要准确：超声报告书中使用的术语一定要准确，有时需要附上解释或缩写的含义。

3. 使用各种符号的规范：在报告书中使用各种符号时，一定要规范，如单位、符号等。

4. 避免使用含糊不清的语言：要避免使用含糊不清的语言，这可能会让医生无法正确理解或诊断结果不清楚，降低患者的治疗质量。

5. 汇总报告：在一份超声报告书中，如有多个部位需要检查，

应进行整体汇总，使整个报告看起来更加规范简洁。

总的来说，一份规范的超声报告书应包含检查部位、检查日期、患者基本信息、描述检查结果和诊断结论等几个方面，并且需要

超声科诊疗技术要求规范

新矿集团莱芜中心医院超声科诊疗技术规

第一章超声检查报告单的书写规

第二章心脏血管超声检查规

第一节心脏

第三章腹部超声检查规

第一节肝脏

第二节胆囊与胆道

第三节胰腺

第四节脾脏

第五节肾脏

第六节输尿管

第七节膀胱

第八节前列腺与精囊

第四章妇科检查规

第五章产科检查规

第六章眼球

第七章甲状腺

第八章乳腺

第九章睾丸

附件:常见病多发病诊疗技术基本要求

第一章超声检查报告单的书写规

超声检查报告单(以下简称“报告单”)为一次检查的结论。临床上作为诊断的客观依据；是将实际情况用文字(或图像)告诉受检者的凭据。

一、一般项目。填写病人、性别、年龄等

二、超声声像描述，包括外形、轮廓、支持结构、管道及脏器实质回声，以及必要的测量数据。

三、诊断意见，

1、有无病变以及病变部位或性质。

2、能从图形资料作出疾病确定诊断者，可提示病名诊断(或可能诊断)。如不能从图形资料作出疾病确定诊断者，不提示病名诊断。

3、多种疾病者，按可能性大小依次提示。

4、必要的建议如：随访和建议其他检查。

5、签名与日期。

四、超声检查报告应注意字迹工整、不应潦草、涂改，避免错别字。条件允许者，最好用计算机打印方式生成。在任何情况下不得出具假报告。

第二章心脏血管超声检查规

第一节心脏

【检查容】

房室大小：左房、左室、右房、右室

血管径：主动脉、肺动脉

室壁厚度：右室前壁、左室前壁、室间隔

心功能：EF、FS、E/A

血流速度：主动脉、肺动脉

压力差：主肺动脉、肺动脉压力

心脏结构：连续性、心室与心房的识别

室壁运动：幅度大小、协调性

心分流：房室间隔、A导管、其它

瓣膜分流：二、三尖瓣，主、肺动脉瓣

超声诊断报告单书写规范与审核制度

超声显象报告是将超声探测到的全部信息，用数据、文字、绘图、照片或者录象等方式记录下来，结合病史体征和他检查进行综合分析，

提出诊断意见，供临床参考，是告诉受检者的凭据。报告单书写要

求如下：

普通项目包括姓名、年龄、性别、婚否、门诊号、住院号、超声

号和图象记录方式等。

脏器径线和病灶大小的测量值。

图象分析将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部

分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器(或者病灶)的外形、大小、部位、回声(指内部回声、边界回声、后壁回声)等等，表面是否光滑，境界是否清晰，眦邻关系，也应用必要的描写。

图象记录采用各种图象记录方式，将典型图象记录下来，加以说

明，使临床医师一目了然。

超声提示(超声诊断)根据前面四项的内容，结合临床提出切当

的诊断意见，如同一患者有向种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。

⑴超声检查正常结论：某脏器超声检查未见明显异常。

⑵超声检查异常影像结论应包括：

①明确的超声结论：当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时，可下充分肯定的或者否定的诊断，如胆囊结石等。

②部份明确的结论：如肝脏声像图显示一囊性病变，虽难以做出肯定

性诊断，但是可明确做出解剖定位诊断和物理性质诊断。

③不明确的超声结论：若声像图发现某一区域有异常，难以作出肯定性诊断、或者病灶来源时，可以对所见声像图进行客观描述，结合有关资料作出恰当的提示性判断，供临床参考。

提出建议通过超声扫查，如有下列情况者应提出建议：

①由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查；

②暂时不能明确诊断者，建议随访或者观察；

超声科报告书写规范

超声诊断报告书写规范

一、一般项目：患者姓名、性别、年龄、检查号、检查和报告日期、住院或门诊号、申请科室、病案号、床位号等，所用仪器设备名称；

二、标题及副标：检查部位、检查体位

三、超声所见：应在全面观察基础上，分清主次，按重要性次序描述声像所见，与诊断有关的阴性结果应加以说明，复查时应与原检查进行对比，附与诊断有关的声像图；

四、提示或印象：应以声像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，得出合乎客观的结论。一般分为肯定性诊断、否定性诊断、可能性诊断及征像性诊断。对后两种诊断，可以建议行其它方法进一步检查；

