外科医疗质量考核标准
医院外科考核标准
医院外科考核标准
医院外科考核标准是评估外科医生综合能力的一种工具，其目的是确保医生具备足够的知识、技能和判断能力来提供高质量的外科手术和患者护理。
医院外科考核标准一般包括以下内容：
1. 专业知识和医学理论知识评估：考核医生是否掌握外科学的基本理论和最新的研究进展，是否了解各种常见外科手术的操作步骤和注意事项。
2. 手术技能评估：评估医生的手术技术是否熟练，包括手术操作的准确性、熟练度和速度等。
还要评估医生处理手术中出现的意外情况的能力和应对策略。
3. 术前和术后护理评估：评估医生对患者术前和术后护理的了解和操作能力，包括患者预准备、手术环境准备、术后伤口护理和疼痛管理等。
4. 术后并发症处理评估：评估医生在手术后可能出现的并发症处理方面的能力，包括意外出血、感染和伤口裂开等。
5. 团队合作和沟通评估：考核医生与其他医疗团队成员的沟通和协作能力，是否能顺利地与护士、麻醉师和其他外科医生进行合作。
6. 决策能力评估：评估医生在紧急情况下的决策能力，是否能做出正确的诊断和治疗决策。
7. 患者满意度评估：收集患者对医生和医疗团队的满意度反馈，以评估医生的服务质量和患者关怀能力。
医院外科考核标准的制定应该结合医院的实际情况和外科医生的特点而定，并定期进行评估和更新。
通过这些考核标准的使用，可以提高医生的专业水平和技能，确保外科手术的安全和质量，提高患者的满意度。
普通外科医疗质量评价体系与考核标准
3
2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。
无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。
4
3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。
未进行考评的不得分。
4
6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。
1、科主任/学科带头人具备承担省级以上（含省级）继续教育项目或科研的能力。
无诊疗路径的不得分，诊疗秩序混乱的不得分。
10
2、执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗原则，特别是核心制度必须落实。
1）交接班制度：实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录。危重病人以及当日手术后病人应实行床旁交班。
2）查房制度：入院2小时内应有住院医师查房，48小时内应有主治医师查房，72小时内应有副主任及以上职称医师查房；住院医师随时查看病人，主治医师上下午各查看一次，危重病人随时查看。副主任以上职称医师每周至少查房一次。住院总医师执行夜查房。周末应有主治医师及以上职称医师查房，节假日应有副主任医师及以上职称医师查房。
200
1、由具备执业资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。
1、病区执行三级医师负责制度。
未执行三级医师负责制度不得分。
10
2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在2小时内执行。
未在规定时间内执行的酌情扣分。
10
3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。
未能落实相应核心制度的，视其情况发现一条未执行则该项不得分，对核心制度落实不到位的，视其情况酌情扣分。
医疗质量考评标准.(手术科室、非手术手科室)
禹州市中心医院医疗质量管理持续改进考核标准(手术科室)
评价项目 分值 评价内容与评分依据 说明；1、考核总分数为100分。 2、各项扣分均上不封顶，下不保底。 考评办法与扣分标准
考核得分
考核得分 考评办法与扣分标准 2、药占比超过1％扣10分，按医院 (2012)12号文件药占比控制指标核算 3：用药不合理扣3分、抗生素使用率每高 1％扣1分。
1.查运行病历缺一项扣2分。
2.缺一项扣2分。 1、达不到不得分 2：降低1％扣1分 3：降低1％扣1分 4：降低1％扣1分 5、超过0、1天扣1分 6、超过0、1天扣1分 7、不达标扣5分 8、不达标扣5分 9、不达标扣2分 10、不达标扣2分 11、不达标扣2分 1、不达标扣2分 2：降低1％扣1分。 3：降低1％扣2分。 4：降低1％扣2分。 1、不达标扣2分 2：降低1％扣1分 3：超过标准不得分。
禹州市中心医院医疗质量管理持续改进考核标准(手术科室)
评价项目 分值 10 分 评价内容与评分依据 考评办法与扣分标准
考核得分
1：全员掌握医疗核心制度并认真执行。各临床科室每月进行“核心 1：无培训考核不得分，随机抽查，一人 制度”培训、考核一次、并有记录。 未掌握扣5分，掌握不全，缺一项扣2分。 2：无记录或每少一次扣5分，未执行核心 制度每次每项扣5分，记录不规范每项每 次扣2分。 3：记录内容不规范扣2分，缺项一处扣1 分，相关记录一处不合要求扣1分，一项 制度不落实扣5分。 4：一份空白病历扣2分，重大缺项每项一 次扣10分，其它缺项每次扣5分，一般缺 项每次扣2分，（抢救记录，手术记录） 1人掌握不全扣2分，科内有急危重病人及 特殊病人未及时上报每天扣2分。 1：无培训、无考核不得分，掌握不全每 次扣2分。
