医疗新技术转化为常规技术申请表

XXXX医院新技术新业务临床准入申请书(表)

XXXX医院新技术新业务临床准入申请书（表）
新技术新业务临床准入
申请书
技术名称：
申请科室：
技术负责人：
申请时间：
XXXX人民医院
填表说明
一、本院内凡申请新技术临床试用的科室，均应填报本表。

二、本表分为“新技术的基本情况”、“申请开展该项技术的必要性与可行性”、“申请开展该项技术科室的承诺”、“协作科室基本情况及承担任务”与“主管部门和院领导意见”等内容。

三、如涉及医疗器械、药品的，需提供相应的批准文件。

四、申报科室应如实填写，不够可另附页。

五、本表一式三份，并需提交电子版文件。

一、新技术的基本情况
二、申请开展该项技术的必要性与可行性
三、申请开展该项技术科室的承诺
四、协作科室基本情况及承担任务
五、主管部门和院领导意见
新技术项目论证表。

新技术新项目转化为常规应用技术申请表

适应症：包括各种手术需求的臂丛神经及其分支的阻滞、腰丛神经及其分支的阻滞、骶丛及其分支的阻滞、颈神经及颈丛神经的阻滞、肋间神经阻滞、椎旁神经阻滞、腹腔神经丛阻滞等；各种神经病理性疼痛，各种慢性退行性变如颈椎病、腰椎间盘突出症、退行性骨关节病骨性关节炎等，各种头痛、血管疾病、癌性疼痛等。
禁忌症：1.未明确诊断者忌行神经阻滞以免掩盖病情2.不合作患3.局部或全身感染4.有出血倾向者5.严重心肺功能不全者 6.局麻药过敏者7.病人拒绝。
然而，作为新技术，超声引导下区域麻醉的很多方面需要分类和标准化，例如如何成功、安全地进针到理想注射位置，成功的神经阻滞所需的进针点位置，成功的阻滞所需的局麻药容量等等，以及很多其他辅助手段的抉择等。围绕新技术必然会产生许多新问题，所以日后需要建立新规范以保证新技术的安全性和有效性。
技术或项目的适应证、禁忌症、并发症、不良反应、操作规范（可另附页）：
附表5广州市XXXX医院
新技术、新项目转化为常规应用技术申请表
项目名称
超声联合神经刺激仪引导下神经阻滞术
项目类别
■一类；□二类；□三类
申报科室
麻醉科
项目负责人
完成例数
开展起止时间
完成时长
试用期工作总结（包括：临床应用效果、完成情况、经济及社会效益、技术难点、并发症或不良反应发生情况、随访情况等）
本科室至今总共实施了远远超过100例次的超声联合神经刺激仪引导下神经阻滞，具有对机体影响小，恢复快，术后镇痛良好，节省医疗费用的优点。大多数病例效果良好，技术可靠安全，完全能够达到外科手术要求，术后随访发现并发症、不良反应极少，暂未发现有麻醉意外及事故的发生，目前临床应用已十分安全可靠。该新技术大大提高了围术期医疗质量，降低病人的经济的负担，满足社会对麻醉医疗的要求，由于超声实现了“精准麻醉”，可显著降低全麻率，明显降低麻醉用药成本，符合医疗管理机构“双降双控"及“舒适医疗”两方面要求，更好地满足患者的医疗需求并减少医：

医疗新技术转化为常规技术申请表

医疗新技术转化为常规技术申请表一、申请人基本信息1. 申请单位名称：2. 申请单位位置区域：3. 申请单位通联人：4. 通联通联方式：5. 电流新箱：二、申请技术基本信息1. 技术名称：2. 技术描述：3. 技术研发单位：4. 技术研发时间：5. 技术应用领域：三、技术转化进展概况1. 技术研发历史：2. 技术应用情况：3. 技术在临床实践中的效果：4. 技术在医疗领域中的突破性贡献：四、技术评估报告1. 技术的相关专利证书：2. 技术产品的临床试验报告：3. 技术产品的质量安全评估报告：4. 技术产品的经济效益评估报告：五、技术推广和应用规划1. 技术推广的目标裙体：2. 技术推广的市场规划：3. 技术推广的宣传推广计划：4. 技术应用的监测和评估机制：六、申请理由1. 技术转化的必要性和紧迫性：2. 技术转化对医疗行业的促进作用：3. 技术转化对患者治疗的影响：4. 技术转化对医疗卫生管理的意义：七、申请材料清单1. 申请人基本信息表格：2. 技术基本信息表格：3. 技术转化进展概况报告：4. 技术评估报告及相关证明材料：5. 技术推广和应用规划报告：6. 其他支撑材料（如论文、专利证书等）：八、申请人声明本人所提供的资料和信息真实有效，申请技术转化为常规技术的可能性和必要性属实。

