一例上消化道出血的护理 个案护理

• （3）胃酸是溃疡形成的关键。由于胃泌素主要在 肾脏内灭活，随着肾功能不断下降，胃泌素的降解 减少，胃泌素大量增加，从而引起胃酸分泌亢进， 同时还降低幽门括约肌的张力，导致发生胃溃疡和 胆汁反流，胆汁中的卵磷脂和磷脂酶A所产生的溶 血卵磷脂对胃黏膜有很强的伤害。血液透析可以对 胃泌素部分滤除，但对血浆中的胃泌素几乎无影响， 因此血液透析患者血浆中的胃泌素仍高于正常人群， 所以在临床中针对性的使用质子泵抑制剂或H2受体 拮抗剂，减少胃酸分泌，可减少或预防上消化道出 血的发生。 • （4）患者进行血液透析时要使用肝素或者某些抗 凝药物，虽然这些药物是用以维持体外循环的通透 性但常常也是导致出血的诱因。
慢性肾衰出血原因讨论分析
• 上消化道出血是尿毒症常见的并发症，不 仅发病率高，严重者甚至危及生命，约占 尿毒症死亡总数的5%左右[1]（陈頻珠。实 用内科学[M]北京：人民卫生出版社， 2001:1940）目前有关血液透析患者合并上 消化道出血发生率及胃镜表现的报道很不 一致。西方学者认为消化性溃疡是血液透 析患者出现上消化道出血的主要原因。
预防相关知识 • I1：1.告知患者出血期间严格卧床休息，避免不必 要的搬动，以免加重出血； 2.观察患者大便的颜色，量，性质，有无呕血 情况，呕吐的颜色，量；指导病人遵医嘱用药， 并了解药物的作用 3.出血期间遵医嘱禁食禁水，出血停止后适宜 温凉半流饮食逐渐过渡到尿毒症透析饮食，循序 渐进的原则 O:10.14 09:00 患者掌握消化道出血相关知识。
10.5号 11:00 • P2:有效血容量不足：与消化道大量出血有关 I1治疗上:建立有效的静脉通道，遵医嘱予以输血补 液； 应用止血药；遵医嘱予以备血；透析时注 意肝素的使用剂量，防止加重患者的出血情况；严 格交接班 2：平卧位，头偏一侧保持呼吸道通畅 3：监测生命体征，神志的变化，准确记录出入量， 呕血及黑便次数，了解贫血程度，出血是否停止， 如有异常及时汇报 4：禁食禁水，出血停止后逐渐温凉半流过度尿毒 症 透析饮食 O:10.9 15:00 患者出血好转，生命体征平稳
个案护理
一例慢性肾功能衰竭合并上消化道 出血的护理
查房目标
• • • • 了解上消化道出血的定义 了解尿毒症上消化道出血的病因 熟悉上消化道出血的护理观察重点 掌握上消化道出血的护理措施
汇报病史
• 患者，男，65岁，住院号201426962，10.3号系 “体检发现肾功能 3年，恶心呕吐6小时”入院， 患者入院前在家自食葡萄若干，6小时前出现 恶心呕吐，为求进一步诊治入我科。 • 体格检查： T:36.5 ℃ P:95次/分 R: 18次/分BP114/67mmhg 神志清楚，慢性病容，贫血貌，口唇，甲床苍 白，全身皮肤黏膜无黄染及出血，双眼睑无浮 肿， 颈静脉置管处无红肿渗出，置管外露15cm 双下肢无浮肿
临床表现 大便隐血试验阳性 黑便 呕血
可因组织液与脾贮血补充 血容量不出现全身症状 头晕 心悸 乏力
急性周围循环衰竭，失血 性休克
继续或再次出血判断
呕血、黑便次数 增多，转暗红
门静脉高压的病人不 见脾恢复肿大
周围循环衰竭经过补 液输血未改善
补液充足尿量正常， 血尿素氮增高
Hb,红细胞计数 不断下降，网 织红细胞增加
常见原因