外科医疗质量考核评分表
科别：外科检查日期：年月日
质量项目指标
分值得分
扣分理由
1．病床使用率>60％。
5
2．平均住院日≤12天。
5
3．危重患者抢救成功率>84％。
5
4．病房三日确诊率≥90％。
5．出入院诊断符合率≥95％。
5
6．手术前后诊断符合率≥90％。
5
7．死亡病历100％讨论(死后1周内)。
5
5
16．秆内病历质控。
5
17．传染病登记漏报率0。
5
18．三基及技术操作考核合格率100％(80分以上为合格)。
5
19．医疗差错和事故登记、上报率为100％。
5
20．无责任事故。
5
检查人：
评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第18项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分
8．院内感染率≤8％。
5
9．住院病案甲级率≥90％(无丙级病历)。
5
10．各种申请早合格率90％。
5
11．无菌手术切口感染率≤0．5％。
5
12．无菌手术切口甲级愈合率≥97％。
5
13．三级医师查房制度健全并坚持执行。
5
14．单病种治愈好转率>平均值(省同级均值)。
5
15．单病种病死率<平均值(省同级均值)。
手术科室医疗质量考核评分标准
疑难危重
病例讨论
5
普通病人入院1周、危重病人入院3天内不能确诊或疗效不确切的病例，应及时组织讨论，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。
每降低1个百分点扣0.5分
培训
5
科室每月组织1次业务学习，每季度医院组织1次三基三严考核，合格率100％（含补考）；科室成立由科主任担任组长的领导小组，制定培训计划，建立平时培训考核登记本。扣3分，无组织扣3分，无记录扣2分，无培训计划及登记表扣3分。
2、如有重大差错或医疗事故年度评先一票否决。
3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。
4、总分为200分，实际得分为（总分÷2 ）×100%。
对中、大手术要有术前讨论意见（对术前诊断、手术适应证、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物等进行认真讨论并做好记录），术前要有术者查房记录，择期手术术前有麻醉师查看病人的意见记录，完成术前小结，完成常规的术前准备及必要的辅助检查。高风险手术须履行审批手续；手术病人必须有安全核查表和风险评估表。术后首次病程记录在术后即时完成，术者（或一助）24小时内规范完成手术记录、有签名、有记录时间，术前各种知情同意书内容完善、签名符合规定。
医疗
规章
制度
医疗安全
制度
5
发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医教部，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医教部处理；杜绝医疗事故的发生。有创诊疗须实施告知同意。
查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分；有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣5分，发现有效投诉且不配合医教部处理医疗纠纷一起扣5分，发生大差错、医疗事故的科室扣8分，有创诊疗未实施告知同意扣2分。
泌尿外科医疗质量评价体系与考核标准--
分，扣完为止。
2
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关 规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师 法》《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗 事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共 卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、 《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导 原则》、《处方管理办法》、《医师外岀会诊管理 办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医 院感染管理办法》。
泌尿外科医疗质量评价体系与考核标准
（满分
评价指标
评价要点
评价方法
分值
一、科室管理（50分）
1、严格执行医疗卫 生管理法律、法规和 规章。
1、尢非卫生技术人员从事诊疗沽动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当
月质控考评为零分。
1