如有虚假材料，愿承担法律责任。

以上是医疗新技术转化为常规技术申请表的基本内容，申请单位或个人在填写申请表时，需如实填写相关信息，并提交真实有效的材料。

医疗新技术的转化对医疗行业的发展具有重要意义，通过申请表的审核和评估，有助于促进医疗新技术的推广和应用，提升医疗服务质量，造福广大患者。

在填写申请表时，申请单位或个人需特别注意技术转化进展概况部分的详细描述，包括技术研发的历史、应用情况、临床效果和突破性贡献等内容。

这些信息对于评估技术转化的必要性和可能性至关重要。

在技术研发的历史中，申请单位或个人可以详细介绍技术研发的起源、背景和历程，说明技术研发的动机和目的。

医疗新技术临床应用申请表-副本

医疗新技术临床应用申请表-副本【请注意，小助手无法提供填写申请表的服务，以下仅提供参考模板】申请表编号：______申请单位：______申请日期：______技术名称：无创呼吸机技术简介：无创呼吸机是一种通过面罩或鼻罩等非侵入性方式，为呼吸功能障碍患者提供人工通气支持的设备。

其有效地提供了压力控制、呼气末正压、双程正压通气等功能，在呼吸系统疾病治疗中具有广泛的应用前景。

申请目的：我们希望通过此次申请，能获得无创呼吸机的临床应用资格，以便能够在我院的呼吸科等相关科室中广泛使用，为患者提供更好的治疗服务，提高患者的生存率和生活质量。

医疗需求：在我院的呼吸科等相关科室，有大量的患者需要接受呼吸功能支持治疗。

传统的有创呼吸机需要通过插管或切开等侵入性操作实现通气，给患者带来了痛苦和不适。

而无创呼吸机则能够通过面罩或鼻罩等非侵入性方式提供通气支持，既能提高患者的舒适度，还能减少并发症的发生。

因此，我们迫切需要无创呼吸机的临床应用。

临床方案：1.确定适应症：根据临床指南，明确无创呼吸机的适应症范围，进行合理选用。

2.岗前培训：组织呼吸科医生和护士进行无创呼吸机的使用培训，包括设备操作、监测评估、并发症处理等内容。

3.临床应用监测评估：正式推广使用无创呼吸机后，及时收集并记录使用情况、效果评估、并发症发生情况等信息，并进行进一步的分析和改进。

团队构成及分工：根据项目需要，我们组建了具有丰富临床经验和技术背景的工作小组，该小组由呼吸科医生、麻醉医生、护士以及相关技术人员组成。

各成员分工如下：-呼吸科医生：负责患者的评估、治疗方案的制定和效果评估等；-麻醉医生：负责对患者进行无创通气的操作和监测；-护士：负责协助医生的操作，并进行护理和患者的宣教；-相关技术人员：负责设备的维护和故障排除等。

本次申请所需经费预算如下：-设备费用：______元；-培训费用：______元；-监测评估费用：______元；-团队成员工资及福利费用：______元；总计：______元。

医疗新技术临床应用申请表

医疗新技术临床应用申请表
技术名称：高位肢体离断再植
申请科室：外三科
申请时刻：2011-12-08
六盘水安居医院制
填表讲明
一、院内凡申请新技术临床试用的科室，均应填报本表。

二、本表分为“技术的差不多情形”、“申请科室开展该项技术的必要性与可行性”、“技术临床应用成效评判”、“申请开展该项技术的科室承诺”、“审批意见”及“需提供的其他有关资料”等6个部分。

三、申请科室应如实填写，不够可另附页。

四、本表一式二份，一份由医务处留存，一份由申请科室留存。

一、技术的差不多情形
二、申请科室开展该项技术的必要性与可行性
三、技术临床应用成效评判
四、申请开展该项技术的科室承诺
五、审批意见
六、需提供的其他有关资料
国内外有关该项技术研究和使用情形的检索报告及技术资料
如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

