沟槽回填检验批质量验收记录表
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沟槽回填检验批质量验收记录
农田或绿地范围表层500mm范围内
不易压实，预留沉降 量，表面整平
/
道
管侧
≥87
≥90
/
控
沟
胸腔部分
项 目
12
槽 回 填 土 压 实 度
沟槽在 路基范
由 路 槽 底 算 起
≤800
管顶以上250mm 快速路及主干路
次干路 支路 快速路及主干路
≥85 ≥95 ≥93 ≥90 ≥93
≥87 ≥98 ≥95 ≥92 ≥95
和其他变形情实
标准
标准
全/24
最小/实际 抽样数量
抽查24处，合格24处
施工单位 检查记录
监理(建设)单位 验收记录
石灰土类垫层
≥93
≥95
/
/
/
管侧
≥87
≥90
/
胸腔部分
沟槽在
管顶500mm
87±2（轻型）
/
路基范 刚 围外
其余部分
≥90（轻型）
/
性
主
管
管道两侧
槽
15 回 填
管顶以上 500mm
管道两侧 管道上部
土 一 16 压 般1
管顶500～1000mm 回填应达到设计高程，表面应平整
项 2 回填时管道及附属构筑物无损伤、沉降、位移 目
≥90 ≥95 ≥95 ≥90 85±2 ≥90 第4.6.3条第5款 第4.6.3条第6款
全/24 3/3 1/1 1/1 1/1 1/1 全/24 全/24
抽查24处，合格24处 抽查3处，合格3处 抽查1处，合格1处 抽查1处，合格1处 抽查1处，合格1处 抽查1处，合格1处 抽查24处，合格24处 抽查24处，合格24处
沟槽回填检验批质量检验记录
GB50268-2008
隐检项目
隐检范围
隐检内容及
检查情况
1、压实度允许偏差≥92%
实测：
验收意见
处理情况
复查人：年月日
建设单位
检查意见
业主签名：
年月日
施工单位
检查意见
质检员签名：
年月日
监理单位
验收结论
监理工程师签名：
年月日
沟槽回填检验批质量检验记录
城镇排水质检3·7
第1页，共1页
工程名称
单位工程名称
施工单位
分包单位
项目经理
技术负责人
施工工长
分部工程名称
分项工程名称
验收部位
主要工程数量
验收规范及图号
GB 50268-2008
施工与质量验收规范的规定
施工单位
检查记录
监理单位
验收记录
主控项目
1
回填材料符合设计要求
第4.6.3－1条
2
沟槽回填不得带水回填，回填应密实
第4.6.3－2条
3
柔性管道的变形率不得超过设计要求或本规范第4.5.12条的规定，管壁不得出现纵向隆起、环向扁平和其他变形情况
第4.6.3－3条
一般项目
5
回填应达到设计高程，表面应平整
第4.6.3－5条
6
回填时管道及附属构筑物无损伤、沉降、位移
第4.6.3－6条
施工与质量验收
规范的规定
最低压
实度(%)
检查
数量
不合格点的
实测偏差值
或实测值
应
测
点
数
合
格
点
数
合
格
率
隐检项目
隐检范围
隐检内容及
检查情况
1、压实度允许偏差≥92%
实测：
验收意见
处理情况
复查人：年月日
建设单位
检查意见
业主签名：
年月日
施工单位
检查意见
质检员签名：
年月日
监理单位
验收结论
监理工程师签名：
年月日
沟槽回填检验批质量检验记录
城镇排水质检3·7
第1页，共1页
工程名称
单位工程名称
施工单位
分包单位
项目经理
技术负责人
施工工长
分部工程名称
分项工程名称
验收部位
主要工程数量
验收规范及图号
GB 50268-2008
施工与质量验收规范的规定
施工单位
检查记录
监理单位
验收记录
主控项目
1
回填材料符合设计要求
第4.6.3－1条
2
沟槽回填不得带水回填，回填应密实
第4.6.3－2条
3
柔性管道的变形率不得超过设计要求或本规范第4.5.12条的规定，管壁不得出现纵向隆起、环向扁平和其他变形情况
第4.6.3－3条
一般项目
5
回填应达到设计高程，表面应平整
第4.6.3－5条
6
回填时管道及附属构筑物无损伤、沉降、位移
第4.6.3－6条
施工与质量验收
规范的规定
最低压
实度(%)
检查
数量
不合格点的
实测偏差值
或实测值
应
测
点
数
合
格
点
数
合
格
率
沟槽回填检验批质量验收记录表
分包单位
/
分包项目经理
/
施工依据
设计图纸、施工组织设计《给水排水管道工程 施工及验收规范》GB50268-2008
验收项目
1
回填材料
验收依据
设计要求 最小/
及规范规 实际抽
定
样数量
设计要求 /
《给水排水管道工程施工及验收规范》 GB50268-2008
检查记录
检查 结果
回填材料符合设计要求
合格
2
沟槽回填
回填达到设计高程、表面平整
4.6.3-6条
/
回填时管道及附属构筑物无损伤、沉降、 位移
主控项目质量验收合格；一般项目质量抽检合格
施工
施
单位
工
检查
质
结果
量
员:
年月日
监理 单位 验收 结论
专业监理工程师 (建设单位技术负责人):
年月日
陕西省建设工程质量安全监督总站编印·P·
100%
≥95% 3/3
抽查 3 点，合格 3 点
100%
≥90% 3/3
抽查 3 点，合格 3 点
100%
85±2% 3/3
抽查 3 点，合格 3 点
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
100%
一1 般 项2 目
验收记事
管顶500mm～1000mm 回填高程
回填时管道及附属构筑物
≥90% 3/3
抽查 3 点，合格 3 点
100%
4.6.3-5条 /
3
柔性管道的变形率
