住院医师规培- 病历考核评分表
住院医师规培出科考核评分表
日照市人民医院住院医师规范化培训出科考核评分表姓名：培训专业：轮转科室：轮转时间：年月日—年月日注：1.理论考试和技能考核指标评分标准：95～100分，得10分；90～94分，得8分；80～89分，得6分；70～79分，得4分；60～69分，得2分；60分以下者为不及格。
请在您认为合适的分数项中打“√”。
2.其他指标评分标准：1分为不合格；2分为合格；3～4分为表现良好；5分为表现优秀。
请在您认为合适的分数项中打“√”。
考核小组（签名）组长：，组员：，组员：科室负责人（签名）年月日填表说明为了不断提高住院医师规范化培训工作质量，加强培训过程管理，对住培学员培训过程进行考核评定，根据培训相关要求，结合我院住院医师规范化培训考核实际情况，特定制《潍坊医学院附属医院住院医师规范化培训出科考核评分表》（简称《潍医附院住培出科考核评分表》）。
一、培训过程考核内容和合格标准。
（一）培训时间1.科室轮转情况：必选科室轮转数量和时间各应达到要求的100%为合格。
2.培训出勤率：病、事假均应小于平均2天/月（除法定节假日以外）。
（二）医德医风评价有职业道德、劳动纪律、工作责任心、医患沟通能力和有无医疗差错或事故5项。
其中如医疗差错或事故评分为“不合格”者，视为该项不合格。
（三）临床实践指标完成情况1.病史质量：指书写住院病历完成情况，应按培训标准完成数量要求的100%为合格；无丙级病历。
2.操作：完成要求总例数的80%为合格（技能第一操作者必须为本人）。
（四）临床综合能力评价1.体格检查：体检手法规范，按顺序进行，重要体征无遗漏。
2.理论水平：能了解和掌握临床基础理论、专业知识、学科发展动向。
3.处理常见病人的能力：临床资料的分析，反应能力及表达能力。
4.处理危重疑难病人的能力：临床综合能力，反应能力及表达能力。
5.实验检查：实验室及辅助检查的选择合理，结果分析和判断正确。
6.临床思维和表达能力：临床资料的分析与综合能力，反应能力及表达能力。
住院医师病历书写评分表
扣1-2分
4、危重症病例无抢救记录或记录不及时、不 准确
扣1-2分
15
5、长期住院病人无阶段小结，无交接班记录 扣1-2分
6、会诊记录单及各种记录检查单填写有缺项 扣0.5-2 （姓名、病历号、日期、诊断、签名等） 分
结合本病例提3个问题
十一、提问 （15分）
1、问题1 2、问题2
扣2-5分 15
扣2-5分
扣1-2分
2、发病经过顺序不清，条理性差或有遗漏
扣0.5-1 分
3、主要症状特点未加描述或描述不清
扣2-3分
二、现病史 （15分）
4、伴随症状描述不清
扣1-2分
5、有关鉴别的症状或重要的阴性症状描述不 清
扣1-2分
15
6、诊疗经过叙述不全面
扣1-2分
7、一般状况未叙述
扣0.5-1 分
8、现病史与主诉内容不一致
（5分） 超等相关检查遗漏或描述不正确
分
5
1、主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏、 诊断不规范（如甲亢、风心病等）
扣2-5分
六、诊断 （10分）
10
得分
六、诊断 （10分）
2、次要诊断遗漏或有错误、不规范
扣1-3分
10
3、诊断主次顺序错误
扣1-2分
1、内容有遗漏 七、首次病程日
遗漏1项 扣0.5分
九、诊疗计划 1、有错误、有遗漏 （5分） 2、针对性差
扣2-3分 5
扣1-2分
1、病程记录不及时、入院后3天无病程记 录，长期住院病人超过一周无病程记录
扣1-2分
2、病程记录不能反映三级查房的意见
扣1-2分
十、病程记录 （15分）
3、病程不能反映病情变化、无病情分析、对 重要化验及其他辅助检查结果无分析评价、
规培医师评分表
医院住院医师规范化培训考核
病史采集评分表（通用）
医院住院医师规范化培训考核