医疗新技术、新项目立项申请表的书写

医疗新技术新项目立项申请书一、项目名称：（请填写项目的正式名称）二、申请人：（请填写申请人的全名及职务）三、申请日期：（请填写申请的具体日期）四、所在科室：（请填写申请人所在的科室名称）五、项目简介：项目背景：（简述项目提出的背景，包括当前医疗技术或治疗方法存在的问题，以及新技术或新项目的需求和优势）项目目的：（明确项目的主要目标和预期效果，包括提高治疗效果、改善患者生活质量、降低医疗成本等）技术原理：（详细描述新技术或新项目的技术原理，包括理论基础、技术流程、关键技术点等）创新性分析：（阐述项目的创新点，包括与现有技术或治疗方法的区别和优势，以及可能带来的技术突破和进步）— 1 —预期成果：（预测项目实施后可能取得的成果，包括治疗效果、社会效益、经济效益等）六、项目实施方案：实施步骤：（列出项目实施的主要步骤和时间节点，确保项目的顺利进行）资源需求：（明确项目实施所需的资源，包括设备、人员、场地等）风险评估与应对措施：（分析项目实施过程中可能遇到的风险和困难，并制定相应的应对措施）七、伦理与法规：伦理原则：（阐述项目实施将遵循的伦理原则，包括尊重患者权益、保护患者隐私等）法规符合性：（说明项目实施将符合国家及地方相关法律法规和政策要求）八、知识产权情况：（如有相关知识产权问题，请在此说明）九、结论与建议：（总结项目的优势和意义，提出对项目实施的建议和期望）— 2 —十、附件：（如有相关支持材料或证明文件，请在此列出并附后）请注意，以上仅为一个示例模板，具体申请书的格式和内容可能因机构和项目的不同而有所差异。

在填写申请书时，请根据实际情况进行调整和完善。

— 3 —。

医院新技术新项目申请表

医院新技术新项目申请表
规范
一、申请人基本信息
2.申请人部门：
二、申请项目基本信息
1.项目名称：
2.申请资金：
3.预期完成时间：
4.拟实施主要技术：
三、项目主要内容
项目主要内容应充分描述项目的实施步骤、目标、意义、主要技术、创新点等。

四、技术经济指标
1.技术指标：
2.经济指标：
五、主要参与人员情况
1.项目技术人员：
2.项目管理人员：
六、风险分析
项目风险包括技术风险、治疗风险、财务风险等，应详细阐述项目存
在的可能风险及应对措施。

七、项目效益评价
项目效益应简要概述，包括项目的医疗效益、社会效益、经济效益等。

八、财务方案
根据资金需求，应简要概述财务方案，可包括资金筹措方式、投入资
金情况、支出资金情况及运行费用支出等。

九、评估指标
根据可测量的实际结果，应简要概述项目评估指标，可包括项目进展、项目效益及可持续性评价等。

十、其他
如有其他信息，可在此填写。

2013年新技术新项目转入常规技术申请表

申请技术转入常规开展原因：
1.经过一年余的临床实践操作已熟练掌握上述相关技术。
2.可以推动医院整体医疗技术水平的提高，并培养和锻炼后备人才。
3.增加手术费、提高含金量、吸引更多的病人，为医院创造经济效益。
申请人签字：
2014年12月29日
医疗质量与安全管理委员会审核意见：
主任签字：
2014年12月29日
2013年新技术新项目转入常规技术申请表
开展科室
妇科
项目负责人
审批日期
2014.12.29
开展新技术、新项目名称
1.腹腔镜下附件切除术
2.腹腔镜下子宫次全切术
3.腹腔镜下子宫全切术
4.腹腔镜下卵巢囊肿剥除术
5.宫腔镜下子宫内膜检查及诊刮术
6.输卵管妊娠开窗Hale Waihona Puke 胚造口术7.无痛可视人流技术
8.阴道镜检查
医务科：
主任签字：
2014年12月29日