主 控
管道 基础
项回
目填
4
土 压
实 管顶以上 度 50mm
管底基础 管道有效支撑角范围 管道两侧
03-2沟槽回填检验批质量检验记录
沟槽回填检验批质量检验记录
编号：
单位（子单 位）工程名称
分部（子分部）工程名称
土方工程
分项工程名称
沟槽回填
施工单位
项目负责人
检验批容量
分包单位
分包单位项目负责人
检验批部位
施工依据
验收依据
GB50268-2008《给水排水管道工程施工及验收规范》
验收项目
设计要求及规范规定
检查记录
检查结果
主控项目
1
回填材料
回填材料符合设计要求。
2
沟槽回填
沟槽回填不得带水回填，回填应密实。
3
柔性管道
变形率
柔性管道的变形率不得超过设计要求或本规范第4.5.12条的规定，管壁不得出现纵向隆起、环向扁平和其他变形情况。
备注：若不是柔性管道,写“无”或“/”。
一般项目
1
回填高程
回填应达到设计高程，表面应平整。
2
管道及附属
构筑物
回填时管道及附属构筑物无损伤、沉降、位移。
验收项目
压实度 (%)
回填材料
检查
数量
实测点偏差值或实测值
检查结果
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
应
测
点
数
合
格
点
数
合
格
率
（%）
范围
点数
3
管道
基础
管道基础
≥90
中、粗砂
每
100m
每层每侧一组(每组3点)
管道有效支
撑角范围
≥95
管道两侧
≥95
中、粗砂、碎石屑，最大粒径小于40mm的砂砾或符合要求的原土
编号：
单位（子单 位）工程名称
分部（子分部）工程名称
土方工程
分项工程名称
沟槽回填
施工单位
项目负责人
检验批容量
分包单位
分包单位项目负责人
检验批部位
施工依据
验收依据
GB50268-2008《给水排水管道工程施工及验收规范》
验收项目
设计要求及规范规定
检查记录
检查结果
主控项目
1
回填材料
回填材料符合设计要求。
2
沟槽回填
沟槽回填不得带水回填，回填应密实。
3
柔性管道
变形率
柔性管道的变形率不得超过设计要求或本规范第4.5.12条的规定，管壁不得出现纵向隆起、环向扁平和其他变形情况。
备注：若不是柔性管道,写“无”或“/”。
一般项目
1
回填高程
回填应达到设计高程，表面应平整。
2
管道及附属
构筑物
回填时管道及附属构筑物无损伤、沉降、位移。
验收项目
压实度 (%)
回填材料
检查
数量
实测点偏差值或实测值
检查结果
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
应
测
点
数
合
格
点
数
合
格
率
（%）
范围
点数
3
管道
基础
管道基础
≥90
中、粗砂
每
100m
每层每侧一组(每组3点)
管道有效支
撑角范围
≥95
管道两侧
≥95
中、粗砂、碎石屑，最大粒径小于40mm的砂砾或符合要求的原土
沟槽回填检验批质量验收记录
3
求或规范第4.5.12条的规定，管壁 不得出现纵向隆起、环向扁平和其
第4.6.3-3条
/
目
他变形情况
回填土压实度应符合设计要求，设
4
计无要求时，应符合表4.6.3-1、表 4.6.3-2的规定。柔性管道沟槽回填
第4.6.3-4条
/
部位与压实度见图4.6.3
1 回填应达到设计高程，表面应平整 第4.6.3-5条
/
一 般 项
2
回填时管道及附属构筑物无损伤、 沉降、位移
第4.6.3-6条
/
目
/
检验合格，见施工记录
√
符合设计及规范要求
√
试验合格，见试验记录
√
符合设计及规范要求
√
符合设计及规范要求
√
施工单位 检查结果
专业工长：(签名)
主控项目全部合格,一般项目符合验收规范要求。
×××
项目专业质量检查员：(签名) ××× 2019年×月×日
工程名称
市政基础设施工程
沟槽回填检验批质量验收记录
111
市政验·管-3 第 × 页，共 × 页
单位工程名称
星云路给水排水管道建设工程
施工单位
××市政工程有限公司
分包单位
/
项目负责人
×××
项目技术负责人
×××
分部(子分部)工程名称
土方工程
分项工程名称
沟槽回填
验收部位/区段
沟槽回填检验批质量验收记录
检验批容量100m源自施工及验收依据 验收项目1 回填材料符合设计要求
《给水排水管道工程施工及验收规范》GB 50268
设计要求或 最小/实际 规范规定 抽样数量
沟槽回填检验批质理验收记录(填写范例)
市政基础设施工程
沟槽回填检验批质量验收记录
市政质检·3·3 第 工程名称 单位工程名称 施工单位 项目经理 分部工程名称 验收部位 验收规范及图号 给水管 DN50 GB50268-2008 施工单位检查记录 第4.6.3-1条 第4.6.3-2条 符合要求 符合要求 监理单位 验收记录 花都区赤坭镇垃圾收运体系—场地环境工程 给排水工程 广东润铭达建设有限公司 吴贻水 土方工程 技术负责人 分包单位 谢舜瑞 分项工程单位 主要工程数量 40m 施工工长 \ 林兴信 沟槽回填 页,共 页
100
监理 单位 验收 结论
监理工程师： 年 月 日
符合要求
符合要求
合格 不合格点的实测 应测 合格 率 偏差值或实测值 点数 点数 （% 符合要求
5
回填应达到设计高程，表面应平整；第4.6.3-6条 沉降、位移；
6 一 般 项 目
符合要求
允 许 偏 差
平均合格率(%) 主控项目全部符合要求,一般项目满足规范要求,本 施工 检验符合要求。 单位 检查 质检员: 意见 年 月 日
施工与质量验收规范的规定 1 2 主 控 3 项 目 4 回填材料符合设计要求； 沟槽不得带水回填，回填应密实；