体格检查评分表（眼科）
考官签字：
医院住院医师规范化培训考核
首次病程录评分表（通用）
考官签字：
病历书写评分表（通用）
考官签字：
病房医嘱考核评分表（通用）
考生姓名：培训学科：招收届别：平均得分：
临床思维与决策评分表（通用）
考官签字：
基本技能操作（心肺复苏术）
考官签字：
医院住院医师规范化培训考核
基本技能操作（气管插管术）
考官签字：
专科技能操作评分表（泪道冲洗）
考官签名：
专科技能操作评分表（球后麻醉）
考官签名：
专科技能操作评分表（翼状胬肉切除术）
考官签名：
专科技能操作评分表（玻璃体腔注射）
考官签名：。
住院医师临床能力考核(病史采集部分)评分表(医院检验科表格).docx
年月日
2
诊治经过（诊疗单位、诊治措施、用药剂量及效果）
2
病后的一般状况（精神、食欲、体重、大小便、睡眠）
1
既往史
既病）
外伤、手术、过敏史
个人史
职业（有血液、呼吸系统疾病者）
1
吸烟钦酒史、月经生育史、婚姻史
家族史
与本疾病相关的疾病
1.5
总体效果
医德医风
2
合计
20
住院医师临床能力考核（病史采集部分）评分表
培训对象姓名：所在科室：培训基地（医院）：
考核项目
内容
标准分
一扣分
得分
i股项目
姓名、年龄、职业
0.5
现病史
起病情况（急、援）与患病时间
0.5
病因及诱因
1
主要症状的特点
出现的部位
5
性质
持续时间
程度
加重与银解因素
病情的发展与演（主要症状变化及新出现的症状）
2
伴随症状（包括重要的阴性症状）
中医住院医师规范化培训教学查房、病例讨论、病历书写评分表
吸收新信息，反映新进展
10
教学能力
主导能力强，能够有效把握讨论进程
10
善于诱导和启发，注重规培医生思维能力的培养
10
善于调动规培医生的发言积极性，讨论气氛良好
10
总结归纳扼要、精当
10
合计
100
请根据分项考察评价结果对本项考察进行综合评价，并对提出的评价给予说明（需改进和不合格项说明原因），也可对标准没有提及的评价项目进行评述
中医辨病辨证分析透彻、依据合理，紧密结合病例实际情况
10
对必要的中西医鉴别诊断分析正确、依据合理
诊断
中医诊断及中医证型正确、规范、完整
10
诊断主次顺序无误
诊疗计划
方案制定正确、完整，针对性强
10
专家提问
结合本病例提3个问题
15
问题1：
问题2：问题问题2：
问题3：
合计
100
考核专家签名：
6、结合教学大纲选择病例，增强规培医生对疾病认知
5
7、中医四诊运用得当，辨证分型准确
10
教学方法
8、重点体格检查、手法规范、注意阳性体征
5
9、结合“三基”进行启发式教育，注意临床思维培养
5
10、避免单纯的讲课，结合具体病人具体病例印证理论
5
11、教学查房形式有利于激发规培医生的学习兴趣
5
12、有详细的查房安排，使规培医生做到心中有数，以便积极准备参加查房活动
10
13、布置思考题、参考书，培养规培医生自学能力
5
教学育人
14、言传身教，注意医德教育
5
15、注意培养规培医生关心爱护病人的观念
5
教学态度
住院医师规范化培训临床实践能力结业考核病历书写评分表
重要操作、抢救记录及时、完整；
病例讨论记录详实、层次清楚、重点突出；
30
上级医师
查房记录
规定时间内完成（主治每周2次，副高以上每周1次）；
记录真实、层次清楚、重点突出；
5
出院
记录
一般情况
姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期，住院天数
2
入院情况
简洁明了、重点突出；入院诊断合理
住院医师规范化培训临床实践能力结业考核
病历书写评分表
考生姓名
准考证号
培训学科
培训基地
考核基地
考核时间
评分项目
评分要素
标准分
得分
入院
记录
一般项目
姓名、性别、年龄、职业等
2
主诉
简明、扼要、完整，原则上不用诊断名称