2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。
有一名执业的医师或护士未注册的，当月
一旦发现不合理行为，不得分。
5
5、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方 案和急救措施（有突发意外紧急情况的处理预 案及完整抢救物品配备）。
无相应预案及措施不得分。
15
6、畐雋以上职称门诊所占比例》60%。
未达比例者不得分。
5
7、在病人外岀检查未归时， 医生不能擅自离岗。:
发现医师擅自离岗者不得分。
10
每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉
相关制度者，酌情扣分。
2
3、医务人员严格遵 守医疗卫生管理法 律、法规、规章、诊 疗护理规范和常规。
1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其 执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗 护理规范和常规。
普外科医疗质量评价体系与考核标准
普外科医疗质量评价体系与考核标准1. 引言在现代医疗体系中，普外科（普通外科）扮演着非常重要的角色。
普外科覆盖了许多常见的外科手术，如割除肿瘤、疝气修补、阑尾切除等。
为了确保患者的安全和手术质量，建立一个科学有效的医疗质量评价体系以及相应的考核标准非常必要。
2. 医疗质量评价体系2.1 医疗质量评价体系的概念医疗质量评价体系是指用于评估医疗机构及其医务人员医疗行为合理性、技术规范性和服务质量的一种管理工具。
它通过对医疗过程、结果以及患者反馈等多个方面进行评估，从而确定评价指标，进行全面客观的医疗质量评价。
2.2 医疗质量评价体系的构成一个完善的医疗质量评价体系应包括以下几个方面的内容：2.2.1 结构评价结构评价主要关注医疗机构内部的基础设施、设备、人员组成、专业能力等方面。
例如，普外科的结构评价将包括手术室设备的先进程度、医生的资质和专业知识等。
2.2.2 过程评价过程评价关注医疗行为和治疗流程是否符合规范，体现了医生的操作技能和对治疗规范的掌握程度。
在普外科中，过程评价将包括手术前的准备工作、手术操作的规范性以及术后的护理等。
2.2.3 结果评价结果评价关注手术的疗效和术后患者的生存状况。
在普外科中，结果评价将包括手术切口感染率、术后并发症的发生率以及手术后患者的生活质量等。
2.2.4 患者反馈评价患者反馈评价体现了医疗服务的满意度以及患者在医疗过程中的体验。
医疗机构可以通过患者的满意度问卷调查、投诉和建议等方式进行评价。
3. 考核标准为了保证医疗质量的提升，制定相应的考核标准非常重要。
针对普外科医疗质量的考核标准，可以从以下几个方面进行设定：3.1 术前准备的标准化术前准备是手术成功的重要环节之一。
制定术前准备的标准化要求，包括患者的全面体检、术前照片和影像学检查等，并制定相应的操作指南。
3.2 手术操作规范普外科手术操作的规范性对手术的安全和质量至关重要。
医疗机构应制定手术操作规范和术中注意事项，对医务人员进行培训和考核，确保手术操作的规范化。
医疗质量考核细则外科系统
7、科室有明确需要报告审批得手术目录；科室医师知晓重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理与流程；科室医师按照重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理制度上报审批。
1.科室无明确需要报告审批得手术目录；1
2.抽查值班医师不知晓本科室需要报告审批得手术目录、重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理与流程；1
3．有医疗质量与安全工作制度并落实1分
4．有医疗质量与安全管理得各项工作记录，检查相关工作记录与文字材料2分
3
2、科主任对科室医疗质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施；对科室质量与安全指标进行资料收集与分析。
1、检查相关记录，要求科室质控小组每个月对本科室进行不少于一次得质量与安全检查，2分
2、未落实“临床诊疗指南” 2分
3、缺“临床技术操作规范” 1分
4、未落实“临床技术操作规范” 2分
5、缺少“指南”与“规范”内容培训记录1分
二、抗菌药物管理、急救药品管理及合理安全用药（18）
2
1.将抗菌药物应用管理作为本科医疗质量管理得重要内容；设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人；
1、未纳入本科医疗质量管理得重要内容1分
3、科室未列出告知项目目录1
4、未维护与尊重患者得权益1
病
历
质
量
（24）
10
1、运行病历按照医院病历书写规范及时、规范书写，要求病历质量甲级率»90，不得出现丙级病历；
1、运行病历质量甲级率小于90%每降低5个百分点扣1分；
2、出现丙级病历扣10分。
10
2.病历归档前科室应完成病历质量评定，病历质量评定低于90分得不得存档；要求病历质量甲级率»90，不得出现丙级病历；