柔性管道的变形率不得超过设计要 求或规范第4.5.12条的规定，管壁 第4.6.3-3条 不得出现纵向隆起、环向扁平和其 他变形情况； 回填土压实度应符合设计要求，设 计无要求时，应符合表4.6.3-1、 第4.6.3-4条 表4.6.3.-2的规定。柔性管道沟槽 回填部位与压实度见图4.6.3。 施工与质量验收规范的规定
沟槽回填检验批质量验收记录
市政质检·3·3 第 工程名称 单位工程名称 施工单位 项目经理 分部工程名称 验收部位 验收规范及图号 给水管 DN50 GB50268-2008 施工单位检查记录 第4.6.3-1条 第4.6.3-2条 符合要求 符合要求 监理单位 验收记录 花都区赤坭镇垃圾收运体系—场地环境工程 给排水工程 广东润铭达建设有限公司 吴贻水 土方工程 技术负责人 分包单位 谢舜瑞 分项工程单位 主要工程数量 40m 施工工长 \ 林兴信 沟槽回填 页,共 页
100
监理 单位 验收 结论
监理工程师： 年 月 日
符合要求
符合要求
合格 不合格点的实测 应测 合格 率 偏差值或实测值 点数 点数 （% 符合要求
5
回填应达到设计高程，表面应平整；第4.6.3-6条 沉降、位移；
6 一 般 项 目
符合要求
允 许 偏 差
平均合格率(%) 主控项目全部符合要求,一般项目满足规范要求,本 施工 检验符合要求。 单位 检查 质检员: 意见 年 月 日
施工与质量验收规范的规定 1 2 主 控 3 项 目 4 回填材料符合设计要求； 沟槽不得带水回填，回填应密实；
柔性管道的变形率不得超过设计要 求或规范第4.5.12条的规定，管壁 第4.6.3-3条 不得出现纵向隆起、环向扁平和其 他变形情况； 回填土压实度应符合设计要求，设 计无要求时，应符合表4.6.3-1、 第4.6.3-4条 表4.6.3.-2的规定。柔性管道沟槽 回填部位与压实度见图4.6.3。 施工与质量验收规范的规定
沟槽回填检验批验收记录
第4.6.3条
第4款
一般项目
1
回填应达到设计高程，表面应平整
第4.6.3条
第5款
2
回填时管道及附属构筑物无损伤、沉降、位移
第ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ.6.3条
第6款
施工单位检查
评定结果
项目专业质量检查员： 项目专业质量（技术）负责人： 年 月 日
监理（建设）单位
验收结论
监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日
第1款
2
沟槽不得带水回填，回填应密实
第4.6.3条
第2款
3
柔性管道的变形率不得超过设计要求或本规范第4.5.12条的规定，管壁不得出现隆起、环向扁平和其他变形情况
第4.6.3条
第3款
4
回填土压实度应符合设计要求，设计无要求时，应符合表4.6.3-1，表4.6.3.2的规定，柔性管道沟槽回填部位与压实度见图4.6.3
沟槽回填检验批验收记录
工程名称
分项工程名称
验收部位
施工单位
专业工长
项目负责人
分包单位
分包负责人
施工班组长
施 工 执 行 标 准 名 称 及 编 号
给水排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008
验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
主
控项
目
1
回填材料符合设计要求
第4.6.3条
第4款
一般项目
1
回填应达到设计高程，表面应平整
第4.6.3条
第5款
2
回填时管道及附属构筑物无损伤、沉降、位移
第ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ.6.3条
第6款
施工单位检查
评定结果
项目专业质量检查员： 项目专业质量（技术）负责人： 年 月 日
监理（建设）单位
验收结论
监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日
第1款
2
沟槽不得带水回填，回填应密实
第4.6.3条
第2款
3
柔性管道的变形率不得超过设计要求或本规范第4.5.12条的规定，管壁不得出现隆起、环向扁平和其他变形情况
第4.6.3条
第3款
4
回填土压实度应符合设计要求，设计无要求时，应符合表4.6.3-1，表4.6.3.2的规定，柔性管道沟槽回填部位与压实度见图4.6.3
沟槽回填检验批验收记录
工程名称
分项工程名称
验收部位
施工单位
专业工长
项目负责人
分包单位
分包负责人
施工班组长
施 工 执 行 标 准 名 称 及 编 号
给水排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008
验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
主
控项
目
1
回填材料符合设计要求
第4.6.3条
沟槽回填检验批质量验收记录表
快速路及主干路
87
90
合格率
次干路
87
90
合格率
支路
87
90
合格率
管道沟槽回填
槽内部位
压实度
（%）
回填材料
检查数量
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
范围
点数
管道基础
管底基础
≥90
中、粗沙
——
——
/
/
/
/
/
/
/
管道有效支撑角范围
≥95
每100m
每层每侧一组：每组3点