2
现病史
起病时间、诱因、症状、缓解因素、治疗经过、具有鉴别诊断意义的阴性病史、发病后一般情况、与本病无关但仍需治疗的其他疾病情况
4
诊断依据
各项诊断均有病史、体检、辅助检查的支持
6
鉴别诊断
结合病人、分析有条理，思路清晰
4
诊疗计划
提出具体的检查及治疗措施安排
6
病程
记录
时间
病危＞1次/天，病重＞1次/2天，病情稳定1次/3天
5
内容
准反映病情变化及诊治过程、有病情分析；
辅助检查结果有记录及分析；
重要医嘱更改（抗生素及专科用药）记录及时、理由充分；
2
诊疗经过
住院期间的病情变化、检查结果、治疗经过及效果表述清楚
5
出院情况
主要症状、体征、辅助检查结果记录清楚、完整
住院医师规培考试结业：1-第一站-病史采集考核评分表
临床技能考核
第一站病史采集评分标准
（标准分100分）
医院专业姓名
项目
内容
分值
得分
备注
一பைடு நூலகம்一般项目（5分）
姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间等
5
二、现病史（40分）
1.起病情况、可能的病因和诱因
5
2.主要症状特点及其发展变化情况
15
3.伴随症状、可供鉴别诊断的阴性资料
10
4.诊疗经过及结果
5
5.一般情况（饮食、二便、体重、睡眠）
5
三、既往史（20分）
1.平素健康情况、与本病有关病史
5
2.传染病史、预防接种史
5
3.外伤手术史、输血史
5
4.药物过敏史
5
四、个人史、婚育史、月经史、家族史15分
（15分）
个人史（经历、职业情况、嗜好）
5
月经婚育史
5
家族史（父母、兄弟姐妹、健康情况，
类似疾病史、遗传病史）
5
五、问诊方法、顺序、沟通技巧、总体印象
（20分）
20
总计
100分
考核用时：分钟
考官签名：
考核日期：年月日
住院医师规培出科考核评分表
日照市人民医院住院医师规范化培训出科考核评分姓名:培训专业： 轮转科室： 月 日一年 月曰轮转时间：年分，得2 分; P F ■ O合格；3〜4分为表现良好； 卜数项中打“ .长： ,组员： , 科室负责人（签年填表说明为了不断提高住院医师规范化培训工作质量，加强培训过程管理，对 住培学员培训过程进行考核评定，根据培训相关要求，结合我院住院医师 规范化培训考核实际情况，特定制《潍坊医学院附属医院住院医师规范化 培训出科考核评分表》（简称《潍医附院住培出科考核评分表》）。
-、培训过程考核内容和合格标准。
C- A 3 V I J J （_J J R ]/J ' $ I ]/J ' '2 I，得6分；70〜79分，得4分；60〜69 为不及格。
请在您认为合适的分数项中打“/ 其他指标评分标准：1 分为不合格；.2分为合格；考核小组（签名｝分，得8分：80〜89分，得,660分以下者为于厂 2. 「二： ..................5分为表现优秀。
请在您认为合适 组员： _________ __ 名） ________________（一）培训时间1.科室轮转情况：必选科室轮转数量和时间各应达到要求的100%为合格。
2.培训出勤率：病、事假均应小于平均2天/ 月（除法定节假日以外）。
（二）医德医风评价有职业道德、劳动纪律、工作责任心、医患沟通能力和有无医疗差错或事故5 项。
其中如医疗差错或事故评分为“不合格”者，视为该项不合格。
（三）临床实践指标完成情况1. 病史质量：指书写住院病历完成情况，应按培训标准完成数量要求的100%为合格；无丙级病历。
2. 操作：完成要求总例数的80%为合格（技能第一操作者必须为本人）。
（四）临床综合能力评价1. 体格检查：体检手法规范，按顺序进行，重要体征无遗漏。
2. 理论水平：能了解和掌握临床基础理论、专业知识、学科发展动向。
3.处理常见病人的能力：临床资料的分析，反应能力及表达能力。
