困难居民医疗救助申请表(定稿)
城乡困难群众医疗救助申请审批表
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城乡困难群众医疗救助申请审批表
户主姓名 家庭人口 患者与户主关系 患者姓名
性别
身份证号码 家庭住址 医保 农合卡号
一卡通账号 农户编码
申请人类别
、农村五保户、城镇“三无”人员 、城乡低保户 、重点优抚对象 、低收入人员
、其他困难人员
就诊医院
大病种类
住院门诊总费 用
其中，合规
费用
合作医疗医保报销金额
个人负担合规金额
乡镇、街道审核意见
盖章 年 月
民政局审批意见
经研究，同意救助该患者医疗费用 元（按自付合规
费用的 执行）。
盖章 年 月。
城乡困难群众重大疾病医疗救助申请审批表格模板
备注
注：本表一式两份，县（市、区）民政局和中国人寿保险公司各留存一份。申请人需提交以下材料：1、本人申请。2、身份证、户口本、低保证或五保证复印件。3、居民医保或新农合报销补偿表。4、低保对象提供补充医疗报销补偿表及及补充医大病救助补偿表。5、大病救助审批表。6、诊断证明（原件）、出院证、医疗费用发票。
附件2：
城乡困难群众重大疾病医疗救助申请审批表
编号：
姓名
性别
年龄
单位职业
人员类别
低保（五保）证号
身份证号
家庭住址
联系电话
申请事由
申请人签章：年月日
中国人寿对申请人病情初审意见
（公章）
经办人签章：负责人签章：年月日
县(市、区)民政局审批意见
（公章）
经办人签章：负责人签章：年月日
中国人寿办理情况
（公章）
城乡困难群众重大疾病鉴定表
姓名
性别
年龄
单位职业
低保（五保）证号
身份证号
家庭住址
病情
及鉴定组意见
主诉：
病情检查情况及诊断意见：
治疗意见：
预计治疗费用：
鉴定专家组签章：年月日
医疗机
构意见
（Hale Waihona Puke 章）主管院长签章：年月日注：本表一式两份，县（市、区）民政局和中国人寿保险公司各留存一份。
特困户门诊医疗救助申请书
特困户门诊医疗救助申请书我是一名特困户，家庭条件十分困难，生活在贫困的环境中。
由于家庭经济状况的困难，我无法负担高昂的医疗费用。
近期，我患上了严重的疾病，经医生诊断需要进行治疗和手术。
然而，由于家庭贫困，我无法承担这样高昂的医疗费用。
希望贵部门能够给予我医疗救助，帮助我尽快恢复健康。
首先，我想向贵部门陈述我家庭的基本情况。
我家有五口人，我是家中的独子，父母年迈体弱，都无法工作。
我妹妹还在读书，全家的生活来源仅仅依靠我打零工赚的微薄收入，根本无法支付高额的医疗费用。
同时，我患病后，家庭的经济困难更加加重。
我怀着沉重的心情写下这封申请信，希望贵部门能够给予我们一些帮助。
其次，我想介绍一下我的疾病情况。
我患有严重的心脏病，医生告诉我需要进行心脏手术治疗。
但是手术费用高昂，我无法承担。
我的病情越来越严重，每天都在痛苦中度过。
我深知自己的身体状况，也知道拖延治疗将会带来更大的危险。
希望贵部门能够尽快给予我医疗救助，让我早日康复。
最后，我想向贵部门承诺，如果能够给予我医疗救助，我一定会珍惜生命，积极配合医生治疗，努力康复。
我希望能够早日恢复健康，重新回到工作岗位，为家庭做出更大的贡献。
在此，我再次恳请贵部门给予我医疗救助，帮助我渡过难关。
我相信，在社会的关爱和帮助下，我一定能够克服困难，重新开始新的生活，为家庭争取更好的未来。
谢谢贵部门的关注和帮助！申请人：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX日期：XXXX年XX月XX日。