94
97
95
98
97
96
合格率83.3%
回填材料符合设计要求
2
沟槽不得带水回填，回填应密实
第4.6.3.2条
沟槽无带水回填，回填密实
3
柔性管道的变形率不得超过设计要求，管壁不得出现隆起，环向扁平和其他变形情况
第4.6.3.3条
/
4
项目
最低压实度（%）
检查数量
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
重型
轻型
范围
点数
钢筋砼管沟槽在路基范围内
管道两侧
≥95
中、粗沙、碎石屑、最大粒径小于40mm的沙砾或符合要求的原土
两井之间或1000m²
96
98
95
99
97
98
合格率100%
管顶以上500mm
管道两侧
≥90
91
92
90
95
94
95
合格率100%
管道上部
85+2
86
87
90
合格率
次干路
87
90
合格率
支路
87
90
合格率
管道沟槽回填
槽内部位
压实度
（%）
回填材料
检查数量
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
范围
点数
管道基础
管底基础
≥90
中、粗沙
——
——
/
/
/
/
/
/
/
管道有效支撑角范围
≥95
每100m
每层每侧一组：每组3点
94
97
95
98
97
96
合格率83.3%
回填材料符合设计要求
2
沟槽不得带水回填，回填应密实
第4.6.3.2条
沟槽无带水回填，回填密实
3
柔性管道的变形率不得超过设计要求，管壁不得出现隆起，环向扁平和其他变形情况
第4.6.3.3条
/
4
项目
最低压实度（%）
检查数量
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
重型
轻型
范围
点数
钢筋砼管沟槽在路基范围内
管道两侧
≥95
中、粗沙、碎石屑、最大粒径小于40mm的沙砾或符合要求的原土
两井之间或1000m²
96
98
95
99
97
98
合格率100%
管顶以上500mm
管道两侧
≥90
91
92
90
95
94
95
合格率100%
管道上部
85+2
86
沟槽回填工程检验批质量验收记录表003
管顶 500～1000 ㎜
≥90
□不符合 要求返工处 理。
施工单位检查评定结果
专业工
施工班
长
组长
□主控项目和一般项目的质量全部合格,符合设计及施工质量验收规范要求。
项目专业质量检查员：
日
□同意验收。
监理（建设）单位验收结论
收。 □经返工处理后，同意验收。
监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）
年月 □不同意验收，需返工处理再组织验
沟槽回填检验批质量验收记录表
工程名称
施工 单位
验收批名称、部 位
分包单位
分部工程名称 专业工长
分包项目经 理
质量验收规范规定的检查项目及验收标准
第 4.6.3 条：1、回填材料符合设计要求；检查方法： 观察；按国家有关规范的规定和设计要求进行检查，检
查检测报告。检查数量：条件相同的回填材料，每铺筑 1 1000 ㎡，应取样一次，每次取样至少应做两组测试；回
一
第 4.6.3 条：1、回填应达到设计高程，表面应平整；
1
般
检查方法：观察，有疑问处用水准仪测量。
第 4.6.3 条：2、回填时管道及附属构筑物无损伤、
项
2
沉降、位移；检查方法：观察，不疑问处用水准仪测量。
编号：
分项工程 名称
项目经理
施工班组 长
施工单位检查评定记录ຫໍສະໝຸດ 监理(建设)单 位验收记录
□施工质 量经抽样检验 合格,具有完整 的施工操作依 据、质量检查记 录,符合设计及 施工质量验收 规范要求。
钢尺直接量测，不方便时用圆度测试板或芯轴仪在管内 3
拖拉量测管道变形率；检查记录，检查技术处理资料；
电缆沟沟槽回填检验批质量验收记录
监理(建设)单位
验收记录
1
回填前必须将沟槽内清理干净，严禁有积水、淤泥。
2
回填土中严禁含有建筑垃圾、碎砖、腐蚀性物质等块料。
3
回填土的压实密度必须符合设计要求和本规程8.2.2.5条规定。
一般项目
1
每层回填土厚度应符合本规程8.2.2.5条规定。
施工单位检查评定结果
主控项目质量情况：
一般项目合格率：%。
项目质量检查员：
年月日
监理(建设)单位验收结论
专业监理工程师：
(建设单位项目技术负责人)
年月日
园表-67电缆沟沟槽回填检验批质量验收记录
工 程 名 称
分项工程名称
验 收 部 位
施 工 单 位
专 业 工 长
项 目 经 理
施工执行标准名称及Байду номын сангаас号
园林工程施工质量验收规程(DB13(J)62-2006) 8 园林供电照明工程
分 包 单 位
分包项目经理
施工班组长
主控项目
质量验收规程的规定
施工单位检查评定记录
验收记录
1
回填前必须将沟槽内清理干净，严禁有积水、淤泥。
2
回填土中严禁含有建筑垃圾、碎砖、腐蚀性物质等块料。
3
回填土的压实密度必须符合设计要求和本规程8.2.2.5条规定。
一般项目
1
每层回填土厚度应符合本规程8.2.2.5条规定。
施工单位检查评定结果
主控项目质量情况：
一般项目合格率：%。
项目质量检查员：
年月日
监理(建设)单位验收结论
专业监理工程师：
(建设单位项目技术负责人)
年月日
园表-67电缆沟沟槽回填检验批质量验收记录
工 程 名 称
分项工程名称
验 收 部 位
施 工 单 位
专 业 工 长
项 目 经 理
施工执行标准名称及Байду номын сангаас号
