哮喘诊断及鉴别诊断

支气管哮喘的诊断及鉴别诊断
[支气管哮喘的定义]（1994年，1998年）
哮喘是由嗜酸性粒细胞、 肥大细胞和T淋巴细胞
等多种炎症细胞参与的慢性气道炎症，这种炎症使易 感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气 道缩窄，表现为反复发作的喘息、气促、胸闷和／或 咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生、加剧，常伴有广 泛而多变的呼气流速受限，多数患者可自行缓解或经 治疗缓解。
充 水 狭
血 肿 窄
[支气管哮喘的定义]（1994年，1998年）
哮喘是由嗜酸性粒细胞、 肥大细胞和T淋巴细胞
等多种炎症细胞参与的慢性气道炎症，这种炎症使易 感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气 道缩窄，表现为反复发作的喘息、气促、胸闷和／或 咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生、加剧，常伴有广 泛而多变的呼气流速受限，多数患者可自行缓解或经 治疗缓解。
[支气管哮喘的定义]（2002年)
哮喘是由许多细胞及细胞组份参与的慢性气道
炎症，这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道
高反应性，并可引起气道缩窄，表现为反复发作的
喘息、气促、胸闷和／或咳嗽等症状，多在夜间或
凌晨发生、加剧，常伴有广泛而多变的呼气流速受
限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。
[临床表现]
一、症状：
咳嗽、咳痰、胸闷、呼气性呼吸困难、喘息等。
二、体征：
胸廓膨隆，叩诊呈过清音，呼气延长，呼气相 哮鸣音，严重时呼吸费力、三凹征、大汗淋漓、
紫绀、胸腹反常运动、心率增快、奇脉等。 缓解期：可无症状及体征。
临床特征：
• 诱发因素：
• 发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重； • 时间性：常在夜间及凌晨发作或加重； • 季节性：常在秋冬季节发作或加重；
• 可逆性：自行或经平喘药治疗缓解。
什么东西会诱发哮喘？
•
尘螨
• 烟草烟雾
• 动物毛发
• 室外花粉
• 霉菌
• 蟑螂
什么东西会诱发哮喘？
• 运动 • 紧张、兴奋或强烈情绪 • 病毒感染 • 化学气雾剂霧剤 • 药物
临床特征：
• 诱发因素：
• 发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重； • 时间性：常在夜间及凌晨发作或加重； • 季节性：常在秋冬季节发作或加重；
• 可逆性：自行或经平喘药治疗缓解。
美 国 跳 水 名 将 洛 加 尼 斯
美 国 田 径 全 能 乔 伊 娜
证实哮喘的检查：
• 气道反应性测定
• 支气管舒张试验 • 呼气峰流速（PEFR）昼夜波动率
什么是气道高反应性（BHR）
• 俗称气管敏感，是指气管、支气管对多种 物理、化学、生物刺激因素表现出一种过 强﹑过快的反应
• 引起咳嗽﹑呼吸困难﹑喘息﹑咳痰等症状
气道高反应性的评价
• 临床粗略判断：
可以通过了解患者对气候改变﹑刺激性气味﹑剧烈 运动等是否会导致哮喘症状，粗略判断BHR的存在和严 重程度
• 客观评价：支气管激发试验
让受检者依据标准化的程序，从少到多﹑从稀 到浓依次吸入激发剂（如组织胺、乙酰甲胆碱等）， 比较吸入前后的肺功能变化，判断是否存在 BHR 及
其严重程度
支气管组胺激发试验：
吸入组胺累积剂量7.8mol范围内FEV1下降20％
者为AHR；PD20-FEV1(使FEV1下降20%所需吸入组胺量)
重度BHR: 中度BHR： 轻度BHR： <0.1umol(0.03mg) 0.1～0.8umol(0.03～0.24mg) 0.9～3.2umol(0. 25～0.98mg)
极轻度BHR：3.3～7.8umol(0.99～2.20mg) * 适用于FEV1≥70％预计值或以上的患者。
BHR --- 哮喘的有力证据：
轻度BHR
需结合临床表现来诊断
极轻度BHR
中度BHR 几乎可以肯定是哮喘 重度BHR
证实哮喘的检查：
• 气道反应性测定
• 支气管舒张试验 • 呼气峰流速（PEFR）昼夜波动率
.
