超声科诊断报告书写规范及审核流程

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超声科诊断报告质量控制标准_超声报告诊断质控细则

超声科诊断报告质量控制标准_超声报告诊
断质控细则
影像学可以通过主观图像反映客观的人体结构，其对客观人体的反映不仅表现在图像中，更表现在超声报告的描述及诊断结论中，一个优秀的超声医师，不仅操作手法好，报告书写更是规范准确、客观实际，临床符合率高。

一、诊断报告书写质量要求
1、"一般资料项目要齐全，包括病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、病床、门诊号、超声号、报告日期。

2、"检查名称及部位和检查方法'要具体说明。

3、"影像学表现'要阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，如有则应对所出现者的部位、形态、大小、边缘、轮廓、邻近结构改变,以及超声影像等的密度或信号改变等---加以描述。

4、"影像学诊断'一般为一个或几个疾病的名称。

5、"医师签名要包括书写报告者和签核报告者。

二、诊断质量要求
1、影像诊断与手术符合率90%。

2、彩超检查阳性率260%，b超检查阳性率50%。

三、随访质量要求
1、随访要有书面记录，资料要齐全。

2、随访项目包括病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、门诊号、超声号、病理号、手术日期、影像检查名称和诊断、手术记录、病理表现与诊断、书写及签核报告医师姓名记录和随访者签名。

四、评分标准
按"超声诊断报告质量检查记录表'要求评分。

按照楣栏(4分)，逻辑性(3分)，描写(3分)，结论(8分)，签名(2分)等每月由责任医师抽查各亚专业组一名医生两份诊断报告份进行评估，评估结果须为中+以上。

超声科报告书写规范及审核制度

超声科报告书写规范及审核制度一、超声报告书写一般项目栏记录患者姓名、性别、年龄、检查号、
科室、住院号、检查设备及检查部位等.
二、检查所见中将超声扫查所获得的全部信息,提取对诊断有价值
的部分,用超声术语,作简明扼要的描述.包括脏器或病灶的外形、大小、部位、回声指内部回声、边界回声、后壁回声等等,表面是否光滑,境界是否清楚,毗邻关系,血流是否丰富等也应有必要的描写.
三、超声提示中将声像图结合临床提出确切的诊断,如同一患者有
几种疾病时,应把诊断明确的疾病放在首位,一般先做出物理诊断,再提示可能的病理诊断.
四、通过超声检查,如有下列情况者应提出书面建议：
1、由于种种原因检查的脏器显示不清,建议复查；
2、暂时不能明确诊断者,建议随访或观察；
3、需进一步明确诊断者,如发现肾积水,未明确肾积水原因者,建
议作进一步检查；
4、外伤早期超声检查未发现明显异常者,建议随访复查；
5、其他一些原因.
五、进修或实习医师书写的诊断报告,必须经上级医师签字.
六、要做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语
运用确切、论述内容层次清楚、超声提示和建议恰当.
七、报告必须有精确的报告时间,普通报告精确到“时”,急诊报告
精确到“分”.
八、每月对诊断报告进行抽查评估,针对评估结果进行讨论、分析,
进一步提高报告质量.。

超声报告书写规范

③在检查中如发现有临床意义的线索，应根据其线索进行全面系统超声扫查，以补充临床方面不足。
例如：检查盆腔时发现双侧卵巢实性肿物，此时应考虑来源于胃肠道的转移肿瘤，应向上扩大扫查范围！
5.科学性：对病变图像的拍摄与报告书写应注意其规范性、科学性。例如：图片上的规范的体标及清晰的测量径线，这样有利于患者下次
前二者是超声诊断中应比较肯定或明确的，病理病因则依据检查结果做方向性提示（多数情况下使用考虑……，可能……，注意……等字样）。
在某些特殊情况下提示病因、病理困难的，可做声学特征结论。例如：肝右叶实性肿物，考虑肝Ca 或肝右叶胆囊旁不规则低回声区，不均匀性脂肪肝可能性大，建议
复查。
许多疾病的发生、发展及其病理改变过程是极其复杂的、多变的，有典型与不典型，一般与特殊的区别，有单纯和复杂以及是否伴合并症的不同，这样，就决定了超声诊断的复杂性和多样性。
①边缘回声（包括外形）、边界回声特征（光滑、整齐或模糊、粗糙）； ②内部回声，有无、多少、粗细、强弱，均匀程度等； ③后方回声：衰减、增强、声影等。
二、图像记录部分：
其基本要求是典型、清晰，具有代表性，特别是重要的阳性结果，一定要有图像记录。
－－－例如脂肪肝时最好有肝肾对比的图片。
三、超声结论部分：
完整的超声报告要求超声医师具有的四个熟悉：
熟悉声像图与解剖学的联系，特别是与断层解剖学的联系。熟悉声像图上正常人体器官组织及其变异。熟悉超声图像的实际意义和可能伴随的伪像与误区。熟悉血液动力学改变与多普勒超声的联系。
作一名优秀的超声医师还应具有的习惯：
在临床方面，要有在检查前或检查中常规查阅全部病例资料的良好习惯，在必要时做补充病史询问和体格检查。这样不仅可以全面客观地评估超声检查结果，还可发现有意义的临床线索，主动扩大超声检查范围，降低误、漏诊率。