住院医师临床表现评分表(包括体格检查+病史采集+技能操作)
住院医师临床表现评分表(包括体格检查+
病史采集+技能操作)
住院医师临床表现评分表
一、背景介绍
住院医师是医疗团队中重要的一员，他们在临床实践中承担着重要的角色。
为了对住院医师的临床表现进行客观评估，并对其进行有效的培养和引导，我们设计了本评分表，包括体格检查、病史采集和技能操作三个方面。
二、评分细则
1. 体格检查
2. 病史采集
3. 技能操作
三、评分说明
1. 评分采用五分制，满分为5分，最低为1分。
2. 每个项目分别评分，并总结求和得出最终评分结果。
3. 每位住院医师的评分由指导医师、上级主管医师和同行医师共同评定。
4. 评分结果将作为住院医师的评估依据，用于培养和引导住院医师的临床实践表现。
四、使用说明
1. 住院医师在每轮临床实践后，根据本评分表进行自我评估。
2. 指导医师、上级主管医师和同行医师根据住院医师的实际表现进行评分。
3. 每个项目的评分标准应事先明确，评分人员要根据实际情况进行评分。
4. 评分结果将进行梳理汇总，形成住院医师的评估报告，并用于后续培养和引导。
五、总结
本评分表旨在对住院医师的临床表现进行客观评估，并为其提供有效的培养和引导。
通过评分表的使用，指导医师和上级主管医师可以全面了解住院医师的临床实践水平，并有针对性地进行指导和培养。
同时，评分表也可以激励住院医师在临床实践中不断提升自己，提高临床技能水平。
住院医师规培出科考核评分表
日照市人民医院住院医师规范化培训出科考核评分表姓名：培训专业：轮转科室：轮转时间：年月日—年月日注：1.理论考试和技能考核指标评分标准：95～100分，得10分；90～94分，得8分；80～89分，得6分；70～79分，得4分；60～69分，得2分；60分以下者为不及格。
请在您认为合适的分数项中打“√”。
2.其他指标评分标准：1分为不合格；2分为合格；3～4分为表现良好；5分为表现优秀。
请在您认为合适的分数项中打“√”。
考核小组（签名）组长：，组员：，组员：科室负责人（签名）年月日填表说明为了不断提高住院医师规范化培训工作质量，加强培训过程管理，对住培学员培训过程进行考核评定，根据培训相关要求，结合我院住院医师规范化培训考核实际情况，特定制《潍坊医学院附属医院住院医师规范化培训出科考核评分表》（简称《潍医附院住培出科考核评分表》）。
一、培训过程考核内容和合格标准。
（一）培训时间1.科室轮转情况：必选科室轮转数量和时间各应达到要求的100%为合格。
2.培训出勤率：病、事假均应小于平均2天/月（除法定节假日以外）。
（二）医德医风评价有职业道德、劳动纪律、工作责任心、医患沟通能力和有无医疗差错或事故5项。
其中如医疗差错或事故评分为“不合格”者，视为该项不合格。
（三）临床实践指标完成情况1.病史质量：指书写住院病历完成情况，应按培训标准完成数量要求的100%为合格；无丙级病历。
2.操作：完成要求总例数的80%为合格（技能第一操作者必须为本人）。
（四）临床综合能力评价1.体格检查：体检手法规范，按顺序进行，重要体征无遗漏。
2.理论水平：能了解和掌握临床基础理论、专业知识、学科发展动向。
3.处理常见病人的能力：临床资料的分析，反应能力及表达能力。
4.处理危重疑难病人的能力：临床综合能力，反应能力及表达能力。
5.实验检查：实验室及辅助检查的选择合理，结果分析和判断正确。
6.临床思维和表达能力：临床资料的分析与综合能力，反应能力及表达能力。
住院医师病历检查评分表
病程 内 容 记录
重要医嘱更改（抗生素及专科用药）记录及时、理由充分； 交接班记录、转科记录、阶段小结按时完成，格式符合要求；
12
手术、术前小结、术后记录、技能操作、抢救记录及时准确；
病历讨论记录详实、层次清楚、重点突出；
上级医师 在规定时间内完成； 5
