医疗机构诊疗科目申请表.doc
《医疗机构执业许可证》 3.诊疗科目、床位(牙椅)等执业登记项目以及卫生技术人员业务科室和大型医用设备
机构名称（章）：材料包括：1.《医疗机构执业许可证》副本复印件；2.校验期内年度工作总结；3.诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备等变更及特殊医疗技术项目开展情况；4.校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；5.校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；6.有效的医疗废物回收协议复印件；7.本医疗机构任用卫生技术人员登记表及医药护技卫生人员资质复印件（医护人员提供执业证书复印件，药技人员提供资格证书复印件）；8.授权委托书、法定代表人及受委托人身份证明复印件；9.《医疗机构校验申请书》；10. 设置放射科诊疗科目的，提供《放射诊疗许可证》（复印件）；11、设置计划生育诊疗科目的，《母婴保健技术执业许可证》复印件。
1.《医疗机构执业许可证》副本复印件(本页不够可续页)2.校验期内年度工作总结(本页不够可续页)和大型医用设备变更及特殊医疗技术项目开展情况备注：医生的执业范围要同医师执业证书保持一致，大型医用设备是指列入国务院卫生行政部门管理品目的医用设备，以及尚未列入管理品目、省级区域内首次配置的整套单价在500万元人民币以上的医用设备。
要按照本年度实际情况填写，没有上述情况填无，本页不够可续页。
4.医疗机构接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况（若内容较多可另附页）5. 校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及备注：要按照本年度实际情况填写，没有上述情况填无，本页不够可续页。
6.有效的医疗废物交接（处置）协议复7.本医疗机构任用卫生技术人员登记表注：1、医、护、技各类卫生技术人员分类登记。
2、无医师（护士）执业证书者，填写职称证号。
8.授权委托书委托单位（人）：（自然人须注明姓名、性别、身份证号码）法定代表人（或负责人）：职务：受委托人（基本情况）：姓名：性别：身份证号码：工作单位：职务：联系电话：姓名：性别：身份证号码：工作单位：职务：联系电话：现委托上述受委托人在我（单位）申请医疗机构校验的卫生行政许可事项中，作为我方代理人。
诊疗科目申报表
表2-1医疗机构诊疗科目申报表（一）保留原有科目在□中划“√”；申请新增科目在□中划“＋”；申请减少科目在□中划“-”。
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01 预防保健科□07.05 小儿心脏病专业□02 全科医疗科□07.06 小儿肾病专业□07.07 小儿血液病专业□03. 内科□07.08 小儿神经病学专业□03.01 呼吸内科专业□07.09 小儿内分泌专业□03.02 消化内科专业□07.10 小儿遗传病专业□03.03 神经内科专业□07.11 小儿免疫专业□03.04 心血管内科专业□03.05 血液内科专业□03.06 肾病学专业□08. 小儿外科□03.07 内分泌专业□08.01 小儿普通外科专业□03.08 免疫学专业□08.02 小儿骨科专业□03.09 变态反应专业□08.03 小儿泌尿外科专业□03.10 老年病专业□08.04 小儿胸心外科专业□08.05 小儿神经外科专业□04. 外科□04.01 普通外科专业□09. 儿童保健科□04.01.01 肝脏移植项目□09.01 儿童生长发育专业□04.01.02 胰腺移植项目□09.02 儿童营养专业□04.01.03 小肠移植项目□09.03 儿童心理卫生专业□04.02 神经外科专业□09.04 儿童五官保健专业□04.03 骨科专业□09.05 儿童康复专业□04.04 泌尿外科专业□04.04.01 肾脏移植项目□04.05 胸外科专业□10. 眼科□04.05.01 肺脏移植项目□04.06 心脏大血管外科专业□11. 耳鼻咽喉科□04.06.01 心脏移植项目□11.01 耳科专业□04.07 烧伤科专业□11.02 鼻科专业□04.08 整形外科专业□11.03 咽喉科专业□05. 妇产科□12. 口腔科□05.01 妇科专业□12.01 牙体牙髓病专业□05.02 产科专业□12.02 牙周病专业□05.03 计划生育专业□12.03 口腔粘膜病专业□12.10口腔颌面医学影像专业□05.04 优生学专业□12.04 儿童口腔专业□12.11口腔病理专业□05.05 生殖健康与不孕症专业□12.05 口腔颌面外科专业□12.12预防口腔专业□12.06 口腔修复专业□12.07 口腔正畸专业□06. 妇女保健科□12.08口腔种植专业□06.01 青春期保健专业□12.09 口腔麻醉专业□06.02 围产期保健专业□13. 皮肤科□06.03 更年期保健专业□13.01 皮肤病专业□06.04 妇女心理卫生专业□13.02 性传播疾病专业□06.05 妇女营养专业□14. 医疗美容科□14.01 美容外科□07. 儿科□14.02 美容牙科□07.01 新生儿专业□14.03 美容皮肤科□07.02 小儿传染病专业□14.04 美容中医科□07.03 小儿消化专业□07.04 小儿呼吸专业表2-2医疗机构诊疗科目申报表（二）代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□15. 精神科□31. 病理科□15.01 精神病专业□15.02 精神卫生专业□32. 医学影像科□15.03 药物依赖专业□32.01 X线诊断专业□15.04 精神康复专业□32.02 CT诊断专业□15.05 社区防治专业□32.03 磁共振成像诊断专业□15.06 临床心理专业□32.04 核医学专业□15.07 司法精神专业□32.05 超声诊断专业□32.06 心电诊断专业□32.07 脑电及脑血流图诊断专业□16. 传染科□32.08 神经肌肉电图专业□16.01 肠道传染病专业□32.09 介入放射学专业□16.02 呼吸道传染病专业□32.10 放射治疗专业□16.03 肝炎专业□16.04 虫媒传染病专业□16.05 动物源性传染病专业□50. 中医科□16.06 蠕虫病专业□50.01 内科专业□50.02 外科专业□50.03 妇产科专业□17. 结核病科□50.04 儿科专业□50.05 皮肤科专业□18. 地方病科□50.06 眼科专业□50.07 耳鼻咽喉科专业□19. 肿瘤科□50.08 口腔科专业□50.09 肿瘤科专业□20. 急诊医学科□50.10 骨伤科专业□50.11 肛肠科专业□21. 康复医学科□50.12 老年病科专业□50.13 针灸科专业□22. 运动医学科□50.14 推拿科专业□50.15 康复医学专业□23. 