园林工程施工质量验收规程(DB13(J)62-2006) 8 园林供电照明工程
分 包 单 位
分包项目经理
施工班组长
主控项目
质量验收规程的规定
施工单位检查评定记录
沟槽回填检验批
注：1主控项目、一般项目的检查结果，需用语言描述的项，应按GB50268-2008的要求详实描述。
2主控项目的计数检验项先填写"检验批主控项目计数检验记录表"（G1-1-1）；检验批一般项目计数检验数据较多时，可先填写"检验批一般项目计数检验记录表"（G1-1-2），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内。
将两表作为本表的附页。
3 回填土压实度无设计要求时，按GB 50268-2008中 4.6.3第4条规定填写。
4 回填土的压实度，除设计要求用重型击实标准外，其他皆以轻型击实标准试验获得最大干密度为100%。
录表"（G1-1-。
沟槽回填 检验批质量验收记录
50mm的砖、石、木块等杂物。
合格
回填时沟槽内无积水、积泥，沟槽没有带水回填。
#### #### #### #### #### #### #### #### #### ####
#### #### #### #### #### #### #### #### #### ####
#### #### #### #### #### #### #### #### #### ####
检验批质量验收记录
（表C7-1-1）
工程名称
分部(子分部)工程
沟槽土方
检验批名称
雨水工程91#-91'#井段沟槽回填
编号
某某项目 分项工程
桩号(部位)
沟槽回填 91#-91'#井段
施工单位
项目经理
项目技术负责人
分包单位 执行标准名称及编号
分包项目经理
分包项目技术 负责人
排水管（渠）工程施工质量检验标准（DB11/1071-2014）
3 压实度(%)管顶以上 500mm内
两侧≥90% 中间85%±2%
#### #### #### #### #### #### 91.1 87.7 87.7 #### #### #### #### #### #### 90.5 85.5 86.6 #### #### #### #### #### #### 89.9 87.7 87.7
施工专业质量（技术）负责人：
质检员：
年月日
监理单位 验收结论
监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人)：
同意验收
年月日
合格
压实度(%)管顶500mm～
700mm
一 1 石灰土回填
般
回填时管道
合格
回填时沟槽内无积水、积泥，沟槽没有带水回填。
#### #### #### #### #### #### #### #### #### ####
#### #### #### #### #### #### #### #### #### ####
#### #### #### #### #### #### #### #### #### ####
检验批质量验收记录
（表C7-1-1）
工程名称
分部(子分部)工程
沟槽土方
检验批名称
雨水工程91#-91'#井段沟槽回填
编号
某某项目 分项工程
桩号(部位)
沟槽回填 91#-91'#井段
施工单位
项目经理
项目技术负责人
分包单位 执行标准名称及编号
分包项目经理
分包项目技术 负责人
排水管（渠）工程施工质量检验标准（DB11/1071-2014）
3 压实度(%)管顶以上 500mm内
两侧≥90% 中间85%±2%
#### #### #### #### #### #### 91.1 87.7 87.7 #### #### #### #### #### #### 90.5 85.5 86.6 #### #### #### #### #### #### 89.9 87.7 87.7
施工专业质量（技术）负责人：
质检员：
年月日
监理单位 验收结论
监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人)：
同意验收
年月日
合格
压实度(%)管顶500mm～
700mm
一 1 石灰土回填
般
回填时管道
沟槽回填检验批质量验收记录表
96
92
90
97
94
合格率100%
施工单位检查评定结果
主控项目评定等级为优良。
项目专业质量检查员： 年 月 日
监理（建设）单位验收结论
监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
信你自己罢！只有你自己是真实的，也只有你能够创造你自己
回填材料符合设计要求
2
沟槽不得带水回填，回填应密实
第4.6.3.2条
沟槽无带水回填，回填密实
3
柔性管道的变形率不得超过设计要求，管壁不得出现隆起，环向扁平和其他变形情况
第4.6.3.3条
/
4
项目
最低压实度（%）
检查数量
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
重型
轻型
范围
点数
钢筋砼管沟槽在路基范围内
管道两侧
≥95
中、粗沙、碎石屑、最大粒径小于40mm的沙砾或符合要求的原土
两井之间或1000m²
96
98
95
99
97
98
合格率100%
管顶以上500mm
管道两侧
≥90
91
92
90
95
94
95
合格率100%
管道上部
85+2
86
84
83
87
84
85
合格率100%
管顶500~1000mm
≥90
原土回填
95
快速路及主干路
87
90
