医院感染管理考核标准
2024年病区医院感染管理质量考核标准
2024年病区医院感染管理质量考核标准一、组织管理1.科室医院感染管理小组职责明确，分工具体。
2.建立完善的科室院感管理文档。
3.院感小组根据相关法律、法规并结合本科室医院感染防控重点制定详细的培训计划，按计划每月组织本科室全体医护人员进行院感知识培训，有签到、课件、培训照片、学习笔记、试卷、成绩及分析、培训记录。
4.院感小组每月两次进行医院感染管理质量自查，认真记录发现的问题，有分析、整改和效果评价。
5.院感小组每月底组织召开一次医院感染管理质控活动会议，医护共同参与，反馈院科两级督导存在的问题，组织讨论分析原因，制定整改措施，并组织实施，在《医院感染管理工作手册》及时完善质控活动会议记录，院感办定期进行整改效果追踪。
二、手卫生1.各种洗手设施完好，配置齐全，包括洗手液、干手纸、洗手图、手消毒剂。
2.严格按照“两前三后”正确执行手卫生。
3.每月多次对医生、护士、保洁人员进行手卫生依从性和正确性进行调查，定期进行统计、分析与汇总。
三、职业防护1.医务人员掌握“标准防护”的主要内容，根据职业暴露风险合理选择正确佩戴防护用品。
2.严格执行职业防护制度，做好个人防护；掌握预防锐器伤的方法及发生锐器伤后的应急处理方法及报告流程。
3.现场考核医生、护士及保洁人员职业暴露处理流程。
4.严格执行各项技术操作规程，遵循安全注射的原则，规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。
四、消毒隔离管理1.无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂等；一次性医疗用品严禁复用。
2.消毒液的浓度、配制方法正确。
3.每日监测含氯消毒液浓度并记录，及时更换。
4.布巾严格执行一床一巾；地巾严格执行一室一巾，用后送洗衣房集中洗消；多重耐药菌患者布巾、地巾单独使用，用后使用500mg/L 含氯消毒液浸泡消毒，作用30分钟以上，清水冲洗，悬挂晾干备用。
5.侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。
6.连续使用的氧气湿化瓶及湿化液每日更换，湿化液为灭菌注射用水，使用后的湿化瓶由消毒供应中心集中洗消。
医院感染管理质量考核标准
医院感染管理质量考核标准医院感染管理质量考核标准是评价医院感染管理工作是否达标的重要依据，也是保障患者安全的重要手段。
医院感染管理质量考核标准主要包括以下几个方面：一、感染监测与报告。
医院应建立健全的感染监测与报告制度，对医院内感染病例进行及时监测和报告。
监测内容应包括感染发生率、病原微生物分布情况、感染部位及类型等。
报告应及时准确，确保信息畅通，为感染控制提供科学依据。
二、感染预防与控制。
医院应建立健全的感染预防与控制体系，包括手卫生、消毒灭菌、医疗器械管理、环境清洁等方面的制度和规范。
医护人员应接受相关培训，提高感染控制意识，确保操作规范，防止交叉感染的发生。
三、感染风险评估与管理。
医院应对感染风险进行评估，制定相应的管理措施。
对于高危患者和高危科室，应加强监测和管理，采取有效的预防措施，降低感染风险。
四、医院感染管理团队。
医院应建立专业的感染管理团队，包括感染管理科室、感染管理委员会等。
团队成员应具备相关专业知识和技能，能够有效地开展感染管理工作，保障患者安全。
五、感染管理质量考核。
医院应建立健全的感染管理质量考核机制，定期对感染管理工作进行考核评估。
考核内容应包括感染监测与报告、感染预防与控制、感染风险评估与管理等方面，评估结果作为医院感染管理工作的重要参考。
六、持续改进。
医院应建立持续改进的机制，及时总结经验，改进不足，提高感染管理工作水平。
通过定期的质量评估和内部审查，发现问题，及时采取措施，确保感染管理质量不断提升。
综上所述，医院感染管理质量考核标准是医院感染管理工作的重要依据，对于提高医院感染管理水平，保障患者安全具有重要意义。
医院应严格按照标准要求，不断完善感染管理工作，确保医疗质量和患者安全。
医院感染管理考核标准
医院感染管理考核标准医院感染管理考核标准指的是评估医院感染管理工作的指标和要求。
为了确保患者在医院期间不受到感染的威胁，医院必须按照制定好的管理标准进行评估和考核。
医院感染管理考核标准主要包括以下几个方面：1. 感染管理政策和指南：医院必须建立和实施相应的感染管理政策和指南，包括感染防控措施、手卫生、器械消毒与灭菌、环境清洁等方面的规范和要求。