2、召开会议对相关控制指标进行分析，提出整改意见并在全科进行通报。1分
医院手术科室医疗质量考核评分标准
危重患者抢救制度
4
1.科室制定有急危重病人抢救标准和流程；2.科室内抢救药品、物品、设备齐全并在工作状态；3.医护人员熟悉抢救流程；4.及时、规范书写抢救记录。
医疗安全不良事件
5
按要求上报不良事件，一、二级不良事件及时分析整改，三、四级定期分析整改。
查科室不良事件登记本。一、二级事件漏报1例扣2分；三、四级事件漏报1例扣1分，上报1例，奖励0.2分（总分不超过2分）。半年无分析总结者扣1分。
出院随访
3
建立随访制度，科室应对重点疾病病人出院后随访，指导后期治疗用药及注意事项。
门诊病历质控
4
及时准确书写门诊病历，患者信息齐全，病历内容完整，严禁初诊病人写复诊病历。
以门诊病历专项质控结果为准，科室低于90分每分扣0.5分，扣完为止。
归档病历质控
4
认真完成住院病历书写，及时归档，甲级病案率≥90%，无丙级病历。
以归档病历质控结果为准，科室低于90分每分扣0.5分，扣完为止。
医疗技术管理
查阅病历中手术安全核查表及手术风险评估表。未行手术安全核查与手
术风险评估扣1分/例，未及时签
名扣0.5分/例。高风险手术无审批每例扣1分，
临床危急值管理制度
5
建立临床危急值报告制度及流程，做到准确、及时上报、分析和治疗效果追踪。
查科室危急值登记本，结合登记本调阅病历。未登记一次扣1分，登记不全扣0.5分，医师未及时处理及记录扣2分，无治疗后评价扣1分。
2
外科系统医疗质量考核标准2015.1.1
得分
4
十一、母婴保健 管理（适用于产 科）（10 分）
6.积极完成各项指令性任务。 7.甲级病历率≥90%，病历上交率 100%。 8.认真书写各种统计记录。 9.科研成果、论文撰写。 10．医师宣誓管理。 11.轮转生、实习生专人带教、规范管理、完成带教任
务。 12.传染病规范管理。 13. 科室质量指标：
六、病历质量 管理（50 分扣 完为止）
1.按照河南省卫生厅《医疗文书书写基本规范》及许昌 市卫生局《病历质量考评细则》的要求书写病历，甲 级病历率>90%,无丙级病历。病历及时归档。
2.出院随访登记。 3.住院超过 30 天的病人及时上报分析。 4.重大手术、高风险技术、非计划再手术审批。 5.围术期质量管理规范。 6.危重患者管理规范到位。
考核项目
九、继续教育与 培训（40 分）
十、科室管理 （50 分）
考核内容
1.科室有年度培训计划。 2.培训内容包括：“三基三严”培训；医院制度汇编培
训、卫生法律法规培训；临床路径及单病种质量控制 培训；抗菌药物临床应用培训；诊疗指南、常规、操 作规范培训；医疗安全、医疗风险防范/预警等知识 培训；患者安全管理目标培训、医患沟通培训、传染 病防治知识培训等。 3.培训及考核记录包括：培训时间、地点、参加人员（签 到）、授课人、授课课件、考核试卷、得分情况等。 4.积极参加院内各类会议和业务学习。 5.年终进行培训总结。 1.科室团队管理规范，与院领导及主管领导管理相一 致。 2.依法执业，严格执行国家卫生法律法规。 3.对科室人员进行业绩量化考核并与奖金挂钩。 4.按时参加科主任例会。 5.科主任要有与职能部门对应的医疗质量管理与改进 的工作记录本。
科室：
医疗质量、医疗安全考核评分标准
2、有科室医疗质量与安全管理计划（0.5分），科室有每月医疗质量安全控制重点（0.5分）。
3、月质控病历100%（1.5分）；每周抽查3项以上核心制度情况，每月16项核心制度必须抽查1遍（1分）。
16项核心制度知晓性考试
准备核心制度试卷，随机抽考1名住院医师、
按得分折算分数
3、会诊制度（10分）
1、科室有会诊记录本，记录包括其他科室来本科室会诊及本科室去其他科室会诊有关信息（会诊病历号、所在科室、会诊时间、目的、处理意见、落实情况）。（共3分，无会诊记录本不得分，记录不完整每处扣0.5分）
2、会诊申请单内容填写详实，请会诊目的明确（1分），签发无代签名（1分）
c.病例讨论应有主持人结论性意见（1分）。1次讨论缺主持人结论性意见扣1分
检查全科所有疑难、危重运行病历
9、值班、交接班制度（10分）
1、对照科室排班表，检查在岗情况，科室内一定要有值班医师（2分），值班医师外出或手术但无替班者不得分。检查值班人员是否符合资质（1分）
2、检查排班表，看二、三线人员是否有明确注明（1分）。无明确注明扣1分
查医嘱改动是否在病程记录中有记录说明，1处无说明扣2分。
病历同上
7、危重病人抢救制度（5分）
1、检查病危、病重运行病历病危、病重医嘱下达是否及时、级别合适（1分），1份不及时、或级别不合适扣1分
2、检查有无抢救记录（1分），记录是否在抢救结束后6小时内补记完毕（2分），检查抢救是否有上级医师参加抢救（1分）
4、三级医师负责制（5分）
1、检查运行病历中是否有三级医师查房（2分）
外科医疗质量考核标准
外一科医疗质量考核标准为加强医疗质量，认真落实首诊负责等十三项医疗核心制度，更好地对医疗环节质量进行控制，促进我院医疗质量稳步提高，保障医疗安全，经医院医疗质量管理委员会讨论决定，特制定本考核标准。
