口腔科手术知情同意书
口腔科各类知情同意书
口腔科各类知情同意书拔牙知情同意书姓名：性别：年龄：诊断: 在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。
如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。
1.药物及麻醉过敏史、手术史2.血液病（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等）3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等4. 口腔恶性肿瘤及放疗史4.处于月经期或妊娠期哺乳期在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。
拔牙注意事项：1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出2.24小时内不能刷牙漱口，不食过热食物，不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复诊4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊5. 一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字: 受委托人/法定监护人签字:与患者关系：年月曰根管治疗同意书姓名：性别：年龄:诊断：1牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。
2根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。
3由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有4根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。
口腔手术知情同意书
口腔门诊拔牙手术知情同意书
姓名: 性别：年龄: 科室： ID号:
潜在风险和对策：
1、麻醉药物过敏意外:局部麻醉意外(晕厥、休克、血肿、张口受限等)。
2、颞下颌关节脱位:需关节复位，并给予下颌固定2-3周。
3、神经损伤:下牙槽神经、舌神经、鼻颚神经等，术后出现下唇麻木、舌麻木等不适。
4、术中或术后出血，局部疼痛、肿胀，术后创口瘢痕。
5、感染:需行抗菌药物治疗。
6、骨折:上颌骨、下颌骨骨折，必要时需手术治疗。
7、患牙牙根折断、邻牙及软组织损伤。
8、上颌窦痿。
9、心、肺等重要脏器损伤，室息、心脏骤停等意外以及其他难以预料的情况。
10、可能出现的其他风险:
为控制以上风险，医师将按照诊疗规范执行，并加强监测，仔细操作，一且发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施，及时处理。
医师陈述:我已经告知患者将要进行的检查目的、必要性和存在的潜在风险、成功的可能性、可能伴随的疼痛及处理方案，可供选择的其他方案及其利弊，并且解答了患者关于此
次操作的相关问题。
经治医师签名: 签署日期:
患者知情选择:医师已经告知我将要进行的检查的目的及其必要性、此次诊疗操作及操作后可能发生的并发症和风险、成功的可能性、可能伴随的疼痛及处理方案，不实施该检查可能的风险，可供选择的其他方案及其利弊，并且解答了我关于此次操作的相关问题；我已充分理解本知情同意书的各项内容，同意接受此检查及治疗并愿意承担风险。
患者签名：签署日期:
若患者无法签署知情同意书，请其授权委托人或法定监护人在此签名:
签名: 与患者关系：签署日期:。
XX口腔科门诊手术知情同意书
XX口腔科门诊手术知情同意书
姓名：性别：年龄：病历号：
联系电话：
术前诊断：
拟行手术名称：
手术时间：
根据您的病情，医生在为您治疗或手术过程中和治疗手术后，可能发生下列情况或问题，希望您能够理解。
无论发生任何与治疗或手术有关的问题，医方都将采取积极稳妥的处理措施，也恳求您在遇到问题后及时和医方沟通联系，我们医患配合，尽早使您减轻痛楚，早日康复！
1、麻醉可能发生意外，如麻药过敏、局部血肿、血压升高、心跳加快、呼吸心跳骤停等。
2、手术及手术后可能发生大出血，有时甚至危及生命。
3、手术中根据具体病情，与患者或家属讨论更改手术方案。
4、术后伤口可能发生感染，轻者致伤口延期愈合，重者可能危及生命。
5、术中可能会损伤病变周围的组织或脏器，如①
②③
6、拔牙过程中可能发生：断根，牙根进入上颌窦、下颌神经管、其他组织间隙等。
7、拔牙后可能发生：创口出血、疼痛、感染，面部肿胀，局部麻木，干槽症等。
8、囊肿或肿瘤切除后可能复发。