2. 感染监测和报告：医院必须建立感染监测系统，并定期进行感染监测和报告。
监测的指标可以包括感染发生率、感染部位、感染病原体等。
同时，医院还应及时上报感染病例，以便及时采取措施遏制感染传播。
3. 员工培训和教育：医院必须定期进行员工培训和教育，确保员工具备良好的感染防控知识和技能。
培训内容可以包括手卫生、穿戴防护用品、感染防控流程等方面的知识。
4. 感染风险评估和管控：医院应根据患者的感染风险，对不同风险的患者采取相应的感染防控措施。
对于高风险的患者，医院应严格执行手卫生、穿戴防护用品、隔离感染患者等措施。
5. 环境清洁和消毒：医院必须有效清洁和消毒环境，减少感染源的存在。
包括科室和设备的清洁、废物处理、禽畜养殖区域等。
6. 感染事件管理和追踪：医院应建立感染事件管理制度，对感染事件进行追踪和分析，及时采取措施遏制感染的传播。
对于严重的感染事件，医院还应开展事故调查和整改。
7. 患者满意度调查：医院应定期进行患者满意度调查，了解患者对感染防控工作的满意度和意见建议，以进一步改进感染管理工作。
医院感染管理考核标准的制定和执行，可以有效提高医院感染管理水平，减少患者感染的风险。
同时，也可以促进医务人员的积极性和责任感，保障医院的安全和质量。
医院感染管理考核标准
检查项目
考核内容
扣分内容
扣分
一般
要求
（10分）
1.工作人员着装整洁，不留长指甲，不涂指甲油，不戴耳环、戒指。
2..保持室内清洁、摆放整齐、安静，卫生无死角。
3..医院感染管理知识学习，每月一次，工作人员知晓相关的医院感染管理、消毒隔离、职业暴露及防护知识。院感工作会议、院感质控活动每季度至少一次，有记录（重点是整改措施的落实情况）。各种登记本齐全，记录及时、准确。
消毒
隔离
（30分）
1. 严格执行消毒隔离制度，每天对治疗室、换药室、抢救室、妇检室、病房的空气，各种物体表面及地面进行常规清洁消毒。
2. 进入人体组织的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒并在有效期内使用。
3.严格执行无菌技术操作规程，进行无菌操作前后清洁或消毒双手。诊疗操作中严格做好个人防护，对传染病及特殊感染患者采取有效的隔离防护措施。
4. 消毒物品在有效期内使用。碘酒、酒精应密闭保存。开启的小包装碘伏、酒精注明开启时间，有效期≤7天。抽出的药液、启开的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用。启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
5.治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区。治疗车应配有快速手消毒剂。
6.各种导管、湿化瓶、吸引瓶等用后及时送供应室清洗、消毒，干燥保存。消毒液浓度符合标准，物品或器械浸泡在液平面以下。换下的床单、被套、枕套放入污物车，不得丢在地上。
7.一次性使用无菌医疗用品按相关规定执行，不得重复使用。
8.病人出院、转科或死亡后，及时对床单元进行彻底消毒处理。
9.卫生员按要求做好各项消毒、隔离工作。卫生用具要分区使用，有标识。
医院
感染
医院病区医院感染质量考核标准
5
有培训
5
设施齐全得 5 分，不全酌情扣分。
2. 工作人员严格执行手卫生规范。
10
现场查看，执行到位得 10 分，不到位酌情扣分。
四、清洁消毒
1. 病房环境清洁，定期消毒。
10
环境整洁得 5 分，消毒记录完整得 5 分。
3. 暂存处符合规范。
5
符合得 5 分，不符合不得分。
七、多重耐药菌管理
1. 及时发现、报告多重耐药菌感染患者。
5
发现、报告及时得 5 分，不及时不得分。
2. 落实隔离措施。
10
隔离措施到位得 10 分，不到位酌情扣分。
八、职业防护
1. 工作人员正确使用防护用品。
5
使用正确得 5 分，不正确不得分。
医院病区医院感染质量考核标准
考核项目
考核内容
分值
评分标准
得分
一、组织管理
1. 成立医院感染管理小组，职责明确。
5
有小组得 2 分，职责明确得 3 分。
2. 制定并落实医院感染管理制度。
5
有制度得 2 分，落实到位得 3 分。
二、人员培训
1. 工作人员定期参加医院感染知识培训。
5
查看培训记录，有得 5 分，无不得分。
2. 发生职业暴露及时处理并报告。
5
及时处理、报告得 5 分
2. 医疗设备及物品清洁消毒符合要求。
10
查看记录及现场，符合得 10 分，不符合酌情扣分。
五、无菌操作