考核项目考核内容考核办法科主任考核备注质控组织管理质控资料科室成立质控小组，明确质控小组的职责抽查在班人员，回答不出扣10元每月一次质控自查汇总，并于次月5日前将汇总资料及整改措施上报，反馈及时，内容齐全反馈不及时或内容不齐全扣20元/次院部下发的各类质控材料及管理文件及时归档，确保齐全发现材料或文件缺失扣20元，未建立归档保存扣50元质控学习每位员工熟悉质控的重要制度，并每月组织不少于1次的业务学习及质控相关学习，并有记录随机抽查提问在班人员，回答不出扣10元无相关学习记录的扣50元，无故不参加业务学习扣50元登记本各类登记本设置齐全，内容完整；交接班本、抢救记录本、死亡病例讨论登记本、出入院病人登记本、医疗质量分析和改进措施记录本、疑难病例讨论登记本、会诊登记本、医疗事故登记本、科内培训登记本等（按三甲标准要求）缺少1类登记本扣50元，发现1例内容不完整扣10元核心制度执行首诊负责制医师清楚转院与转科程序抽查在班医师询问对转院与转科程序的了解程度，不了解扣10元，了解有缺陷扣5元；违规转院按医院相关规定执行120收住院病人由医务人员护送到病房，并与病房医生病情交代病情未执行扣20元推诿门诊病人；未执行扣50元坚持专科专治的原则，门诊或者会诊病人应按主要诊断收住院，不得以任何理由推诿，推诿者未执行扣50元三级医师查房制住院医生每日查房2次，主治医师每日查房1次，科主任每周查房至少2次随机抽查，未落实扣20元/次科主任非工作原因未查房扣50元查房记录不及时扣10元、记录不完善扣5元核心制度执行会诊制度未按规定时限会诊及完成会诊记录扣20元该会诊而未会诊扣20元落实卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》，医师外出会诊程序规范，在医务科备案未执行扣500元疑难病例讨论制度以核心制度为标准，每月至少组织1-2次科内疑难病例讨论抽查病历或询问参与讨论人员，回答不出扣20元发现1例未按时或按规定组织讨论或伪造讨论资料扣50元按要求做好记录，讨论记录规范并与病历记录相符抽查病历和讨论记录本（要求手写）发现1例记录不规范或讨论记录与病历记录不符10元死亡病例讨论制度凡死亡病例一般在死后一周内召开死亡病例讨论会；尸检病例待病理报告后进行，但不迟于两周；由科主任主持，医护和相关人员参加，讨论情况及时记入病历，记录规范无缺陷。
普外科医疗质量评价体系与考核标准
普外科医疗质量评价体系与考核标准普外科医疗质量评价体系与考核标准是医疗机构和医疗人员为了提供高质量的外科医疗服务而建立的一套规范和标准。
它旨在评估医疗机构整体的医疗质量水平，并以此为基础对医疗人员的职业能力进行考核。
本文将探讨普外科医疗质量评价体系与考核标准的相关内容。
一、普外科医疗质量评价体系1.患者满意度评价患者满意度评价是普外科医疗质量评价体系中的一个重要部分。
医疗机构可以通过对患者进行满意度问卷调查，了解患者对医疗服务的满意程度，从而发现问题并及时改进。
患者满意度评价的指标包括医疗服务的效果、医生技术水平、护理质量等。
2.疗效评价疗效评价是对医疗机构和医疗人员外科手术治疗效果的评估。
评价指标主要包括手术成功率、病人生存率、术后并发症、手术创伤等。
医疗机构可以通过长期追踪病人的术后疗效来评估医疗服务的质量。
3.安全评价安全评价是对医疗机构普外科医疗安全措施的评估。
评价指标包括手术室安全、感染控制、医疗设备安全等。
医疗机构需要建立完善的安全管理制度和应急预案，确保医疗操作的安全性和患者的人身安全。
4.技术评价技术评价是对医疗人员的专业技术水平进行评估。
评价指标包括医生的专业知识、技术熟练度、临床应用能力等。
医疗机构可以通过内部考核和外部评审等方式，评估医生的技术水平，并进行必要的培训和提升。
二、普外科医疗考核标准1.手术操作标准普外科医疗考核标准中的手术操作标准是对医疗人员进行手术技术水平的评估。
包括手术前准备、手术操作规范、手术创伤控制、手术后处理等。
医疗机构可以设立手术操作考核小组，对医疗人员进行手术技术考核和培训。
2.术后并发症处理标准术后并发症处理标准是针对医疗人员在术后治疗过程中遇到的并发症进行评估。
评估指标主要包括对并发症的处理方法、效果和预防策略等。
医疗机构可以通过随访病人术后并发症的发生情况，评估医疗人员的处理水平。
3.术前和术后护理标准术前和术后护理标准是对医疗机构和医疗人员在术前和术后护理工作中的规范评估。
医疗质量安全管理考核标准
1、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进工作2、每月底召开科室质控小组会议,内容要体现全面、全过程质量管理，有记录3、严格执行医师法、在未取得执业医师资格，不能独立值班、手术、有创操作4、积极引进新技术、新业务,有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目5、有“三基"培训计划有“三基”培训落实记录有“三基”操作考核记录6、临床路径落实规范7、重新修订科内常见疾病诊疗常规各种手术操作常规并落实1、有运行病历自查情况记录 (每月至少 5 份)2、有终末病历自查情况记录(每月至少 5 份)3、住院病历书写规范4、门诊病历书写规范5、门诊处方书写规范1、缺科室质量管理小组及制度扣 1 分2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复浮现无改进扣 1 分1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣0 。