职业病科□50.16 急诊科专业□23.01 职业中毒专业□50.17 预防保健科专业□23.02 尘肺专业□23.03 放射病专业□23.04 物理因素损伤专业□51. 民族医学科□23.05 职业健康监护专业□51.01 维吾尔医学□51.02 藏医学□51.03 蒙医学□24. 临终关怀科□51.04 彝医学□51.05 傣医学□25. 特种医学与军事医学科□26. 麻醉科□52. 中西医结合科□27. 疼痛科28．重症医学科□30. 医学检验科□30.01 临床体液、血液专业□30.02 临床微生物学专业□30.03 临床化学检验专业□30.04 临床免疫、血清学专业□30.05 临床细胞分子遗传学专业《医疗美容项目（试行）》1美容心理诊断和辅导技术 2 美容外科2.1 眉部美容外科技术 2.1.1 眉提升术 2.1.2 修眉手术 2.2 眼部美容外科技术 2.2.1 重睑术 2.2.2下睑袋矫正技术2.2.3上睑下垂矫正技术 2.2.4 眼睑其他美容技术 2.3 鼻部美容外科技术 2.3.1 隆鼻术 2.3.2 驼峰鼻矫正术 2.3.3 鹰钩鼻矫正术 2.3.4 鼻翼缺损修复术 2.3.5 鼻尖美容术 2.3.6 鼻小柱及鼻孔美容术 2.3.7 唇裂术后鼻畸形修复术2.4 耳郭美容外科技术 2.4.1 招风耳矫正术 2.4.2 杯状耳矫正术 2.4.3 隐耳矫正术 2.4.4 耳垂畸形修复术 2.4.5 耳郭再造技术2.5 口唇部美容外科技术 2.5.1 唇裂术后上唇畸形修复术2.5.2 重唇美容术2.5.3 唇峰、薄唇增厚美容术 2.5.4 唇珠美容术 2.5.5 口角成形术 2.5.6 唇外翻矫治术 2.5.7 唇缺损修复术 2.5.8 酒窝成形术2.5.9 唇系带延长成形术 2.6 颌面部美容外科技术 2.6.1 颞部填充技术 2.6.2 颧部美容技术 2.6.3 颏成形技术2.6.4 下颌角肥大矫技术 2.7 面部除皱技术 2.7.1 额部除皱术 2.7.2 颞部除皱术 2.7.3 面颈部除皱术 2.7.4 中面部除皱术 2.7.5 额颞部除皱术 2.7.6 额颞面部除皱术 2.7.7 颞面颈部除皱术 2.7.8 全面颈部除皱术 2.7.9 内窥镜除皱术2.7.10 面部悬吊除皱技术2.8 乳房美容外科技术 2.8.1 隆乳术 2.8.2 乳房肥大缩小术 2.8.3 乳头内陷矫正术 2.8.4 乳头肥大缩小术2.8.5乳房下垂矫正术 2.8.6 乳头乳晕重建术 2.9 脂肪抽吸及腹壁成形技术2.9.1 负压脂肪抽吸术2.9.2 超声脂肪抽吸术 2.9.3 电子吸脂术 2.9.4 注射器法吸脂术 2.9.5 腹壁成形术 2.10 会阴部美容外科技术2.10.1 处女膜修补术 2.10.2 阴道松弛缩紧术 2.10.3 阴蒂肥大缩小术 2.10.4 小阴唇肥大缩小术2.10.5 包皮环切术 2.10.6 阴茎延长术 3 美容牙科3.1 牙齿美容修复技术 3.1.1 洁治术 3.1.2 牙齿修形术 3.1.3 牙齿漂白术 3.1.4 复合树脂黏结修复技术3.1.5 瓷贴面修复技术 3.1.6 桩冠修复技术 3.1.7 金属烤瓷冠桥修复技术3.1.8 全瓷冠技术 3.1.9 自凝丙烯酸树脂临时冠技术3.1.10 可摘局部义齿美容修复技术3.1.11 全口义齿美容修复技术3.1.12 即刻义齿美容修复技术3.1.13 植牙美容修复技术3.1.14 黏结铸造固定桥美容修复技术3.1.15 柔性义龈美容修复技术3.1.16 隐形义齿美容修复技术3.1.17 套筒冠义齿美容修复技术3.2 牙周美容技术操作3.2.1 牙龈切除术3.2.2 牙龈成形术3.3.3 牙冠延长术3.2.4 牙周骨手术3.3.3 根尖向复位瓣术3.2.6 侧向转位瓣术3.2.7 双乳头瓣移位术3.2.8 冠向复位瓣术3.2.9 自体游离龈瓣移植术3.2.10 牙周引导组织再生术3.2.11 牙槽骨修整术3.2.11.1 牙槽骨嵴修整术3.2.11.2 牙槽嵴增高术3.3 牙牙合畸形美容矫治技术3.3.1 机械性活动性矫治器矫治技术3.3.2 功能性矫治器矫治技术3.3.3 固定矫治技术4 美容皮肤科4.1 美容皮肤内科技术4.1.1 诊断技术4.1.1.1 真菌镜检技术4.1.1.2 斑贴试验技术4.1.1.3 皮肤活检术4.1.2 治疗技术4.1.2.1 糖皮质激素皮损内注射4.1.2.2 药物加压治疗4.1.2.3 外用药物治疗4.1.2.4 光化学疗法4.2 美容皮肤外科技术4.2.1 皮肤磨削术（擦皮术）4.2.1 酒渣鼻切割术4.2.3 皮肤肿物切除术4.2.4 拔甲术4.2.5 刮除术4.2.6 自体表皮移植术4.2.7 腋臭手术4.2.8 足病修治术4.2.9 毛发移植术5美容中医科5.1 针灸美容技术5.1.1 针刺技术5.1.1.1 毫针术5.1.1.2 三棱针术5.1.1.3 皮肤针（梅花针）术5.1.1.4 皮内针术5.1.1.5 火针术5.1.1.6 电针术5.1.1.7 水针（穴位注射）术5.1.2 灸术5.1.3 耳针术5.1.4 拔罐术5.2 中医推拿美容技术5.3 中药外治技术5.4 其他中医美容技术5.4.1 穴位埋线疗法5.4.2 结扎法6 美容医疗应用技术6.1物理美容治疗技术6.1.1 激光美容治疗技术6.1.2 高频电美容治疗技术6.1.3 冷冻美容治疗技术6.1.4 其它物理美容技术6.1.4.1 脱毛技术6.1.4.2 穿耳孔技术6.2注射美容技术6.2.1A型肉毒毒素美容注射技术6.2.2皮肤(软组织)注射(填充)美容技术6.3美容文饰技术6.3.1文眉技术6.3.2文眼线技术6.3.3文唇技术6.4不良文饰修复技。
关于医疗机构诊疗科目
医疗机构诊疗科目名录代码诊疗科目代码诊疗科目01. 预防保健科 05. 妇产科02.全科医疗科 05.01 妇科专业03. 内科05.02 产科专业03.01 呼吸内科专业 05.03 计划生育专业03.02 消化内科专业05.04 优生学专业03.03 神经内科专业 05.05 生殖健康与不孕症专业03.04 心血管内科专业 05.06 其他03.05 血液内科专业 06. 妇女保健科03.06 肾病学专业 06.01 青春期保健专业03.07 内分泌专业 06.02 围产期保健专业业 06.03 更年期保健专业03.09 变态反应专业 06.04 妇女心理卫生专业03.10 老年病专业 06.05 妇女营养专业03.11 其他 06 .06 其他04. 外科 0 7. 儿科04.01 普通外科专业 07.01 新生儿专业04.02 神经外科专业 07.02 小儿传染病专业04.03 骨科专业 07.03 小儿消化专业04.04 泌尿外科专业 07.04 小儿呼吸专业04.05 胸外科专业 07.05 小儿心脏病专业04.06 心脏大血管外科专业 07.06 小儿肾病专业04.07 烧伤科专业 07.07 小儿血液病专业业 07.08 小儿神经病学专业04.09 其他 07 .09 小儿内分泌专业07.10 小儿遗传病专业07.11 小儿免疫专业07.12 其他代码诊疗科目代码诊疗科目08. 