支气管舒张试验：
--评价气道阻塞可逆程度
方法：吸入2激动剂后15分钟，FEV1(PEFR)增加≥15％， 且绝对值增加 ≥200ml（成人）为阳性。
FEV1改善率= ————————————— x 100% FEV1基础值 吸入2激动剂后FEV1值-FEV1基础值
阳性--哮喘的有力证据
* 适用于发作期，EFV1<70%的正常预计值者。
证实哮喘的检查：
• 气道反应性测定
• 支气管舒张试验 • 呼气峰流速（PEFR）昼夜波动率
简易的运动激发试验及支气管扩张试验
几种常见的简易峰流速仪
3. PEFR昼夜波动率：
多变性、时间规律性 -- 哮喘临床特征之一 测定方法：每日清晨6-8时及晚上6-8时测 PEFR ，至少连续测定1周。 计算方法：
PEFR高值 - PEFR低值 PEFR昼夜波动率= ———————————— x 100% (PEFR高值 + PEFR低值)/2
如≥20％是支持哮喘的有力证据。
证实哮喘的检查：
• 气道反应性测定： 适用于FEV1≥70％正常预计值。
• 支气管舒张试验:
EFV1<70%的正常预计值者。
• PEFR监测：适用于发作期及缓解期。
[诊
* 是否哮喘
断]
急性发作期
* 哮喘的分期
非急性发作期 非急性发作期总体评价
* 哮喘严重度评价
急性发作期严重度评价
支气管哮喘诊断依据： .
1. 反复发作喘息、呼吸困难、胸闷、咳嗽, 常有相 关诱因。（发作性、时间性、季节性、可逆性） 2. 发作时呼气相延长,双肺闻呼气相哮鸣音。（伴呼 气流量下降） 3. 可经平喘药治疗缓解或自行缓解。 4. 症状不典型者应至少具备以下一项试验阳性： * 支气管激发试验阳性 * 支气管舒张试验阳性 * PEFR昼夜波动率≥20％ 5. 除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。
[诊
* 是否哮喘
断]
急性发作期
* 哮喘的分期
非急性发作期 非急性发作期总体评价
* 哮喘严重度评价
急性发作期严重度评价
二、哮喘的分期及严重度分级：
支气管哮喘的分期：
急性发作期：气促、咳嗽、胸闷等症状突然发 生或加重，常有呼吸困难和喘鸣
，伴有呼气流量降低。 非急性发作期：指经过治疗或末经治疗症状、
体征缓解或消失，肺功能恢复
到急性发作前水平。
[诊
* 是否哮喘
断]
急性发作期
* 哮喘的分期
非急性发作期 非急性发作期总体评价
* 哮喘严重度评价
急性发作期严重度评价
哮喘严重度分级（治疗前）
白天症状 四级 重度持续 三级 中度持续 二级 轻度持续 一级 间歇发作 连续有症状 体力活动受限 每日有症状 每日应用2 激动剂 发作时影响活动 1 次/周 但<1 次/日 <1 次/周 间歇发作 夜间症状 频繁 >1 次/周 FEV1 或 FEF 预计值的 60% 变异率>30% >预计值的 60% <预计值的 80% 变异率>30% 预计值的 80% 变异率 20-30% 预计值的 80% PEF 正常, 变异率<20%
>2 次/月 <1 次/周 2 次/月 无症状
病人出现任何一个严重度的征象,就足够将病人归入该一级内
临床哮喘严重度分级的几个问题

白天症状；夜间症状；肺功能只要有一项达到高一
级即应将病人按高一级方案治疗

询问病人使用短效B2激动剂的次数可帮助医生正确
分级

根据症状及体征的分级常低估了哮喘的严重程度，
肺功能检测在哮喘分级中十分重要
病例1
男性，8岁，因反复咳嗽、气喘3年就诊。一直末予 系统治疗。近月症状较频繁，白天症状每周有三至四次 发作，每周夜间憋醒2至3次，FEV1 55%Pre。 轻度持续
中度持续
重度持续
哮喘严重程度？
重度持续性哮喘
哮喘严重度分级（治疗后）
目前治疗等级
2002 GINA
目前症状和 间歇发作(0) 轻度发作(1) 中度发作(2) 重度发作(3) 肺功能
真正的严重程度
间歇发作(0) 间歇发作(0) 轻度发作(1) 中度发作(2) 重度发作(3) 轻度发作(1) 轻度发作(1) 中度发作(2) 重度发作(3) 重度发作(4) 中度发作(2) 中度发作(2) 重度发作(3) 重度发作(4) 重度发作(5) 重度发作(3) 重度发作(3) 重度发作(4) 重度发作(5) 重度发作(6)
真正严重程度=目前治疗级别 +目前严重程度级别
(间歇发作:0 轻度发作:1 中度发作:2 重度发作:> 3)