五、签名：签名前按查对程序检查报告内容，注意报告内容是否错漏；签名必须清晰工整，实习、进修人员需经带教老师签审后方可发报告。

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超声诊断报告单书写规范与审核制度

超声诊断报告单书写规范

超声显象报告是将超声探测到的全部信息,用数据、文字、绘图、照片或录象等方式记录下来,结合病史体征和他检查进行综合分析,提出诊断意见,供临床参考,是告诉受检者的凭据;报告单书写要求如下：

1、一般项目包括姓名、年龄、性别、婚否、门诊号、住院号、超声号和图象记录方式等;

2、脏器径线和病灶大小的测量值;

3、图象分析将超声扫查所获得的全部信息,提取对诊断有价值的部分,用超声术语,作简明扼要的描述;包括脏器或病灶的外形、大小、部位、回声指内部回声、边界回声、后壁回声等等,表面是否光滑,境界是否清楚, 眦邻关系,也应用必要的描写;

4、图象记录采用各种图象记录方式,将典型图象记录下来,加以说明,使临床医师一目了然;

5、超声提示超声诊断根据前面四项的内容,结合临床提出确切的诊断意见,如同一患者有向种疾病,应把诊断明确的疾病放在首位;

⑴超声检查正常结论：某脏器超声检查未见明显异常;

⑵超声检查异常影像结论应包括：

①明确的超声结论：当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时, 可下充分肯定的或否定的诊断,如胆囊结石等;

②部分明确的结论：如肝脏声像图显示一囊性病变,虽难以做出肯定性诊断,但是可明确做出解剖定位诊断和物理性质诊断;

③不明确的超声结论：若声像图发现某一区域有异常,难以作出肯定性诊断、或病灶来源时,可以对所见声像图进行客观描述,结合有关资料作出

恰当的提示性推断,供临床参考;

6、提出建议通过超声扫查,如有下列情况者应提出建议：

①由于种种原因检查的脏器显示不清,建议复查；

②暂时不能明确诊断者,建议随访或观察；

超声科报告书写规范

超声诊断报告书写规范

一、一般项目：患者姓名、性别、年龄、检查号、检查和报告日期、住院或门诊号、申请科室、病案号、床位号等，所用仪器设备名称；

二、标题及副标：检查部位、检查体位

三、超声所见：应在全面观察基础上，分清主次，按重要性次序描述声像所见，与诊断有关的阴性结果应加以说明，复查时应与原检查进行对比，附与诊断有关的声像图；

四、提示或印象：应以声像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，得出合乎客观的结论。一般分为肯定性诊断、否定性诊断、可能性诊断及征像性诊断。对后两种诊断，可以建议行其它方法进一步检查；

五、签名：签名前按查对程序检查报告内容，注意报告内容是否错漏；签名必须清晰工整，实习、进修人员需经带教老师签审后方可发报告。

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超声科超声诊断报告单书写规范

超声科超声诊断报告单书写规范
超声科超声诊断报告单书写规范超声诊断报告是将超声探测到的全部信息，用数据、文字、照片等方式记录下来，结合病史体征和其它检查进行综合分析^p ，提出诊断意见，供临床参考，是告诉受检者的凭据。报告单书写要求如下：
1、一般项目包括姓名、年龄、性别、申请科室、申请医师、床号、住院号、超声号等。
2、脏器径线和病灶大小的测量值。
3、图象分析^p 将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用必要的描写。
4、图象记录采用各种图象记录方式，将典型图象记录下来，加以说明，使临床医师一目了然。
②部分明确的结论：如肝脏声像图显示一囊性病变，虽难以做出肯定性诊断，但是可明确做出解剖定位诊断和物理性质诊断。
③不明确的超声结论：若声像图发现某一区域有异常，难以作出肯定性诊断、或病灶来时，可以对所见声像图进行客观描述，结合有关资料作出恰当的提示性推断，供临床参考。
6、提出建议通过超声扫查，如有下列情况者应提出建议：
①由于种种原因检查的Biblioteka Baidu器显示不清，建议复查；
②暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；
③需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查；

超声科诊断报告书写规范

报告单上分为患者基本信息、静态图像、检查所见、检查提示。

1、基本信息填写病人姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、检查编号、检查项目等。

2、检查时应按超声科各脏器图像控制标准采集图像，报告上的静态图像一般为单幅或多幅图像，主要为无阳性发现的临床鉴别诊断图像，或有阳性发现诊断图片。

3、检查所见栏是检查时的客观所见，应细致、客观、文字简练，描述全面，不需加入任何主观判断。一般描述为外形、轮廓、组织结构、管道及脏器实质回声，以及必要的测量数据。病变描述首先叙述为弥漫性或局灶性，以及各种脏器中各声像图的不同表现。局灶性病变应做定位、测量及其他重点描述。