超声科诊断报告书写规范、审核制度及流程

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超声报告书写规范大全

超声报告书写规范大全超声检查是一种非侵入性的医学检查方法，也被称为超声波检查。

在进行超声检查时，医生会将一种名为超声波的高频声波引入人体内部，通过声波的反射来获取身体内部的图像。

超声检查在诊断各种疾病中广泛应用，对医疗诊断具有重要意义。

而一份准确、规范的超声报告书更是医生进行诊断的关键。

下面我们就来介绍一份规范的超声报告书应包含哪些内容，以及书写的注意事项。

一、超声报告书的内容1. 检查部位：报告书应清楚地标明患者进行超声检查的部位，包括肝脏、胆囊、脾脏、胰腺、肾脏、乳腺等。

2. 检查日期：超声报告书应包含患者进行检查的日期。

3. 患者基本信息：报告书应包含患者的姓名、性别和年龄等基本信息。

4. 描述检查结果：报告书应详细描述医生所看到的影像，包括影像的大小、形状、位置、数量、密度等。

5. 诊断结论：报告书应表明医生对检查结果的诊断结论，以及对患者进一步治疗的建议。

二、超声报告书的书写注意事项1. 书写要规范，字迹要清晰：使用标准的书写格式，字迹一定要清晰，以免造成误读。

2. 术语要准确：超声报告书中使用的术语一定要准确，有时需要附上解释或缩写的含义。

3. 使用各种符号的规范：在报告书中使用各种符号时，一定要规范，如单位、符号等。

4. 避免使用含糊不清的语言：要避免使用含糊不清的语言，这可能会让医生无法正确理解或诊断结果不清楚，降低患者的治疗质量。

5. 汇总报告：在一份超声报告书中，如有多个部位需要检查，应进行整体汇总，使整个报告看起来更加规范简洁。

总的来说，一份规范的超声报告书应包含检查部位、检查日期、患者基本信息、描述检查结果和诊断结论等几个方面，并且需要注意书写规范，避免使用含糊不清的语言。

通过遵循这些书写规范，可以确保超声报告书能够为医生进行精确的诊断提供有效的数据支持。

超声科检查诊断报告制度(讨论稿)

超声科检查诊断报告制度（讨论稿）
1.眉栏填写完整，不得缺项。

认真填写病人姓名、年龄、性别、病
历号、检查日期等。

2.诊断报告内容书写规范：书写字迹端正清晰，使用规范的汉字及
符号和医学术语；报告描述的内容不能简单化，描述顺序不能颠倒，异常病变的内容必须详细描述，做到条理清楚、层次分明、重点突出、客观全面；报告内容的描述与诊断结论必须一致。

诊断报告发出前必须审查复核，严格查对，避免差错发生。

3.出具诊断报告同时，可选择2~3幅能说明检查内容及异常的超声
图像一并附上，供临床医师参考。

4.超声报告时限；门诊超声平诊检查，出具诊断报告时间≤30分钟；
急诊检查出具诊断时间≤15分钟；病区报告于当天发出；每份报告要求有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。