小儿外科 13. 皮肤科08.01 小儿普通外科专业 13.01 皮肤专业08.02 小儿骨科专业 13.02 性传播疾病专业08.03 小儿泌尿外科专业 13.03 其他08.04 小儿胸心外科专业 14. 医疗美容科08.05 小儿神经外科专业 15. 精神科08.06 其他 15.01 精神病专业09. 儿童保健科 15.02 精神卫生专业09.01 儿童生长发育专业 15.03 药物依赖专业09.02 儿童营养专业 15.04 精神康复专业09.03 儿童心理卫生专业 15.05 社区防治专业09.04 儿童五官保健专业 15.06 临床心理专业09.05 儿童康复专业 15.07 司法精神专业09.06 其他 15 .08 其他10. 眼科 1 6. 传染科11. 耳鼻咽喉科 16.01 肠道传染病专业11.01 耳科专业 16.02 呼吸道传染病专业11.02 鼻科专业 16.03 肝炎专业11.03 咽喉科专业 16.04 虫媒传染病专业11.04 其他 16 .05 动物源性传染病专业12. 口腔科 16.0 6 蠕虫病专业12.01 口腔科专业 16.07 其他12.02 口腔颌面外科专业17. 结核病科12.03 正畸专业 18. 地方病科12.04 口腔修复专业 19. 肿瘤科12.05 口腔预防保健专业 20. 急诊医学科12.06 其他 21. 康复医学科代码诊疗科目代码诊疗科目22. 运动医学科 50. 中医科23. 职业病科 50.01 内科专业23.01 职业中毒专业 50.02 外科专业23.02 尘肺专业 50.03 妇产科专业23.03 放射病专业 50.04 儿科专业23.04 物理因素损伤专业 50.05 皮肤科专业23.05 职业健康监护专业 50.06 眼科专业23.06其他 50 .07 耳鼻咽喉科专业24. 临终关怀科 50.08 口腔科专业25. 特种医学与军事医学科50.09 肿瘤科专业26. 麻醉科50 .10 骨伤科专业30. 医学检验科50.11 肛肠科专业30.01 临床体液、血液专业50.12 老年病科专业30.02 临床微生物学专业50.13 针灸科专业30.03 临床生化检验专业50.14 推拿科专业30.04 临床免疫、血清学专业50.15 康复医学专业30.05 其他50 .16 急诊科专业31. 病理科50 .17 预防保健科专业32. 医学影像科50.18 其他32.01 Ｘ线诊断专业 51. 民族医学科32.02 ＣＴ诊断专业51.01 维吾尔医学32.03 磁共振成像诊断专业51.02 藏医学32.04 核医学专业51.03 蒙医学32.05 超声诊断专业51.04 彝医学32.06 心电诊断专业51.05 傣医学32.07 脑电及脑血流图诊断专业51.06 其他32.08 神经肌肉电图专业 52. 中西医结合科32.09 介入放射学专业32.10 放射治疗专业32.11 其他《诊疗科目名录》使用说明一、本《名录》依据临床一、二级学科及专业名称编制，是卫生行政部门核定医疗机构诊疗科目，填写《医疗机构执业许可证》和《医疗机构申请执业登记注册书》相应栏目的标准。
医疗机构诊疗科目申报表(2017年版)
表2-1医疗机构诊疗科目申报表请在口中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口01．预防保健科口07．09 小儿内分泌专业口02．全科医疗科口07．10 小儿遗传病专业口03. 内科口07．11 小儿免疫专业口03．01 呼吸内科专业口07．12 其他口03．02 消化内科专业口08．小儿外科口03．03 神经内科专业口08．01小儿普通外科专业口03．04 心血管内科专业口08．02小儿骨科专业口03．05 血液内科专业口08．03小儿泌尿外科专业口03．06 肾病学专业口08．04小儿胸心外科专业口03．07 内分泌专业口08．05小儿神经外科专业口03．08 免疫学专业口08．06其他口03．09 变态反应专业口09．儿童保健科口03．10 老年病专业口09．01儿童生长发育专业口03．11 其他口09．02儿童营养专业口04. 外科口09．03儿童心理卫生专业口04．01 普通外科专业口09．04儿童五官保健专业口04．02 神经外科专业口09．05儿童康复专业口04．03 骨科专业口09．06其他口04．04 泌尿外科专业口10．眼科口04．05 胸外科专业口11．耳鼻咽喉科口04．06 心脏大血管外科专业口11．01耳科专业口04．07 烧伤科专业口11．02鼻科专业口04．08 整形外科专业口11．03咽喉科专业口04．09 其他口11．04 其他口05．妇产科口12．口腔科口05．01 妇科专业口12．01牙体牙髓病专业口05．02 产科专业口12．02牙周病专业口05．03 计划生育专业口12．03口腔粘膜病专业口05．04 优生学专业口12．04儿童口腔专业面外科专业口05．05 生殖健康与不孕症专业口12．05口腔颌外科口05．06 其他口12．06口腔修复专业口06．妇女保健科口12．07口腔正畸专业口06．01 青春期保健专业口12．08口腔种植专业口06．02 围产期保健专业口12．09口腔麻醉专业口06．03 更年期保健专业口12．10口腔颌面医学影像专业口06．04 妇女心理卫生专业口12．11口腔病理专业口06．05 妇女营养专业口12．12预防口腔专业口06．06 其他口12．13其他口07．儿科口13．皮肤科口07．01 新生儿专业口13. 01皮肤病专业口07．02小儿传染病专业口13．02性传播疾病专口07．03 小儿消化专业口13．03其他口07．04 小儿呼吸专业口14．医疗美容科口07．05 小儿心脏病专业口14．01 美容外科专业口07．06 小儿肾病专业口14．02美容牙科专业口07．07 小儿血液病专业口14．03美容皮肤科专业口07．08 小儿神经病学专业口14．04美容中医科专表2-2 医疗机构诊疗科目申报表请在口中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口15．精神科口31.病理科口15. 01 精神病专业口32. 医学影像科口15．02 精神卫生专业口32．01 X线诊断专业口15．03 药物依赖专业口32．02 CT诊断专业口15．04 精神康复专业口32．03 磁共振成像诊断专业口15．05 社区防治专业口32．04 核医学专业口15．06 临床心理专业口32．05 超声诊断专业口15．07 司法精神专业口32．06 心电诊断专业口15. 08 其他口32．07 脑电及脑血流图诊断专业口16. 传染科口32．08 神经肌肉电图专业口16．01 肠道传染病专业口32．09 介入放射学专业口16．02 呼吸道传染病专业口32．10 放射治疗专业口16．03 肝炎专业口32．11 其他口16．04 虫媒传染病专业口50．中医科口16．05 动物源性传染病专业口50．