医院创建三级等乙医院工作汇报

医院创建三级等乙医院工作汇报努力践行科学发展观、切实加强医院管理实现医院可持续发展————医院创建三级等乙医院工作汇报各位领导、各位专家：上午好！首先，请让我代表医院领导班子全体员工对评审组各位领导和专家来我院检查指导工作表示最热烈的欢迎，也对各位领导、专家长期以来对我院工作的指导与帮助表示衷心的感谢！始建于，至今已有历史，随着时间的推移，医院不断地发展，；开设病床张，配备中央空调、中心供氧、中心吸引、中央传呼、小时冷、热水，卫生间、电视、电话等良好的病房设施。

医院职工..人，拥有...名医技人员，其中主任医师：..人；副主任医师：..人；中级职称：...人；临床护理人员：...人。

开设内科（消化、心血管、呼吸、神经、血液、肾内、内分泌）、外科（普外、心胸、神经、泌尿、骨科、烧伤整形、微创）、妇科、产科、儿科、中医科、五官科、皮肤科、感染科、肿瘤科、精神科、急诊科、麻醉科、康复理疗科、预防保健科等二十多个临床科室和影像诊断科（、、）、检验科、核医学科、营养科、病理科、功能检查科（彩超、多普勒等）、内窥镜室等十多个医技科室，市级重点学科两个。

并得到等省内各大医学院校和上级医院的技术支持和业务指导，使医院成为....大最强的，集医疗、科研、预防、保健、教学于一体的综合性医院，同时成为了.....。

医院...年下半年门诊....人次，住院病人....人次（其中.....），手术近...台次；..年门诊近.....人次，住院病人....人次，手术余台次，危重病人抢救成功率....％，病床使用率达...％，体检人数....人次；年截至月日，门诊数量达到......余人次，住院病人近.....人次，手术近...台次，危重病人抢救成功率达...％，病床使用达到....％，体检近.....次。

年医疗收入突破亿元。

年在第一周期的等级医院评审中，医院即严格按照三级甲等医院的标准进行创建工作，使医院在管理上、医护质量上等多个方面得到良好的发展，奠定了强实的基础。

随后，通过开展创群众满意医院活动和医院管理年活动的开展，医院工作得到进一步的提升。

目前医院配备有磁共振成像系统、大型臂血管造影机（）、线数字胃肠机、线拍片机、彩色超、型、进口、全自动生化分析仪、腹腔镜、进口系列内窥镜、麻醉机、呼吸机、各种生命监护仪等医疗设备近千台（件），价值达多万元。

并成功开展了体外循环心内直视手术、断指再植、各种介入微创手术、系列腔镜手术、各种肿瘤切除及放射治疗、各种严重创伤救治、烧伤整形、各种中毒、蛇咬伤急救等诊疗项目。

作为.........申报三级乙等的企业医院，在省厅和市局有关领导专家的指导、支持下，我院及时响应....省卫生厅第二周期等级医院评审工作，积极行动，认真组织，全面发动，进一步加强医院管理，提高医疗质量，改进医疗服务，严格按三级综合性医院的标准，做了些工作，现汇报如下：一、提高认识加强领导自....月....省卫生厅在网上发布《....省第二周期医院评审工作实施方案》以来，我院立即组织人员进行学习，举办为期一周的大型学习班一期，并分组进行各专业的学习，参加人数...余人次，并针对相关要求开展工作，派出了有关部门人员参加省等级医院评审师资培训班。

....月接......市卫生局通知后，再次召开专题院办公会，成立以院长书记为组长的三级综合性医院创建领导小组，成立专门办公室，召开动员大会，再次进行学习培训工作。

通过组织学习，使全院员工认识到医院等级评审工作是医院管理年活动的深化，对建立医院管理评价制度的长效机制具有很强的现实意义和指导作用，是医院能否生存与发展的重要手段，是做好群众满意医院工作的重要契机，既提高大家各方面的技能，又营造全院“人人参与评审，事事关系评审”的氛围，做好各项迎审工作。

二、落实责任注重实效自查自纠我院在积极进行培训，组织学习，提高认识的基础上，通过加强领导，结合医院的实际，制定实施方案，并细化标准，落实责任人，将每一项工作予以分工，任务到人，责任到人，设立联络人，资料整理收集人、专项工作责任人，按照...省三级综合性医院评审标准，分步实施，按计划进行分线自查，对自查中发现的问题进行及时整改，并在整改中提高。

对管理方面及时予以改进，技术方面予以培训提高，充实调整，设备上及时补充增加。

近一年来，医院添置设备近三百万元，增加高级职称人员近十名，整改不足近百件（处）。

三、加强医院管理，提高运行绩效。

、强化法制教育，提高法律意识。

院领导带头并组织全院职工认真学习、掌握国家相关法律法规，健全[] [] 完善了医院有关各项规章制度，并要求严格执行，依法办院，依法执业，保障医院的正常执业活动，确保医疗质量安全。

医院严格按照规定范围内的诊疗科目执业，如：对新增科目严格执行报批手续（如心血管疾病介入诊断治疗等），对医务人员严格实行持“三证”方可上岗制，对新分配、新调入人员实行岗前培训学习、轮转考核制等。

、加强领导，严格管理，从严治院，不断更新医院管理知识，提高管理水平。

客观分析、审视工作中存在的不足和问题，把握关键点，找准切入点，解决发展中的不和谐问题，使医院工作走向可持续、科学发展的道路。

院领导把主要精力用于医院管理，加强自身管理知识学习，以适应新时期对医院干部的多元化要求，积极参加省内外有关管理知识学习班或短期培训班，不断吸纳新思维、新理念、新方法，不断提高医院管理水平。