5 分2、缺改进工作措施记录每缺一次扣 0.5 分1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣 0。
5 分2、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣 0.5 分3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣 0.5 分4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣 0。
5 分1、有开展新技术、新业务工作培训加 5 分2、有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程加 5 分3、有代表科室特色及水平的技术项目加 5 分1、无“三基"培训计划扣0.5 分2、无“三基"培训落实记录扣 1 分3、无“三基"操作考核记录扣0。
5 分1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣0。
5分2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣 0。
5 分3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣 0.5 分1、未按时限要求修订诊疗常规扣 0.5 分2、未按时限要求制定各种手术操作扣 0。
5 分3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣 1 分1、无运行病历自查情况记录扣 1 分2、记录不完善扣 1 分3、无终末病历自查情况记录扣 1 分4、记录不完善扣 1 分1、单项否决病历及≤75 分病历不能出科室,每出科一份病历扣 0.5 分2、病历中的缺陷内容要在 3 至 7 日内,到病案室进行修正,超期一例扣 0.5 分.1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历每发生一例扣 0。
3.8心胸外科医疗质量评价体系与考核标准
7
4、严格执行“围手术期抗生素使用标准”。术前30分钟至2小时内应预防使用抗生素，术中手术时间大于3小时或失血量大于1500ml应追加一次抗生素，术后按照手术切口使用抗生素，I类切口不使用或24小时内停用抗生素，II类切口48小时内停用抗生素，III类切口抗生素使用3至7天内停药。预防性抗菌药物使用种类选择参照卫生部《常见手术预防用抗菌药物表》执行。
未严格执行分级分类管理不得分。
3
4、胸腔镜医院感染防控。
1．胸腔镜的清洗、消毒严格按照《内镜清洗消毒技术操作规范》执行。
未按照《规范》执行不得分。
10
5、教育与培训。
1、医务人员必须接受医院感染培训每年不少于4学时。
每年抽查医护人员医院感染培训记录，未参加培训的不得分，培训次数不足的酌情扣分。
5
八、手术治疗管理与持续改进（150分)
未按操作要求的不得分。
4
5、特殊感染病人需进行隔离。
未按规定执行不得分。
4
6、严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导管所致的各项措施。
未严格执行相应措施视其情况酌情扣分。
7
7、加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素实行监控。
未对耐药菌感染实行监控不得分。
4
8、严格执行医疗废物及污水分类管理，标识清楚。
10
2、合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。
1、严格执行抗菌药物分级管理制度。掌握非限制类抗生素、限制类抗生素及特殊类抗生素使用指征。
未严格执行分级管理制度视其情况酌情。
7
2、严格掌握抗生素预防性使用和治疗性使用原则。
违反抗生素使用原则酌情扣分。
乳腺外科医疗质量评价体系与考核标准
乳腺外科医疗质量评价体系与考核标准1、月门诊人次；2、出院人次；3、平均住院床日；4、药品比例；5、床位使用率；6、择期手术术前平均住院日≤3天；7、处方合格率达95%；8、住院病人三日确诊率95%；9、出入院诊断符合率95%；10、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；11、传染病报告率100%；12、甲级病例90%；13、危重病人抢救成功率80%；14、医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%；15、无菌手术切口甲级符合率97%，无菌手术切口感染率≤0.5%；16、术前术后诊断符合率≥85%；17、临床诊断与病理诊断符合率≥60%。