01 内科专业口16．06 蠕虫病专业口50．02 外科专业口16．07 其他口50．03 妇产科专业口17．结核病科口50．04 儿科专业口18．地方病科口50．05 皮肤科专业口19．肿瘤科口50．06 眼科专业口20. 急诊医学科口50．07 耳鼻咽喉科专业口50．08 口腔科专业口50．09 肿瘤科专业口21．康复医学科口50.10 骨伤科专业口22．运动医学科口50．11 肛肠科专业口23．职业病科口50．12 老年病科专业口23．01 职业中毒专业口50．13 针炙科专业口23．02 尘肺专业口50．14 推拿科专业口23．03 放射病专业口50．15 康复医学专业口23．04 物理因素损伤专业口50．16 急诊科专业口23．05 职业健康监护专业口50．17 预防保健科专业口23．06 其他口50．18 其他口24．临终关怀科口51．民族医学科口51．01 维吾尔医学口25．特种医学与军事医学科口51．02 藏医学口26．麻醉科口27．疼痛科口51．03 蒙医学口28.重症医学科口30．医学检验科口51．04 彝医学口30．01 临床体液、血液专业口51．05 傣医学口30．02 临床微生物学专业口51．06 其他口30．03 临床生化检验专业口52．中西医结合科口30．04临床免疫、血清学专业口30．05其他。
医疗机构诊疗科目申报表
代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注医疗机构诊疗科目申报表表 1 诊疗科目（请在口中划 “√” ） 申请医疗机构（加盖印章） ：口 01． 预防保健科 口 07 ．05 小儿心脏病专业 口 02． 全科医疗科 口 07 ．06 小儿肾病专业 口 03. 内科口 07 ．07 小儿血液病专业 口 03． 01 呼吸内科专业 口 07．08 小儿神经病学专业 口 03． 02 消化内科专业 口 07．09 小儿内分泌专业 口 03． 03 神经内科专业 口 07．10 小儿遗传病专业 口 03． 04 心血管内科专业 口 07．11 小儿免疫专业 口 03． 05 血液内科专业 口 07．12 其他 口 03． 06 肾病学专业 口 08．小儿外科口 03． 07 内分泌专业 口 08．01 小儿普通外科专业 口 03． 08 免疫学专业 口 08．02 小儿骨科专业 口 03． 09 变态反应专业 口 08．03 小儿泌尿外科专业 口 03． 10 老年病专业 口 08．04 小儿胸心外科专业 口 03． 11 其他 口 08．05 小儿神经外科专业 口 04. 外科口 08 ．06 其 他 口 04． 01 普通外科专业 口 09．儿童保健科口 04． 02 神经外科专业 口 09．01 儿童生长发育专业 口 04． 03 骨科专业 口 09．02 儿童营养专业 口 04． 04 泌尿外科专业 口 09．03 儿童心理卫生专业 口 04． 05 胸外科专业口 09．04 儿童五官保健专业口 04． 06 心脏大血管外科专业 口 09．05 儿童康复专业 口 04． 07 烧伤科专业 口 09．06 其 他 口 04． 08 整形外科专业 口 10．眼科口 04． 09 其他口 11．耳鼻咽喉科 口 05． 妇产科口 11 ．01 耳科专业 口 05． 01 妇科专业 口 11．02 鼻科专业 口 05． 02 产科专业 口 11．03 咽喉科专业 口 05． 03 计划生育专业 口 11．04 其他口 05． 04 优生学专业口 05． 05 生殖健康与不孕症专业 口 12．口腔科口 05． 06 其他 口 12．01 口腔内科专业 口 06． 妇女保健科口 12 ．02 口腔颌面外科专业 口 06． 01 青春期保健专业 口 12．03 正畸专业 口 06． 02 围产期保健专业 口 12．04 口腔修复专业 口 06． 03 更年期保健专业 口 12．05 口腔预防保健专业 口 06． 04 妇女心理卫生专业 口 12．06 其 他 口 06． 05 妇女营养专业 口 12．皮肤科口 06． 06 其他 口 13. 01 皮肤病专业口 07． 儿科口 13 ．02 性传播疾病专业 口 07． 01 新生儿专业 口 13．03 其 他 口 07． 02 小儿传染病专业口 14．医疗美容科代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注口 07． 03 小儿消化专业 口 14．01 美容外科专业 口 07． 04 小儿呼吸专业口 14．02 美容牙科专业口 14． 03 美容皮肤科专业 口 14． 04 美容中医科专业口 15． 精神科口 31. 病理科 口 15. 01 精神病专业 口 32. 医学影像科口 15． 02 精神卫生专业 口 32 ．01 X 线诊断专业 口 15． 03 药物依赖专业 口 32 ．02 CT 诊断专业口 15． 04 精神康复专业 口 32 ．03 磁共振成像诊断专业 口 15． 05 社区防治专业 口 32 ．04 核医学专业 口 15． 06 临床心理专业 口 32 ．05 超声诊断专业 口 15． 07 司法精神专业 口 32 ．06 心电诊断专业口 15. 08 其他 口 32．07 脑电及脑血流图诊断专业 口 16. 传染科口 32 ．08 神经肌肉电图专业 口 16． 01 肠道传染病专业 口 32 ．09 介入放射学专业 口 16． 02 呼吸道传染病专业 口 32 ．10 放射治疗专业 口 16． 03 肝炎专业口 32 ．11 其他 口 16． 04 虫媒传染病专业 口 50 ．中医科口 16． 05 动物源性传染病专业 口 50 ．01 内科专业 口 16． 06 蠕虫病专业 口 50 ．02 外科专业 口 16． 07 其他 口 50 ．03 妇产科专业 口 17． 结核病科 口 50 ．04 儿科专业 口 18． 地方病科 口 50 ．05 皮肤科专业 口 19． 肿瘤科 口 50 ．06 眼科专业口 20. 急诊医学科口 50 ．07 耳鼻咽喉科专业口 50 ．08 口腔科专业 口 50． 09 肿瘤科专业 口 21． 康复医学科 口 50. 10 骨伤科专业 口 22． 运动医学科 口 50 ．11 肛肠科专业 口 23． 职业病科口 50 ．12 老年病科专业 口 23． 01 职业中毒专业 口 50 ．13 针炙科专业 口 23． 02 口 23． 03 口 23． 04 口 23． 05 尘 肺 专 业 放射病专业物理因素损伤专业 职业健康监护专业 口 50 ．14 口 50 ．15 口 50 ．16 口 50 ．17 推 拿 科 专 业 康复医学专业急诊科专业 预防保健科专业 口 23． 06 其他 口 50 ．18 其他 口 24． 临终关怀科口 51 ．民族医学科 口 51． 01 维吾尔医学 口 25． 特种医学与军事医学科 口 51 ．02 藏医学 口 26． 麻醉科口 51 ．03 蒙医学 口 30． 医学检验科口 51 ．04 彝医学 口 30． 01 临床体液、血液专业 口 51 ．05 傣医学 口 30． 02 临床微生物学专业 口 51 ．06 其他口 30． 03 临床生化检验专业 口 52 ．中西医结合科口 30． 04 临床免疫、血清学专业口30．05 其他医疗机构新增诊疗科目基本情况表医疗机构名称（章）登记号（医疗机构代码）申请增加科目及代码：二、人员情况（××）科卫生技术人员总其他职 称 结构 计 医生护士技术人员 人数初 级 职称合 计高 级 职称中 级 职称初 级 职称合 计高 级职称中 级 职称初 级职称学总计人数 博士 硕士 学士 专科及其他法定代表人（章）：科室负责人：联系电话填表时间：年 月 日高 中 初 高 中 合 级 级 级 合 级 级 计职 称职 称职 称计职 称职 称历结构姓名性别出生年月学历、学位职务、职称专业从事本专业时间主要人员情况三、（××）科场地、设备情况独立病区①名称个；床位数张总面积平方米平方米。