疑难病例诊断报告可延长至24小时。

6.诊断报告须须经医院具有执业资质医师书写，同时每份报告必须
有诊断医师及记录医师完整签名。

7.普通患者由负责检查的医师签字出其报告，如遇疑难复杂病例，
应及时请上级医师或科主任查看，必要时及时组织有临床医师参加的疑难病例分析会，并做好记录。

疑难病例报告需经上级医师或科主任审核并实行双签名后方可出具诊断报告。

8.科主任应定期检查科室超声报告单书写质量，及时发现问题与不
足，不断总结经验，确保报告单书写质量持续改进。

9.认真做好登记统计工作；对于疑难病例要及时留档备份，实施临
床随访。

超声诊断报告书写

超声诊断报告书写引言超声诊断是一种无创的医学检查方法，通过利用超声波在人体内部的传播和反射规律，对人体组织结构进行成像和评估，从而帮助医生进行疾病诊断和治疗。

本文将介绍超声诊断报告的书写要求和常用格式。

报告主体超声诊断报告主要包括以下几个部分：患者基本信息、检查目的、检查方法、检查结果和结论，下面将对每个部分进行详细解释。

患者基本信息在超声诊断报告的开始，需要标明患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、病历号等。

这些信息能够确保报告的准确性和可追溯性。

患者基本信息：- 姓名：张三- 性别：男- 年龄：45岁- 病历号：20211234检查目的在超声诊断报告中，需要明确检查的目的，即为什么要进行超声检查。

检查目的可以是根据患者的症状、体征或其他医学影像学所见来确定。

例如，检查目的可以是评估腹部疼痛的原因、检测肿块或其他异常的存在等。

检查目的：- 评估腹部疼痛的原因。

检查方法超声诊断报告中需要描述所采用的检查方法。

这包括使用的超声探头、检查部位和扫描方式等信息。

详细描述方法有助于读者理解检查过程和结果的可靠性。

检查方法：- 超声探头：线性探头（频率：7.5MHz）- 检查部位：腹部- 扫描方式：经皮肤扫描检查结果超声诊断报告的核心部分是检查结果的描写。

需要清晰、准确地描述患者的检查所见。

可以使用表格、列表或段落来呈现检查结果，具体的格式根据实际情况而定。

检查结果：- 肝脏：肝脏大小正常，外形光滑，无明显结构异常。

肝内未见明显占位性病变。

- 胆囊：胆囊形态规则，壁厚均匀，腔内无结石和浑浊物。

胆囊内容物显示均匀。

- 胰腺：胰腺大小正常，边界清晰，内部未见明显异常回声和囊性病变。

- ...结论超声诊断报告的最后一部分是结论。

结论应简明扼要地总结检查结果，明确表达诊断意见，并提供相应的诊断建议。

结论：- 腹部超声检查未发现明显异常，符合正常范围。

- 根据临床症状，排除腹部器官疾病。

- 需要进一步临床检查以明确诊断。

超声科诊断报告书写规范及审核流程

超声科诊断报告书写规范及审核流程
一、规范
报告单上分为患者基本信息、静态图像、检查所见、检查提
示。

1、基本信息填写病人姓名、性别、年龄、住院号、检查
编号等。

2、检查时应按超声科各脏器图像控制标准采集图像，报告上的静态图像一般为单幅或双幅图像，主要为无阳性发现的临床鉴别诊断图像，或有阳性发现诊断图片。

3、检查所见栏是检查时的客观所见，应细致、客观、文字简练，描述全面，不需加入任何主观判断。

一般描述为外形、轮廓、支持结构、管道及脏器实质回声，以及必要的测量数据。

病变描述首先叙述为弥漫性或局灶性，以及各种脏器中各声像图的不同表现。

局灶性病变应做定位、测量及其他重点描述。

检查提示栏为超声检查后提示的诊断意见，包括有无病变以及病变的性质。

（1）病变的部位或脏器。

（2）病变在超声声像图上所表现的物理性质（液性、实质性、混合性、气体、纤维化、钙化等）。

（3）能从图形资料作出疾病确定诊断者，可提示病名诊断（或可能诊断）。

（4）如不能从图形资料作出疾病确定诊断者，不提示病名诊断。

（5）考虑可能为多种疾病者，按可能性大小依次提示。

（6）必要的建议。

4、超声检查敷XXX注意字迹工整、清晰，易于认识，不应潦草、涂改，避免错别字。

条件允许者，最好用计算机打印方式生成。

在任何情况下不得出具假敷陈。

5、用中文及阿拉伯数字书写敷陈，以厘米为单位，用英文cm表示，由具有执业医师证的医师署名发放敷XXX。

急诊敷陈需敷陈时间到分钟。

二、流程
1、普通病例报告由检查医生或录入员书写，检查医生审核报告后发出。

超声报告书写基本要求及规范

超声报告书写基本要求及规范超声诊断报告产生的基础:任何形式的超声诊断报告，都是超声医生对一系列检查结果进行客观综合分析后而做出的。

因此，可以说，声像图所获得的信息，是进行超声诊断的主体或说成是重要基础，但绝不能因此而忽略了另一个重要的原则——与临床的充分结合，只有将超声与临床完整的统一起来，才能使超声诊断水平发挥极致。

