违反运输规定甲胺泄漏致多人中毒
江 西 上 饶 县 “9.3” 特 大 中 毒 事 故
江西上饶县“9．3”特大中毒事故（1991年9月3日3时中毒）一、事故概况及经过1991年9月3日，江西省贵溪县农药厂一辆载有剧毒化学品一甲胺的汽车，在上饶县沙溪镇，槽罐发生泄漏，造成一起罕见的特大中毒事故。
9月2日下午，贵溪县农药厂租用的本县个体户一辆“日野”牌货车，装载2．4吨一甲胺，从上海返回贵溪。
车内坐有司机谢某、贵溪农药厂储运员郑某和搭车的贵溪供销贸易中心职工余某及其小孩共四人。
9月3日3时左右，汽车行经上饶县沙溪镇时，押车的郑某因其父母家住该镇，司机谢某考虑到天色已晚，在一路行驶中又遭遇过两次截车，想天亮后再继续行驶，便违反有毒气体运输的有关规定，储运员要司机将汽车开进人口稠密的沙溪镇新生街。
当时夜间光线昏暗，视线不清，新生街上有一半路面被沙石堵占，汽车尽量靠左侧行驶，刚刚进入新生街28米处，车厢上的一甲胺槽罐进气口阀门，被街左侧离地2．5米高的桑树枝桠碰断，顿时具有一定压力的一甲胺外泄。
车内4人闻到异味后，立即离开汽车，边跑边喊“有毒气泄漏，快跑呀！”但因居民都在熟睡，有些人惊醒后认为是在喊抓贼，有的认为是闹地震，等到明白发生泄漏后，已经再跑不动了，纷纷倒地，只有部分群众惊醒后跑离危险区域。
有一辆过路的车辆司机当场中毒，无法呼吸，卡车失控，一头栽进民房。
槽罐内2．4吨一甲胺，由于内外压力差迅速外喷，致使周围约23万平方米范围内的居民和行人中毒。
中毒人数高达595人，其中当场死亡6人，到医院接受治疗的589人，其中有156人因重度中毒而住院，主要是吸入大量毒气，把呼吸道和肺烧坏，有37名群众因中毒过重，抢救无效而死亡，其中男性17人，女性20人。
此外，现场附近牛、猪、鸡、鸭等畜禽和鱼类大批死亡，树木和农作物枯萎，环境被严重污染，给当地人民群众的生命财产造成了无法挽回的损失。
二、事故原因分析这起恶性中毒事故是一起违章运输化学危险品的责任事故。
贵溪农药厂储运员郑某和个体户司机谢某违章作业是造成事故的直接原因。
氨中毒事故案例
In many cases, what we lack is not ideas, but the courage to act.悉心整理助您一臂之力（页眉可删）氨中毒事故案例案例1：2005年8月31昨日上午，河南省周口市区建设路东段的周口市骏马化工有限公司厂区内发生液氨泄漏事故，一辆罐车在充装液氨时，因罐车软管破裂造成液氨泄漏，并因静电火花起火，事故造成3人死亡，9人轻度中毒。
案例2：2006年1月17日凌晨1时20分，浙江省建德市新化化工有限公司液氨车间发生一起液氨泄漏的严重事故，已造成17人中毒，其中4人因抢救无效死亡，另外13名中毒者正在医院抢救中，有4名伤员病情较重。
防止氨中毒应注意的事项：氨是制造各种含氮化合物的重要工业原料，主要用于冷藏、化肥、人造冰、石油精炼、人造丝、硝酸制造等工业。
氨中毒的发生大多属于意外事故，若生产中不注意预防，以致管道漏气、阀门破裂或液氨贮罐爆炸等，皆可因大量氨气外逸而致氨中毒事故发生。
在高温的气象条件下，尤其容易出现危险。
发生氨泄漏的另一个原因是因为氨有较强的腐蚀性及其刺激性气体腐蚀金属设备及管道、阀门等，造成跑、冒、滴、漏现象。
因此，在化学工业中，预防的重点应在于防止跑、冒、滴、漏的意外事故的发生。
