工伤职工继续治疗申请表

单位名称：
工伤职工继续治疗申请表
单位汇总编号：
单位下属编号：
姓名
个人编号
身份证号码
联系人
源自文库
电话
地址
工伤时间
工伤诊断
伤残等级
护理等级
是否属于异地居住人员
异地居住备案地点
申请继续治疗 原因
就医情况
医疗机构名称 就医类型
申请人： 科室
时间：
□门诊 □住院
（不可同时选择）
拟入院日期
用人单位 意见
备注
经办人：
联系电话：
（盖章）
年
月日