• （1）血液中的尿素弥散到消化道，在尿素分解的 细菌作用下使胃肠道氨气和碳酸铵含量增加，这些 刺激性的物质刺激胃肠粘膜后引起胃肠粘膜糜烂、 溃疡、出血。胃肠粘膜病变除尿毒症毒素外，还与 患者营养不良有关，营养不良可导致胃黏膜保护机 制减弱、修复减慢。 • （2）肾衰的患者必定会有贫血的症状，患者体内 某些毒性物质（尿素、肌酐及胍类等毒素增多）引 发血小板功能不全，血液粘稠度以及血小板与血管 壁接触的程度降低，同时体内多种抗凝物质降低， 易加重消化道出血的倾向。
临床表现
1.可分肠源性，肾前性、肾性氮 质血症2.出血后数小时血尿素氮 开始升高，24-48小时达高峰， 3-4天后恢复正常，3.在血容量 补充充足的情况下，血尿素氮 仍持续增高，提示仍有出血或 出血未停止
1.呕血，黑便 2.失血性周围循环衰竭 大量出血后一般24小时内可出现低热， 3.氮质血症 一般不超过38℃，可持续3-5天，机制： 循环血容量减少，体温调节中枢障碍， 4.发热 体温超过39℃，考虑有炎症 5.血象
化验异常值
10.3号尿常规：潜血2+，蛋白质2 + 10.4大便隐血+ + + +，血常规报危急值：血红蛋白47.4g/l 10.4号血生化：白蛋白：27.8g/l,尿素氮 27.56umol/l,肌酐 930.5mmol/l 10.5查血红蛋白55，红细胞1.98*10^12 10.8号查血红蛋白70g/l,红细胞2.47*10^12 10.10门静脉彩超未见明显异常 10.12胃镜提示：贲门撕裂症 贲门炎 十二指肠球炎 浅表性 胃炎
• P5:活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关，日 常生活功能评分55分 I1休息与活动：（1）精神上，安静和减少身体活 动有利于出血停止；嘱患者绝对卧床休息，定时变 换体位；（2）安全的护理：指导患者坐起，站起 时活动缓慢，出现头晕，心慌，出汗立即卧床休息 并告知护士；（3）生活护理：限制活动期间，协 助完成个人日常生活活动，口护，2/日，皮肤清洁 与排泄。 10.11号15:00 患者卧床期间生活护理能够得到满足， 日常生活功能评分85分
治疗
• 一般治疗：卧床休息，吸氧，禁食，监测 生命体征，尿量，神志，保持呼吸道通畅， 观察患者黑便情况 • 补充血容量：输血 • 抑制胃酸分泌：奥美拉唑钠 • 止血：生长抑素或奥曲肽 • 胃镜下止血
护理问题
• • • • • 有效血容量不足 有窒息的危险 焦虑与恐惧 活动无耐力 知识缺乏
10月3号 09:00 P1：知识疾病缺乏：缺乏上消化道出血相关疾病及
• 其他原因：胆道出血，贲门粘膜撕裂综合 征，食管肿瘤，食管溃疡，胰腺疾病及全 身疾病，血液病，尿毒症引起的消化道出 血等等
临床表现
1.呕血，黑便 2.失血性周围循环衰竭 3.氮质血症 4.发热 5.血象
1.是上消化道出血的特征性表现， 均有黑便但不一定有呕血， 2.呕血多为咖啡色或者棕褐色， 3.量大可为鲜红色伴血凝块
病史回顾
2014-10.5 10:50患者突然呕吐，呕吐物为暗红色血块混有鲜 红色血液，出血量约500ml，解黑便150g,立即通知值班医 生，予以头偏一侧保持呼吸道通畅，医生查视患者神志清 楚，对答切题，主诉头晕，乏力，开通两路静脉通道，遵 医嘱予以输血，重症监护，禁食禁水，绝对卧床休息。奥 曲肽0.3g静脉泵入，q6h;奥美拉唑40mg静推，q6h；正肾冰 水（NS100ml + 去甲肾上腺素8mg）+凝血酶冻干粉一支q3h 交替口服 2014.10.6 患者无呕血，黑便100g 2014.10.11患者主诉轻微头晕，乏力，停止使用止血药，改半 流温凉饮食，停监护 2014.10.14 自动出院