综合预防措施有：1、生产过程的自动化、机械化、管道密闭化，以减少人与刺激性气体的接触。
2、采用耐腐蚀的设备，如耐腐蚀的塑料或陶瓷类，定期检查机器、管道、垫圈、阀门等有无故障、破损或腐蚀等现象。
3、在灌注、贮存、运送液态氨时，要特别注意防爆、防火及防漏气。
4、在生产车间要穿戴特制的工作服、胶皮手套、胶鞋及防护眼镜。
在发生事故的现场进行抢救时，抢修抢救人员应尽可能戴上防毒面具。
5、车间的防毒面具要经常检查其效能，保证其使用效果。
在车间里要安装冲洗皮肤用的水龙头，准备冲洗眼睛用的水壶、冲洗液和涂抹皮肤暴露部位的防护油膏，如抗碱性的硼酸或安息香酸油膏。
6、制定生产车间或存放场所的清扫制度。
危险化学品事故典型案例分析
案例6： 北京东方化工厂 储罐区特大火灾爆炸事故 1997年6月27日
位于北京市通县的北京东方化工厂发生特大爆 炸事故。
21：05，卸车人员闻到泄漏气体异味。 21：10，一台可燃气体检测仪报警。 21：15，1名操作工和1名调度员赴现场查漏。
2１：26，泄漏的油气与空气形成 的爆炸气体遇明火发生空间爆炸，卸油 泵房、油水分离泵站被引爆，几乎所有 的地沟井盖炸翻，罐区油品和可燃气体 的泄漏部位多处着火，并造成破坏。
⑤ 泄漏储罐的MIC储量为1.3万加仑，占 其容量的87%，而工厂规定的极限为60%……
调查结果认为：这次灾难是由于操作失误、 设计欠缺、维修失灵和忽视培训而导致的。
这次惨案，导致美国联碳公司的 “破产” 是可悲的。我们应当对照！
跨国大公司在本土和国外，实行 “两重安 全标准” 是可怕的。我们应当警惕！
第九部分
危险化学品事故 典型案例分析
事故，是我们不愿发生也不愿接受的 既成事实。
事故，留下了一幕幕惊心动魄、令人 难忘的恐怖场景。
事故，付出了以鲜血、伤残、生命和 财产损失的高昂代价。
事故教训：宝贵财富，不遗忘，要汲取
案例1：印度博帕尔农药厂MIC泄漏惨案 1984年12月3日
一、事故概况及经过 美国联合碳化物公司建在印度中央邦首府
轻质柴油储罐
石脑油储罐 (９９.６４％的满罐，
约６４０m3轻质 柴油 误卸入该罐，罐内油 品从顶部溢出）
2 座 卸油泵房 （引爆、燃烧）
１７只储罐 （烧毁）
地沟 （油品流淌、气化， 油气积聚、扩散）
围堤的排雨水挡门
（未关，油品进入地沟）
教训一：
阀门操作错误。卸油泵房至轻质柴油 罐的进料阀（总气动阀门），应处 “开启” 状态，却处于 “关闭”状态；而卸油泵房 至石脑油油罐的进料阀(二 道气动阀门）， 应“关” 却“开”了。致使约640m3石脑 油/轻质柴油溢出。
氨中毒事故案例
氨中毒事故案例
案例1：2005年8月31昨日上午，河南省周口市区建设路东段的周口市骏马化工有限公司厂区内发生液氨泄漏事故，一辆罐车在充装液氨时，因罐车软管破裂造成液氨泄漏，并因静电火花起火，事故造成3人死亡，9人轻度中毒。
案例2：2006年1月17日凌晨1时20分，浙江省建德市新化化工有限公司液氨车间发生一起液氨泄漏的严重事故，已造成17人中毒，其中4人因抢救无效死亡，另外13名中毒者正在医院抢救中，有4名伤员病情较重。
防止氨中毒应注意的事项：
氨是制造各种含氮化合物的重要工业原料，主要用于冷藏、化肥、人造冰、石油精炼、人造丝、硝酸制造等工业。