9、手术后根据病检结果确定是否需要进一步的治疗。
10、整形手术效果可能和您的期望值有一定差距，有的需要进行二期手术。
11、
12、
我已阅读该知情同意书，可以理解和接受并同意手术。
患者签名：签名日期：年月日
或委托人签名：与患者关系：
医生签名：签名日期：年月日。
口腔拔牙手术知情同意书范本(精选3篇)
口腔拔牙手术知情同意书范本(篇一)此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。
拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。
在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利打算是否实行拔牙术和拔牙时间。
因此盼望病员仔细填写以下事项。
在“有”上打“∨”。
假如病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。
姓名****性别****年龄****职业******籍贯***********住址************1．有无拔牙史（有无）2．有无药物及麻醉过敏史（有无）3．有无血液病（血友病。
血小板削减性紫癜。
白血病。
贫血等）（有无）4．有无心脏病。
高血压。
肝脏病。
肾脏病。
糖尿病。
甲亢。
口腔恶性肿瘤等疾病（有无）5．是否处于*月经期或妊娠期（是否）6．是否空腹（是否）7．是否急性炎症期（是否）在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构特别变化等缘由，有可能消失麻醉并发症。
晕厥。
牙根折断。
软组织损伤。
邻牙或上牙损伤。
牙槽骨及下颌骨骨折。
颞下颌关节脱位。
上颌窦穿孔。
下颌管损伤。
拔牙后出血。
拔牙后感染。
皮下气肿等并发症，如消失拔牙并发症病员应乐观主动协作医生进行治疗。
经治医生：******同意拔牙病员：*******年***月**日********口腔科拔牙留意事项1．紧咬纱球1小时后，轻轻吐出2．24小时以内不能刷牙，留意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。
3．24小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应马上到医院复珍，4．拔牙后消失感染。
痛苦可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。
6．一般拔牙后2－3月需镶假牙。
*****口腔科口腔拔牙手术知情同意书范本(篇二)合同范文口腔拔牙手术知情同意书摘要：本合同范本是为了确保在进行口腔拔牙手术前，医生与患者之间的知情同意。
该合同包含了手术的目的、风险、后遗症和注意事项等重要内容，旨在保护双方的权益。
正文：合同编号：___________甲方（患者）：姓名：_____________________身份证号码：________________住址：_____________________乙方（医生）：姓名：_____________________医疗机构：__________________执业资格证号：________________根据《中华人民共和国医疗法》等相关法律、法规的规定，为了确保手术的顺利进行，并确保患者充分了解手术的目的、风险、后遗症和注意事项等，双方达成以下协议：一、手术目的：乙方将为甲方进行口腔拔牙手术。
口腔科治疗知情同意书
口腔科治疗知情同意书
患者姓名性别年龄身份证号码
就诊日期年月日住院（门诊）号
药物过敏史既往病史
初步诊断
医师姓名拟行麻醉方法
拟定治疗方法：
□1．拔除牙齿□2．根管治疗□3．修复美容治疗□4．
根据患者的病情，需要进行上述治疗(以下称操作)。
该操作是一种有效的治疗手段，一般情况下，该操作和麻醉是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，以及个体差异和某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，现告知如下，包括但不限于：
□1．麻醉意外□2．上颌窦穿孔□3．损伤神经□4．损伤牙齿□5．术后出血□6．术后感染□7．干槽症□8．肿痛加重□9．穿髓□10．牙髓炎□11．牙龈炎□12．侧壁穿孔□13．器械折断□14．牙体脆性变大，容易折断
□15．诱发全身并发症，如心脑血管病发作等
□16．颜色复杂者修复体颜色较难与天然牙齿完全接近
□17．其他。
我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示理解，我决定接受此操作。