附件二：科室重点监测指标1、压疮发生率；2、跌倒发生率；3、管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等）；4、意外伤害发生率（烫伤、坠床、自杀、走失等）；5、24/48小时重返ICU率；6、手术患者重点并发症（手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率）；7、胸腔镜诊疗再开胸发生率；8、手术患者非计划重返手术室（再次手术）例数/术后住院期间死亡例数；9、医院感染重点监测指标（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；10、医疗器械不良事件报告；11、药物不良反应报告。
附件四：临床路径及单病种质量控制参见相关卫生部病种临床路径。
附件五：手术分级标准I级（住院医师）：乳腺脓肿引流，乳腺活检，乳腺良性肿瘤切除，乳腺外伤手术。
Ⅱ级（主治医师）：乳腺全切除术，乳部分切除、腺叶切除术。
Ⅲ级（副主任医师）：乳腺癌根治及改良根治术，乳房成形术，乳房重建术。
Ⅳ级（主任医师）：乳腺癌扩大根治切除术，新技术新项目手术。
泌尿外科医疗质量评价体系与考核标准
泌尿外科医疗质量评价体系与考核标准随着医疗科技的不断进步和社会对医疗服务质量要求的日益提高，泌尿外科作为临床医学的一个重要分支，其医疗质量的提高已经成为当前医疗行业关注的焦点。
建立科学、合理的泌尿外科医疗质量评价体系与考核标准，对于规范泌尿外科医疗服务行为、提高医疗服务质量和保障患者安全具有重要意义。
本文将从泌尿外科医疗质量评价体系的构建、考核标准以及实施与改进三个方面进行探讨。
一、泌尿外科医疗质量评价体系的构建1. 医疗质量评价体系的定义医疗质量评价体系是指对医疗服务过程中各个环节的质量进行监测、评估和控制的体系，旨在通过持续改进，提高医疗服务质量和患者满意度。
泌尿外科医疗质量评价体系应包括以下几个方面：（1）医疗服务质量：包括病历质量、诊断准确率、治疗效果、手术并发症发生率、患者满意度等。
（2）医疗安全：包括医疗事故发生率、医疗差错发生率、患者意外伤害发生率等。
（3）医疗资源利用：包括病床使用率、手术室使用率、医疗设备使用率等。
（4）医疗管理：包括医院管理制度、医务人员培训、医疗质量控制、医疗风险管理等。
2. 评价体系的构建原则（1）科学性：评价体系应建立在科学的基础上，遵循医学规律和医疗原则。
（2）系统性：评价体系应全面考虑影响医疗质量的各种因素，形成系统性的评价体系。
（3）实用性：评价体系应注重实际操作性，便于医疗机构进行自我评估和改进。
（4）动态性：评价体系应根据医疗行业的发展和政策调整进行动态调整，确保评价结果的时效性和准确性。
二、泌尿外科医疗质量考核标准1. 医疗服务质量考核标准（1）病历质量：病历书写规范、完整，包含患者基本信息、病情描述、诊断依据、治疗方案等内容。
（2）诊断准确率：通过定期抽查病历和随访患者，评估诊断准确率。
（3）治疗效果：通过患者康复情况、术后并发症发生率、复发率等指标评估治疗效果。
（4）手术并发症发生率：通过统计手术患者术后并发症发生情况，评估手术质量。
（5）患者满意度：通过问卷调查、电话回访等方式，了解患者对医疗服务的满意度。
普外科医疗质量评价体系与考核准则
5做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施（有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备）。
6副高以上职称门诊所占比例>60%
7在病人外出检查未归时，，医生不能擅自离岗。
1门诊病例书写规范，符合要求。
2门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求
七、医院感染防控与
持续改进（100分）
1.根据国家有关法律、法规、
规章和规范、常规，制定
并落实医院感染管理各项
规章制度。
2.合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测
3.病区医院感染防控。
4教育与培训
八、手术治疗管理与持续改进（150分）
1．实行手术分级管理、确保手术质量。
2.实行围手术期质量控制，规避手术风险。
2.积极做好术后教育、功能锻炼和随访，努力提高患者术后生活质量
九、专科医疗质量与持续改进（100分）
1.腹腔镜下诊断和治疗。
2.三级医院评审技术指标。
3.临床路径及单病种质量控制。
3.“医疗技术综合指数”
1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
2、所有在科室职业的医生、护士均已注册。
3、职业医生、护士无超范围执业。
1．学科带头人具备承担省级以上（含省级）继续教育项目的能力。
2．学科带头人在本专业省级以上（含省级）学术组织人委员以上职务。
1、科室严格执行《门诊医疗工作管理规定》，服从门诊部统一安排。
2门诊医师按时上班，坚持专家门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生，实习生上门诊
3严格执行首诊负责制，门诊会诊制。
7)转科、转院制度：需转科患者，应有转入转出记录；转入科室应按新入院患者标准进行处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者，须经医务部同意执行。