1. 严格执行无菌技术操作规程。
10
现场查看，执行到位得 10 分，不到位酌情扣分。
六、医疗废物管理
医院感染管理考核标准
1、健全院感文档。
2、科室医院感染管理小组每季度会议记录、每月自查记录。
3、院感小组每季院感知识培训有记录及考核。
4、严格执行手卫生规范，按照手卫生规范正确洗手。
科室对医务人员手卫生依从性有自查督导、总结、改进措施。
5、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。
6、传染病人根据传染途径隔离，与普通病人分室放置。
7、地面每日湿式清扫 2 次，遇污染时先用 84 消毒液倒在污染地面 30min，后再用拖布托净，然后用 84 消毒液浸泡拖布 30min，洗净悬挂晾干备用。
8、体温计一人一用一消毒。
血压计每周清洁消毒 (若被血液、体液污染后应即将清洁消毒)，用 75%酒精或者84 消毒液浸泡 30min，干燥保存备用。
9、对各类监护仪器、抢救仪器(如吸吸痰)使用后应进行清洁与消毒。
10、病房、走廊、厕所拖布固定，标识清晰，悬挂晾干，定期消毒。
11、病人出院(传染病患者)、转科或者死亡后，应床单位进行终末消毒处理并有登记。
12、紫外线进行空气消毒每日 2 次，每次 1 小时，应有照射时间、累计时间、操作人等记录。
每周用 75%酒精棉球擦拭灯管一次，应有擦拭日期、操作人等记录；紫外线灯管强度每半年监测一次。
13、保持室内清洁卫生，每天对操作台、物体表面及地面用含 500mg/L 有效氯消毒液擦拭或者拖地两次，若被血液污染应即将用 1000mg/L 有效氯消毒液处理。
14、无菌物品必须一人一用一灭菌；各项物品符合消毒灭菌要求。
无菌物品按灭菌日期挨次排放无菌柜内，无过期物品。
15、治疗车上下分层洁污分放；治疗车、换药车、护理车配手消毒液；每治疗一个病人应洗手。
16、抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过 2h 不得使用。
各种消毒液(酒精、碘伏)采用小包装，启封抽吸后超过 24h 不得使用。
51020251、一项不健全扣 1 分2、无会议记录和自查记录各扣 1分3、无培训记录考核扣 1 分4、一人次未执行扣 0.5 分方法不正确扣 0.5 分。
医院感染管理质量考核标准
医院感染管理质量考核标准一、前言医院感染管理是医疗机构质量管理体系的重要组成部分，旨在降低医院感染发生率，保障患者安全，提高医疗质量。
为加强医院感染管理，提高医院感染控制水平，确保医疗安全，制定以下医院感染管理质量考核标准。
二、考核内容1.组织管理（1）成立医院感染管理组织，明确各级职责，制定相关工作制度。
（2）医院感染管理组织定期召开会议，研究解决医院感染管理中的问题。
（3）医院感染管理组织对全院感染管理工作进行监督、检查、评估和改进。
2.人员配置与培训（1）医院感染管理专职人员数量充足，具备相关专业背景和资质。
（2）医院定期组织感染管理相关知识培训，提高全体员工感染防控意识。
（3）医院感染管理专职人员参加全国或省级感染管理学术活动，提升业务能力。
3.感染监测与报告（1）建立医院感染监测制度，对医院感染发生情况进行实时监测。
（2）定期分析医院感染病例，查找感染原因，制定并落实防控措施。
（3）严格执行医院感染报告制度，及时、准确、完整地上报感染病例。
4.感染控制措施（1）制定并落实手卫生、消毒隔离、无菌技术等基本感染控制措施。
（2）对重点部门、关键环节实施针对性的感染控制措施，如手术室、重症监护室、新生儿室等。
（3）加强抗菌药物合理使用，减少抗菌药物相关性感染。
5.医疗废物管理（1）制定医疗废物管理制度，明确医疗废物的分类、收集、包装、暂存、运输、处置等环节要求。
（2）设立医疗废物暂存间，实行分类收集、包装，确保医疗废物安全、环保。
（3）定期对医疗废物管理人员进行培训，提高医疗废物管理水平。
6.感染暴发处置（1）建立感染暴发应急预案，明确感染暴发报告、调查、处置等流程。
（2）对感染暴发事件进行及时、有效的调查与处置，防止疫情扩散。
（3）总结感染暴发原因，完善感染控制措施，降低感染暴发风险。
7.患者安全与满意度（1）降低医院感染发生率，提高患者治疗安全性。
（2）开展患者满意度调查，了解患者对医院感染管理工作的满意度，持续改进服务质量。
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准 (住院部科室)
三、院感防控督查4分
新冠肺炎院感检查是否受到国家、省、市、区检查通报