合格率
次干路
87
90
合格率
支路
87
90
合格率
管道沟槽回填
92
90
97
94
合格率100%
施工单位检查评定结果
主控项目评定等级为优良。
项目专业质量检查员： 年 月 日
监理（建设）单位验收结论
监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
信你自己罢！只有你自己是真实的，也只有你能够创造你自己
回填材料符合设计要求
2
沟槽不得带水回填，回填应密实
第4.6.3.2条
沟槽无带水回填，回填密实
3
柔性管道的变形率不得超过设计要求，管壁不得出现隆起，环向扁平和其他变形情况
第4.6.3.3条
/
4
项目
最低压实度（%）
检查数量
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
重型
轻型
范围
点数
钢筋砼管沟槽在路基范围内
管道两侧
≥95
中、粗沙、碎石屑、最大粒径小于40mm的沙砾或符合要求的原土
两井之间或1000m²
96
98
95
99
97
98
合格率100%
管顶以上500mm
管道两侧
≥90
91
92
90
95
94
95
合格率100%
管道上部
85+2
86
84
83
87
84
85
合格率100%
管顶500~1000mm
≥90
原土回填
95
快速路及主干路
87
90
合格率
次干路
87
90
合格率
支路
87
90
合格率
管道沟槽回填
沟槽回填(柔性管道)工程检验批质量验收记录
两井之间或每1000㎡
98
合格率 90%
5
管顶以上500㎜
管道两
侧
≥90
92
合格率 80%
管道上
部
85±2
合格率 %
6
管顶500～
1000㎜
≥90
原土回填
合格率 %
施工单位
检查评定结果
专业质量检查员： 年 月 日
监理（建设）单位
验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日
柔性管道沟槽回填检验批质量验收记录
应测 点，实测 点。
一般项目
1
2
3
管道
基础
管底基础
≥90
中、粗砂
－
－
94
合格率 90%
管道有效支撑角范围
≥95
每100m
每层每侧一组（每组3点）
合格率 %
4
管道两侧
≥95
中、粗砂、碎石屑，最大粒径小于40㎜的砂砾或符合要求的原土
两井之间或每1000㎡
98
合格率 90%
5
管顶以上500㎜
管道两
侧
≥90
分项工程名称
沟槽回填
施工单位
江苏锦南市政建设工程有限公司
专业工长
莫秋君
项目经理
胡勇飞
验收批名称、部位
191#地块颐新华都8#—15#井南侧
分包单位
分包项目经理
施工班组长
嵇海波
项目
压实
度
（%）
回填材料
检查频率
施工单位检查平定记录
监理（建设）
单位验收记
录
范围
点
数
98
合格率 90%
5
管顶以上500㎜
管道两
侧
≥90
92
合格率 80%
管道上
部
85±2
合格率 %
6
管顶500～
1000㎜
≥90
原土回填
合格率 %
施工单位
检查评定结果
专业质量检查员： 年 月 日
监理（建设）单位
验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日
柔性管道沟槽回填检验批质量验收记录
应测 点，实测 点。
一般项目
1
2
3
管道
基础
管底基础
≥90
中、粗砂
－
－
94
合格率 90%
管道有效支撑角范围
≥95
每100m
每层每侧一组（每组3点）
合格率 %
4
管道两侧
≥95
中、粗砂、碎石屑，最大粒径小于40㎜的砂砾或符合要求的原土
两井之间或每1000㎡
98
合格率 90%
5
管顶以上500㎜
管道两
侧
≥90
分项工程名称
沟槽回填
施工单位
江苏锦南市政建设工程有限公司
专业工长
莫秋君
项目经理
胡勇飞
验收批名称、部位
191#地块颐新华都8#—15#井南侧
分包单位
分包项目经理
施工班组长
嵇海波
项目
压实
度
（%）
回填材料
检查频率
施工单位检查平定记录
监理（建设）
单位验收记
录
范围
点
数
5-沟槽回填检验批质量验收记录word资料3页
沟槽回填检验批质量验收记录
沟槽回填检验批质量验收记录
监理单位验收结论
专业监理工程师： 年 月
日
希望以上资料对你有所帮助，附励志名言3条：
1、上帝说：你要什么便取什么，但是要付出相当的代价。
2、目标的坚定是性格中最必要的力量源泉之一，也是成功的利器之一。
没有它，天才会在矛盾无定的迷径中徒劳无功。
3、当你无法从一楼蹦到三楼时，不要忘记走楼梯。
要记住伟大的成功往往不是一蹴而就的，必须学会分解你的目标，逐步实施。
监理单位验收结论：
专业监理工程师：
年 月 日。
沟槽回填检验批质理验收记录填写范例
市政基础设施工程沟槽回填检验批质量验收记录市政质检· 3·3第页,页共工程名称花都区赤坭镇垃圾收运体系—场地环境工程单位工程名称给排水工程施工单位广东润铭达建设有限公司分包单位项目经理吴贻水技术负责人谢舜瑞施工工长林兴信分部工程名称土方工程分项工程单位沟槽回填验收部位给水管 DN50主要工程数量40m验收规范及图号GB50268-2008施工与质量验收规范的规定施工单位检查记录监理单位验收记录1回填材料符合设计要求；第4.6.3-1条符合要求2沟槽不得带水回填，回填应密实；第4.6.3-2条符合要求柔性管道的变形率不得超过设计要主3求或规范第 4.5.12 条的规定，管壁第4.6.3-3条符合要求控不得出现纵向隆起、环向扁平和其项他变形情况；目回填土压实度应符合设计要求，设4计无要求时，应符合表 4.6.3-1 、第4.6.3-4条符合要求表4.6.3.-2的规定。