医疗新技术、新项目申报表【范本模板】

医疗新技术、新项目申报表
项目名称:
项目负责人:
申报科室：
申报日期：
填表说明
1．医疗新技术项目是指：医院、科室（含个人）未开展过的项目。

2。

该申报表所申报的项目是指在本年度内拟开展的医疗新技术项目.
3．填写申报表要实事求是、认真仔细、表达明确、文字严谨,字迹要求工整、清晰易辨。

各栏空格不够时，请自行加页。

4．外来语要同时用原文和中文表达.首次出现的缩写词须注出全称。

5．项目负责人为第一责任人，主要成员请自行排定顺序。

6．本申请表由科主任签署意见后报医务科.。

新技术、新项目准入管理制度、流程及表格

新技术、新项目准入管理制度、流程及表格XXXXXXXXXXXXXXXX医院新技术、新项目准入管理制度一、新技术、新项目管理考核制度二、新技术、新项目应用、监督与评估制度三、新技术、新项目中止和重开制度四、开展新技术新项目保障患者安全措施与风险处置预案附件1.新技术、新项目准入流程附件2.新技术新项目申报表一、新技术、新项目管理考核制度新技术、新项目在临床的开发和应用是提高医疗技术水平和医疗质量的重要途径,是医院增强综合实力和持续发展的关键，也是增强医院竞争力的重要手段。

为了规范我院临床医疗新技术、新项目管理，鼓励技术创新，提高医疗质量，确保医疗安全，特制订本规定。

一、新技术、新项目的概念通常近年来在国表里医学领域具有发展趋势的新项目(即经由过程新手段获得的新功效)本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新项目。

2、新技术、新项目的分级对开展的新项目实行分级管理，按项目的科学性、先进性、适用性、平安性分为国度级、省级、院级。

1(一）国家级具有国际先进水平的新成果，在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新项目。

(二）省级具有国内先进水平的新功效，在省内尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新项目。

(三）院级具有省内先进水平，在本市及本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新项目。

三、新医疗技术分为以下三类：(一）探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。

(二）限制使用技术(高难、高新技术)，指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。

(三）一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。

新技术、新项目准入、审批制度21、新技术、新项目准入制度是指各医疗、医技科室在开展新技术、新项目前须通过调研、论证及审批的制度。

凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入、审批制度。

医疗新技术转化为常规技术申请表

医疗新技术转化为常规技术申请表1. 技术概要在此部分，请简要描述医疗新技术的原理和应用领域。

包括但不限于技术名称、技术工作原理、技术的临床应用领域等。

2. 技术创新性在此部分，请详细描述该医疗新技术与现有技术的创新点，以及在技术实施、临床应用等方面的优势。

请考虑以下问题：技术在哪些方面具有创新性？相较于现有技术，该技术有何优势？该技术能否解决现有技术存在的问题？该技术是否能提高医疗效果或降低医疗风险？如何证明？3. 技术实施方案在此部分，请详细描述医疗新技术的实施方案，包括但不限于以下内容：3.1. 技术设备和设施需求描述医疗新技术实施所需的设备和设施，并说明其可行性和可获取性。

3.2. 技术操作流程描述医疗新技术操作的具体步骤，并提供必要的图示或示意图。

3.3. 技术安全和质量控制措施描述医疗新技术在实施过程中所采取的安全措施和质量控制措施，以确保技术的安全和有效性。

4. 临床应用前景在此部分，请详细描述医疗新技术在临床应用方面的前景和潜在应用领域，包括但不限于以下内容：技术是否适用于多个病种或病情？该技术是否能提供更准确的诊断结果或更有效的治疗方案？该技术是否可以应用于个体化医疗？该技术是否可以减少医疗资源的使用或提高医疗效益？是否有已经进行的临床试验或案例研究支持该技术的应用？5. 技术推广和转化计划在此部分，请描述医疗新技术的推广和转化计划，包括但不限于以下内容：如何将该技术推广至其他医疗机构？如何提高医务人员对该技术的接受度和使用频率？是否有相关政策或法规支持该技术的推广和应用？是否需要与合作伙伴进行技术转让或共同开展研究？该技术的商业化前景如何？6. 风险评估和管理在此部分，请描述医疗新技术可能存在的风险，并提供相应的风险评估和管理措施。

7. 技术效益评价在此部分，请对医疗新技术的效益进行评价，包括但不限于以下内容：技术在临床实践中的疗效评价（如治愈率、生存率等）；技术的经济效益评价（如花费成本、节约成本等）；技术对患者生活质量的影响评价；技术的社会效益评价。

