哮喘诊断及鉴别诊断

临床特点 脉率 轻度 <100 次 /分钟 中度 100～120 次/分钟
（正常小儿脉率）
2-12 月：<160 次/分 1-2 岁：<120 次/分 2-8 岁：<110 次/分
重度 危重 >120 次 >120 次/分钟 /分钟 或脉率变慢 或不规则
奇脉（收缩压 下降）
无（<10 可有（10～ 常有（>25 mmHg） 25mmHg） mmHg） 50%～70% <50%或 <100 升/ 分钟或 作用时间 <2 小时
证实哮喘的检查：
• 气道反应性测定
• 支气管舒张试验 • 呼气峰流速（PEFR）昼夜波动率
简易的运动激发试验及支气管扩张试验
几种常见的简易峰流速仪
3. PEFR昼夜波动率：
多变性、时间规律性 -- 哮喘临床特征之一 测定方法：每日清晨6-8时及晚上6-8时测 PEFR ，至少连续测定1周。 计算方法：
[支气管哮喘的定义]（2002年)
哮喘是由许多细胞及细胞组份参与的慢性气道
炎症，这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道
高反应性，并可引起气道缩窄，表现为反复发作的
喘息、气促、胸闷和／或咳嗽等症状，多在夜间或
凌晨发生、加剧，常伴有广泛而多变的呼气流速受
限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。
[临床表现]
>70% 使用β 2 激动 剂后 PEF 占正 常预计值或本 人平素最高值 %
哮喘急性发作分度的诊断标准(4)
临床特点
PaO2 （吸空气） PaCO2 SaO2 （吸空气） PH
轻度
正常 <40mmHg >95%
中度
60～80mmHg ≤45mmHg 90%～95%
重度/危重
<60mmHg >45mmHg ≤90% 降低
PEFR高值 - PEFR低值 PEFR昼夜波动率= ———————————— x 100% (PEFR高值 + PEFR低值)/2
如≥20％是支持哮喘的有力证据。
证实哮喘的检查：
• 气道反应性测定： 适用于FEV1≥70％正常预计值。
• 支气管舒张试验:
EFV1<70%的正常预计值者。
• PEFR监测：适用于发作期及缓解期。
支气管哮喘的诊断及鉴别诊断
[支气管哮喘的定义]（1994年，1998年）
哮喘是由嗜酸性粒细胞、 肥大细胞和T淋巴细胞
等多种炎症细胞参与的慢性气道炎症，这种炎症使易 感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气 道缩窄，表现为反复发作的喘息、气促、胸闷和／或 咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生、加剧，常伴有广 泛而多变的呼气流速受限，多数患者可自行缓解或经 治疗缓解。
• 可逆性：自行或经平喘药治疗缓解。
什么东西会诱发哮喘？
•
尘螨
• 烟草烟雾
• 动物毛发
• 室外花粉
• 霉菌
• 蟑螂
什么东西会诱发哮喘？
• 运动 • 紧张、兴奋或强烈情绪 • 病毒感染 • 化学气雾剂霧剤 • 药物
临床特征：
• 诱发因素：
• 发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重； • 时间性：常在夜间及凌晨发作或加重； • 季节性：常在秋冬季节发作或加重；
其严重程度
支气管组胺激发试验：
吸入组胺累积剂量7.8mol范围内FEV1下降20％
者为AHR；PD20-FEV1(使FEV1下降20%所需吸入组胺量)
重度BHR: 中度BHR： 轻度BHR： <0.1umol(0.03mg) 0.1～0.8umol(0.03～0.24mg) 0.9～3.2umol(0. 25～0.98mg)
<2 月:<60 次/分
重度 休息时
危重
呼吸频率
增加
2-12 月:<50 次/分
常>30 次/分钟
1-5 岁:<40 次/分 6-8 岁:<30 次/分
(清醒儿童正常呼吸频率)
辅助呼吸肌 常无 活动及三凹 征 哮鸣音
可有
常有
胸腹矛质运动
散在，呼 响亮、弥漫 吸末期
响亮、弥漫
减弱、乃至无
哮喘急性发作分度的诊断标准(3)
充 水 狭
血 肿 窄
[支气管哮喘的定义]（1994年，1998年）
哮喘是由嗜酸性粒细胞、 肥大细胞和T淋巴细胞
等多种炎症细胞参与的慢性气道炎症，这种炎症使易 感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气 道缩窄，表现为反复发作的喘息、气促、胸闷和／或 咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生、加剧，常伴有广 泛而多变的呼气流速受限，多数患者可自行缓解或经 治疗缓解。
[诊
* 是否哮喘
断]
急性发作期
* 哮喘的分期
非急性发作期 非急性发作期总体评价
* 哮喘严重度评价
急性发作期严重度评价
支气管哮喘诊断依据： .
1. 反复发作喘息、呼吸困难、胸闷、咳嗽, 常有相 关诱因。（发作性、时间性、季节性、可逆性） 2. 发作时呼气相延长,双肺闻呼气相哮鸣音。（伴呼 气流量下降） 3. 可经平喘药治疗缓解或自行缓解。 4. 症状不典型者应至少具备以下一项试验阳性： * 支气管激发试验阳性 * 支气管舒张试验阳性 * PEFR昼夜波动率≥20％ 5. 除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。
•该患者目前的治疗级别？ •实际的哮喘分级？ 中度持续性哮喘
间歇发作
哮喘急性发作严重度分级
* 轻度发作
* 中度发作
* 重度发作
* 危重发作
哮喘急性发作严重度分级
一般情况： 体位 精神状态 说话方式 出汗 心血管体征： 心率 奇脉
呼吸系统： 呼吸频率 气促 辅助呼吸肌参与运动及三凹征 喘鸣音 吸入β2激动剂后PEFR占正常预计值或平素最高值% 血气分析结果
[诊
* 是否哮喘
断]
急性发作期
* 哮喘的分期
非急性发作期 非急性发作期总体评价
* 哮喘严重度评价
急性发作期严重度评价
二、哮喘的分期及严重度分级：
支气管哮喘的分期：
急性发作期：气促、咳嗽、胸闷等症状突然发 生或加重，常有呼吸困难和喘鸣
，伴有呼气流量降低。 非急性发作期：指经过治疗或末经治疗症状、
体征缓解或消失，肺功能恢复
极轻度BHR：3.3～7.8umol(0.99～2.20mg) * 适用于FEV1≥70％预计值或以上的患者。
BHR --- 哮喘的有力证据：
轻度BHR
需结合临床表现来诊断
极轻度BHR
中度BHR 几乎可以肯定是哮喘 重度BHR
证实哮喘的检查：
• 气道反应性测定
• 支气管舒张试验 • 呼气峰流速（PEFR）昼夜波动率
哮喘急性发作分度的诊断标准(1)
临床特点 轻度 体位 可平卧 讲话方式 连续成句 中度 喜坐位 常有中断 重度 端坐呼吸 单字 危重
不能讲话
精神状态 可有焦虑/ 时有焦虑或 常有焦虑、 嗜睡、意识 尚安静 烦躁 烦躁 模糊 出汗 无 有 大汗淋漓
哮喘急性发作分度的诊断标准(2)
临床特点 气短 轻度 中度 步行、上 稍事活动 楼时 轻度增加
• 引起咳嗽﹑呼吸困难﹑喘息﹑咳痰等症状
气道高反应性的评价
• 临床粗略判断：
可以通过了解患者对气候改变﹑刺激性气味﹑剧烈 运动等是否会导致哮喘症状，粗略判断BHR的存在和严 重程度
• 客观评价：支气管激发试验
让受检者依据标准化的程序，从少到多﹑从稀 到浓依次吸入激发剂（如组织胺、乙酰甲胆碱等）， 比较吸入前后的肺功能变化，判断是否存在 BHR 及
• 可逆性：自行或经平喘药治疗缓解。
美 国 跳 水 名 将 洛 加 尼 斯
美 国 田 径 全 能 乔 伊 娜
证实哮喘的检查：
• 气道反应性测定
• 支气管舒张试验 • 呼气峰流速（PEFR）昼夜波动率
什么是气道高反应性（BHR）
• 俗称气管敏感，是指气管、支气管对多种 物理、化学、生物刺激因素表现出一种过 强﹑过快的反应
>2 次/月 <1 次/周 2 次/月 无症状
病人出现任何一个严重度的征象,就足够将病人归入该一级内
临床哮喘严重度分级的几个问题