在该项诊疗技术操作中，在不可预见的紧急情况下，我授权医师为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
患者／亲属签名
(需附有效证件复印件、授权文件)日期：年月日时分
医师签名
日期：年月日时分。
口腔科知情同意书
拔牙手术知情同意书七十二团医院拔牙手术知情同意书患者姓名性别年龄门诊号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有，需要在麻醉下进行拔牙治疗。
治疗目的及预期效果：手术潜在风险和对策：医生告知我如下拔牙治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：1)牙折断；2)牙槽骨折断；3)上颌结节折断；4)邻牙或对合牙折断或损伤；5)下颌骨折断；6)颞下颌关节脱位；7)牙根进入上颌窦；8)出血；9)牙龈损伤；10)下唇损伤；11)下颌管损伤；12)颏神经损伤；13)舌神经损伤；14)舌及口底损伤；15)上颌窦底穿孔；16)拔牙术后疼痛；17)拔牙术后感染；18)干槽症；19)颞下颌关节炎；20)张口受限；21)皮下气肿；22)手术、药物和麻醉的并发症，可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
●我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
●我理解我的操作需要多位医生共同进行。
口腔科各种治疗知情同意书
口腔科各种治疗知情同意书尊敬的患者：当您决定在我们口腔科接受治疗时，为了让您充分了解治疗过程中可能涉及的情况，保障您的知情权和选择权，以下是关于口腔科常见治疗的知情同意书内容，请您仔细阅读。
一、拔牙治疗拔牙是口腔科常见的治疗手段之一，但也存在一定的风险和并发症。
在拔牙前，医生会对您的口腔进行全面的检查，包括拍摄 X 光片，以确定牙齿的位置、形态和周围组织的情况。
然而，即使经过详细的检查，仍可能存在一些无法预知的因素，如牙根变异、牙根与周围神经血管的复杂关系等。
拔牙过程中，可能会出现疼痛、出血、肿胀等不适症状。
一般情况下，这些症状会在术后数天内逐渐减轻。
但在少数情况下，可能会出现出血不止、感染、干槽症等并发症。
出血不止可能需要进一步的止血处理，感染可能需要使用抗生素治疗，干槽症则可能导致较长时间的疼痛，需要进行特殊的处理。
另外，如果拔牙的位置靠近重要的神经，如下颌神经管，可能会导致下唇麻木等神经损伤症状。
虽然这种情况较为罕见，但一旦发生，恢复时间可能较长，甚至可能无法完全恢复。
二、补牙治疗补牙是用于修复牙齿龋坏或缺损的常用方法。
在补牙前，医生会去除龋坏组织，并对窝洞进行清洁和消毒。
但由于龋坏的深度和范围有时难以准确判断，在去除龋坏组织的过程中，可能会接近牙髓（牙神经），导致术后出现牙髓充血、疼痛等症状。
如果牙髓受到较大的刺激，可能会发展为牙髓炎，需要进一步进行根管治疗。
补牙材料的选择也会影响治疗效果。
不同的补牙材料具有不同的特点和适用范围，医生会根据您的牙齿情况和需求为您推荐合适的材料。
但无论选择哪种材料，都可能存在补牙材料脱落、磨损、变色等情况。
三、根管治疗根管治疗是用于治疗牙髓病和根尖周病的有效方法。
在进行根管治疗前，医生会通过 X 光片等检查手段评估牙根和根管的情况。
但由于根管系统的复杂性，可能存在根管变异、遗漏根管等情况，导致治疗不彻底，日后病情复发。
根管治疗过程中，需要去除感染的牙髓组织，并对根管进行清理、消毒和充填。
口腔拔牙手术知情同意书5篇
口腔拔牙手术知情同意书5篇第1篇示例：口腔拔牙手术知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受口腔拔牙手术前，请您认真阅读本知情同意书，并根据自己的情况，慎重考虑是否同意接受手术。
本知情同意书的目的在于向您介绍口腔拔牙手术的相关信息，并征得您的同意接受手术。
请您仔细阅读本文，并在了解并接受相关内容后，在手术前签字确认。
一、手术名称及目的本次手术的名称为口腔拔牙手术。
该手术的目的在于拔除病态牙齿，缓解您的口腔疼痛，改善口腔健康。
二、手术过程及风险口腔拔牙手术需要通过局部麻醉或全身麻醉来进行。
手术过程中，医生将使用器械将患牙周围的组织麻痹，并将牙齿从牙槽中取出。
在手术过程中，可能会出现出血、感染、疼痛等情况。
在极少数情况下，可能会造成牙槽骨折、神经损伤等严重并发症。
请您在手术前充分了解并考虑这些风险。
三、术后护理及注意事项术后，您可能会感觉有些疼痛和肿胀，需要遵医嘱适当服用消炎止痛药，同时注意饮食和口腔卫生，避免碰撞创口，并定期复诊进行术后检查。
四、同意书签署我已经详细了解口腔拔牙手术的相关信息及可能出现的风险，并自愿接受该项手术。
我已向医生提出了我了解的问题，并已得到解答。