氨中毒的发生大多属于意外事故，若生产中不注意预防，以致管道漏气、阀门破裂或液氨贮罐爆炸等，皆可因大量氨气外逸而致氨中毒事故发生。
在高温的气象条件下，尤其容易出现危险。
发生氨泄漏的另一个原因是因为氨有较强的腐蚀性及其刺激性气体腐蚀金属设备及管道、阀门等，造成“跑、冒、滴、漏”现象。
因
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甲胺生产过程主要危险因素分析
甲胺生产过程主要危险因素分析一、火灾、其他爆炸1.物料及生产过程生产原料甲醇为易燃、可燃物质；液氨与空气混合能形成爆炸性混合物，遇明火、高热能引起燃烧爆炸，均具有燃爆危险性；在常压下20℃时，氨气的爆炸极限为15—27%，随着温度、压力的升高，爆炸极限的范围增大。
因此，在一定的温度、压力和催化剂的作用下，氨的氧化反应放出大量热，一旦氨气与空气比失调，就可能发生爆炸事故；由于液氨呈碱性，具有强腐蚀性，在混有少量水分或湿气的情况下无论是气态或液态氨都会与铜、银、锡、锌及其合金发生化学作用，因此若涉氨的设备设施材质选择有误，均有可能导致氨与其发生反应，引起物料泄漏，甚至引发火灾、爆炸事故；产品一甲胺[无水]、二甲胺[无水]、三甲胺[无水]、一甲胺溶液、二甲胺溶液、三甲胺溶液等均属于易燃、易爆物质，其与空气混合能形成爆炸性混合物，接触热、点火源或氧化剂易燃烧并发生爆炸；副产的二甲醚、氢气、丙烯等属于易燃气体，与空气混合能形成爆炸性混合物，接触热、点火源或氧化剂易燃烧并发生爆炸，同时二甲醚接触空气或在光照条件下可生成具有潜在爆炸危险性的过氧化物。
因此在甲胺生产过程中若物料保管不善，设备密封性不好或设备缺陷，导淋未设双阀、无丝堵等导致其泄漏，均有可能发生火灾、爆炸事故。
甲胺的合成反应是一个比较复杂的可逆反应，生产过程中需不断增加系统中反应物的浓度，或减少系统中生成物的浓度，同时，在合适的工艺操作条件才能确保生产正常进行，若物料的浓度不达标、比例失调、物料流速过快或过慢、物料打料泵或循环泵故障、蒸汽或冷却水突然失供等均有可能导致反应逆向进行或紊乱，进而使得反应失温、失压、失衡引起火灾爆炸事故或闪爆事故。
一甲胺[无水]的爆炸极限为1.9-20.8%，二甲胺[无水]的爆炸极限为2.8-14.4%，二甲胺[无水]的爆炸极限为2.0-11.6%，丙烯的爆炸极限为1.0-15.0%，二甲醚的爆炸极限为3.45-27%，氢气的爆炸极限为4-75.6%，因此，当装置开/停车未及时采用惰性气体吹扫、未测装置内氧含量浓度、装置内混入空气或装置出现泄漏等，极易发生爆炸事故。
历史上九月发生的事故
【事故案例学习点评】1、《历史上九月》（中国化学品安全协会）共收集典型事故案例30起，较之八月的47起，有下降趋势。
其中违章操作事故7起，违章动火爆炸事故5起，中毒窒息事故有3起，特种设备管理事故4起，危险化学品储存事故3起，危险化学品充装事故1起，危险化学品运输事故2起，机械伤害事故1起，爆炸事故1起；静电爆炸事故1起。
火灾事故1起。
本月违章操作、违章动火以及危险化学品和设备维护事故防范仍旧是重点，我们必须认真落实各项基础管理工作。
2、进入九月，仍处于事故多发时节。
从历年情况来看，四季度是每年安全生产事故易发期和高发期，安全生产形势容易出现不稳定性和反复性，在危险化学品、建筑施工和安装施工、电力等环节的安全生产不容忽视。