超声报告的独特之处:超声检查过程与检查结果是同时完成的，这一点不同于放射科医生及病理科医生。

困此在检查过程中，超声医生要尽可能地利用设备所提供的各种技术，包括2D成像、彩色多普勒血流成像、谐波成像、3D成像、声学造影等等，为客观、准确的超声诊断提供全面的技术帮助。

完整的超声报告要求超声医师具有的四个熟悉:1.熟悉声像图与解剖学的联系，特别是与断层解剖学的联系。

2.熟悉声像图上正常人体器官组织及其变异。

3.熟悉超声图像的实际意义和可能伴随的伪像与误区。

4.熟悉血液动力学改变与多普勒超声的联系。

作一名优秀的超声医师还应具有的习惯:在临床方面，要有在检查前或检查中常规查阅全部病例资料的良好习惯，在必要时做补充病史询问和体格检查。

这样不仅可以全面客观地评估超声检查结果，还可发现有意义的临床线索，主动扩大超声检查范围，降低误、漏诊率。

这样做的结果，是使超声专业的整体优势得到了最好的发挥，使患者得到了最高原则的医疗质量保证。

超声诊断的基本要求:1.针对性:应根据临床医生检查申请单提出的要求进行有目的，有重点的全面检查，并尽可能给予肯定或否定回答，即使不能也应实事求是加以说明。

例如:临床医生触诊颈部包块，当我们未见到异常影像时，应对医生所指包块处的组织回声加以描述，提示其并非病变。

2.客观性:应对检查结果进行客观描述，包括:病变部位;例如:肝左叶或者肝右叶的病变,腹腔内还是腹膜后的病变。

病变形态、大小、数目、邻近结构; 例如:所测量肿物的大小要有三个径线，这样通过径线的数值，让读报告者可以估计肿物的大体形态如“饼样”、“球形”等;肿物的多发还是单发，是散在还是弥漫分布;与邻近的器官或血管关系是推移受压还是浸润粘连。

[临床医学]超声报告单书写

[临床医学]超声报告单书写超声报告单书写、签发、复核制度临床对超声检查的需求量大，临床医师在开具超声检查申请单时应仔细询问病史，认真进行体格检查。

超声检查申请单可手写开单亦可电子申请单形式，填写申请单时应完整填写简要病史、体检发现、其他医学影像报告与有关检验结果，并写明检查目的、要求和部位。

草率填写(应填的内容不完整)的申请单，以及手写时字迹潦草，无法辨认时常可导致检查报告的质量下降，其责任不在超声科室。

对于需行超声复查的病人，必须填写原超声号，以便与前次作相应比较。

由于超声检查报告是临床诊治的重要参考依据之一，又是法律纠纷处理中的参考资料，所以必须认真客观地详细描述检查内容，供临床医师参考。

遇特殊疑难病例时，及时与送检医师沟通检查情况。

报告中专业用词必须是统一的、科学的、通用的超声医学术语。

(一)超声检查报告单书写基本要求:1(针对性根据超声检查所见对申请单提出的问题给与有针对性的阐述，做出明确的肯定或否定的回答。

2(客观性应对病变的部位、形态、大小、数目、回声特点、动态变化及毗邻关系等进行准确的客观描述。

重要的阴性所见也应描述，供鉴别诊断参考。

3(独立性超声检查只是临床检查的一种手段，因此对超声图像的分析必须注意参考临床表现。

任何结论不能脱离临床表现，但也不能脱离声像图的客观表现去迎合临床诊断。

4(系统性有的病变在其发展过程中，声像图也会出现动态变化，有必要进行系统的超声随访来复核最初的诊断，超声诊断报告应正确地把这种变化反馈给临床。

5(科学性如不能直接用临床疾病的术语来描述病变的声像图表现，则不能只描述某幅图像的平面特点而不注意描述病变的立体形态。

6(真实性手写超声检查报告单必须字迹应工整、清晰，无错字、无涂改;计算机打印方式生成电子报告中无错字、无涂改。

只出具1次超声诊断报告单，经诊断医师签字生效。

在任何情况下不得出具不真实的超声诊断报告单。

(二)规范化超声检查报告中的结论书写要求:1(按可能性大小依次提示，以下做举例说明:(1)“符合……”:如果具有一项确诊指标加两项辅助诊断指标，可以采用“符合……”。