柔性管道沟槽回填部位与压实度见图 4.6.3 。
不合格点的实测应测合格合格施工与质量验收规范的规定率偏差值或实测值点数点数（%5回填应达到设计高程，表面应平第4.6.3-5条符合要求整；6回填时管道及附属构筑物无损伤、第4.6.3-6条符合要求沉降、位移；一般项允目许偏差平均合格率 (%)100主控项目全部符合要求 , 一般项目满足规范要求 , 本施工检验符合要求。
监理单位单位检查质检员:验收监理工程师：意见结论年月日年月日。
沟槽回填检验批质量验收记录表
回填材料符合设计要求
2
沟槽不得带水回填，回填应密实
第4.6.3.2条
沟槽无带水回填，回填密实
3
柔性管道的变形率不得超过设计要求，管壁不得出现隆起，环向扁平和其他变形情况
第4.6.3.3条
/
4
项目
最低压实度（%）
检查数量
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
重型
轻型
范围
点数
钢筋砼管沟槽在路基范围内
快速路及主干路
87
90
合格率
次干路
87
90
合格率
支路
87
90
合格率
管道沟槽回填
槽内部位
压实度
（%）
回填材料
检查数量
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
范围
点数
管道基础
管底基础
≥90
中、粗沙
——
——
/
/
/
/
/
/
/
管道有效支撑角范围
≥95
每100m
每层每侧一组：每组3点
94
97
95
98
97
96
合格率83.3%
管道两侧
≥95
中、粗沙、碎石屑、最大粒径小于40mm的沙砾或符合要求的原土
两井之间或1000m²
96
98
95
99
97
98
合格率100%
管顶以上500mm
管道两侧
≥90
91
92
90
95
94
95
合格率100%
管道上部
85+2
86
2
沟槽不得带水回填，回填应密实
第4.6.3.2条
沟槽无带水回填，回填密实
3
柔性管道的变形率不得超过设计要求，管壁不得出现隆起，环向扁平和其他变形情况
第4.6.3.3条
/
4
项目
最低压实度（%）
检查数量
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
重型
轻型
范围
点数
钢筋砼管沟槽在路基范围内
快速路及主干路
87
90
合格率
次干路
87
90
合格率
支路
87
90
合格率
管道沟槽回填
槽内部位
压实度
（%）
回填材料
检查数量
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
范围
点数
管道基础
管底基础
≥90
中、粗沙
——
——
/
/
/
/
/
/
/
管道有效支撑角范围
≥95
每100m
每层每侧一组：每组3点
94
97
95
98
97
96
合格率83.3%
管道两侧
≥95
中、粗沙、碎石屑、最大粒径小于40mm的沙砾或符合要求的原土
两井之间或1000m²
96
98
95
99
97
98
合格率100%
管顶以上500mm
管道两侧
≥90
91
92
90
95
94
95
合格率100%
管道上部
85+2
86
表10.11.8管道沟槽回填检验批质量验收记录
管道沟槽回填检验批质量验收记录
表10.11.8工程编号：
单位(子单位)
工程名称
分部(子分部)
工程名称
分项工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
施工执行标准
名称及编号
《电力建设施工质量验收及评价规程 第1部分：土建工程》
DL/T 5210.1-2012
专业工长
(施工员)
分包单位
分包项目经理
施工班组长
施工质量验收规范的规定
施工单位自检记录
监理(建设)单位
验收记录
类别
序号
检验项目
质量标准
主
控
项
目
1
基槽清理
不应有杂物或积水
2
两侧至管顶
的回填土，
超顶O.5m
以下回填
（1）应对称分层夯实，不得单侧回填；
（2）管道下部要人工填实，土质和密实度应符合设计要求
—
般
项
目
1
管顶O.5m
以上回填
回填质量按设计要求及现行有关标准规定执行
施工单位
检查结果
项目专Байду номын сангаас质量检查员：项目专业技术负责人：年 月日
监理(建设)单位
验收结论
专业监理工程师：
(建设单位项目专业技术负责人)年 月日
表10.11.8工程编号：
单位(子单位)
工程名称
分部(子分部)
工程名称
分项工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
施工执行标准
名称及编号
《电力建设施工质量验收及评价规程 第1部分：土建工程》
DL/T 5210.1-2012
专业工长
(施工员)
分包单位
分包项目经理
施工班组长
施工质量验收规范的规定
施工单位自检记录
监理(建设)单位
验收记录
类别
序号
检验项目
质量标准
主
控
项
目
1
基槽清理
不应有杂物或积水
2
两侧至管顶
的回填土，
超顶O.5m
以下回填
（1）应对称分层夯实，不得单侧回填；
（2）管道下部要人工填实，土质和密实度应符合设计要求
—
般
项
目
1
管顶O.5m
以上回填
回填质量按设计要求及现行有关标准规定执行
施工单位
检查结果
项目专Байду номын сангаас质量检查员：项目专业技术负责人：年 月日
监理(建设)单位