外科医疗质量考核细则最新最全
、真实。4、各类检查报告单项目齐全，书 行，各类检查报告单粘贴不规范
写完整，粘贴规范，归档齐全。5、外科病 齐全每项各扣0.5分。3.门诊处
历需完善专科查体；6、科室应及时组织开 写不完善，药品用法，用量书写
展病历质控。7、出院病人、转诊转院病人 合理，中药处方写清剂数及用法
回访率100%。8、传染病及时上报，并规范 0.5分。4.规范书写门诊日志，
上班期间穿戴整齐（不穿拖鞋、女士发不 过肩、男士发不过耳）穿工作服，戴工作 牌，在执行医疗操作时严禁佩戴手饰，需 戴口罩，护士戴帽子、头花，各办公室卫 生整洁，无杂物，床单元整洁无血迹，床 头柜无杂物，一览表、床头卡及病人吻合 、填写完整，上班期间不开展与工作无关 的事情，按时上下班、不迟到、不早退、 不旷工；及时发现安全隐患，制度牌与标 识牌清楚，完整，对检查高度重视，科室 主任及护士长陪检，科室物资三定管理 （定点、定位、定人）科室人员熟悉物资 存放位置。
填写传染病报告卡。
达95%，少1%扣1分。
5.科主任及护士长未落实一级质
历扣0.2分。6.出院病人、转诊
未回访1例扣0.2分。7.传染病及
并规范填写传染病报告卡漏报1
。1.手卫生落实差、未执行二前三
分。2.院感消毒记录登记不规范
漏登扣0.5分。3.紫外线消毒登
监测的、灯管未及时更换、出现
严格执行手卫生操作，各类登记本登记规 范、无缺项、漏项，每日开展紫外线进行 消毒，定期对紫外线灯管进行维护、监 测，消毒产品注明使用时间及有效期限， 每日开展操作台面、地面使用含氯消毒液 进行擦拭消毒，全院所有职工掌握院感相 关知识。
扣1分。4.磨口瓶未及时消毒、 次进行更换记录扣1分。5.消毒 签无开包日期扣0.5分。6.操作 面未使用含氯消毒液进行消毒扣 发生职业暴露现象未进行上报扣 治疗室洗手池无肥皂、或消毒溶 分。9.办公室、治疗车、病房未 手消毒液缺1处扣0.5分。10.网
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外一科医疗质量考核标准
为加强医疗质量，认真落实首诊负责等十三项医疗核心制度，更好地对医疗环节质量进行控制，促进我院医疗质量稳步提高，保障医疗安全，经医院医疗质量管理委员会讨论决定，特制定本考核标准。
备注：
一、医疗质量单项否决说明：
1、有医疗纠纷、医疗事故的
2、有医疗服务投诉的
3、有与病人吵架、扯皮、打架或工作时间与工作人员吵架、打架的
4、有不协调科室内外行为的
5、有对医院、科室声誉造成不良影响的
6、有3次以上医疗质量缺陷或存在问题不予整改的
发生上述行为的科室或个人，经查实在的，一律实行医疗质量单项否决，不得参与本年度年终先进个人、科室的评选。
二、考核说明：
1、所有考核情况均应及时由医院质量检查小组当月及时兑现，同时在内网上通报
2、所有考核情况纳入个人、科室年终考核评价
3、对有疑问的考核结果，被考核人有申诉的权利，经医院质量管理委员会讨论认定合理的可免于处罚，并在内网上通报更正
4、所有涉及个人或科室的考核，只能由受处罚人员或科室承担，杜绝在科室内部进行二次分担
5、罚金由医疗质量管理小组汇总后交财务科从个人、科室的相应绩效中扣除
6、本办法适用于医疗质量检查小组检查时所有被检查对象
7、本办法未提到的其他违规事项，参照医院相关规章制度执行
三、丙级病历标准：1、首页空白2、无入院记录、病程记录3、抢救病人无抢救记录4、无麻醉记录单5、无手术记录6、无出院记录7、死亡病人无死亡记录8、24小时内出院的无24小时出入院记录9、在病历中模仿或代替他人签名10、篡改、伪造病历11、违规涂改病历12、同一份病历出现2项(含2项)以上单项否决的乙级病历视为丙级病历。
四、乙级病历标准：1、出院诊断填写错误或漏填2、血型填写错误3、手术操作名称错
填4、由实习医师代替住院医师书写入院记录5、未取得执业医师资格证书和注册证书的住院医师书写的入院记录无上级医师审签6、未在规定时限完成入院记录（24小时）、首次病程记录（8小时）、手术记录（24小时）、再入院记录（24小时）、抢救记录（6小时）等7、首次病程录无诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划8、入院48小时无主治医师首次查房记录（应单独写一行：xxx主治医师查房记录）9、危重、疑难、病重病人无科主任或主任医师、副主任医师查房记录10、病危病重患者病情变化未按要求随时记录（每天至少一次，具体到分钟）11、实习进修医务人员书写的所有病历记录无在本院有资质人员审签12、转科病人未在24小时内完成转入转出记录13、输血病人无输血同意书或未签名14、无特殊检查、特殊治疗同意书15、择期手术无术前小结16、病情较重或较大的手术无术前讨论17、无手术同意书或无签名18、无麻醉同意书或者无签名
19、产科无婴儿出院记录或无新生儿脚印或性别错误20、检验检查单缺失（无住院期
间对诊断及治疗有重要价值的辅助检查报告）21、病历不完整22、无按规定手术应经过审批或授权的记录（按重大手术审批制度、新手术准入制度、手术分级制度规定）。