超声科诊断报告书写规范

超声科诊断报告书写规范
报告单上分为患者基本信息、静态图像、检查所见、检查提示。

1、基本信息填写病人姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、检查编号、检查项目等。

2、检查时应按超声科各脏器图像控制标准采集图像，报告上的静态图像一般为单幅或多幅图像，主要为无阳性发现的临床鉴别诊断图像，或有阳性发现诊断图片。

3、检查所见栏是检查时的客观所见，应细致、客观、文字简练，描述全面，不需加入任何主观判断。

一般描述为外形、轮廓、组织结构、管道及脏器实质回声，以及必要的测量数据。

病变描述首先叙述为弥漫性或局灶性，以及各种脏器中各声像图的不同表现。

局灶性病变应做定位、测量及其他重点描述。

4、检查提示栏为超声检查后提示的诊断意见，包括有无病变以及病变的性质。

（1）病变的部位或脏器。

（2）病变在超声声像图上所表现的物理性质（液性、实质性、混合性、气体、纤维化、钙化等）。

（3）能从图形资料作出疾病确定诊断者，可提示病名诊断（或可能诊断）。

（4）如不能从图形资料作出疾病确定诊断者，不提示病名诊
断。

（5）考虑可能为多种疾病者，按可能性大小依次提示。

（6）必要的建议。

5、超声检查报告应用计算机打印方式生成，无涂改，避免错别字。

在任何情况下不得出具假报告。

6、用中文及阿拉伯数字书写报告，以厘米为单位，用英文 cm 表示，由具有执业医师证的医师签名发放报告。

急诊报告需报告时间具体到分钟。

超声科诊疗技术规范

新矿集团莱芜中心医院超声科诊疗技术规范目录第一章超声检查报告单的书写规范第二章心脏血管超声检查规范第一节心脏第三章腹部超声检查规范第一节肝脏第二节胆囊与胆道第三节胰腺第四节脾脏第五节肾脏第六节输尿管第七节膀胱第八节前列腺与精囊第四章妇科检查规范第五章产科检查规范第六章眼球第七章甲状腺第八章乳腺第九章睾丸附件:常见病多发病诊疗技术基本要求第一章超声检查报告单的书写规范超声检查报告单(以下简称“报告单”)为一次检查的结论。

临床上作为诊断的客观依据；是将实际情况用文字(或图像)告诉受检者的凭据。

一、一般项目。

填写病人姓名、性别、年龄等二、超声声像描述，包括外形、轮廓、支持结构、管道及脏器实质回声，以及必要的测量数据。

三、诊断意见，1、有无病变以及病变部位或性质。

2、能从图形资料作出疾病确定诊断者，可提示病名诊断(或可能诊断)。

如不能从图形资料作出疾病确定诊断者，不提示病名诊断。

3、多种疾病者，按可能性大小依次提示。

4、必要的建议如：随访和建议其他检查。

5、签名与日期。

四、超声检查报告应注意字迹工整、不应潦草、涂改，避免错别字。

条件允许者，最好用计算机打印方式生成。

在任何情况下不得出具假报告。

第二章心脏血管超声检查规范第一节心脏【检查内容】房室大小：左房、左室、右房、右室血管内径：主动脉、肺动脉室壁厚度：右室前壁、左室前壁、室间隔心功能：EF、FS、E/A血流速度：主动脉、肺动脉压力差：主肺动脉、肺动脉压力心脏结构：连续性、心室与心房的识别室壁运动：幅度大小、协调性心内分流：房室间隔、A导管、其它瓣膜分流：二、三尖瓣，主、肺动脉瓣【检查方法】心脏超声基本切面与测量1、左心长轴切面：室间隔平直，二尖瓣开放不上翘，同时显示二尖瓣和主动脉瓣，左房测量在心脏收缩期测量，左房最大径（正常值<30mm），左室测量在心室舒张期腱索水平测量室间隔内膜面至左室后壁的垂直距离。