我们要深刻吸取事故教训，不能有丝毫麻痹思想，要采取行之有效的措施，进一步深化重点环节领域、重点时段的安全隐患排查治理工作，在落实上狠下功夫，切实治理重大隐患，预防各种安全生产事故发生，确保三、四季度安全生产无事故。
3、各单位要认真组织员工学习《历史上九月》发生的事故，吸取教训，举一反三，切实提高员工安全生产意识，并落实到实际工作中。
学习完成时间2015年9月13日。
【典型案例分享】案例一：1979年9月7日13时55分，浙江温州电化厂液氯工段一只容积为415升、充装量为0．5吨的液氯钢瓶发生了猛烈的爆炸。
爆炸气瓶的碎片又撞击到其附近的液氯钢瓶上，加上爆炸时产生的冲击波，又导致4只液氯钢瓶爆炸，5只液氯钢瓶被击穿，另有13只钢瓶被击伤和产生严重变形。
爆炸时发生的冲天气浪高达40余米，强大的气浪将414平方米钢筋混凝土结构的液氯工段厂房全部摧毁，并造成周围办公楼及厂区周围280余间民房不同程度的损坏。
爆炸中心水泥地面上留下了深1．82米、直径为6米的大坑，爆炸碎片最远的飞出830余米。
爆炸后共泄出10．2吨液氯，其扩散后共波及7．35平方公里面积，由于爆炸以及爆炸后散溢氯气的毒害，共造成59人死亡，779人住院治疗，420余人到医院门诊治疗，直接经济损失达63万余元。
江西上饶县“9.3”特大中毒事故
江西上饶县“9．3”特大中毒事故一、事故概况及经过1991年9月3日，江西省贵溪县农药厂一辆载有剧毒化学品一甲胺的汽车，在上饶县沙溪镇，槽罐发生泄漏，造成一起罕见的特大中毒事故。
9月2日下午，贵溪县农药厂租用的本县个体户一辆“日野”牌货车，装载2．4吨一甲胺，从上海返回贵溪。
车内坐有司机谢某、贵溪农药厂储运员郑某和搭车的贵溪供销贸易中心职工余某及其小孩共四人。
9月3日3时左右，汽车行经上饶县沙溪镇时，押车的郑某因其父母家住该镇，司机谢某考虑到天色已晚，在一路行驶中又遭遇过两次截车，想天亮后再继续行驶，便违反有毒气体运输的有关规定，储运员要司机将汽车开进人口稠密的沙溪镇新生街。
当时夜间光线昏暗，视线不清，新生街上有一半路面被沙石堵占，汽车尽量靠左侧行驶，刚刚进入新生街28米处，车厢上的一甲胺槽罐进气口阀门，被街左侧离地2．5米高的桑树枝桠碰断，顿时具有一定压力的一甲胺外泄。
车内4人闻到异味后，立即离开汽车，边跑边喊“有毒气泄漏，快跑呀！”但因居民都在熟睡，有些人惊醒后认为是在喊抓贼，有的认为是闹地震，等到明白发生泄漏后，已经再跑不动了，纷纷倒地，只有部分群众惊醒后跑离危险区域。
有一辆过路的车辆司机当场中毒，无法呼吸，卡车失控，一头栽进民房。
槽罐内2．4吨一甲胺，由于内外压力差迅速外喷，致使周围约23万平方米范围内的居民和行人中毒。
中毒人数高达595人，其中当场死亡6人，到医院接受治疗的589人，其中有156人因重度中毒而住院，主要是吸入大量毒气，把呼吸道和肺烧坏，有37名群众因中毒过重，抢救无效而死亡，其中男性17人，女性20人。
此外，现场附近牛、猪、鸡、鸭等畜禽和鱼类大批死亡，树木和农作物枯萎，环境被严重污染，给当地人民群众的生命财产造成了无法挽回的损失。
二、事故原因分析这起恶性中毒事故是一起违章运输化学危险品的责任事故。
贵溪农药厂储运员郑某和个体户司机谢某违章作业是造成事故的直接原因。
三、对事故责任者的处理这起恶性事故的责任人分别受到处罚。