济宁市基本医疗保险综合定点医疗机构申请表
床位数
科室
床位数
科室
床位数
申
请
内
容
（申请单位印章）
法人代表签字：年月日
社
会
保
险
经
办
机
构
意
见
（印章）
负责人签字：年月日
附件1
济宁市基本医疗保险综合定点医疗机构
申请表
医疗机构名称
详细地址
联系人
联系电话
机构代码
法人代表
所有制形式
机构类别
机构级别和
等级
床位数量
诊疗科目
执业许可证号
批准时间和
有效期限
上年度业务
收入
建筑面积
卫生技术人员构成
总人数
高级职称
中级职称
初级职称
参加社ห้องสมุดไป่ตู้保险情况
医生
护理
医技人员
其他人员
合计
科室设置及病床数
设置医疗机构申请书(样表)
设置医疗机构申请书（样表）被申请机关: 肃州区卫生局填写说明1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
医疗机构法定代表人签字表医疗机构名称申请审核核定表医疗机构法定代表人任职证明肃州区卫生局：兹证明(医疗机构法人) 同志，身份证号码：622102xxxxxxxxxxxx ，具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命拟在xx乡镇卫生院（或村卫生室）担任院长（室长）职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。
兼任其他职务情况：特此证明医疗机构（章）医疗机构上级主管部门（章）（乡镇卫生办公室）年月日年月日注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
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医疗机构增设、注销诊疗科目申请审核表
医疗机构增设、注销诊疗科目申请审核表增设注销雅安市卫生局制表1-1 诊疗机构诊疗科目申报表请在口中划“?” 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口01( 预防保健科口06(妇女保健科口06(01青春期保健专业口02( 全科医疗科口06(02围产期保健专业口06(03更年期保健专业口03(内科口06(04妇女心理卫生专业口03(01呼吸内科专业口06(04妇女营养专业口03(02消化内科专业口03(03神经内科专业口03(04心血管内科专业口07(儿科口03(05血液内科专业口07(01新生儿专业口03(06肾病学专业口07(02小儿传染病专业口03(07内分泌专业口07(03小儿消化专业口03(08免疫学专业口07(04小儿呼吸专业口03(09变态反应专业口07(05小儿心脏病专业口03(10老年病专业口 07(06小儿肾病专业口03(11 重症监护(内科) 口07(07小儿血液病专业口03(12其他口07(08小儿神经病学专业口07(09小儿内分泌专业口07(10小儿遗传病专业口口04(外科口07(11 小儿免疫专业口口04(01普通外科专业口07(12 其他口04(02神经外科专业口04(03骨科专业口04(04泌尿外科专业口04(05胸外科专业口08(小儿外科口04(06心脏大血管外科专业口08(01小儿普通外科专业口04(07烧伤科专业口08(02小儿骨科专业口04(08整形外科专业口08(03小儿泌尿外科专业口04(09重症监护(外科) 口08(04小儿胸外科专业口08(05小儿神经外科专业口08(06其他口05(妇产科口05(01妇科专业口05(02产科专业口09(儿童保健科口05(03计划生育专业口09(01儿童生长发育专业口05(04优生学专业口09(02儿童营养专业口05(05生殖健康与不孕症专业口09(03儿童心理卫生专业口05(06其他口09(04儿童五官保健专业表1-2 诊疗机构诊疗科目申报表请在口中划“?” 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口09(05儿童康复专业口16(传染科口09(06其他口16(01肠道传染病专业口16(02呼吸道传染病专业口10(眼科口16(03肝炎专业口16(04虫媒传染病专业口11(耳鼻咽喉科口16(05动物源性传染病专业口16(06蠕虫病专业口11(01耳科专业口16(07其他口11(02鼻科专业口11(03咽喉科专业口11(04 其他口17(结核病科口12(口腔科口18(地方病科口12(01口腔内科专业口12(02口腔颌面外科专业口19(肿瘤科口12(03正畸专业口12(04口腔修复专业口20(急诊医学科口12(05口腔预防保健专业口12(06其他口21(康复医学科口13(皮肤科口13(01 皮肤病专业口22(运动医学科口13(02性传播疾病专业口13(03其他口23(职业病科口23(01职业中毒专业口14( 医疗美容科口23(02尘肺专业口14(01美容外科口23(03放射病专业口14(02美容牙科口23(04物理因素损伤专业口14(03美容皮肤科口23(05职业健康监护专业口14(04美容中医科口23(06其他口15,精神科口15(01精神病专业口15(02精神卫生专业口24(临终关怀科口15(03药物依赖专业口15(04精神康复专业口25(特种医学与军事医学科口15(05社区防治专业口15(06临床心理专业口26(麻醉科口15(07司法精神专业口15(08其他表1-3 诊疗机构诊疗科目申报表请在口中划“?”