左房：在心脏收缩期测量左房最大径室壁：在心脏舒张末期腱索水平测量左室流出道：在心脏收缩期测量主动脉测量：在心脏舒张末期分别测量主动脉瓣环、主动脉窦部和主动脉根部前后壁的垂直距离2、大血管短轴切面：主动脉呈圆圈状3、四腔心切面：室间隔与房间隔呈一直线，两组房室瓣几乎在同一水平开放与关闭右房：心脏收缩期测量右房最大径右室：心脏舒张期腱索水平测量室间隔内膜面与左室后壁的距离4、剑下四腔心切面[注意事项]1、心脏正常值有种族差异2、心脏正常值有区域差异3、心脏正常值测量方法差异4、心脏正常值个体差异5、注意测量切面的非标准化、左室假腱索和右室调节束的影响[心脏超声测量正常参考与标准]男左房<30mm 右房<30mm左室<55mm 右室<35mm女左房<30mm 右房<30mm左室<50mm 右室<35mm左室后壁<12mm 室间隔<12mm右室前壁<5 mm 主动脉内径<30mm肺动脉内径<30，当主动脉内径正常时，肺动脉内径小于主动脉内径下腔静脉内径16—20mm第三章腹部超声检查规范第一节肝脏【检查内容】1、肝脏的形态大小、边缘、包膜，膈顶部、肝叶边角部位。