甲胺泄漏现场处置方案
甲胺泄漏现场处置方案介绍甲胺是一种常见的危险化学品，其具有毒性、易燃、易爆和强腐蚀性等特点。
如果在使用、储存或运输过程中发生泄漏，对人员和环境都有很大的危害。
因此，对于甲胺泄漏现场的处理需要高度重视，建立完善的处置方案，以确保人员和环境的安全。
处置方案安全措施在处理甲胺泄漏时，我们必须遵循一些安全措施以确保工作人员的安全。
以下是一些安全措施：•避免接触泄漏物：如果可能，尽量避免直接接触泄漏物。
戴上适当的防护装备，如手套、面罩和防护服等。
•隔离事故现场：在事故现场进行划分隔离，将其与周围的区域隔离开来。
•通知附近的人员：确保其他人员明确身处危险区域，并将他们从事故现场撤离出来。
•确定逃生路线：确定逃生路线，并确保人员能够顺利撤离。
•准备应急设备：准备应急设备，在必要的时候进行紧急处置，如扑火器、隔离布、污染物吸附剂、安全装置等。
紧急处置在紧急情况下，我们应该采取迅速且稳定的处置方案。
以下是甲胺泄露现场的几个紧急处理措施：1.关闭阀门如果泄露来自管道，请立即关闭相应的阀门。
这将有助于停止泄漏的源头，从而控制泄漏的扩散。
2.迅速撤离在甲胺的泄漏场景中，人员必须迅速撤离现场，并确保将离泄漏现场至少100米范围内，以避免甲胺蒸汽的吸入危险。
3.制定应急计划根据甲胺泄漏的类型和规模，制定相应的应急计划。
这将有助于在紧急情况下采取统一措施，最大限度减少或消除泄漏对人员和环境造成的影响。
4.使用吸附剂选择适当的吸附剂，比如活性炭、石墨、生物工程等物质。
将吸附剂倒入泄漏源，待所需吸附过程完成后进行回收处理。
5.分散除味剂甲胺具有刺激性的刺鼻气味，能够导致身体出现不适。
分散除味剂可以有效地减少除甲胺气味的扩散和影响。
清洗和回收甲胺泄漏界面有严重的腐蚀性，为了彻底消除危害，需要严格实行从清洗治理到回收的3个步骤：1.清洗污染物清洗现场的方法包括酸碱中和、高压水洗等方式。
使现场得以acid及其离子化合物的中和作用，并快速清除水中的有机物和重金属离子等物质。
印度Bhopal毒气泄漏事故(1984-12-3)
印度 Bhopal
整个城市的慌乱景象就象是一 场科学幻想小说中的梦魇，许 多人被毒气弄瞎了眼睛，许多 人在逃命的途中即倒在路旁死 去，尸体成堆。
印度 Bhopal —事故后果
事故发生后,地下储气罐中的剧毒气体异氰酸甲脂由于压力 过大泄漏,阵阵毒气向市区扩散。
当天早晨,已有269人中毒身亡,3000头牲畜倒毙,几千人失去 知觉送往医院抢救.农药厂在漏气后几分钟关闭设备,但30吨 毒气已经弥漫于城市上空,全市80万人口中至少有60万人受 到影响,其中12.5万人中毒,今后将有更多的人死亡,5万多人 可能终生失明。
事实上，当晚的惨剧只能说是灾难的开始。联合碳化公司 在意外发生之后不单没有作出妥善的事后处理，反而尝试 逃避意外造成的人命伤亡及污染环境的责任。 经过五年的法庭诉讼的争论，联合碳化公司最终在89年与 印度政府达成协议，只付出了4亿7千万美元，就解决了所 有的民事追讨费用。
印度 Bhopal —事故后果
陶氏化学公司不单买入联合碳化公司的资产，其实亦承继 它的债务，换言之陶氏化学公司对博帕尔灾难的受害人必 须付上责任。
O
OH
甲胺
光气
O—CNHCH3
CH3N=C=O +
异氰酸甲酯
a-萘酚