白天症状；夜间症状；肺功能只要有一项达到高一
级即应将病人按高一级方案治疗

询问病人使用短效B2激动剂的次数可帮助医生正确
分级

根据症状及体征的分级常低估了哮喘的严重程度，
真正的严重程度
间歇发作(0) 间歇发作(0) 轻度发作(1) 中度发作(2) 重度发作(3) 轻度发作(1) 轻度发作(1) 中度发作(2) 重度发作(3) 重度发作(4) 中度发作(2) 中度发作(2) 重度发作(3) 重度发作(4) 重度发作(5) 重度发作(3) 重度发作(3) 重度发作(4) 重度发作(5) 重度发作(6)
真正严重程度=目前治疗级别 +目前严重程度级别
(间歇发作:0 轻度发作:1 中度发作:2 重度发作:> 3)
轻度持续的 治疗方案
病
例
2
轻度持续 轻度持续
患儿，男，5岁，咳嗽，气喘5月，予 每天 400 微克 BDP 等治疗，目前症状 如下：白天症状每周 2-3 次，发作时 影响活动，夜间症状每月 1 次， PEF 85%Pre, PEFR 25%。
* 支气管激发试验阴性、PEFR昼夜变异率<15％； * 大环内酯类抗生素治疗有效。
肺炎支原体的特点
微生物学特点：
一类无细胞壁、可独立生活的最小原核细胞微生物
致病特点：
肺炎 支原体
粘附装置
（P1蛋白）
粘附于 气道上皮
过氧化氢
细胞 毒反应
上皮损伤 坏死