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口30(医学检验科口50(04儿科专业口30(01临床体液、血液专业口50(05皮肤科专业口30(02临床微生物学专业口50(06眼科专业口30(03临床生化检验专业口50(07耳鼻咽喉科专业口30(04临床免疫、血清学专业口50(08口腔科专业口50(09 肿瘤科专业口50(10骨伤科专业口31(病理科口50(11肛肠科专业口50(12老年病科专业口32(医学影像科口50(13针炙科专业口32(01 X线诊断专业口50(14推拿科专业口32(02 CT诊断专业口50(15康复医学专业口32(03磁共振成像诊断专业口50(16急诊科专业口32(04核医学专业口50(17预防保健科专业口32(05超声诊断专业口32(06 心电诊断专业口32(07脑电及脑血流图诊断专业口51(民族医学科口32(08神经肌肉电图专业口51(01维吾尔医学口32(09 介入放射学专业口51(02藏医学口32(10 放射治疗专业口51(03蒙医学口32(11其他口51(04彝医学口51(05傣医学口51(06其他口50(中医科口50(01 内科专业口52( 中西医结合科口50(02外科专业口61( 重症监护室口50(03 妇产科专业口99( 管理科室口99(01 感染(管理)科无编码已核定，以及特殊医疗技术项目:表 2 人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数主任医师副主任医师主治医师住院医师医士医生主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士药剂人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士检验人员护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员人员副主任技师主管技师技师技士放射技主任技师术人员工程师助理工程师技术员工程技高级工程师术人员副研究员助理研究员实习研究员研究研究员人员副教授讲师助教教学教授人员高级会会计师助理会计师会计员财会计师人员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士乡村医生村卫生员其他人员表3 仪器设备情况名称数量名称数量(1)伽玛刀 (10)r一照相机(2)核磁共振成像仪(MRI) (11)体外循环机大(3)全身CT (12)腹腔镜(手术用)型(4)头部CT (13)碎石机仪(5)钴一60治疗机 (14)彩色多普勒成像仪器 (15)自动生化分析仪(10万(6)加速器元以上)设(7)500mA X光机 (16)血液透析机备(8)800mA X光机 (17)环氧乙烷消毒设备(9)1000mA以上X光机普通设备注:普通设备栏如不够，请自行另附页。
医疗机构增设诊疗科目提交材料
医疗机构增设诊疗科目提交材料随着人民生活水平的提高和医学技术的进步，人们对医疗服务的需求也越来越多样化。
为了满足广大患者的需求，许多医疗机构需要增设新的诊疗科目。
如何提交相关材料是医疗机构决定增设诊疗科目的重要环节之一、下面我将从提交材料的内容和要求以及操作步骤等方面进行详细介绍。
一、提交材料的内容和要求1.申请表申请表是提交材料的主要文件，用于介绍增设诊疗科目的具体情况和相关细节。
申请表应包括以下内容：-机构的基本信息，如机构名称、注册地址、法定代表人等；-申请的诊疗科目的名称、目的、范围、设备和技术要求等；-申请的理由和依据，包括市场需求分析、经济效益预测、人员配置等；-申请诊疗科目的相关资质和证书。
2.诊疗科目的专业人员资质证明文件-医师的执业证书和职称证明；-技师的专业证书和培训证明；-护士的执业证书和培训证明。
3.诊疗科目的设备要求增设诊疗科目需要相应的设备来支持诊疗工作。
提供设备的相关资料是评估诊疗科目可行性的重要依据。
这些资料包括：-设备的品牌、型号、技术参数和效果等；-设备的购置渠道和价格；-设备的维护和保养计划等。
4.安全保障措施和风险评估报告-安全保障措施的方案和实施情况；-风险评估报告，包括潜在风险、应对措施和风险管理计划等。
二、提交材料的操作步骤1.准备材料根据上述内容和要求，医疗机构需要收集相关材料并进行整理。
同时，应确保所提供的材料真实有效，并加盖公章。
2.编写申请表根据申请表的要求，详细介绍增设诊疗科目的相关细节和理由。
同时，应确保申请表的内容清晰明了，以方便审核人员的审核工作。
3.提交申请将整理好的材料和编写好的申请表提交给医疗机构的相关部门，以便他们进行进一步的审核和评估。
4.等待审核结果医疗机构的相关部门将对提交的材料进行审核和评估。
审核的时间根据不同的机构和情况而有所不同。
在等待审核结果的过程中，医疗机构可以与审核人员进行沟通，了解审核的进展情况。
5.审核通过后的后续工作如果审核结果顺利通过，医疗机构需要进行后续的工作。
医疗机构诊疗科目申报表
医疗机构诊疗科目申报表申请单位：拟开展的诊疗科目请将在□填写成■.□05.03 计划生育专业□02。
全科医疗科□05。
04 优生学专业□05.05 生殖健康与不孕症专业□03。
内科□05。
06 其他□03。
01 呼吸内科专业□03。
02 消化内科专业□06. 妇女保健科□03。
03 神经内科专业□06.01 青春期保健专业□03。
04 心血管内科专业□06。
02 围产期保健专业□03.05 血液内科专业□06。
03 更年期保健专业□03.06 肾病学专业□06。
04 妇女心理卫生专业□03.07 内分泌专业□06。
05 妇女营养专业□03.08 免疫学专业□06.06 其他□03.09 变态反应专业□03.10 老年病专业□07. 儿科□03。
11 其他□07。
01 新生儿专业□07。
02 小儿传染病专业□04。
外科□07.03 小儿消化专业□04。
01 普通外科专业□07.04 小儿呼吸专业□04.01。
01 肝脏移植项目□07。
05 小儿心脏病专业□04。
01。
02 胰腺移植项目□07。
06 小儿肾病专业□04.01.03 小肠移植项目□07。
07 小儿血液病专业□04。
02 神经外科专业□07。
08 小儿神经病学专业□04。
03 骨科专业□07.09 小儿内分泌专业□04。
04 泌尿外科专业□07。
10 小儿遗传病专业□04。
04.01 肾脏移植项目□07。
11 小儿免疫专业□04.05 胸外科专业□07.12 其他□04。
05。
01 肺脏移植项目□04.06 心脏大血管外科专业□08。
小儿外科□04.06.01 心脏移植项目□08。
01 小儿普通外科专业□04。
07 烧伤科专业□08。
02 小儿骨科专业□04。
08 整形外科专业□08.03 小儿泌尿外科专业□04。
09 其他□08.04 小儿胸心外科专业□08.05 小儿神经外科专业□05。
妇产科□08。
06 其他医疗机构诊疗科目申报表申请单位：拟开展的诊疗科目请将在□填写成■。
医疗机构增设诊疗科目申报表三人民医院