胺甲萘
更好的工艺路线
OH
+ COCL2 a-萘酚 O O—C—CL + CH3NH2
氯甲酸萘酯
O O—C—CL + HCL
光气
氯甲酸萘酯 O
氯化氢
O—CNHCH3 + HCL
甲胺
胺甲萘
氯化氢
印度 Bhopal －MIC性质
M I C 危险性
印度 Bhopal
运输过程中有毒液体泄漏产安全事故案例及分析
运输过程中有毒液体泄漏产安全事故案例及分析集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-运输过程中有毒液体泄漏产安全事故案例及分析一、事故过程9月3日凌晨2时30分，某农药厂租用的一辆载满98％一甲胺2.4吨的货运槽罐汽车由上海开回厂。
途经上饶县沙溪镇时，司机和押运员违反有关化学毒品不得进入居民区的规定，将汽车驶向镇内。
由于该镇居民在路旁乱堆石块等建设物料，致使路面很窄。
当车偏到左侧强行通过时，其槽罐进料口阀门被树枝撞断。
致使大量液态一甲胺蒸气向外喷射，2.4吨一甲胺在十多分钟内全部泄漏完。
顷刻间街区白色毒气浓雾弥漫，波及范围约22.9万平方米。
当时气温高达37℃，又值全县停电。
全镇共有900名居民，其中有595人遭受不同程度的毒害。
在漆黑之夜，在睡梦中被一甲胺蒸气的窒息性臭味刺激惊醒的居民，纷纷夺门而出，四处奔走呼救。
当场有6人窒息死亡。
受灾的126户，住院治疗有156人，其中50人重危。
在事故中心区的村民，无论男女老幼无一幸免。
此外，污染区内的家畜、家禽死亡千余只。
树木、禾苗、疏菜全枯萎而死，储存的水果、食物变质毁坏。
事故中先后共42人死亡。
经济损失200万元以上。
本次事故使昔日繁荣的沙溪镇变得一片萧条，全镇经济和社会发展受到严重破坏。
二、事故原因1．“9?3”事故惨案是由多方面违章和管理混乱等原因所致。
事前未办危险品准运证，押运员未进行安全卫生培训，而且押运员由采购员兼任，采购员未尽押运员职责；槽罐的改造、检验发证系一个部门所为，使槽罐改造后存在隐患，槽罐车本身结构不合理，进口阀高立在罐体上边，周围无护栏；司机违章将危险品罐车开进人口稠密的村镇；道路不畅而强行通过；车上无防护器具，发生泄漏事故后，押运员不能及时进行堵漏，司机也不能立即戴上防护器将车开到旷野无人处，而是弃车逃命。
司机系个人运输专业户，外出执行任务前，雇主未对其进行安全教育，不交待注意事项，将汽车开往人口稠密地区；在运输危险品证件不全的情况下，上海某染料化工厂仍予灌装；在司机和采购员没有危险品驾驶证和押运证的情况下，有关部门未进行审查，就签发了准运证，并在杭州市行驶了四条街后方离开。
运输过程中有毒液体泄漏产安全事故案例及分析
运输过程中有毒液体泄漏产安全事故案例及分析一、事故过程9月3日凌晨2时30分，某农药厂租用的一辆载满98％一甲胺2.4吨的货运槽罐汽车由上海开回厂。
途经上饶县沙溪镇时，司机和押运员违反有关化学毒品不得进入居民区的规定，将汽车驶向镇内。
由于该镇居民在路旁乱堆石块等建设物料，致使路面很窄。
当车偏到左侧强行通过时，其槽罐进料口阀门被树枝撞断。
致使大量液态一甲胺蒸气向外喷射，2.4吨一甲胺在十多分钟内全部泄漏完。
顷刻间街区白色毒气浓雾弥漫，波及范围约22.9万平方米。
当时气温高达37℃，又值全县停电。
全镇共有900名居民，其中有595人遭受不同程度的毒害。