省通报扣4分、市通报扣3分、区通报扣1分
消毒隔离措施及诊疗过程中医务人员院感防控措施是否落实到位
实地查看诊疗操作过程，抽查个人手机查看检测结果；一项不合要求扣0.5分
医务人员个人防护是否符合要求
核酸检测频次是否按文件执行
3、医务人员手卫生监测：科内手依从性调查及手卫生考核资料（手依从性调查每月一次，手卫生考核半年一次）
4、接受特殊级抗菌药物治疗的住院患者使用前微生物检验标本送检率＞80%
5、留置尿管监测（ICU三管监测）
6、环境卫生学、消毒灭菌效果监测
7、发现多重耐药菌感染要及时报告
8、无菌手术Biblioteka 口感染率≤0.5%二、目标性监测2分
1、严格控制医院感染，并做好登记上报,感染率≤8%，漏报率＜10%。
漏报率＞20%每漏报1例扣0.5分，爆发病例瞒报扣2分，病原学检测送检率＜50%，每低1%扣0.1分，无菌手术切口感染率，超0.5%扣0.1分，漏报1例多重耐药菌扣0.1分，迟报扣0.1分
2、接受限制级抗菌药物治疗的住院患者使用前微生物检验标本送检率＞50%
2、对一次性废物处理符合要求，每日按交接项目内容登记 ，资料准确、完善 记录规范，资料保留3年
交接记录不准确、不完善，发现一次各扣0.1分
3、感染性废弃物（病理性、损伤性、药物性、化学性、病理性废弃物）的消毒处理符合要求
每违反一次扣0.1分
合计得分
科室负责人： 检查人： 检查日期：
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准 (住院部科室)
项目
检 查 标 准
扣分标准
扣分依据
检验科医院感染质量考核标准
15
1. 标本采集、运输、储存不规范扣 5 - 10 分。
2. 疑似传染病标本处理不当扣 3 - 5 分。
环境消毒
1. 工作区域定期清洁消毒，频次合理。
2. 物体表面消毒规பைடு நூலகம்。
3. 地面清洁无污渍，消毒符合要求。
20
1. 消毒不规范或频次不足扣 5 - 8 分。
2. 物表消毒不规范扣 4 - 6 分。
3. 地面清洁消毒不合格扣 3 - 6 分。
器械管理
1. 复用器械清洗、消毒、灭菌规范。
2. 一次性器械使用规范，无过期、无重复使用。
15
1. 复用器械处理不规范扣 5 - 10 分。
2. 一次性器械使用不规范扣 3 - 5 分。
医疗废物管理
1. 分类准确，无混放。
2. 包装规范，封口严密。
3. 交接登记完整。
15
1. 分类错误扣 3 - 5 分。
2. 包装不规范扣 4 - 6 分。
3. 交接登记不全扣 3 - 4 分。
人员管理
1. 工作人员掌握医院感染知识和防控措施。
2. 严格执行手卫生规范。
3. 着装规范，佩戴个人防护用品正确。
20
1. 不熟悉感染知识和防控措施扣 3 - 5 分。
2. 手卫生执行不到位扣 5 - 8 分。
3. 着装不规范或防护用品佩戴错误扣 3- 7 分。
标本管理
1. 标本采集、运输、储存规范。
检验科医院感染质量考核标准
考核项目
考核内容
分值
评分标准
布局设施
1. 布局合理，分区明确（清洁区、半污染区、污染区）。
2. 通风良好，空气流向合理。
感染科医疗质量管理标准及考核标准
查资料
每上升1%扣2分
6、清洁手术切口感染率≤1.5%
6
查资料
每上升1%扣2分
四、管理质量
10
有本院控制感染方案，各项卫生学标准及管理制度
5
查资料
无资料不得分
有健全的院内感染监控及反馈系统
5
查资料
无资料不得分
7
查规范
无规范不得分
2、有按照规定认真填写报院内感染各种监得分
3、建立严格的消毒、隔离和传染病登记制度
7
查资料、登记记录
无资料及登记表不得分
4、有控制院内感染的教育制度
7
查资料
无资料不得分
5、合理使用抗感染的措施
7
查措施
无措施不得分
6、有对产房、手术室、治疗室等特殊区域的保洁监控措施
7
查措施
无措施不得分
三、终末质量
33
1、细菌学监测达标率100%
6
查各科室细菌监测记录
—处不达标扣2分
2、灭菌后的医疗用品不得检出任何微生物
5
现场检查
查出微生物不得分
3、消毒后的用品不得检出病原微生物
5
现场检
查出病原微生物不得分
4、医院感染现患率≤10%
5
查资料
每上升1%扣1分
5、院内感染观患调查实查率≥96%
感染科医疗质量管理标准及考核标准
内客及质量
分值
检查评比方法
扣分方法
一、基础质量
15
由医教科组织实施
1、基础知识、基本理论达标分数≥80分
5
查文字材料
每下降1分扣1分
2、基本操作、基本技能达标分数90分
5
医院感染管理考核标准