医疗机构增设诊疗科目申报表表 1申请医疗机构（加盖印章）：代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口01．预防保健科口07．05 小儿心脏病专业口02．全科医疗科口07．06 小儿肾病专业口03. 内科口07．07 小儿血液病专业口03．01 呼吸内科专业口07．08 小儿神经病学专业口03．02 消化内科专业口07．09 小儿内分泌专业口03．03 神经内科专业口07．10 小儿遗传病专业口03．04 心血管内科专业口07．11 小儿免疫专业口03．05 血液内科专业口07．12 其他口03．06 肾病学专业口08．小儿外科口03．07 内分泌专业口08．01小儿普通外科专业口03．08 免疫学专业口08．02小儿骨科专业口03．09 变态反应专业口08．03小儿泌尿外科专业口03．10 老年病专业口08．04小儿胸心外科专业．11 其他口08．05小儿神经外科专业外科口08．06其他．01 普通外科专业口09．儿童保健科口04．02 神经外科专业口09．01儿童生长发育专业口04．03 骨科专业口09．02儿童营养专业口04．04 泌尿外科专业口09．03儿童心理卫生专业口04．05 胸外科专业口09．04儿童五官保健专业口04．06 心脏大血管外科专业口09．05儿童康复专业口04．07 烧伤科专业口09．06其他口04．08 整形外科专业．眼科口04．09 其他．耳鼻咽喉科口05．妇产科口11．01耳科专业口05．01 妇科专业口11．02鼻科专业口05．02 产科专业口11．03咽喉科专业口05．03 计划生育专业口11．04 其他口05．04 优生学专业口05．05 生殖健康与不孕症专业口12．口腔科口05．06 其他口12．01口腔内科专业口06．妇女保健科口12．02口腔颌面外科专业口06．01 青春期保健专业口12．03正畸专业口06．02 围产期保健专业口12．04口腔修复专业口06．03 更年期保健专业口12．05口腔预防保健专业口06．04 妇女心理卫生专业口12．06其他口06．05 妇女营养专业口12．皮肤科口06．06 其他口13. 01皮肤病专业口07．儿科口13．02性传播疾病专业口07．01 新生儿专业口13．03其他口07．02小儿传染病专业口14．医疗美容科口07．03 小儿消化专业口14．01 美容外科专业口07．04 小儿呼吸专业口14．02美容牙科专业口14．03美容皮肤科专业口14．04美容中医科专业代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口15．精神科口31.病理科口15. 01 精神病专业口32. 医学影像科口15．02 精神卫生专业口32．01 X线诊断专业口15．03 药物依赖专业口32．02 CT诊断专业口15．04 精神康复专业口32．03 磁共振成像诊断专业口15．05 社区防治专业口32．04 核医学专业口15．06 临床心理专业口32．05 超声诊断专业口15．07 司法精神专业口32．06 心电诊断专业口15. 08 其他口32．07 脑电及脑血流图诊断专业口16. 传染科口32．08 神经肌肉电图专业口16．01 肠道传染病专业口32．09 介入放射学专业口16．02 呼吸道传染病专业口32．10 放射治疗专业口16．03 肝炎专业口32．11 其他口16．04 虫媒传染病专业口50．中医科口16．05 动物源性传染病专业口50．01 内科专业口16．06 蠕虫病专业口50．02 外科专业口16．07 其他口50．03 妇产科专业口17．结核病科口50．04 儿科专业口18．地方病科口50．05 皮肤科专业口19．肿瘤科口50．06 眼科专业口20. 急诊医学科口50．07 耳鼻咽喉科专业口50．08 口腔科专业口50．09 肿瘤科专业口21．康复医学科口50. 10 骨伤科专业口22．运动医学科口50．11 肛肠科专业口23．职业病科口50．12 老年病科专业口23．01 职业中毒专业口50．13 针炙科专业口23．02 尘肺专业口50．14 推拿科专业口23．03 放射病专业口50．15 康复医学专业口23．04 物理因素损伤专业口50．16 急诊科专业口23．05 职业健康监护专业口50．17 预防保健科专业口23．06 其他口50．18 其他口24．临终关怀科口51．民族医学科口51．01 维吾尔医学口25．特种医学与军事医学科口51．02 藏医学口26．麻醉科口51．03 蒙医学口27．疼痛科口30．医学检验科口51．04 彝医学口30．01 临床体液、血液专业口51．05 傣医学<, /P>口30．02 临床微生物学专业口51．06 其他口30．03 临床生化检验专业口52．中西医结合科口30．04临床免疫、血清学专业口30．05其他医疗机构新增诊疗科目基本情况表医疗机构名称（章）登记号（医疗机构代码）申请增加科目及代码：法定代表人（章）：联系电话：填表时间：年月日。
医疗机构申请增设诊疗科目应提交以下材料
医疗机构申请增设诊疗科目应提交以下材料
1、《医疗机构申请变更登记注册书》（一式两份）；
2、《医疗机构执业许可证》正本、副本原件；
3、拟增设诊疗科目医师、护士资格证书、执业证书原件、复印件及注册或变更注册材料，人员名录（人员姓名、性别、年龄、身份证号码、专业技术职称、医师资格证书或护士资格证书编号）；
4、拟增设诊疗科目相应的医疗设备名录及购买发票、合格证及复印件；
5、拟增设诊疗科目医疗用房平面图；
6、拟增设诊疗科目各项规章制度、人员岗位职责、医疗护理技术操作规程；
7、拟开展的医疗技术服务项目名称（请按照临床诊疗技术规范里的技术名称书写）；
8、拟在该科目执业的医师、护士注册申请材料。
9. 增设医学影像科的需提交《放射诊疗许可证》正、副本复印件。
注：复印件需加盖医疗机构公章，申请增设诊疗科目名称以卫生部《医疗机构诊疗科目名录》为准。
医疗机构减少诊疗科目申请书模板
医疗机构减少诊疗科目申请书尊敬的[卫生健康行政部门名称]：您好！我单位[医疗机构名称]，根据《医疗机构管理条例》和相关规定，现向您申请减少部分诊疗科目。
现将有关情况说明如下：一、医疗机构基本信息1. 医疗机构名称：[医疗机构名称]2. 医疗机构类别：[医疗机构类别，如综合医院、专科医院等]3. 医疗机构地址：[医疗机构地址]4. 医疗机构法人代表：[医疗机构法人代表]5. 医疗机构负责人：[医疗机构负责人]6. 医疗机构执业许可证编号：[医疗机构执业许可证编号]二、减少诊疗科目的原因1. [减少诊疗科目的原因，如调整业务结构、优化资源配置、提高医疗服务质量等]2. 减少诊疗科目符合我国卫生健康事业的发展方向，有利于提高医疗服务效率。
3. 减少诊疗科目后，医疗机构将更加专注于优势领域，提高医疗服务质量。
三、减少诊疗科目方案1. 减少的诊疗科目：[具体减少的诊疗科目，如内科、外科等]2. 减少诊疗科目的实施时间：[实施时间，如2023年1月1日等]3. 减少诊疗科目后的医疗机构诊疗科目：[列出减少后的诊疗科目]4. 医疗机构将根据实际情况对剩余诊疗科目进行优化调整，提高医疗服务水平。
四、申请材料1. 医疗机构法定代表人或者主要负责人签署的《医疗机构申请减少诊疗科目登记注册书》2. 《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件3. 医疗机构变更诊疗科目的具体方案及相关说明4. 医疗机构相关科室设置、人员配置等情况的说明5. 其他相关材料五、承诺我们承诺，在减少诊疗科目后，将继续遵守国家法律法规，严格按照医疗机构管理相关规定，加强内部管理，提高医疗服务质量，保障患者权益。