在漆黑之夜，在睡梦中被一甲胺蒸气的窒息性臭味刺激惊醒的居民，纷纷夺门而出，四处奔走呼救。
当场有6人窒息死亡。
受灾的126户，住院治疗有156人，其中50人重危。
在事故中心区的村民，无论男女老幼无一幸免。
此外，污染区内的家畜、家禽死亡千余只。
树木、禾苗、疏菜全枯萎而死，储存的水果、食物变质毁坏。
事故中先后共42人死亡。
经济损失200万元以上。
本次事故使昔日繁荣的沙溪镇变得一片萧条，全镇经济和社会发展受到严重破坏。
二、事故原因1．“9?3”事故惨案是由多方面违章和管理混乱等原因所致。
事前未办危险品准运证，押运员未进行安全卫生培训，而且押运员由采购员兼任，采购员未尽押运员职责；槽罐的改造、检验发证系一个部门所为，使槽罐改造后存在隐患，槽罐车本身结构不合理，进口阀高立在罐体上边，周围无护栏；司机违章将危险品罐车开进人口稠密的村镇；道路不畅而强行通过；车上无防护器具，发生泄漏事故后，押运员不能及时进行堵漏，司机也不能立即戴上防护器将车开到旷野无人处，而是弃车逃命。
司机系个人运输专业户，外出执行任务前，雇主未对其进行安全教育，不交待注意事项，将汽车开往人口稠密地区；在运输危险品证件不全的情况下，上海某染料化工厂仍予灌装；在司机和采购员没有危险品驾驶证和押运证的情况下，有关部门未进行审查，就签发了准运证，并在杭州市行驶了四条街后方离开。
捷美丰友化工有限公司“9.7”较大氨泄漏中毒事故调查报告
捷美丰友化工有限公司“9.7”较大氨泄漏中毒事故调查报告附件2宁夏捷美丰友化工有限公司“9.7”较大氨泄漏中毒事故调查报告2014年9月7日15时45分左右，宁夏捷美丰友化工有限公司（位于宁东能源化工基地煤化工园区B区）东南角火炬装置区域，发生一起因氨气液混合物从主火炬筒顶部喷出并扩散，造成火炬装置周边约200米范围内41人急性氨中毒。
事故发生后，自治区党委、政府和国家安监总局高度重视，李建华书记、刘慧主席分别作出重要批示和指示，白雪山副主席带领自治区相关部门负责同志赶赴事故现场了解事故情况，看望、慰问中毒受伤人员，要求千方百计救治中毒受伤人员，认真开展事故调查处理，严肃追究事故有关单位和人员的责任，深刻吸取事故教训，举一反三，严防类似事故再次发生。
总局监管三司也派专家赶赴事故现场了解事故情况，指导事故救援和调查工作。
根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《宁夏回族自治区安全生产条例》等有关法律法规规定，经自治区人民政府同意，由自治区安监局会同自治区监察厅、经济和信息化委、公安厅、人力资源社会保障厅、卫生计生委、环境保护厅、总工会、宁东管委会等有关部门组成宁夏捷美丰友化工有限公司“9.7”较大氨泄漏中毒事故调查组（以下简称事故调查组，下设综合组、调查取证组、技术组三个小组），并邀请自治区检察院和有关专家参加，依法开展事故调查工作。
事故调查组通过调查取证、现场勘察、技术鉴定、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员中毒受伤情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人的处理建议及防范和整改措施。