1分/项
植入物每批次必须进行生物监测，合格后放行
3
2分/项
新锅安装、移位和大修后生物监测连续3次，合格后方可使用
5
5分/项
物品灭菌不合格要有招回制度并记录
5
5分/项
高、低温消毒锅定期进行安全、保养维护，并有记录
5
2分/项
环
境
卫
生
监
测
45分
每日进行紫外线消毒，并有记录；定期进行空气培养
5
2分/项
定期进行工作人员手培养
2分/项
手术包包布一用一洗，外观清洁，无血迹，无破损
1分/项
手术器械采用闭合式包装方法，双层包装并使用专用胶带
2分/项
无菌包外面有化学指示带，包内有灭菌指示卡，标识注明物品名称等，并具有追溯性
2分/项
手术包内物品齐全，器械性能良好，排列有序，无血迹、锈斑
2分/项
手术包按灭菌有效期排列，无过期包
2分/项
5
2分/项
定期进行物体表面培养
10
2分/项
定期进行无菌物品细菌监测
10
2分/项
定期进行化学灭菌剂生物监测
10
2分/项
医疗废物按照《医疗废物管理条例》规定进行处理
5
5分/项
组织
制度
建设
5分
科室建立医院感染管理小组及职责
1
1分/项
有完善的医院感染管理及消毒隔离制度
1
1分/项
本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录
年参加院感知识培训人数＞全科总人数的2/3
2
1分/项
定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录
1
医院感染管理质量考核标准
医院感染管理质量考核标准医院感染管理质量考核标准主要包括以下几个方面：1. 感染控制制度的建立与执行。
医院应建立健全感染控制制度，包括感染监测、感染控制委员会设置、感染预防与控制方案的制定与实施等。
对于医院内常见的感染控制措施，如手卫生、飞沫传播防护、隔离措施、消毒与无菌操作等，要求严格按照相关指南进行执行。
2. 医院人员的培训与教育。
医院应定期开展感染控制方面的培训与教育活动，包括培训医护人员进行正确的手卫生方法、岗位安全操作、感染控制措施等。
同时，要求医护人员熟悉并严格执行相关规章制度，做到操作规范，减少感染的风险。
3. 感染监测与报告。
医院应建立感染监测系统，对疑似感染与确诊感染病例进行统计与报告。
同时，要对感染病例进行追踪与调查，了解感染源头与传播途径，进一步完善感染控制措施。
4. 感染源管理与消毒措施。
医院应根据感染来源和传播途径，制定相应的感染源管理措施，包括对医疗器械、环境、空气等的消毒措施。
医院应定期检查消毒设备的工作状况，确保消毒效果。
5. 感染管理与反馈机制。
医院应建立感染事件管理与反馈机制，包括制定感染事件的报告要求、处理流程以及对事故进行调查与处理的程序。
并且要及时向医护人员传达感染事件的处理情况，提高医务人员的感染认识与预防意识。
6. 非必要使用抗微生物药物的管理。
医院应建立适当的抗微生物药物使用评估制度和抗菌药物管理委员会，加强对抗生素的流行病学监测，合理控制抗菌药物的使用，减少滥用和误用。
医院感染管理质量的考核标准可以根据上述方面制定相应的指标和评价标准，对医院的感染管理进行定期的考核与评估。
通过对医院感染管理质量的考核，可以及时发现问题，采取相应的措施进行改进，提高医院感染管理的水平，降低医疗相关感染的发生率，保障患者的安全与健康。
医院感染管理科感染管理质量考核评价标准
医院感染管理科感染管理质量考核评价标准医院感染管理在现代医疗中的重要性不言而喻。
由于医院感染的发生不仅对患者的康复造成威胁，而且还会增加医疗成本和治疗时间，因此，对医院感染管理的质量进行科学评价和考核是非常必要的。
本文将介绍医院感染管理科感染管理质量考核评价标准。
1. 人员素质与培训医院感染管理科的工作人员应具备相关专业知识和临床经验，了解感染控制的基本原理和风险因素。
每年定期进行培训，更新知识，并持续提高工作人员的素质和能力。
2. 感染报告和监测医院感染管理科应建立健全的感染报告和监测系统。
包括感染的分类和定义、报告流程、数据统计和分析等。
确保所有感染事件得到及时、准确地记录和报告，并进行有效的分析和处理措施。
3. 感染控制政策和程序医院感染管理科应制定和实施相应的感染控制政策和程序，包括手卫生、环境清洁消毒、注射与穿刺操作、手术室管理等方面。
确保所有工作人员遵守相关规程和操作要求，减少感染的发生和传播。
4. 资源配置和设备管理医院感染管理科应合理配置相关资源和设备，如防护服、消毒设备、洗手液等。
并做好设备的日常维护和管理，确保其正常运行和有效使用。