超声诊断报告单书写规范与审核制度

超声诊断报告单书写规范与审核制度超声诊断报告单书写规范与审核制度作为医学影像技术中的一种重要的检查方法之一，超声诊断技术在临床中广泛应用。

超声诊断报告单是医生和患者之间沟通的桥梁，也是医生诊治患者的依据，因此，超声诊断报告单的书写规范?口审核制度非常重要。

本文就此进行探讨。

一、超声诊断报告单的书写规范1 .报告单格式超声诊断报告单需要有清晰明了的格式。

如果没有规定格式，对于读取及归档就会很麻烦。

一些必要的信息，如患者姓名、性别、年龄、检查日期等需要在指定字体和字号下填写。

2 .报告单应书写详尽报告单包括患者基本信息、诊断结果、检查结果及解释、医生签名等及其它相关信息。

每项内容都应尽量详实。

且在书写过程中，应根据实际情况进行分段，更好的表述其内容。

如：首先写出本次超声检查前症状及体征（例如：腹部胀痛，乏力等），接下来写出检杳方法和检查发现，最后写出诊断及处理建议。

3 .书写规范超声诊断报告单书写时应符合书写规范，包括用词准确、语言简明扼要、语句通顺、符号标准等。

医生应根据实际情况精选术语、排列语序，医学术语使用准确，避免说一不是一。

4 .标准化表述为方便病人及各编码系统进行比对，超声诊断报告单的书写需要符合标准化表述。

如果使用非标准术语及格式，在翻译和归档时就会产生不必要的麻烦。

二、超声诊断报告单的审核制度1审核流程为保证报告单质量，医疗机构应制定审核制度。

审核流程应由病史采集,诊断结论，到报告单的最终确定，并且需要保证审核系统的透明性和独立性。

审核人员一般为有丰富经验的医生，并且应定期进行专业培训I,更新医学知识。

5 .审核标准超声诊断报告单的审核标准包括诊断结果的准确性、超声图像的清晰度、报告单格式的规范化等。

对于审核发现存在问题的报告,审核医师需进行订正，并且与报告人员进行交流和沟通。

6 .审核记录为保证审核效果，应建立审核记录。

审核记录包括：审核的日期和时间，审核的医生和签字，审核的结果，审核发现的问题，订正情况描述，处理方式等。

2023超声报告审核制度与流程

2023超声报告审核制度与流程超声报告审核制度与流程是医疗机构为确保超声检查报告质量和准确性而设立的一套管理体系。

以下是一般情况下的超声报告审核制度与流程：1. 制度建立：•设立超声报告审核的相关制度，明确审核的目的、原则、程序和责任。

•制定审核人员的资质和培训要求，确保审核人员具备专业知识和经验。

2. 申请和预约：•患者或医生提交超声检查的申请，医务人员根据病情和需要进行超声检查的部位进行预约。

3. 检查过程：•超声医师按照预约的部位进行超声检查。

•医师负责将检查结果记录在超声图像和文字报告中。

4. 报告提交：•超声报告提交给审核人员，通常是经验丰富的超声医师或主管医务人员。

5. 报告审核：•审核人员对报告进行仔细审核，确保报告的准确性、完整性和专业性。

•审核人员可能需要查看超声图像，核对文字报告中的诊断和结论。

6. 审核标准：•确保超声报告符合医疗标准和规范。

•检查报告是否提供了必要的信息，是否明确诊断和建议。

7. 审核意见反馈：•审核人员如发现问题，向超声医师提供意见反馈，要求修改或提供进一步的解释。

•超声医师根据反馈进行调整，并重新提交审核。

8. 报告最终确认：•审核通过的报告由审核人员最终确认，并签署审核意见。

•最终确认的报告作为医学记录的一部分，供临床医生参考。

9. 审核记录和反馈：•记录每个报告的审核过程，包括审核人员、审核时间等信息。

•定期进行质量评估，检查审核结果的准确性和一致性。

10. 持续改进：•定期评估超声报告审核的制度和流程，进行持续改进。

•反馈患者和医生的意见，不断提高超声报告的质量和服务水平。

以上流程是一般超声报告审核的基本步骤，实际操作中可能会根据医疗机构的规模和特点进行适度调整。

超声诊断报告单书写规范与审核制度

超声诊断陈述单书写规范超声显象陈述是将超声探测到的全体信息,用数据.文字.画图.照片或录象等方法记载下来,联合病史体征和他检讨进行分解剖析,提出诊断看法,供临床参考,是告诉受检者的凭证.陈述单书写请求如下：1.一般项目包含姓名.年纪.性别.婚否.门诊号.住院号.超声号和图象记载方法等.2.脏器径线和病灶大小的测量值.3.图象剖析将超声扫查所获得的全体信息,提取对诊断有价值的部分,用超声术语,作简明简要的描述.包含脏器（或病灶）的外形.大小.部位.反响（指内部反响.鸿沟反响.后壁反响）等等,概况是否滑腻,境界是否清晰,眦邻关系,也应用须要的描述.4.图象记载采取各类图象记载方法,将典范图象记载下来,加以解释,使临床医师一目了然.5.超声提醒（超声诊断）根据前面四项的内容,联合临床提出确实的诊断看法,如同一患者有向种疾病,应把诊断明白的疾病放在首位.⑴超声检讨正常结论：某脏器超声检讨未见显著平常.⑵超声检讨平常影像结论应包含：①明白的超声结论：当某一病变具有光鲜的声像特点和高度的特异性时,可下充分确定的或否认的诊断,如胆囊结石等.②部分明白的结论：如肝脏声像图显示一囊性病变,虽难以做出确定性诊断,但是可明白做出剖解定位诊断和物理性质诊断.③不明白的超声结论：若声像图发明某一区域有平常,难以作出确定性诊断.或病灶起源时,可以对所见声像图进行客不雅描述,联合有关材料作出适当的提醒性揣摸,供临床参考.6.提出建议经由过程超声扫查,若有下列情形者应提出建议：①因为各种原因检讨的脏器显示不清,建议复查;②临时不克不及明白诊断者,建议随访或不雅察;③需进一步明白诊断者,如发明肾积水,为明白肾积水原因,建议作进一步检讨;④其他一些原因.7.签名和日期,检讨者亲笔签名,请上级医师会诊者应有响应的签名,做到双签名.若陈述单用盘算机打印方法生成,若由打字员录入陈述者,大夫应在陈述单打印前做好审核,须要时录入者签名.陈述单时光应精确到分.8.碰到特别急重症患者检讨后需实时挽救时可以口头情势陈述临床医师,但最终以正式书面陈述为准.9.在任何情形下不得出具虚伪陈述.一张幻想的超声陈述单,应按以上六个方面逐项书写,做到笔迹清晰.说话精练.重点凸起.测量精确.超声术语应用确实.阐述内容层次清晰.超声诊断和建议适当.超声陈述单复核.陈述签发轨制今朝重要针对疑难病例及特别病例进行复核,跟着超声工作站在超声科室的普及,慢慢履行全体病例的复核.1.复核医师应由主治医师或主治医师职称以上者担任,查对申请单中请求.诊断进程中的问题及正式陈述单的审核.2.复核医师应对超声检讨申请单上的项目及请求与陈述单上已检脏器及内容逐项查对.发明申请单上内容或请求与超声诊断规模不符时,应与开单医师接洽商议;发明陈述单受检内容与申请单不符或漏检时,应通知患者复查.3．复核医师应对陈述单的上项（包含病员姓名.性别.年纪.超声号……等）.中项（声像图描述）.下项（检讨日期.检讨医师.书写陈述医师……等）一一查对,不留缺项.4．复核医师应在审核陈述中修改不规范或错误术语及描述用词;同一描述内容与诊断的一致性.发明问题后应提出对患者进行复查或进行有关磨练或其他医学影像学检讨的建议.5．复核医师在申请单请求以外的超声检讨阳性发明,亦需在陈述单上写出.6．复核医师应在陈述单上签名.超声检讨精确性受诸多身分影响,如患者自身身分（肥胖.气体干扰.预备不充分.不克不及合营.病变地位特别.疾病所处不合阶段等）.装备身分（仪器型号及机能不合,其图像质量和分辩率有差别）.检讨者身分（超声结论根据国表里公认的影像特点,对超声影像的判读不合检讨者之间可能消失差别）等.超声陈述是影像检讨成果,要以病理诊断或临床最后诊断为准,与超声检讨相干的医疗运动应充分与临床大夫沟通.在发送超声检讨陈述时要将上述情形明白告诉受检者附：一.经常应用医学超声图像术语一.反响强度命名1.无反响：无点状及其他外形的反响,呈一片黑色暗区.2.低反响：病变反响辉度低于四周正常组织.3.等反响：病变反响辉度与四周正常组织几乎相等.4.高反响：病变反响辉度高于四周正常组织.二.反响形态命名1.光点：渺小的亮点反响,直径平日小于.2.斑状强反响：为片状通亮反响,直径0.3～.3.团状强反响：为大于的团样通亮反响.4.带状强反响：为线条样通亮反响.5.环状强反响：为圆环状通亮反响.6.透声：声波能优越地透过组织或病变,致后方反响加强.7.声影：声波传播门路中,因反射接收等身分,使声能大量衰减,阻碍声的传播,引起反响显著削弱.三.特点性超声图像描述1.靶环征：病灶中心呈等反响小团块,四周有较宽的弱反响环.2.牛眼征：为强或等反响团块,四周有环状暗带,团块中心液化,酷似牛眼.3.平行管征：胆管增粗与门静脉内径类似,形成平行管征.4.慧星征：团块强反响后方稀有条平行的条状反响.5.假肾征：声像的外形像肾脏,但并不是为肾脏.6.声晕：实性肿块四周消失圆环状暗带.7.卫星征：病灶四周消失小病灶,如同卫星围绕.8.镶嵌征：瘤体内包含小肿瘤,瘤体之间互相有隔带. 2012-10-22修订。