验收结论
专业监理工程师：
(建设单位项目专业技术负责人)年 月日
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快速路及主干路
87
90
合格率
次干路
87
90
合格率
支路
87
90
合格率
管道沟槽回填
槽内部位
压实度
（%）
回填材料
检查数量
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
范围
点数
管道基础
管底基础
≥90
中、粗沙
——
——
/
/
/
/
/
/
/
管道有效支撑角范围
≥95
每100m
每层每侧一组：每组3点
94
97
95
98
97
96
合格率83.3%
96
92
90
97
94
合格率100%
施工单位检查评定结果
主控项目评定等级为优良。
项目专业质量检查员： 年 月 日
监理（建设）单位验收结论
监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
沟槽回填检验批质量验收记录表
工程名称
河下游段治理工程
分部工程名称
D1200砼排水管铺设
单元工程名称
沟槽回填
施工单位
专业工长
项目经理
验收批名称、部位
K2+000～K2+100
主控项目
质量验收规范规定的检查项目及验收标准
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
1
回填材料应符合设计要求
第4.6.3.1条
回填材料符合设计要求
2
沟槽不得带水回填，回填应密实
第4.6.3.2条
沟槽无带水回填，回填密实
3
柔性管道的变形率不得超过设计要求，管壁不得出现隆起，环向扁平和其他变形情况
第4.6.3.3条
/
4
项目
最低压实度（%）
检查数量
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
重型
轻型
范围
点数
钢筋砼管沟槽在路基范围内
胸腔部分
管侧
87
90
两井之间或1000m²
每层每侧一组：每组3点
合格率
管顶以上250mm
87+2（轻型）
合格率
由路槽底算起的深度范围
mm
≤800
快速路及主干路
95
98
合格率
次干路
93
95
合格率
支路
90
92
合格率
＞800
~1500
快速路及主干路
93
95
合格率
次干路
90
92
合格率
支路
87
90
合格率
＞1500
管道两侧
≥95
中、粗沙、碎石屑、最大粒径小于40mm的沙砾或符合要求的原土
两井之间或1000m²
96
98
95
99
97
98
合格率100%
管顶以上500mm
管道两侧
≥90
91
92
90
95
94
95
合格率100%管道上部源自85+286
84
83
87
84
85
合格率100%
管顶500~1000mm
≥90
原土回填
95
87
90
合格率
次干路
87
90
合格率
支路
87
90
合格率
管道沟槽回填
槽内部位
压实度
（%）
回填材料
检查数量
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
范围
点数
管道基础
管底基础
≥90
中、粗沙
——
——
/
/
/
/
/
/
/
管道有效支撑角范围
≥95
每100m
每层每侧一组：每组3点
94
97
95
98
97
96
合格率83.3%
96
92
90
97
94
合格率100%
施工单位检查评定结果
主控项目评定等级为优良。
项目专业质量检查员： 年 月 日
监理（建设）单位验收结论
监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
沟槽回填检验批质量验收记录表
工程名称
河下游段治理工程
分部工程名称
D1200砼排水管铺设
单元工程名称
沟槽回填
施工单位
专业工长
项目经理
验收批名称、部位
K2+000～K2+100
主控项目
质量验收规范规定的检查项目及验收标准
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
1
回填材料应符合设计要求
第4.6.3.1条
回填材料符合设计要求
2
沟槽不得带水回填，回填应密实
第4.6.3.2条
沟槽无带水回填，回填密实
3
柔性管道的变形率不得超过设计要求，管壁不得出现隆起，环向扁平和其他变形情况
第4.6.3.3条
/
4
项目
最低压实度（%）
检查数量
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
重型
轻型
范围
点数
钢筋砼管沟槽在路基范围内
胸腔部分
管侧
87
90
两井之间或1000m²
每层每侧一组：每组3点
合格率
管顶以上250mm
87+2（轻型）
合格率
由路槽底算起的深度范围
mm
≤800
快速路及主干路
95
98
合格率
次干路
93
95
合格率
支路
90
92
合格率
＞800
~1500
快速路及主干路
93
95
合格率
次干路
90
92
合格率
支路
87
90
合格率
＞1500
管道两侧
≥95
中、粗沙、碎石屑、最大粒径小于40mm的沙砾或符合要求的原土
两井之间或1000m²
96
98
95
99
97
98
合格率100%
管顶以上500mm
管道两侧
≥90
91
92
90
95
94
95
合格率100%管道上部源自85+286
84
83
87
84
85
合格率100%
管顶500~1000mm
≥90
原土回填
95