查房记录 内容充实、层次清楚、重点突出、准确；
2
病历规格
书写规范、字迹工整、无错别字，无涂改、无摹仿他人签字
考核教师签名：
日期：
4
年月日
一般情况 姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期，住院天数
2
入院情况 简洁明了、重点突出；入院诊断合理
2
出院 诊疗经过 住院期间的病情变化、检征、辅助检查结果记录清楚、完整
2
出院诊断 完整、规范
2
出院医嘱 全面、具体有重点（药物及非药物治疗、生活指导、复诊时间）
住院 既往史等 病历应有系统回顾）
2
病历
各大系统无遗漏、阳性体征准确；
或住 体格检查 有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏；
10
院志
专科检查无遗漏，描述是否全面。
辅助检查 有诊断意义的辅助检查
2
诊 断 主要诊断及次要诊断规范（顺序、准确）
3
签 名 字迹清楚
1
病例摘要 简明、重点突出
2
病历特点 简单明了、重点突出、格式规范、准确
3
首次
病程 诊断依据 各项诊断均有病史、体检、辅助检查相关证据充分
10
志 鉴别诊断 结合病例、分析有条理，思路清晰、具有针对性
10
诊疗计划 具体、合理、全面
8
时间
病危＞2 次/天，病重 3-4 次/天，病情稳定 1 次/3 天。
住院医师规培出科考核评分标准表格.doc
姓名：项目医德医风出勤情况临床实践指标完成情况临床综合能力业务学习其他能力出科考核日照市人民医院住院医师规范化培训出科考核评分表培训专业：轮转科室：轮转时间：年月日—年月日评分标准得指标2 3 4 5备注1 分廉洁行医有投诉且经查实的记 1 分。
服务态度有投诉且经查实的记 1 分。
工作责任心有投诉且经查实的记 1 分。
医患沟通能力有投诉且经查实的记 1 分。
医疗差错、事故≥ 1 次为不合格。
无差错及无事故者记 5 分。
出勤情况全勤记 5 分，每月病事假≤ 1 天记 4 分，病事假≤ 2 天记 3 分，>2 天记 1 分，旷工不得分。
病历质量每人每月手写 2 份大病历，完成数量100%；有丙级病历则不能通过。
临床操作操作规范，项目完成率≥ 80%，否则不能通过。
体格检查手法规范，按顺序进行，重要体征无遗漏。
（有一项不符合，则扣 1 分）专业理论临床基础理论、专业知识、学科发展动向的了解与掌握。
处理常见病人的临床资料的分析，反应能力，表达能力能力（有一项不符合，则扣 1 分）处理危重疑难病包括综合能力，反应能力，表达能力。
人的能力（有一项不符合，则扣 1 分）实验检查实验室及辅助检查的选择合理，结果分析，判断正确（有一项不符合，则扣 1 分）临床思维和表达临床资料的分析与综合判定能力、反应能力及能力表达能力。
（有一项不符合，则扣 1 分）科室讲座、病例讨依据科室住培教学活动参加情况记录（≥ 4 次论、技能培训等/ 月，为合格），不合格则不能通过。
科研与外语参加医院、科室科研活动等情况，外语能力。
2 4 6 8 10理论考试按注 1 规则，有 1 项不合格均不能通过。
技能考核 2 4 6 8 10综合成绩总分合计是否通过：□通过□不通过考核评语注： 1. 理论考试和技能考核指标评分标准：95～ 100 分，得 10 分； 90～ 94 分，得 8 分； 80～ 89 分，得6 分； 70～ 79 分，得 4 分； 60～ 69 分，得 2 分； 60 分以下者为不及格。
住院医师规培出科考核评分表
参考医学日照市人民医院住院医师规范化培训出科考核评分表注：1理论考试和技能考核指标评分标准：95〜100分，得10分；90〜94分，得8分；80〜89分,得6分；70〜79分，得4分；60〜69分，得2分；60分以下者为不及格。
请在您认为合适的分数项中打“V。