我清楚知道手术的风险，并愿意承担这些风险。
患者签字：_______________ 日期：_______________五、特别提示1. 如果您在手术前或手术过程中有任何不适或疑问，请及时告知医生或护士。
2. 请尽量遵守医生和护士的嘱托，做好术后护理工作，以减少并发症的发生。
3. 术后如出现持续性的剧烈疼痛、严重出血、发热等情况，请立即就医。
此致敬礼！特此通知【以上为口腔拔牙手术知情同意书的示范文本，具体内容以医院提供的为准】第2篇示例：口腔拔牙手术知情同意书尊敬的患者：您好！在进行口腔拔牙手术之前，我们需要您充分了解并知情同意进行该项手术。
请您仔细阅读本知情同意书的内容，并在确认理解并接受后，在下方签字确认。
一、手术目的：口腔拔牙手术是为了治疗牙齿严重损坏、感染、畸形、位置不正常等疾病而进行的手术。
口腔科治疗知情同意书
口腔科治疗知情同意书姓名：性别：年龄：婚姻：术前诊断：手术指征：拟施手术名称：拟施手术方式：麻醉方式：此次手术中及其后可能发生的一些风险（有些不常见的风险可能没有在此列出）：1．任何手术麻醉都存在风险（详见麻醉知情同意书）。
2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．手术可能发生的风险和并发症：1)治疗中损伤神经、血管及邻近器官；2)侧壁穿孔；3)损伤牙齿；4)各种感染（细菌、真菌、病毒等）；5)严重心律失常；6)上颌窦穿孔；7)肿痛加重；8)机械折断；9)穿髓；10)牙髓炎；11)诱发全身并发症；12)牙齿颜色复杂者修复体颜色较难与天然牙齿完全接近；13)涎腺导管损伤；14)干槽症；15)异物不适感；16)牙龈炎；17)牙齿龋坏；18)牙体脆性变大，容易折断；19)面部瘢痕或畸形；20)本次治疗的风险和注意事项是（书写编号）：；21)其他目前无法预计的致残、致死的风险和并发症。
4．如果您患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5．如果您术后不遵医嘱，可能影响手术效果。
上述情况医生已讲明。
经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对此次手术及手术后可能发生的并发症和风险表示充分理解，（"同意"或"不同意"）行，并全权负责签字，并同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整，并授权医师对手术涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患方签字：与患者关系：日期：年月日主管医师签字：日期：年月日。
口腔科门诊各类知情同意书
口腔科门诊各类知情同意书拔牙知情同意书患者姓名：性别：年龄：诊断：1.在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。
如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。
2.药物及麻醉过敏史、手术史3.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)4.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等5.口腔恶性肿瘤及放疗史6.处于月经期或妊娠期哺乳期在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因有可能出现:1、拔牙前麻醉可能出现疼痛,一过性高血压、心跳加快、晕厥、局部血肿、药物过敏甚至麻醉意外及心脏脑血管意外。
2、拔牙进程中可能因个体差别,局部炎症等使麻醉效果不佳，出现疼痛。
3、拔牙中可能因牙体的特殊解剖形态或病理状态(粘连等)导致牙折、断根，须增隙、扩展创面拔除。
有时牙根无病变,因牙根深,可保留极小的断根不勉强取出或延期拔除或随防观察(视创口愈合情形而定)。
4、拔牙术中可因颌骨、牙槽骨的特殊解剖形态或病理状态(粘连等)异致牙槽骨骨骨折。
上颌结节折断、下颌骨骨折、颞颌关节脱位、上颌窦穿孔等。
5、拔牙术中牙根可能进入上颌窦、下颌管、邻近软组织、邻近间隙等需进一步手术才可能取出。
6、拔牙术中可能引发牙龈、下唇、下牙槽神经、颊神经、舌神经、舌及口底、腭、咽旁、邻牙、或对颌牙等毁伤，可能发生皮下气肿、血肿、及局部皮肤的麻木。
7.拔牙后可能出血、肿胀、疼痛、感染(干槽症)、暂时性张口受限、暂时性头晕、头痛等。
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日：拔牙注意事项：1.紧咬棉球30-60分钟后,轻轻吐出。
2.24小时内不能刷牙漱口,因为刷牙漱口会破坏血凝块导致出血。