农村大病医疗救助申请表(9)
申请人
姓名
性别
出生年月
家庭
人口
照
片
患病
种类
医药费
总额
合作医疗报销金额
自费医疗费总额
申请
人家
庭成
员情
况
姓名
性别
与申请
人关系
年
龄
身体
状况
收入
情况
备
注
审批
程序
及意
见
村委会评
议意见
负责人签字：村委会盖章
年月日
街道办事处审核意见
民政办办事处负责
负责人签字：人签字盖ຫໍສະໝຸດ ：年月日新区民政局审批意见
新区民政局人员签名：
街道办事处人员签名：
村居委会人员签名：
年月日
对象姓名
性别
民族
年龄
家庭人口
对象家庭详细住址
患病病种
救助类别
需自付药费
已自付药费
救助次数
累计救助金额
本次拟救助金额
评议主持人
参评人数
民主评议小组评议意见：
成员签名：
评议小组负责人签名：
年月日
农村大病医疗救助对象民主测评表（11）
注：救助对象类别A、B、C类
农村大病医疗救助申请表（9）
申请人
（户主）
姓名
性
别
年
龄
家庭
人口
患病
种类
贴
照
片
是否经过
治疗恢复
已自付
医药费
家庭详
细住址
联系方式或联系电话
申请书
申请人签名：
年月日
农村大病医疗救助调查记录（10）
2024年医疗救助申请书范本(五篇)
2024年医疗救助申请书范本尊敬的乡民政领导：本人潘兰英，女，____年____月出生，系忻城县安东乡安东村坡辉屯人，经县人民医院和柳州市人民医院检查确诊患有慢性尿毒症。
现经过两个医院一个多月的精心治疗后，病情已有点好转，但还需定期去医院做血透维持生命，每星期做两次血透，每一次血透费用____元，现已花去医药费及各种费用叁万多元。
由于本人家庭困难没有固定经济来源，度日艰难，无法解决医疗费用，因此特向民政部门申请医疗救助，解决自己的实际困难，恳请各位领导希给予支持和救助为盼。
此致敬礼!____年____月____日2024年医疗救助申请书范本（二）申请人：住址：联系电话：申请日期：被申请人：医疗救助机构：住址：联系电话：尊敬的XXX医疗救助机构：我是申请人XXX，住址为XXX。
我在此致信是为了请求医疗救助，希望能够得到贵机构的帮助。
我目前面临着严重的医疗困境，需要进行一系列的医疗治疗。
然而，由于经济问题，我无法负担这些费用。
鉴于我和家人的经济状况，我们无法承担巨额的医疗费用，因此希望能够通过医疗救助获得一些帮助。
以下是我所面临的医疗问题和费用情况：1. 疾病诊断和治疗：详细描述疾病的诊断结果和治疗方案，并说明该治疗对于恢复健康的重要性。
2. 医疗费用：详细列出目前已经发生的医疗费用，包括咨询费、检查费、医疗费、手术费等。
并说明我和家人的经济状况无法负担这些费用。
3. 家庭经济状况：简要概述家庭的经济状况，包括家庭成员的工作状况、收入情况、财产状况等。
4. 财务困难的原因：说明我所面临的财务困难的原因，是否存在其他收入来源或财产可以用于支付医疗费用。
5. 就医经历：详细描述我在医院就医的经历，包括就医交流、医疗服务质量、费用承担等方面的情况。
请您对我的申请进行审查，如果符合贵机构设定的医疗救助条件，请尽快给予回复和答复。
我真诚地希望能够获得您的帮助和支持，度过这个艰难的时期。
谢谢您的关注和支持！申请人签名：日期：2024年医疗救助申请书范本（三）尊敬的领导：你好!我是____市____街____社区居民____，借住父母家。
2024年医疗救助申请书范本（6篇）
2024年医疗救助申请书范本____镇民政办：我是____县____镇____村委会七组村民____，男，汉族，现年____岁，因家庭原因现仍然未结婚。