2. 其他指标评分标准：1分为不合格；2分为合格；3〜4分为表现良好；5分为表现优秀。
请在您认为合适的分数项中打“V”考核小组（签名）组长： ______________ ，组员： ___________ ，组员：___________科室负责人（签名）__________________年月日参考医学填表说明为了不断提高住院医师规范化培训工作质量，加强培训过程管理，对住培学员培训过程进行考核评定，根据培训相关要求，结合我院住院医师规范化培训考核实际情况，特定制《潍坊医学院附属医院住院医师规范化培训出科考核评分表》（简称《潍医附院住培出科考核评分表》）。
一、培训过程考核内容和合格标准。
（一）培训时间1.科室轮转情况：必选科室轮转数量和时间各应达到要求的100% 为合格。
2.培训出勤率：病、事假均应小于平均 2 天 /月（除法定节假日以外）。
（二）医德医风评价有职业道德、劳动纪律、工作责任心、医患沟通能力和有无医疗差错或事故 5 项。
其中如医疗差错或事故评分为“不合格”者，视为该项不合格。
（三）临床实践指标完成情况 1.病史质量：指书写住院病历完成情况，应按培训标准完成数量要求的100% 为合格；无丙级病历。
2.操作：完成要求总例数的 80%为合格（技能第一操作者必须为本人）。
（四）临床综合能力评价1.体格检查：体检手法规范，按顺序进行，重要体征无遗漏。
2.理论水平：能了解和掌握临床基础理论、专业知识、学科发展动向。
3. 处理常见病人的能力：临床资料的分析，反应能力及表达能力。
4. 处理危重疑难病人的能力：临床综合能力，反应能力及表达能力。
5. 实验检查：实验室及辅助检查的选择合理，结果分析和判断正确。
住院医师规培考试结业：5-第五站-门诊病历书写考核评分标准
缺一项扣1分
主诉
（10分）
主要症状、体征（部位）+时间
—————————————
（1）（2）
要求简明扼要
10
超过25字扣3分；不完整，缺1或2各扣3分；不能导致第一诊断扣4分，以诊断代替主诉（诊断未加引号）扣4分；问诊无，病历有扣4分
现病史
（20分）
1.起病时间及诱因；
2.症状发生的部位、性质、程度、持续时间、缓解及加重因素；
云南省2015年第三批住院医师规范化培训结业
临床技能考核
第五站 门（急）诊病历质量评价（标准分100分）
单位专业姓名
检查
项目
评价项目及内容
分值
评分标准
得分
备注
首页一般项目
（8分）
1.姓名、性别、年龄、民族、婚姻、工作单位、职业、住址
6
缺一项扣1分
2.药物过敏史
2
初诊
（2分）
就诊时间（要求写到分）、科别来自总计100分第六站
医患沟通
25分
考核用时：分钟
考官签名：
考核日期：年月 日
0.6
0.6
0.6
0.6
0.6
体格
检查
（27分）
1.体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位
2.一般情况，淋巴结
3.心、肺、肝、脾
4.脊柱四肢
5.专科情况
6.与本病相关的重要阳性体征
6
2
4
2
5
8
检查
资料
（2分）
辅助检查资料
要求有时间、医院、与本病相关数据
2
初步
诊断
（8分）
诊断主次有序，主病在前，要有序号，诊断在前3个中即为正确，诊断要写中文全名，名称以教科书为准
住院医师规范化培训-住院医师病历书写评分表
住院医师病历书写评分表
培训对象姓名：
专业基地：
检查项目 病历首页 完整、规范
病历内容要求
满分 5
一般项目 姓名、性别、年龄、职业等
1
主诉 简明、扼要、完整
2
现病史
起病时间、诱因、症状、缓解因素、治疗经过、具有 鉴别诊断意义的阴性病史、发病后一般情况
8
住院病历 既往史等 既往史、个人史、家族史等（大病历应有系统回顾）
10
记录
鉴别诊断 结合病人、分析有条理，思路清晰
8
诊疗计划 简明合理，具体
5