口腔内疾病手术术前知情同意书
口腔科手术术前知情同意书根据有关规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意，现依法告之如下：一、禁忌症：严重精神异常；严重心理障碍；严重心、肺、肾功能不全；身体存在急性感染病灶；严重血液疾病；手术部位感染等。
二、医疗风险：1、因个体差异，部分患者会出现麻醉药物过敏等不良反应，重者可产生意外。
2、术中术后出血，血肿形成，严重时需行探查止血术。
3、术后反应性肿胀，暂时影响美观、语言、进食，严重者可引起呼吸道阻塞症状，需进一步治疗。
4、术后创口感染，创口延期愈合，需进一步抗感染治疗。
5、术中可能损伤神经，引起相应并发症，如舌麻木，下唇麻木等。
6、肿瘤术后有复发的可能，需进一步治疗。
7、肿瘤术后，需根据病理决定是否进一步治疗。
8、术后有可能引起组织瘢痕或变形，影响功能，必要时需二期手术整复治疗。
9、如病变部位与牙齿关系密切或病变发生与牙齿有关，术中需拔除相关牙齿。
10、病变部位与牙邻近，术后可能出现牙齿松动或脱落。
11、可能诱发颞下颌关节疾病（出现如张口困难、弹响、疼痛等症状），需进一步治疗。
12、面部骨折复位固定后，仍有可能存在面部不对称、张口度及咬合关系恢复不理想等情况，必要时需进一步治疗。
三、注意事项：1、就医者必须为年满18周岁，具有完全行为能力的人；未满18周岁或限制行为能力，无行为能力的就医者应由监护人陪同就医。
2、就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。
若术后有异常（如局部明显肿胀，出血等），应尽快来院就诊，以便及时处理。
3、就医者如有手术禁忌症、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物（尤其是阿司匹林、激素等），就医者或其监护人术前应如实告知医师。
若隐瞒病史导致出现不良后果，由就医方负责。
4、就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，如血常规、心电图、胸片等。
5、手术前不需要空腹，女性患者手术应避开月经期。
6、患者需自行保管病例卡、X线片等相关就医资料，每次就诊及手术时应携带。
口腔科治疗知情同意书两篇
口腔科治疗知情同意书两篇篇一：口腔科手术知情同意书1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书篇二：口腔知情同意书一、拔牙知情同意书姓名：性别：年龄：诊断：在拔牙过程中，医生需要综合分析患者的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。
如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。
1.药物及麻醉过敏史、手术史2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等4.口腔恶性肿瘤及放疗史5.处于月经期或妊娠期哺乳期在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。
拔牙注意事项1.紧咬棉球1小时后，轻轻吐出2.24小时内不能刷牙漱口，不食过热食物，不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复诊4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日二、牙根管治疗同意书姓名：性别：年龄：诊断：1、牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。
2、根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。
牙医必备口腔知情同意书大全
牙医必备口腔知情同意书大全一、患者信息同意书尊敬的患者：您好！为了保障您的口腔健康，我们诊所需要获取一些您的个人信息，以便为您提供更好的口腔诊疗服务。
我们郑重承诺，对您的个人信息将予以妥善保管，绝不泄露或滥用。
请您填写以下个人信息，并在同意出具此同意书后进行治疗。
姓名：年龄：性别：身份证号码：家庭住址：联系电话：此外，我们还需要获取您的个人病史和口腔状况等相关信息，请您如实填写，以保证我们能准确了解您的病情。
同意出具人（签字）：日期：年月日二、口腔治疗同意书尊敬的患者：为了充分了解您的病情和提供科学有效的治疗，我们需要您的充分配合和同意。
在此之前，请您仔细阅读以下内容。
1. 治疗方案：根据您的病情，我们将制定相应的治疗方案，并进行逐步治疗。
在治疗过程中，可能需要进行正畸、牙齿修复、拔牙等治疗。
请您理解，并认可治疗方案。