超声科诊疗技术规范

超声科诊疗技术规范超声科诊疗技术规范目录第一章超声检查报告单的书写规范第二章心脏血管超声检查规范第一节心脏第三章腹部超声检查规范第一节肝脏第二节胆囊与胆道第三节胰腺第四节脾脏第五节肾脏第六节输尿管第七节膀胱第八节前列腺与精囊第四章妇科检查规范第五章产科检查规范第六章眼球第七章甲状腺第八章乳腺第九章附件：常见病多发病诊疗技术基本要求第一章超声检查报告单的书写规范超声检查报告单是一次检查的结论，是诊断的客观依据。

报告单应包括一般项目，超声声像描述以及诊断意见。

诊断意见应包括病变部位或性质、疾病确定诊断和建议其他检查。

报告单应注意字迹工整、不应涂改和错别字。

第二章心脏血管超声检查规范第一节心脏心脏超声检查应包括房室大小、血管内径、室壁厚度、心功能、血流速度、压力差、心脏结构、室壁运动、心内分流和瓣膜分流等内容。

检查方法包括左心长轴切面、大血管短轴切面和四腔心切面。

在左心长轴切面中，应测量左房最大径、室间隔内膜面至左室后壁的垂直距离、左室流出道、主动脉瓣环、主动脉窦部和主动脉根部前后壁的垂直距离。

第三章腹部超声检查规范腹部超声检查应包括肝脏、胆囊与胆道、胰腺、脾脏、肾脏、输尿管、膀胱、前列腺与精囊等内容。

具体内容包括肝脏大小、形态、内部回声、血流情况等，胆囊大小、形态、壁厚度、内容物等，胰腺大小、形态、内部回声等。

第四章妇科检查规范妇科检查应包括子宫、卵巢、宫颈等内容。

具体内容包括子宫大小、形态、内膜厚度、卵巢大小、形态、内部回声等。

第五章产科检查规范产科检查应包括胎儿大小、形态、胎盘位置、羊水量等内容。

具体内容包括胎儿头围、腹围、股骨长等。

第六章眼球眼球超声检查应包括眼轴长度、晶状体、玻璃体等内容。

具体内容包括眼轴长度、晶状体大小、玻璃体回声等。

第七章甲状腺甲状腺超声检查应包括大小、形态、内部回声等内容。

具体内容包括甲状腺大小、形态、结节等。

第八章乳腺乳腺超声检查应包括大小、形态、内部回声等内容。

具体内容包括乳腺大小、形态、结节等。