时间 病危＞1次/天，病重＞1次/2天，病情稳定1次/3天。
3
准确反映病情变化及诊治过程、有病情分析；
辅助检查结果有记录及分析；
重要医嘱更改（抗生素及专科用药）记录及时、理由
病程记录
内容
充分； 康复评价记录、交接班记录、转科记录、阶段小结按
2
各大系统无遗漏、阳性体征准确；
体格检查
10
有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏；
辅助检查
神经影像、B超、TCD、EMG、脑脊液等相关检查遗漏或 表达不正确每项扣1-2分
2
诊 断 康复诊断及其他疾病诊断规范
4
签 名 字迹清楚
1
病历特点 归纳简单明了、重点突出
4
首次病程 诊断依据 各项诊断均有病史、体检、辅助检查的支持
4
录 出院情况 主要症状、体征、辅助检查结果记录清楚、完整
2
出院诊断 完整、规范
2
出院医嘱
全面、具体（药物及非药物治疗、生活指导、复诊时 间）
2
培训基地： 扣分
病历规格 合计
书写规范、字迹工整、无错别字，无涂改、无摹仿他 人签字
临床医师规培考核评分表
合用标准文案附表 22014 年住院医师规范化培训临床技术核查评分表考生姓名准考证号培训医院所在医院考试科目考试阶段第一阶段第二阶段第一站：影像学检查判读第二站：心电图判读第一部分得分第三站：临床检验报告解析第一部分得分小计评分人签字第四站：病史收集第五站：体格检查第六站：回答以下问题第二部分得分第七站：书写病历第八站：病例解析第二部分得分小计评分人签字第九站：基本技术操作第三部分得分评分人签字总得分核分人签字表 1病史收集评分表考生姓名准考证号考试科目考试阶段第一阶段第二阶段评分项目评分要素标准分得分检查者自我介绍（姓名、职务或职责）10基本知识检查者咨询患者的姓名、年龄、职业、籍贯等基本情况5主要症状及时间10现病陪同症状及诱因10史20诊疗经过及目前一般情况询既往就诊经过10问病既往既往治疗用药5史及家族个人史（重申药物过敏史）5史家族史5收集资料技巧10用语交流技巧5技巧医生态度5合计100（注：折合成 20 分后计入第二部分总分）表 2体格检查评分表考生姓名准考证号考试科目考试阶段第一阶段第二阶段评分项目评分要素标准分得分系统检查体格检查重点查体合计（注：折合成暖手和听诊器、准备各种检查用具5眼：结膜、巩膜、对光反射3头、浅表淋奉迎：颈部、颌下、锁骨上、腋下淋奉迎5口腔2皮肤：口述皮肤有无黄染、紫绀、皮疹、苍白等3颈部：颈强直、甲状腺触诊3胸部（ 20）－肺 ( 望诊、触诊 )呼吸运动4(叩诊 ) 上下左右比较，不要求肺尖和肺下界活动度叩诊4(听诊) 最少 2个呼吸周期，包括胸背部听诊，上下左右比较4心 ( 望诊、触诊 )心尖搏动4(叩诊、听诊 ) 5 个瓣膜听诊区均需听诊4腹部（ 18）－(望诊、触诊)全腹浅和深触诊，肝脾触诊，脾需要侧位触诊8(叩诊 ) 包括搬动性浊音，不要求脾区叩诊5(听诊 ) 肠鸣音5神经系统及四肢（ 11）－巴氏征、膝反射5下肢水肿 ( 必然检查双侧 )3足背动脉、挠动脉搏动 ( 必然检查双侧 )3体格检查系统性、规范性10依照病例特点重点器官检查（可超出上述系统查体范围）15查体熟练，在规准时间内完成510020分后计入第二部分总分）表 3回答以下问题评分表考生姓名准考证号考试科目考试阶段第一阶段第二阶段标准分评分项目评分要素手术科得分非手术室科室诊疗与依照诊疗明确，依照充分2020鉴别诊疗与解析鉴别诊疗正确，解析适合1520检查项目与原则检查项目适合1515治疗原则与方案治疗方案明确有效2020预后判断与解析预后判断正确2010思路与逻辑性思路敏捷，逻辑性强1015总分100100（注：折合成 20分后计入第二部分总分）表 4病历书写评分表考生姓名准考证号考试科目考试阶段第一阶段第二阶段评分项目评分要素标准分得分完成及时10格式规范15内容完满真实25病历质量术语表达确实15字迹清楚10解析合理15诊疗正确10总分100（注：折合成20 