10月5号 11:00 P3：有窒息的危险：与患者大量呕血有关 I1: 呕血时嘱患者头偏一侧，勿屏气，保持呼 吸道通畅，及时清除口鼻腔分泌物 2：密切监测氧饱和度变化 3：遵医嘱予以吸氧 O:10.10号 14:00 患者未发生窒息
• P4：心理护理：焦虑与恐惧，与生命受到威胁有关 I1：医护人员进行操作是应集中并有次序的完成并 沉着冷静 2：出血时及时清除血迹以减少不良刺激 3：及时安慰患者及家属，分析和解释患者提出的 问题，讲解肾脏病和消化道出血的机制和治疗方法， 提高患者对此病的认识，引导患者积极面对疾病， 给与患者鼓励，提高自信心，使其战胜恐惧心理。 4: 尽量满足患者及家属的合理要求 O ：10.12 12:00 患者了解疾病相关知识，停止解 黑便，恐惧感减轻
百度文库
维持性血液透析患者可能由于肾功能损害严重，贫血及营 养不良，凝血功能障碍，低钙，高胃泌素血症，继发性甲 状旁腺功能亢进，透析不充分，幽门螺杆菌感染等多因素 共同作用，使上消化道出血的概率增加。针对不同病因采 取相应治疗，对基础病尿毒症治疗是关键。降低肌酐、尿 素氮及体内其他代谢产物，有条件进行充分合理的透析。 有出血时应行无肝素透析。透析用肝素后而出血时，应注 射鱼精蛋白对抗;输注新鲜红细胞和使用促红素，改善贫 血及胃粘膜血液供应，加快粘膜修复。尿毒症并发上消化 道出血在积极纠正肾功能的同时，采用有效的止血措施是 降低病死率的有效手段。
健康教育
• 帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、 预防、治疗知识，以减少再度出血的危险 • 饮食指导合理饮食是避免上消化道出血诱因 • 注意生活起居要有规律；劳逸结合，保持乐观 情绪，保证身心休息。应戒烟，戒酒，应在医 生指导下用药，勿自我用药，避免长期精神紧 张过度疲劳。
• 患者及家属应学会识别早期出血征象及应急措 施。
临床表现
1.呕血，黑便 2.失血性周围循环衰竭 1.失血性贫血2失血23-4小时才 贫血，失血24小时以内网织红 3.氮质血症 细胞升高，如持续升高，提示 出血未停止 4.发热 出血后2-5小时，白细胞可达 10-20*10^9/L,血止后2-3天恢 5.血象： 复正常
临床表现
出血量 >5-10ml/天 50-70ml以上 250-300ml 400ml以下 超过400-500ml 超过1000ml
疾病相关知识
• 上消化道出血定义: 是指屈氏韧带以上的 消化道，包括食管， 胃，十二指肠，胰， 胆道病变引起的出血， 以及胃空肠吻合术后 的空肠病变出血。
• 贲门：胃的近端与食管连接处是胃的入口 • 幽门：胃的远端接续十二指肠处，是胃的 出口
胃的解剖图
病因
• • • • 胃十二指肠溃疡 急性糜烂出血性胃炎 门脉高压致食管胃底静脉曲张破裂 胃癌
1.上消化道大出血最重要的临床表 临床表现 现
1.呕血，黑便 2.失血性周围循环衰竭 3.氮质血症 4.发热 5.血象
2.程度随出血量的多少而异 3.表现：头晕，乏力，出汗，心悸， 晕厥，脉搏细速，血压下降，收缩 压80mmhg以下，严重者可呈休克 症状，4.老年人死亡率高
1.呕血，黑便 2.失血性周围循环衰竭 3.氮质血症 4.发热 5.血象