2. 麻醉方式：有些治疗可能需要使用麻醉。
我们将根据情况选择合适的麻醉方式，以保证治疗的安全性和舒适度。
3. 风险和并发症：任何医疗治疗都可能存在一定的风险和并发症，口腔治疗也不例外。
例如，可能会出现疼痛、出血、感染等情况。
在治疗过程中，我们会尽可能采取一切措施减少风险，但无法完全避免。
请您理解并接受这些风险。
4. 孕妇和特殊人群：如果您是孕妇、有心脏病、高血压、血液疾病、免疫功能低下或其他特殊情况，请提前告知我们，以便我们能更加细致地评估风险，并根据您的具体情况进行治疗。
5. 费用及治疗时间：治疗的费用和时间会根据不同的病情差异而有所不同。
我们将尽可能提供准确和详细的治疗方案及费用说明，同时也会根据实际情况进行适当调整。
6. 治疗后注意事项：治疗后，请您按照医生的建议进行护理和用药，保持口腔卫生，并定期回诊进行复查和评估。
在您详细了解并确认以上事项后，我们将按照约定的治疗方案进行操作。
同意出具人（签字）：日期：年月日三、隐私信息保护同意书尊敬的患者：为了保护您的个人隐私和信息安全，我们郑重承诺遵守国家法律法规关于个人信息保护的相关要求，并采取一系列技术和管理措施，确保您的个人信息不被泄露、滥用或篡改。
口腔科各种治疗知情同意书
口腔科各种治疗知情同意书尊敬的患者：您好！当您决定在我们口腔科接受治疗时，为了让您充分了解治疗的相关情况，保障您的知情权和选择权，我们制定了以下各种治疗的知情同意书。
请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，请随时向我们的医护人员咨询。
一、拔牙治疗知情同意书拔牙是口腔科常见的治疗手段之一，但也存在一定的风险和并发症。
1、拔牙过程中可能会出现疼痛、出血、肿胀等情况，一般在术后1-2 天内逐渐减轻。
但少数情况下，出血可能较多，需要进一步处理，如缝合、止血药物的使用等。
2、拔牙后可能会出现感染，表现为伤口红肿、疼痛、发热等，需要使用抗生素进行治疗。
3、拔牙可能会损伤邻近的牙齿、牙龈、牙槽骨或神经，导致邻牙松动、牙龈撕裂、牙槽骨骨折、下唇麻木等，虽然这种情况较为少见，但一旦发生，我们会尽力采取相应的措施进行处理。
4、对于一些复杂的拔牙，如埋伏牙、阻生牙的拔除，可能需要切开牙龈、去除部分牙槽骨，手术创伤相对较大，术后恢复时间较长。
在拔牙前，我们会对您的口腔情况进行详细的检查和评估，并根据具体情况制定个性化的治疗方案。
同时，我们也会告知您拔牙后的注意事项，如保持口腔清洁、避免食用过热、过硬的食物等。
二、补牙治疗知情同意书补牙是为了修复牙齿的缺损，恢复牙齿的形态和功能。
1、在补牙过程中，可能会出现酸痛感，尤其是在去除龋坏组织时。
但这种感觉通常是暂时的，补牙完成后会逐渐消失。
2、补牙材料可能会出现脱落、磨损、变色等情况，需要定期复查和更换。
3、对于一些大面积的缺损，补牙后牙齿的强度可能会降低，容易发生折断，必要时可能需要进行牙冠修复。
4、少数情况下，补牙后可能会出现牙髓炎症或根尖周炎症，需要进行根管治疗。
我们会根据您牙齿的龋坏程度、位置和您的口腔情况选择合适的补牙材料，并为您提供补牙后的护理建议，以延长补牙的使用寿命。
三、根管治疗知情同意书根管治疗是治疗牙髓病和根尖周病的有效方法，但也存在一定的复杂性和风险。
1、根管治疗需要多次就诊，治疗过程中可能会出现疼痛、肿胀等不适，尤其是在根管预备和消毒时。
完整口腔科各种治疗知情同意书
完整口腔科各种治疗知情同意书尊敬的患者：
欢迎您来到我们的口腔科诊所就诊，作为我们诊所的医生，我们非常重视您的健康和安全。
在接受各种口腔治疗前，我们需要您签署一份知情同意书，以确保您充分了解治疗的目的、方法、风险和可能产生的结果。
请您仔细阅读下方所提供的完整口腔科各种治疗知情同意书，如有任何疑问或不清楚的地方，请随时向医生提问。
1. 治疗目的
可在这一部分列出不同的口腔治疗项目，包括但不限于：牙齿拔除、根管治疗、种植牙手术、牙齿矫正等。
每个治疗项目可单独列出并进行解释。
2. 治疗方法
描述将使用的治疗方法，包括但不限于：手术、药物治疗、使用特定设备等。
3. 风险与并发症
对于每种治疗方法，列出可能的风险和并发症，包括但不限于：感染、出血、不适合的治疗效果、牙齿敏感、颌面部肿胀等。
4. 替代治疗选择
提供其他可能的治疗选择，说明这些选择的优缺点和风险。
5. 治疗后的注意事项
在此部分，解释患者在完成治疗后需要注意的事项，例如：饮食、口腔卫生、恢复期间的活动限制等。
6. 知情同意
在本部分，要求患者签字，表示已经全面了解治疗的目的、方法、风险和可能产生的结果，并同意接受治疗。
患者的签字日期应明确记录。
请您在确保已经充分了解并同意上述内容后，在下方签字处签署此
份知情同意书。
如果您有任何问题或疑虑，请随时与医生沟通，我们
将为您解答。