家中共有兄弟四人，但已经分家单过很多年，现在只有父亲和母亲与我共同居住。
我父亲今年____周岁，因年岁已高，行动不便，一次在家中做农活时不幸摔倒，导致左侧膝盖骨骨折，在县医院住院____天，出院回家后调理了很长一段时间，但因为年纪过大，还是无法恢复，现在基本生活都无法自理，更别提下地劳动了。
我母亲今年____周岁，患心脏病多年，因为心脏病引发心肌梗塞几年间在县医院多次住院，我所在的村民小组领导考虑到我家的实际情况，我母亲____年被评为该组的低保户，每年有____元的低保收入。
我家现在有土地四亩，年收入约____元。
有老房两间，都已年久失修。
父母亲多年生病在家，兄妹们都分家单过，几乎不管父母亲，为照顾年老多病的父母，我一直不能出外打工赚钱。
父母亲多次住院，经济上一直都是我个人在负担。
除去住院新农合报销后的费用，几次住院我个人共负担了____多元的高额费用。
我母亲因患心脏病的原因，多年来心脏方面的药物从未间断过，单心脏药物的开支一年都要____多元。
今年又因为心肌梗塞前后在____县医院共住院五次，花费____多元。
其间我一直在医院看护母亲，无法脱出身去打工挣钱。
____年____月____日我母亲在____县医院还是因医治无效而死亡。
为安葬母亲我到处借款，____年____月____号才把母亲安葬，操办这场丧事前前后后我共支付了1____元的费用，除去几个兄妹凑的____元外其余部分全部是借亲戚朋友的钱。
现在我还欠着将近____元的外债，除去田地的微薄收入外几乎没有其他的收入____元的债务不是一个小数字。
我已经____岁了，早过了说媳妇的年龄，但谈了好几个女朋友都因为家庭条件不好而告吹，我希望____民政办能够考虑到我的实际情况，能给予一定的民政医疗补助金为盼!此致敬礼!申请人：日期：____年____月____日2024年医疗救助申请书范本（2）尊敬的医疗救助部门负责人：您好！我是XXX，今年50岁，现居住于XXX市XXX区，我急需申请医疗救助。
城乡困难群众医疗救助申请审批表.pdf
城乡困难群众医疗救助申请审批表
户主姓名
家庭人口
患者与户主关系
患者姓名
家庭住址
一卡通账号
申请人类别
就诊医院
住院门诊 总费 用
性别
、农村五保户、城镇“三无”人员
其中，合规 费用
身份证号码
医保 农合卡号
农户编码
、城乡低保户 、重点优抚对象 、其他困难人员
、低收入人员
大病种类
合作医 疗医保 报销金
额
个人负担合 规金额
乡镇、街道审核意见
盖章 年月民政ຫໍສະໝຸດ 审批意见经研究，同意救助该患者医疗费用 费用的 执行）。
元（按自付合规
盖章 年月
1/1
2024年医疗救助申请书范本(六篇)
2024年医疗救助申请书范本尊敬的民政局领导：我叫____，现年____岁，是____镇____村村民。
我家有____口人。
我于____年____月患了严重的____方面的疾病，先后在____等城市就医，现已经花去医疗费____多元。
目前仍在治疗之中。
我还要继续____，需要大量的钱。
眼下我已经向亲戚朋友、街坊邻居借债。
下一步该咋办?钱从哪儿来?我真是不敢想象。
近段以来，我是以泪洗面，饭吃不下，觉睡不着。
在十分困难的情况下，我想到了党，想到了政府，想到了民政局。
在此，我大着胆子向民政局提出申请：请求组织上的资助，以帮我继续看病。
我不胜受恩感激，我扶老携幼向组织上致谢。
此致敬礼!申请人:________年____月____日2024年医疗救助申请书范本（二）尊敬的医疗救助办公室领导：您好！我是广东省某县某村的村民XXX，因不幸罹患XXX疾病，目前家庭负担繁重，我希望能通过医疗救助来缓解我们的经济压力。