5. 感染预防和控制措施医院感染管理科应建立相应的感染预防和控制措施，如全面规范的手卫生操作、规范的导管使用、严格的隔离措施等。
同时，有针对性地对高风险人群采取预防措施，如手术患者、免疫低下患者等。
6. 病原体分离与药敏测试医院感染管理科应建立完善的病原体分离和药敏测试技术，及时明确感染源和病原菌的药物敏感性。
这有助于指导临床医生的治疗方案，减少药物滥用和耐药菌的产生。
7. 教育和宣传医院感染管理科应加强与临床科室的合作，开展相关感染控制的教育和宣传活动。
如定期组织培训和讲座，提供科普资料，增强全院医务人员对感染管理的重视和参与。
8. 异常事件和调查处理医院感染管理科应建立健全的异常事件和调查处理机制。
对感染事件进行及时调查和处理，采取相应的纠正和改进措施，以防止类似事件的再次发生。
医院感染管理质量考核标准
4.医院感染病原学检测送检率＞50%。
4、医院感染病原学检测送检率＞50%。
六、
消毒效果监测
1、空气监测2、物体表面3、医务人员手4、使用中消毒剂,有效浓度含氯每日一次,戊二醛有效浓度每周一次。5、紫外线日常监测,灯管使用时间,累计照射时间,鉴名。6、由每月监测结果符合要求,超标后有追踪。
3、医用垃圾置黄色垃圾袋、生活垃圾置黑色垃圾袋，传染性废物用双层黄色袋包装，并注明名称、日期、生产科室。包扎合格。
八、
抗菌药物应用
1.执行抗菌药物临床应用指导原则,严格掌握联合用药和预防用药的指征。
2.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识。
3、感染病例进行病原学检验,依药敏结果选用抗菌药。
3.感染病例进行病原学检验，依药敏结果选用抗菌药。
三、
消
毒
隔
离
1.治疗室、换药室（监护室）每日紫外线消毒,有记录。紫外线灯管清洁,定期用酒精棉球擦拭。
2.各消毒液浓度符合要求,按时监测有记录。
3.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用,每周消毒二次湿化瓶,长期吸氧病人湿化瓶每日更换,鼻导管清洁。
4.冰箱清洁无过期污染物品,不得存放个人物品。
5.严格执行一人一针一管一带一洗手,查房、换药一病人一洗手。
2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间。3.药物现用现配，抽出的药液、开启的静脉输入液注明时间，超过2小时不得使用。4、进入治疗室，在治疗台前处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。5、一次性物品不得重复使用。6、一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入无菌柜或无菌容器内。7、碘酒、碘伏、酒精小瓶每周灭菌2次，液体每周更换2次，应密闭保存。
医院感染管理质量考核评价标准
护理部；各临床科室
3．严格基础操作
不在皮肤出现红肿和渗液的部位进行穿刺操作。
无菌吸痰一次一管，静脉穿刺操作一巾一带一针一管一持针器。
胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换,有标识。
病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1～2次，遇有血液、体液污染等情况，应及时更换。
组织应急预案的培训和演练：培训计划、内容与记录；演练计划、内容与记录；现场模拟突发事件紧急处理。
应急小分队组建情况。
应急物资储备。
现场应急处理及时、到位。
查阅应急预案与培训、演练方案
查阅应急小分队组成的文件及人员名册；
查看应急物资储备方案、品种、数量、保管制度、责任部门、责任人；
现场查看应急物资储备地点，评估固定性、安全性、便利性、完好性、即时应用性能；
应每季度对手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测。
当怀疑医院感染暴发与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。
具备洁净医疗用房的医院，应每季度对其主要性能进行监测，并开展日常维护工作。
检查医院感染管理质量检查内容及次数
检查结果与医院质量综合考核挂钩情况
无现场检查记录者扣5分
有，并有原始记录
质控科；
护理部
（二）监测与反馈
1．医院感染监测（病例监测）
有，并有原始记录
质控科
新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于2年。