、不断建立健全院、科两级管理责任制及目标责任考核制，院长对各科主任提出目标责任，以服务效率和服务质量等综合指标考核科室，指标量化细化，责任到人，奖惩分明，与工资挂钩。

、加强财务管理，依法规范经济活动。

完善经济核算办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用，努力减轻病人负担，增强服务透明度，自觉接受患者监督。

完善收入办法，所有医疗费用均严格参照《.....省医疗服务价格手册》所规定的项目和标准进行收费，新开展的检查项目收费标准均由物价部门批准。

同时设立专职物价审核人员，每天对各科室医疗服务收费情况进行审核检查，及时纠正出现的错误收费。

、我院积极响应上级号召，目前，招标药品占药品总数的％以上，年来为患者让利....余万元，得到了病人的好评。

严格麻醉药品、剧毒药品和放射性药品管理；严格执行临床四项通报制度，坚持每季度对前十位抗菌素类、消化类、心血管类、营养类和抗肿瘤类药品进行监控评价，定期监控、定期预警，安全合理用药，保护患者的权益。

引入临床药师制度，主动联系临床，科学引导临床正确用药；定期下发《临床药学期刊》，加强对临床用药指导。

、坚持院务公开，对人事任免、职称聘任、药品采购、大型设备购置、大额度资金使用等热点和敏感问题实行集体研究、决定制度，并在院务公开栏或有关会议上公布。

设备购置首先由分管院长、使用仪器科室主任、使用人员等认真考察设备的型号、性能、价格后提交医院相关委员会，最后由委员会、考察人员和纪委参加与厂商代表集体，杜绝了暗箱操作和收受“回扣”等违纪现象的发生，增加了透明度；治理商业贿赂，实施卫生部“八不准”，建立行风建设的长效机制。

四、加强医疗质量管理，持续改进各项工作。

、把医疗质量管理放在首位，建立健全医疗质量管理各级组织，明确职责及规章并加以认真落实。

完善第一、二、三级医疗质控组织，充分发挥三级质控网的作用。

落实医疗质量定期检查考评制度，三级质控组织对医疗质量进行检查完成率％，并针对查出的问题及时做了整改。

、坚持强化首诊负责制、疑难病例、死亡病例讨论制、三查七对制度等医疗核心制度。

各科建立了疑难、危重、大手术病人会诊和术前讨论登记本等，月考核时严格检查三级医师查房记录，疑难、死亡病例讨论记录等，有遗漏或不认真执行者，在月考核时给予扣分；落实大手术病人报告审批制度；各临床科室均建立了与病人及其家属的谈话制度；医院还制定并下发了《知情同意制度》。

、强化三级查房制度。

院长深入病房坚持行政查房，同时每月不定期、有重点、有计划地检查工作。

坚持每周专家督导查房，科主任、副主任医师每周查房至次，主治医师每天查房次，住院医师每天至少查房次；科主任查房体现国内外诊疗最新水平及教学意识；增强学术氛围，培养中青年医师正确的临床思维、使用正确的临床路径；各级医师查房意见必须签字。

制定完善总值班制度，加大对全院夜间、节假日等盲点时间、定点部位、危重病人医疗安全的监管力度，确保医疗安全。

年至今未发生医疗事故。

、加强对病历质量管理，严格执行《...省病历书写基本规范（试行）》。

采取三级病案质量检查制度，多环节把关。

采取自查、终末质控、抽查及定期复查等形式；上级医师查房时要进行病案质量检查；对医疗文书书写质量缺陷进行监控，每月对病历进行检查、分析、总结。

通过评价反馈改进体系，不断提高病历书写质量。

科主任对全科出院病历做终末质量检查，做到不合格病历不出科。

对不规范的病历在周会上全院通报，以强化对患者医疗关键环节的质量控制；同时邀请省、市专家来院进行病历质量评比、讲座等，不断提高病历书写的质量和水平。

、加强抗生素的使用管理，医院制定下发了《抗菌药物合理应用管理实施细则》、《一线、二线、三线抗菌药物进行分级管理的通知》等文件，明确规定了抗生素的使用原则、适应症及使用时间等，要求在使用高档抗生素时做到患者知情同意、科主任签字同意和主管院长审批同意等，同时充分利用系统对医生药品处方权限严格限制，从源头上堵住越级、越线使用抗生素的问题。

、加强检验科质量控制工作，规范实验室制度，做好室内质控十五项，并绘制了各项质控图，能将室内质控控制在要求条件之内。

室间质控能达到省临检中心的要求。

检验科在....省临床检验中心的帮助指导下，建立了和爱滋病筛查实验室（其中实验室年被评定为市级重点实验室）；同时，成功举办了...........学术交流会。

、制定整体护理实施方案并明确职责；对每日新入、危重、抢救、手术病人等实行严格的护理床头交接班制度，加强晨晚间护理工作；加大护理查房和督导、检查的力度，坚持每月召开护士长例会，每月护理质量检查一次，每半年大查一次，坚持每季度召开护理质量控制分析会对督导、检查出的问题及时提出并加以整改；实行护士长夜查房制度，达到与科室、护士间相互学习、相互交流、相互监督、相互促进的作用。

、严格执行控制院内感染的各项规章制度，每月由专人对重点科室、部门和各科医疗器械进行细菌监测，终末消毒、毁形、回收工作均有专人负责。

定期组织院内院感知识、手卫生等讲座，对医务人员进行院感知识培训及岗前培训达多人次，有效地防止了医院内感染的发生。

、不定期进行“三基”考试训练，所有医、技、药、护人员参加，并将考试成绩与效益工资挂钩；不定期举办院内各类知识讲座、护理专题讲座、技术练兵活动等；积极参加省、市有关部门组织的学术活动、培训班、技术能手比赛等，强化素质，提高业务能力。