愿您在我们的诊所中得到满意的治疗和照顾。
患者签字: _______________________
日期: _______________________。
口腔拔牙手术知情同意书7篇
口腔拔牙手术知情同意书7篇第1篇示例：口腔拔牙手术知情同意书尊敬的患者：您好！在您即将接受口腔拔牙手术之前，为了尽可能让您了解手术的具体情况以及可能的风险，我们特向您提供口腔拔牙手术知情同意书。
请您认真阅读以下内容，并签字确认同意接受手术。
一、手术目的：口腔拔牙手术是为了治疗因智齿发育不良、严重蛀牙或其他口腔疾病导致的疼痛、感染等情况。
通过拔牙手术，可以缓解疼痛、预防感染扩散，保障口腔健康。
二、手术方式：口腔拔牙手术在局部麻醉的情况下进行，医生将使用器械将患牙从牙龈内巧妙地取出，手术过程通常较短暂。
三、手术风险：口腔拔牙手术虽然是一种常见的医学操作，但仍存在一定的风险。
可能的风险包括但不限于出血、感染、伤及周围神经或血管、术后疼痛等。
请注意，个体差异会影响手术的结果和恢复情况。
四、术后护理：手术后，患者需要遵医嘱做好术后口腔护理，保持口腔清洁，避免进食辛辣刺激或硬质食物，按时服用药物，定期复诊等，以促进伤口愈合和减少并发症。
五、签字确认：在明确理解口腔拔牙手术的目的、方式和风险后，请您签字确认，表示您已知情同意接受手术。
尊敬的患者，口腔拔牙手术是一项常见的口腔治疗方式，通常情况下风险很小。
我们将尽全力确保手术的安全和顺利进行，但仍需您的信任和理解。
如果您在手术前有任何疑问或担忧，请随时向医生或护士提出，我们会耐心解答并提供帮助。
祝您手术成功，早日康复！患者签字：日期：年月日（以上内容由患者和医生共同确认，谨作为参考）第2篇示例：口腔拔牙手术知情同意书尊敬的患者：您好！在为您进行口腔拔牙手术之前，我们需要您仔细阅读本知情同意书，并在理解清楚相关内容后签字确认，作为手术前的必要准备工作。
1. 手术目的：口腔拔牙手术是指通过外科方法将牙齿从口腔中取出，以治疗牙齿疾病或解决口腔问题。
2. 手术方法：口腔拔牙手术通常采用局部麻醉，通过拔牙器械将患牙逐渐松动后取出。
如遇特殊情况可能需采用全身麻醉或其他手术方式。
口腔科门诊各类知情同意书
口腔科门诊各类知情同意书拔牙知情同意书患者姓名：性别：年龄：诊断：1.在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。
如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。
2.药物及麻醉过敏史、手术史3.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)4.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等5.口腔恶性肿瘤及放疗史6.处于月经期或妊娠期哺乳期在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因有可能出现:1、拔牙前麻醉可能出现疼痛,一过性高血压、心跳加快、晕厥、局部血肿、药物过敏甚至麻醉意外及心脏脑血管意外。
2、拔牙过程中可能因个体差异,局部炎症等使麻醉效果不佳，出现疼痛。
3、拔牙中可能因牙体的特殊解剖形态或病理状态(粘连等)导致牙折、断根，须增隙、扩大创面拔除。
有时牙根无病变,因牙根深,可保留极小的断根不勉强取出或延期拔除或随防观察(视创口愈合情况而定)。
4、拔牙术中可因颌骨、牙槽骨的特殊解剖形态或病理状态(粘连等)异致牙槽骨骨骨折、.上颌结节折断、下颌骨骨折、颞颌关节脱位、上颌窦穿孔等。
5、拔牙术中牙根可能进入上颌窦、下颌管、邻近软组织、邻近间隙等需进一步手术才可能取出。
6、拔牙术中可能引起牙龈、下唇、下牙槽神经、颊神经、舌神经、舌及口底、腭、咽旁、邻牙、或对颌牙等损伤，可能发生皮下气肿、血肿、及局部皮肤的麻木。
7.拔牙后可能出血、肿胀、疼痛、感染(干槽症)、暂时性张口受限、暂时性头晕、头痛等。
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：****年**月**日：拔牙注意事项：1.紧咬棉球30-60分钟后,轻轻吐出。
2.24小时内不能刷牙漱口,因为刷牙漱口会破坏血凝块导致出血。
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10)下唇损伤；
11)下颌管损伤；
12)颏神经损伤；
13)舌神经损伤；
14)舌及口底损伤；
15)上颌窦底穿孔；
16)拔牙术后疼痛；
17)拔牙术后感染；
18)干槽症；
19)颞下颌关节炎；
20)张口受限；
21)皮下气肿；
22)手术、药物和麻醉的并发症，可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。