医疗新技术试用期报告制度及转化为常规技术

医疗新技术试用期报告制度及转化为常规技术医疗新技术的试用期、报告制度及转化为常规技术是医疗领域中非常重要的一环，它不仅可以确保患者的安全和治疗效果，同时也可以推动医疗技术的创新与进步。

本文将从试用期、报告制度和技术转化三个方面进行详细讨论，旨在探究这些机制的作用和操作细节。

试用期是指新技术在正式应用于临床前，进行一定期限的测试和验证。

试用期的目的是评估新技术的安全性、有效性和适用性，以确保其能够符合患者的需求并达到预期的效果。

试用期的时间通常较长，需要充分考察患者的反应和技术的可行性。

试用期的具体操作步骤包括：1.筛选参与者：试用期需要选择一定数量的合适患者参与，以代表实际情况。

2.随机分组：将参与者随机分为实验组和对照组，以比较新技术和传统技术在治疗效果上的差异。

3.数据收集：收集并记录参与者的相关信息，如年龄、性别、病情等，以便后续分析。

4.进行治疗：实验组接受新技术治疗，而对照组接受传统技术治疗。

5.数据分析：比较实验组和对照组的治疗效果，并进行统计学分析来确定新技术的可行性。

报告制度是在试用期结束后，对试用结果进行总结和报告的机制。

报告制度的目的是向医疗界提供新技术试用的经验和结论，为其正式应用提供参考。

报告制度的操作步骤包括：1.数据分析：对试用期期间收集的数据进行分析，评估新技术的安全性和有效性。

2.撰写报告：将试用期的过程、结果和结论进行详细描述和总结，形成报告文档。

4.报告发布：通过学术期刊、学术会议等渠道，将报告传播给医疗界和公众。

技术转化是指将新技术从试用阶段转化为常规技术的过程。

技术转化的关键是市场推广和应用培训。

技术转化的具体操作步骤包括：1.推广与宣传：通过各种渠道，向医疗从业人员和公众宣传新技术的优势和应用效果。

2.培训与教育：组织培训班、研讨会等形式，向医疗从业人员介绍和演示新技术的操作方法和注意事项。

3.设备升级与购置：为新技术的应用提供必要的设备和支持，确保其顺利推广和应用。

医院新业务新技术申请表

编号：新业务项目管理书新技术(2022 年度)项目名称：承担科室：填报日期：1 ．本表合用于襄樊市第一人民医院各类新技术新业务项目的申报和动态管理工作；2 ．项目管理书作为项目执行过程中检查、验收等管理活动的重要依据文件，由项目负责人填写；3．报各类项目计划，均使用 A4 纸规范打印填报，于左侧装订整齐；4 ．要如实、准确、认真填写申请表各项内容；5 ．本管理书在项目开展前填报，保存于医教科。

当项目有更新、变更等需要更改、添加内容时，由项目负责人领回，并在修正完后及时归还。

6.每一个新技术新业务项目申报时附档案袋一个，将项目管理书和论证资料、病例资料等相关资料一并置于袋中。

7.有不明之处，及时与医教科联系咨询。

一、项目参加人情况A.临床应用B. 科研C. 论文(集)D. 其他___________二、项目所需设备仪器三、项目运作费用预算四、项目介绍1、技术原理：(包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的先进性、科学性等)2、技术在国内外的应用和准入情况：(包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况)3、技术的安全性、有效性、经济性及其与现有同类技术的比较：五、项目名称论证时间主持人论证专家论证报告(实用性、科学性、先进性、安全性，是否符合伦理学原则等)：该项目具有一定的实用性、安全性好，可以带来一定的社会和经济效益,符合伦理学原则。

主持人签名：年月日医教处审批意见：签名：年月日伦理委员会审批意见：签名：年月日学术委员会审批意见：签名：年月日分管院长意见：签名：年月日六、质量安全评价与疗效跟踪已开展项目的安全、质量、疗效、费用等情况的追踪记录。

(附半年小结和中期评估内容)七、新技术新业务评估完成情况：独立完成 ( ) 院外指导完成( )该项目科研获奖、论文发表、媒体报导情况(后附复印件)：临床效果、影响力、社会经济效益：达到何水平：国际：率先先进国内：率先先进医教处审核：省内：首创市内：首创率先先进率先先进年月日(章)院学术委员会意见：年月日分管院长意见：年月日11。