4、检查提示栏为超声检查后提示的诊断意见，包括有无病变以及病变的性质。

（1）病变的部位或脏器。

（2）病变在超声声像图上所表现的物理性质（液性、实质性、混合性、气体、纤维化、钙化等）。

（3）能从图形资料作出疾病确定诊断者，可提示病名诊断（或可能诊断）。

（4）如不能从图形资料作出疾病确定诊断者，不提示病名诊

断。

（5）考虑可能为多种疾病者，按可能性大小依次提示。

（6）必要的建议。

5、超声检查报告应用计算机打印方式生成，无涂改，避免错别字。在任何情况下不得出具假报告。

6、用中文及阿拉伯数字书写报告，以厘米为单位，用英文 cm 表示，由具有执业医师证的医师签名发放报告。急诊报告需报告时间具体到分钟。

如何规范书写超声报告单

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由于超声检查报告是临床诊治的重要参考依据之一，又是法律纠纷处理中的参考资料，所以必须认真客观地详细描述检查内容，供临床医师参考。遇特殊疑难病例时，及时与送检医师沟通检查情况。报告中专业用词必须是统一的、科学的、通用的超声医学术语。

（一）超声检查报告单书写基本要求：

1．针对性根据超声检查所见对申请单提出的问题给与有针对性的阐述，做出明确的肯定或否定的回答。

2．客观性应对病变的部位、形态、大小、数目、回声特点、动态变化及毗邻关系等进行准确的客观描述。重要的阴性所见也应描述，供鉴别诊断参考。

3．独立性超声检查只是临床检查的一种手段，因此对超声图像的分析必须注意参考临床表现。任何结论不能脱离临床表现，但也不能脱离声像图的客观表现去迎合临床诊断。

4．系统性有的病变在其发展过程中，声像图也会出现动态变化，有必要进行系统的超声随访来复核最初的诊断，超声诊断报告应正确地把这种变化反馈给临床。

5．科学性如不能直接用临床疾病的术语来描述病变的声像图表现，则不能只描述某幅图像的平面特点而不注意描述病变的立体形态。

超声报告书写规范

? 在某些特殊情况下提示病因、病理困难的，可做声学特征结论。
例如：肝右叶实性肿物，考虑肝 Ca 或肝右叶胆囊旁不规则低回声区，不均匀性脂肪肝可能性大，建议复查。
? 许多疾病的发生、发展及其病理改变过程是极其复杂的、多变的，有典型与不典型，一般与特殊的区别，有单纯和复杂以及是否伴合并症的不同，这样，就决定了超声诊断的复杂性和多样性。
? 例如考虑为炎性的病变一般要在抗炎后一到二周作复查;外伤的患者一定要在阴性结论的后面写上一句：病情变化随诊！
? ②超声诊断是全面临床检查的一个环节，并非是唯一的和最后的诊断，特别是超声诊断不足的领域，有必要向临床方面提出合理的下一步检查手段；
? 例如：还疑肾盂内有肿瘤而显示不清晰时，切不可随意定诊！！建议临床医生进一步检查除外占位！
超声检查的要求
? 1 一般要求姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号。
? 2 图像显示满意度、病人的状态（空腹、餐后、膀胱充盈度、对比剂使用情况）
? 3 超声检查脏器的名称、图像特征、主要测值、重要的阴性提示。
? 4 特殊检查治疗应书写步骤、方法、经过、结果。 ? 5 检查日期、签名、必要时双签。
? 2.客观性：
应对检查结果进行客观描述，包括： ①病变部位，例如：肝左叶或者肝右叶的病变腹腔内还是腹膜后的病变。 ②病变形态、大小、数目、邻近结构；例如：所测量肿物的大小要有三个径线，这样通过径线的数值，让读报告者可以估计肿物的大体形态如“饼样”、“球形”等;肿物的多发还是单发，是散在还是弥漫分布;与邻近的器官或血管关系是推移受压还是浸润粘连！

超声科诊断报告书写规范

报告单上分为患者基本信息、静态图像、检查所见、检查提示。

1、基本信息填写病人姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、检查编号、检查项目等。

2、检查时应按超声科各脏器图像控制标准采集图像，报告上的静态图像一般为单幅或多幅图像，主要为无阳性发现的临床鉴别诊断图像，或有阳性发现诊断图片。

3、检查所见栏是检查时的客观所见，应细致、客观、文字简练，描述全面，不需加入任何主观判断。一般描述为外形、轮廓、组织结构、管道及脏器实质回声，以及必要的测量数据。病变描述首先叙述为弥漫性或局灶性，以及各种脏器中各声像图的不同表现。局灶性病变应做定位、测量及其他重点描述。

4、检查提示栏为超声检查后提示的诊断意见，包括有无病变以及病变的性质。

（1）病变的部位或脏器。

（2）病变在超声声像图上所表现的物理性质（液性、实质性、混合性、气体、纤维化、钙化等）。

（3）能从图形资料作出疾病确定诊断者，可提示病名诊断（或可能诊断）。

（4）如不能从图形资料作出疾病确定诊断者，不提示病名诊

断。

（5）考虑可能为多种疾病者，按可能性大小依次提示。

（6）必要的建议。

5、超声检查报告应用计算机打印方式生成，无涂改，避免错别字。在任何情况下不得出具假报告。

6、用中文及阿拉伯数字书写报告，以厘米为单位，用英文 cm 表示，由具有执业医师证的医师签名发放报告。急诊报告需报告时间具体到分钟。