日月年签名日期医生签名
2、牙周手术知情同意书
漠河县人民医院
牙周手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行牙周手术。
牙周手术将会施以局部麻醉或镇定。必要时在牙根处涂以抗生素。手术时会将牙龈打开，让器械能进入牙根及腐蚀的骨头。去除发炎及感染的组织，并彻底的清洁牙根。最后缝合牙龈，必要时可用牙周敷料保护伤口。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)牙折断；
2)牙槽骨折断；
3)上颌结节折断；
4)邻牙或对合牙折断或损伤；
5)下颌骨折断；
6)颞下颌关节脱位；
7)牙根进入上颌窦；
8)出血；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。．
5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
拔牙手术知情同意书
漠河县人民医院
拔牙手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行拔牙治疗。
治疗目的及预期效果：
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下拔牙治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
手术计划可能因个别状况而稍有变更。例如：1）拔除无救的牙齿，2）切除部分牙根，使牙齿得以保留，3）骨头移植，4）引导组织再生，5）软组织的处理。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下牙周手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
日月年签名日期医生签名
3、口腔正畸知情同意书
漠河县人民医院
口腔正畸知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建后牙龈退缩造成一些牙齿看起来很长及牙齿间缝隙变大；
11)如果结果不满意可能会需要第二次手术；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
4)术中、术后患牙出现明显松动，一般术后出现的暂时性松动、咀嚼不适、冷热敏感等症状可自行改善；
5)术后发生感染，需定期复诊、换药、服用抗菌素等；
6)失去牙齿；
7)有时牙周手术无法成功地兼顾保存功能或外观；
8)牙周手术，药物或麻醉可能有些后遗症。例如：流血、肿、痛、瘀青，暂时或有时会有永久的下颚、嘴唇、舌头、牙齿、下巴或牙龈的麻木，腭关节受伤或关联的肌肉麻痹；
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
?我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
?我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
?我理解我的操作需要多位医生共同进行。
?我并未得到操作百分之百成功的许诺。
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行口腔正畸术。
一般乳牙颌和替牙期牙颌畸形的治疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右，疑难患者及特殊病例需要更长时间。治疗完成后还需戴用保持器2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下牙周手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
?我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
?我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
?我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
?我理解我的操作需要多位医生共同进行。
?我并未得到操作百分之百成功的许诺。
?我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：
1)术中、术后出血；
2)术中根据实际情况可能改变手术方案或终止手术；
3)术后可能发生术区疼痛肿胀，嘴角会拉伤，会有几天或几周开口受限制，说话会受到影响，偶有吞咽困难等，必要时及时就诊；