分后计入第二部分总分）表 5病例解析评分表考生姓名准考证号考试科目考试阶段第一阶段第二阶段标准分评分项目评分要素手术科得分非手术室科室诊疗与依照诊疗明确，依照充分2020鉴别诊疗与解析鉴别诊疗正确，解析适合1010检查项目与原则检查项目适合1515治疗原则与方案治疗方案明确有效2020预后判断与解析预后判断正确155思路与逻辑性思路敏捷，逻辑性强1010知识面知识面广且深510（广度与深度）对本学科医疗进展掌握本学科医疗进展情况510的掌握总分100100（注：折合成 20分后计入第二部分总分）表 6-1诊疗技术操作核查评分表（非手术科室）考生姓名准考证号考试科目考试阶段第一阶段第二阶段评分项目评分要素标准分得分术前准备（包括病人准备、操作准备等）10无菌看法（包括带手套方法、消毒、铺巾等）10诊疗技术操部位（包括体位选择、穿刺部位及麻醉方法等）10作( 名称手术或诊疗技术操作程序及熟练程度25器械的合理使用15 )观察病人反应及办理10术后办理（记录可否完满、送检项目可否齐全等）10辅助检查基本操作规范，技术熟练10总分100备注：请注明诊疗技术操作名称。
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3.针对性差。
扣1-2分
十、其它 （5分）
1.病历格式不规范，医学术语不规格，书写字迹潦草，有涂改、错别字。
扣0.5-3分
5
2.住院病历未签字或签字不清。
扣2分
总分
100
考官签名： 日期： 年 月 日
（5分）
1.项目有遗漏者。
扣1-3分
5
2.有关阴性病史未提及。
扣1分
3.顺序错误。
扣1分
四、体格检查（25分）
1.项目有遗漏者。
扣1-2分
25
2.重要阳性、阴性体征遗漏。
扣2-5分
3.顺序错误。
扣3分
4.结果错误。
扣2-5分
5.重要体征特点描述不全或不确切。
扣2-5分
6.专科情况描述不全或不确切。
扣2-5分
1、内容有遗漏
遗漏1项扣1分
10
2、条理性差（未逐条写出，叙述过繁）
扣1-2分
3、重点不突出
扣1-2分
八、诊断依据及鉴别诊断（10分）
1.诊断依据不足。
扣2-5分
10
2.未做必要的鉴别诊断及或缺少鉴别的依据或方法。
扣2-5分
九、诊疗计划
（5分）
1.有错误、有遗漏。
扣1-2分
5
2.有无实际内容、笼统的描述。
XXXX医院住院医师规培
病历考核评分表
培训对象姓名：培训专业：
考核内容
考核内容及评分标准
扣分
满分
得分
住
院
病
历
一、主诉
（5分）
1.主要症状及或患病时间有错误。
扣2分
5
2.主要症状及或患病时间有遗漏。
扣1分
3.主诉叙述不符合要求（如主诉用诊断用语，主诉过于繁琐）。
扣2分
二、现病史（ຫໍສະໝຸດ 0分）1.起病情况及患病时间叙述不清，未说明有无诱因与可能的病因。
扣1-2分
20
2.发病经过顺序不清，条理性差或有遗漏。
扣1-2分
3.主要症状特点未加描述或描述不清。
扣1-3分
4.伴随症状不清。
扣1-2分
5.有关鉴别的症状或重要的阴性症状不清。
扣1-3分
6.诊疗经过叙述不全面。
扣1-3分
7.一般状况未叙述。
扣1-2分
8.现病史与主诉内容不一致。
扣2-3分
三、其它病史
五、辅助检查
（5分）
血尿便常规、重要化验、X线、心电图、B超等相关检查遗漏或表达不正确。
每项扣1-2分
5
六、诊断
（10分）
1.主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏、不规范（如甲亢、风心病等）。
扣2-5分
10
2.次要诊断遗漏或有错误，不规范。
扣1-3分
3.诊断主次顺序错误。
扣1-2分
首
次
病
程
记
录
七、病历特点（10分）