敬请[卫生健康行政部门名称]对我们的申请予以审批。
如有需要，我们将随时提供其他证明材料。
此致敬礼！[医疗机构名称][医疗机构法人代表签名][申请日期]。
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表1
批准文号字（）第号医疗机构校验申请书
申请单位（章）
法定代表人（章）
主要负责人（章）
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）
申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1、为医疗机构向校验机关申请（医疗机构校验）专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件（卫生单位名称代码及数据库管理办法）（暂行）和补充规定的有关规定填写。
3、表2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
填“其他”项目要注明具体的隶属关系。
4、表2所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
填“其他”项目要注明具体哪种所有制。
5、表2服务对象；填写要求同4。
6、表2法定代表人；医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。
7、表3备注；可填写拟变更《医疗机构执业许可证》登记项目，如：名称、法定代表人、负责人、诊诊疗科目、注册资金、地址、床位等。
8、表3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报，同时填报床位、医生、护士情况，只开展门诊服务的科目，在备注中注明“门诊”字样。
9、表3新增加或注销某诊疗科目的也在备注栏注明“新增”或“注销”。
10、表3一级及其以下医疗机构和未划分二级诊疗科目的二级医院应填报一级诊疗科目，如“内科”、“外科”等。
11、表3三级医院和划分有二级诊疗科目的二级医院须填报二级诊疗科目如“内科：呼吸内科、消化内科”、“外科：普通外科、神经外科”等。
12、表3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
对于只开展某一级科目下的二级学科（专业组）的，不能填报该一级科目，只填报二级学科（专业组）。
13、表3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
14、表4项目过多者可另加附页，
15、表5职工总数应为“卫生技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
16、表5医疗机构的人员分类按现任职务和岗位划分，医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计人“行政后勤人员”中。
17、表5具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。
18、表5管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
19、表5其他人员指不在上述所列的类别中的其他人员。
20、表5“康复治疗人员”指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
21、表6普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
22、表7出院人数；指所有住院后出院的人数。
包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院。
未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
23、表7平均开放病床数，以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。
24、表7实际占用总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。
包括实际占用的临时床在内。
病人人院后于当晚12点钟以前死亡或因故
出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，人院及出院人数各一人。
25、表7实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。
包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。
26、表7出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。
27、表7出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
28、表7床位周转次数计算公式：
出院人数
平均开放病床数
29、表7床位使用率计算公式：
实际占用总床日数
实际开放总床日数
30、表7平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收人。
31、表7平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。
32、表7出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日
33、表8
（1）医疗机构评审合格文件指卫生行政部门出具的评审合格的有关文件。
（2）各级人民政府设置的医疗机构的资金证明由其主管的卫生局出具，企事业单位下设医疗机构由上级主管财务部门出具，其他医疗机构的验资报告由会计师事务所出具。
（3）暂缓校验期满申请再次校验的，须提交暂缓校验通知书。
（4）无上级主管部门的不签署上级主管部门意见。
（5）医疗用房建筑面积平面图指医院医疗用房整体布局图及每栋楼层各科室布局示意图，门诊部要提供各诊室布局图。
34、表9—11由卫生行政部门填写
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表2医疗机构简况
- 5 -
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表5
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表6 仪器设备情况
表7
上一年度业务工作概况
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表8
表9
- 15 -
表10
表11
- 17 -。