查监测资料
未开展的扣2分
有，并有原始记录
查阅监测资料。
未开展的扣2分
医院感染管理考核标准-核医学科
医院感染管理考核标准
消毒隔离 （20分）
1.现场查看消毒隔离情况，每发现一
1.严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
次违规操作扣5分。
2.各种无菌物品应在有效期内使用。
2.存放或使用的的无菌物品过期扣5分
3.一次性医疗用品严禁重复使用。
/次。
4.消毒剂按《医疗机构消毒技术规范》 要求合理使用。 3.一次性物品重复使用，每次扣5分。
环境管理 （20分）
1.布局合理，区域划分明确，实验室入口处有生物安全 标志，限制与实验室无关人员进入。 2.保持室内清洁，每天工作结束后对各区域环境、工作 台及其他配套设施进行清洁、消毒，遇污染时应及时进 行消毒，有记录。 3.每周对各区域环境进行一次彻底清洁消毒。 4.各工作区域设有流动水非手触式洗手设施，速干手消 毒剂、抗菌洗手液、干手纸配备齐全。速干手消毒剂开 瓶后有效期30天内。 5.有空气消毒设备，按规定使用，并有记录。
7.发现医疗废物流失扣5分。
1.院科两级培训：科室培训缺一次扣1 分，院级培训缺一次扣2分，参培率 90%以上，考试合格率90%以上，若每 低1%个点扣1分/次，差一次考核扣1 分，培训内容院级抽问不能回答扣2 分，回答不全扣1分。 2.医院感染管理手册及工作手册填写 不及时一项扣1分。 3.每月未按要求开展自查扣3分，自查 上缴不及时扣1分。 4.质控缺一次扣2分，存在的问题整改 措施不详实、不具体，根据情况扣1-2 分。质控会议记录缺一次扣1分。
1.使用中消毒剂监测：若使用含氯消毒剂应严格按要求 比例配置，现配现用，使用时进行监测浓度，有记录。 2.空气、物表、医务人员的卫生手、消毒液每季度监测 一次并记录。 3.监测不合格及时上报，并积极查找原 因进行整改，直 至合格。
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1、无制度或不上墙一项不合格扣1分 。
2、操作一项不规范扣1分。3、压脉带未一用一消毒，发现一次扣1分。4、查消毒液更换登记本，发现未登记或造假一项不合格扣1分。5、抽查医、护、卫生员各一人，提问消毒液配制方法，回答不准确每人每次扣1分。6、体温计未专人专用，发现一次扣1分7、未按月采样一次扣5分，如采样项目不全，每缺一项扣1分，结果不合格必须重做并查原因，有记录可查。8、发现一个过期包扣2分。9、洗手设施和洗手规范一项不合格扣1分，未用快速手消毒剂扣1分。10、空气消毒一项不规范扣1分。11、物品放置不规范扣1分。12、血透室分区不明确和人员未经培训扣1分。13、病人和工作人员每半年体检一次，有资料备案，按分值扣分 。14、无抢救药品或设备一项不合格扣2分。15、发现一项不合格扣5分。
2、传染病人排泄物要进行消毒处理后才能倒入卫生间下水道。
3、传染病人治愈或死亡均要进行终末消毒后才能再收住院病人。
4、按传染病法要求，甲类传染病城镇6小时内报告（鼠疫、天花、霍乱、艾滋病、肺炭疽）。乙类传染病12小时内报告。
5、病人出入院登记完整和规范。
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1、查房发现传染病人不按常规安置，发现1例扣2分，无明显隔离标志扣2分。
6、体温计未专人专用，发现一次扣1分
7、未按月采样一次扣5分，如采样项目不全，每缺一项扣1分，结果不合格必须重做并查原因，有记录可查。8、发现一个过期包扣2分。
9、洗手设施和洗手规范一项不合格扣1分，未用快速手消毒剂扣1分。10、空气消毒一项不规范扣1分。11、物品放置不规范扣1分。12、换药室分区不明确和无菌液不规范操作扣1分。
院内感染病例报告和死亡病例报告
1、发现医院内感染病例于24小时内报告院感办
2、医院感染率要控制在8%以下，漏报率低于20%。
3、死亡病例于一周内上报。
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1、查在架病历，发现一例未报扣5分，迟报一例扣2分，漏报大于20%扣3分。
2、死亡病人漏报一例扣5分。
传染病人的管理和疫情报告
1、传染病人按传染途径分别安置，房门有明显的隔离标志。
8、无菌包保存七天，从灭菌当日算起
9、洗手设施和洗手程序符合规范
10、配制室和血透室每日空气消毒一次。
11、无菌物品和非无菌物品规范放置。