特此递交医疗救助申请书，希望您能够予以审批。
一、基本情况我今年XX岁，家庭成员包括父母、妻子和两个未成年子女。
此次突发疾病给我们的生活带来了极大的冲击。
为了治疗这一疾病，我先后前往多家医院就诊，但由于家庭经济困难，无法承担高昂的医药费用，加之附近医院能提供的医疗资源极为匮乏，导致疾病迅速恶化，给整个家庭带来了沉重的负担。
二、疾病情况我患有XXX疾病，经多家医院确诊，目前已经进入中度后期。
疾病的治疗费用巨大，目前家庭已经负债累累，无法再承担更多的医药费用。
同时，由于疾病给我带来了身体上的极大不适，导致无法正常工作，家庭收入严重减少。
现在家里的经济状况难以应对疾病的高额费用，亟需医疗救助。
三、经济状况我家现在的经济状况十分困难。
我原本是一名农民，主要收入来源是农田的种植和打工，但由于疾病使我无法继续工作，导致收入大幅减少。
目前家庭仅靠妻子做些临时工维持生活，但所得收入只够勉强维持基本生活需要，难以支付高额的医疗费用。
农村医疗救助申请表
户主姓名
户主身份
证号码
患者与户主关系
患者姓名
性别
年龄
家庭人口
疾病名称
一卡通账号
联系电话
申请人
类别
1、五保2、城乡低保
3、重点优抚对象4、其它
家庭
年月日（盖章）
乡
镇
民
政
办
意
见
年月日（盖章）
县级
民政
部门
审批
意见
住院总金额元，个人自费部分元
计算：
申报医疗救助所需材料
1、《宿松县城乡医疗救助申请表》一份，需完整清晰填写；
2、户主身份证、户口簿复印件、患者户口簿复印件；
3、疾病诊断证明或出院小结；
4、新型农村合作医疗或城镇居民医疗保险报补单（需盖章）。
年月日
备注
1、申请人类别：申请人在对应类别划“√”
2、是患者本人申请的则填在户主栏内。
附：申请《宿松县城乡医疗特困群众医疗救助》须知见反面
医疗救助申请表
现授权__________________到___________________调查本人及家庭成员经济状
申请人 授权
况，请以上部门和机构予以配合并向被授权单位提供相关信息，以上部门和机构提 供的本人及家庭成员经济状况，本人予以认可。
授权人：
年月日
申请人身份：（低保 社区 村委会 审核意见： 审核 意见 是否 同意
）（特困供养 ）（其他_______）
单位盖章： 年月日
乡镇 申请人身份：（低保
居民办 事处审
审核意见：
核
意见
是否
同意
）（特困供养 ）（其他_______）
单位盖章： 年月日
民政部 门意见
经办机 构意见
备注
申请 人：年 月日来自表14：忻州市医疗救助申请表
申请人 姓 名 基本情
况 家庭住 址
性 别
年龄
身份证件 号码
村（社 区）
联系 电话
申请救 助对象
□低保 □特困供养人员 □重度残疾人 □五保对象 □建档立卡贫困户 □城乡居民
类别 □其他：___________________
□孤儿 □城镇职工
□低收入证明
申请原 因及病 情描述
衢江区城乡困难居民医疗救助申请表
年月日
说明：1、该表由乡镇民政办发放并填写。并附新型农村合作医疗、城镇职工基本医疗保险报销结算表。Байду номын сангаас
2、基本情况应如实填写医疗及费用情况，申请救助的理由，因患重大病致贫还需对家庭收入进行核查并说明。
3、本表一式二份：区民政局、乡镇民政办各壹份。
填报人：
公示时段：
经办人：（公章）
年月日
乡镇
民政
办核
实意
见
民政助理员：
（公章）
年月日
乡
镇
审
核
意
见
乡镇领导：（公章）
年月日
区
民
政
局
审
批
意
见