轻度持续的 治疗方案
病
例
2
轻度持续 轻度持续
患儿，男，5岁，咳嗽，气喘5月，予 每天 400 微克 BDP 等治疗，目前症状 如下：白天症状每周 2-3 次，发作时 影响活动，夜间症状每月 1 次， PEF 85%Pre, PEFR 25%。
•该患者目前的治疗级别？ •实际的哮喘分级？ 中度持续性哮喘
间歇发作
哮喘急性发作严重度分级
* 轻度发作
* 中度发作
* 重度发作
* 危重发作
哮喘急性发作严重度分级
一般情况： 体位 精神状态 说话方式 出汗 心血管体征： 心率 奇脉
呼吸系统： 呼吸频率 气促 辅助呼吸肌参与运动及三凹征 喘鸣音 吸入β2激动剂后PEFR占正常预计值或平素最高值% 血气分析结果
哮喘急性发作分度的诊断标准(1)
临床特点 轻度 体位 可平卧 讲话方式 连续成句 中度 喜坐位 常有中断 重度 端坐呼吸 单字 危重
不能讲话
精神状态 可有焦虑/ 时有焦虑或 常有焦虑、 嗜睡、意识 尚安静 烦躁 烦躁 模糊 出汗 无 有 大汗淋漓
哮喘急性发作分度的诊断标准(2)
临床特点 气短 轻度 中度 步行、上 稍事活动 楼时 轻度增加
<2 月:<60 次/分
重度 休息时
危重
呼吸频率
增加
2-12 月:<50 次/分
常>30 次/分钟
1-5 岁:<40 次/分 6-8 岁:<30 次/分
(清醒儿童正常呼吸频率)
辅助呼吸肌 常无 活动及三凹 征 哮鸣音
可有
常有
胸腹矛质运动
散在，呼 响亮、弥漫 吸末期
响亮、弥漫
减弱、乃至无
哮喘急性发作分度的诊断标准(3)
临床特点 脉率 轻度 <100 次 /分钟 中度 100～120 次/分钟
（正常小儿脉率）
2-12 月：<160 次/分 1-2 岁：<120 次/分 2-8 岁：<110 次/分
重度 危重 >120 次 >120 次/分钟 /分钟 或脉率变慢 或不规则
奇脉（收缩压 下降）
无（<10 可有（10～ 常有（>25 mmHg） 25mmHg） mmHg） 50%～70% <50%或 <100 升/ 分钟或 作用时间 <2 小时
>70% 使用β 2 激动 剂后 PEF 占正 常预计值或本 人平素最高值 %
哮喘急性发作分度的诊断标准(4)
临床特点
PaO2 （吸空气） PaCO2 SaO2 （吸空气） PH
轻度
正常 <40mmHg >95%
中度
60～80mmHg ≤45mmHg 90%～95%
重度/危重
<60mmHg >45mmHg ≤90% 降低
“只咳不喘”
[鉴别诊断]
肺炎支原体肺炎：
肺炎支原体引起，刺激性干咳，无呼吸困难, 咳嗽可延续4-6个月，主要与CVA鉴别。
主要鉴别点：
* 既往无反复咳嗽、气喘病史； * 本次常上感起病，咳嗽迁延不愈； * 胸片：斑片状或云雾状阴影，可为游走性；
* 冷凝集试验≥1/64阳性或肺炎支原体抗体阳性；
* 支气管激发试验阴性、PEFR昼夜变异率<15％； * 大环内酯类抗生素治疗有效。
肺炎支原体的特点
微生物学特点：
一类无细胞壁、可独立生活的最小原核细胞微生物
致病特点：
肺炎 支原体
粘附装置
（P1蛋白）
粘附于 气道上皮
过氧化氢
细胞 毒反应
上皮损伤 坏死
临床特点：
刺激性干咳，持续数周至数月。
肺炎支原体肺炎：
肺炎支原体引起，刺激性干咳，无呼吸困难, 咳嗽可延续4-6个月，主要与CVA鉴别。
主要鉴别点：
* 既往无反复咳嗽、气喘病史； * 本次常上感起病，咳嗽迁延不愈； * 胸片：斑片状或云雾状阴影，可为游走性；
* 冷凝集试验≥1/64阳性或肺炎支原体抗体阳性；
* 支气管激发试验阴性、PEFR昼夜变异率<15％； * 大环内酯类抗生素治疗有效。
毛细支气管炎：
多为呼吸道合胞病毒引起。 临床特点：
* 多见于<3y尤其<6M * 既往无反复发作史； * 起病急，先有上感症状，喘憋、呼吸困难；
* 体征：呼气延长，呼气相喘鸣音及细湿罗音；
* 胸片：弥漫性肺气肿及斑片状阴影；
* 吸入β2激动剂及全身使用激素疗效不确切；
* 与哮喘关系密切。
肺结核：
反复咳嗽、咳痰、气促、气喘（气道内膜结核）
主要鉴别点：
* TB接触史； * TB慢性中毒症状； * PPD试验阳性； * 痰涂片找到抗酸杆菌，痰TB-PCR阳性； * 支气管激发试验或舒张试验阴性、24小时 PEFR变异率<15％； * 胸片、胸部CT，必要时纤支镜可明确诊断。