12、血透室布局合理、分区明确，操作人员经过规范培训。
13、病人首次接受血透治疗应检测肝功能、HBSAg、HCV、艾滋病、阳性者应分机透析，工作人员应定期体检，做好个人防护。
3、压脉带一人一用一消毒
4、按时更换消毒液
5、人人掌握一般消毒液的配制方法
6、病人的体温计应专人专用
7、每月进行一次：配制室、换药室的空气、无菌液、消毒液、无菌物品、物表、医护人员的手细菌培养
8、无菌包保存七天，从灭菌当日算起
9、洗手设施和洗手程序符合规范
10、配制室和换药室每日空气消毒一次。
11、无菌物品和非无菌物品规范放置。
医疗垃圾和生活垃圾严格分开放置，生活垃圾以黑色塑料袋包装，医疗垃圾以黄色塑料袋包装，并分类明确。
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病房、走廊的垃圾桶不得有任何医疗垃圾（棉球、棉签）发现一次扣1分。垃圾分类不严一项不合格扣1分。
得分： 检查人员： 检查日期：
内科医院感染管理考核标准
项目
标准要求
标
准
分
评分方法
记分
医院感染控制领导小组
1、有医院内感染管理与控制领导小组
2、传染病人排泄物要进行消毒处理后才能倒入卫生间下水道。
3、传染病人治愈或死亡均要进行终末消毒后才能再收住院病人。
4、按传染病法要求，甲类传染病城镇6小时内报告（鼠疫、天花、霍乱、艾滋病、肺炭疽）。乙类传染病12小时内报告。
5、病人出入院登记完整规范。
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1、查房发现传染病人不按常规安置，发现1例扣2分，无明显隔离标志扣2分。
2、有兼职质控员
3、科室有院感知识培训每年2次以上。
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查小组会议记录，缺一次扣1分
严格执行消毒隔离制度（配制室、血透室）
1、消毒隔离制度上墙和各项管理制度完善
2、严格执行无菌操作规程
3、压脉带一人一用一消毒
4、按时更换消毒液
5、人人掌握一般消毒液的配制方法
6、病人的体温计应专人专用
7、每月进行一次：配制室、血透室的空气、无菌液、消毒液、无菌物品、物表、医护人员的手以及透析用水和透析液的细菌培养
12、换药室分区明确，无菌溶液开瓶后只限用24小时。
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1、无制度或不上墙一项不合格扣1分 。
2、操作一项不规范扣1分。
3、压脉带未一用一消毒，发现一次扣1分。
4、查消毒液更换登记本，发现未登记或造假扣1分。
5、抽查医、护、卫生员各一人，提问消毒液配制方法，回答不准确每人每次扣1分。
2、传染病迟报1例扣5分，漏报1例扣10分，当事人罚款20元。
3、住院登记不规范按分值比例扣分，总计5分。
一次性医疗卫生用品和处理
一次性医疗卫生用品必须由指定部门统一采购
用后的一次性医疗用品送定点暂存，由定点天源环保医疗废物处理中心处置。
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违反一次扣5分。
发现违规一次扣5分。
医疗垃圾与生活严格分类管理
骨伤科医院感染管理考核标准（总分100分）
项目
标准要求
标分
评分方法
计分
医院感染控制领导小组
1、有医院内感染管理与控制领导小组
2、有兼职质控员
3、科室有院感知识培训每年2次以上。
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查小组会议记录，缺一次扣1分
严格执行消毒隔离制度（配制室、换药室）
1、消毒隔离制度上墙和各项管理制度完善。
2、严格执行无菌操作规时内报告院感办
2、医院感染率要控制在8%以下，漏报率低于20%。
3、死亡病例于一周内上报。
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1、查在架病历，发现一例未报扣5分，迟报一例扣2分，漏报大于20%扣3分。
2、死亡病人漏报一例扣5分。
传染病人的管理和疫情报告
1、传染病人按传染途径分别安置，房门有明显的隔离标志。
2、传染病人未行终末消毒发现一次扣5分、迟报1例扣5分，漏报1例扣10分，当事人罚款20元。
3、出入院病人登记按分值扣分，总计5分。
一次性医疗卫生用品和处理
一次性医疗卫生用品必须由指定部门统一采购
用后的一次性医疗用品送定点暂存，由定点天源环保医疗废物处理中心处置。