经审核本年度符合新型农村合作医疗、城镇职工基本医疗保险认定报销范围内的核准数累计元，医疗费已累计报元，本次应救助万仟佰拾元角（￥）
经办人：（公章）
领导审核：
年月日
区医疗救助领导小组审定意见
衢江区城乡困难居民医疗救助申请表
乡镇(街道)填报时间：年月日
户主
情况
姓名
性别
年龄
身份证号码
家庭住址（工作单位）
家庭人口
困难家庭种类
五保口、低保口、低保边缘户口、因病致贫口
联系电话
需救助对象情况
姓名
年龄
性别
工作单位
身份证号码
就诊
医院
住院时段
病情诊断
住院费
总额
医疗
及救
助情
况说
明
基本情况：
行政村、
社区调查意见
困难户申请医疗补助申请书
困难户申请医疗补助申请书尊敬的有关部门：我是某某市某某区某某街道某某小区的居民，我现在向贵部门申请医疗补助，希望能够得到您的帮助和支持。
1. 个人基本情况•姓名：某某•性别：男/女•年龄：XX岁•身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX•家庭住址：某某市某某区某某街道某某小区XX栋XXX号•联系电话：XXXX-XXXXXXXX2. 家庭情况我是一个困难户，家庭经济状况十分困难。
家庭成员情况如下：姓名关系年龄收入情况父亲父子XX 无固定收入母亲母子XX 无固定收入其他成员其他关系XX 无固定收入我们全家靠着社会救助和亲戚朋友的帮助勉强维持生活。
由于生活拮据，我们无法承担高额的医疗费用，特此向贵部门申请医疗补助，希望能够得到相关的帮助。
3. 疾病情况及医疗费用我患有某种疾病（具体疾病名称），该疾病需要长期治疗和定期购买药物。
由于我家经济困难，无法承担这些医疗费用，导致我的疾病无法得到有效控制。
根据医院的诊断，我的治疗费用大致如下：•住院费用：XXXX元•手术费用：XXXX元•药物费用：XXXX元/月这些费用对于我来说是一笔巨大的负担，我无法独自承担这些费用。
因此，我痛心地向贵部门申请医疗补助，希望能够得到经济上的支持，以便继续接受治疗和购买所需药物。
4. 申请理由4.1 经济困难我家庭经济困难，无法承担高额的医疗费用。
我父母没有稳定的工作，家庭收入微薄。
我们全家依靠社会救助和亲戚朋友的帮助才能维持基本生活。
在这种情况下，我无法负担医疗费用，甚至无法确保正常的生活所需。
4.2 疾病的严重性和治疗的必要性我患有某种疾病，这种疾病对我的健康和生活质量产生了严重的影响。
该疾病需要长期治疗和定期购买药物，以控制病情和缓解症状。
然而，由于经济困难，我无法及时得到有效的治疗和所需的药物，使疾病得不到有效控制，严重影响了我的生活和工作。
4.3 其他救助渠道的不足尽管我已经向其他救助渠道寻求过帮助，但由于种种原因，包括资金紧张和条件限制，我并未得到满意的答复和支持。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
个人负担金额（元）
已接收救助总金额（元）
个人实际自负总金额（元）
家庭财产总额（万元）
家庭年人均收入（万元）
家庭年度总收入（万元）
申请理由
申请人签名：年月日
村（居）委会意见
（公章）
经办人签字：年月日
镇（街道）意见
经办人签字：
（公章）
分管领导签字：年月日
市民政局
意见
（公章）
经办人签字：年月日
平度市困难居民医疗救助申请审批表
平度市镇（街道）村（居）编号：
户主姓名
性别
年龄
家庭人口
患者姓名
性别
年龄
身份证号码
户籍地址
现居住地址
家庭类别
□五保孤儿孤老□低保□低保边缘□中低收入
□因病支出型贫困□非青籍外来务工□非青籍在校学生
治疗
起止时间
年月日至年月日
疾病名称
年度医疗