现将事故调查处理情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位情况。
1.宁夏捷美丰友化工有限公司，成立于2002年9月24日，公司的股东是四川化工控股（集团）有限责任公司直属企业四川泸天化股份有限公司和四川天华股份有限公司，其中泸天化公司出资8.6亿元，持股比例为68.25%，天华公司出资4亿元，持股比例为31.75%。
急性中毒的特点
急性中毒的特点急性中毒一般是指短时间内接触较大量毒物，迅速作用于人体后发生病变，引起症状，严重者可导致死亡。
一、急性中毒表现1．发病急骤急性中毒一般表现起病急、潜伏期短，如在高浓度硫化氢环境下，可出现“闪电样”死亡。
起病的快慢与毒物的毒性、接触毒物的剂量、个人的防护、生产场所通风状况等因素有关。
2．群体发病急性中毒多为群发性，特别在生产车间，由于事故而导致大量毒物外泄时，现场人员难以避免发生中毒。
只是轻重程度不一。
如1979年9月7日，浙江温州电化厂因液氯钢瓶爆炸导致779人中毒、59人死亡。
3．靶器官不同毒物有不同的靶器官，如急性苯中毒主要损害中枢神经系统，轻度中毒表现兴奋或酒醉态、欣快感、步态蹒跚；而重度中毒时表现谵妄、昏迷、抽搐。
也有些毒物可作用于若干靶器官，如急性铅中毒除表现剧烈头痛、呕吐、抽搐、谵妄、昏迷等中毒性脑病征象外，也可出现铅绞痛、贫血等多系统损害。
因此不同毒物所致急性中毒临床表现不一，但常以某一系统或器官的病变较为突出。
人体是一整体。
毒物对某一系统的作用，必然会引起全身反应，因此临床上必须用整体观来分析中毒全过程，才能了解毒物对人体的总的损害。
二、常见毒物来源1．生产性中毒在生产活动中由于设备的跑、冒、滴、漏或其他意外事故，导致生产工人在短时间内接触较高浓度的毒物，可引起急性中毒。
近年来国内报告建筑工地使用防水涂料因配方中含大量苯而导致工人急性苯中毒的事故多起，现场测定苯的浓度超过国家最高允许浓度达数百倍。
2．生活环境受毒物的污染氯气、氨气等有害气体在贮存、运输过程中由于不按操作规程操作导致大量泄漏，造成多起群发性中毒事故。
如1991年某日深夜，由于某公司的运输农药原料一甲胺的罐车路经江西上饶某镇时，车上贮罐阀门被树枝撞坏，罐存的2．4吨一甲胺在短时间内大量喷出，导致周围居民300余人中毒，其中39人死亡。
3．食品被毒物污染这是急性中毒的主要原因之一。
如将亚硝酸钠当作食盐、碳酸钡作为发酵粉、磷酸三邻甲苯酯作为一般机油用于磨面机，从而导致多起群发性中毒事件。
安全事故案例
上海市新光化工厂甲苯桶抽料时爆燃12-09浙江省三门化肥厂蒸馏釜爆炸事故12-09上海焦化厂苯槽车装料外溢致火灾事故12-09随州市大地化工有限公司“3.17”氨气泄漏事故12-09襄樊市老河口富灵农药有限公司“3.2”爆炸事故12-09黄冈市罗田县华阳生化有限公司“2.17”中毒事故12-09丹东东港市良茂化工有限公司“12.29”爆炸事故12-08 某石化公司三乙基铝火灾事故12-08 氢气汇流装置火灾剖析12-02 违章作业炉门倒下砸死人11-27 化工试验爆炸事故11-25 罐内违章检修内燃引起爆炸11-20 钳工被气焊火花烧伤事故11-06 某制氧厂制氧机燃爆事故11-06 化肥厂空分油水分离器超压爆炸事故11-05 进入氩泵冷箱窒息伤亡事故11-05 七女工丧生“雪堆”事故分析11-05 一起因侥幸心理而导致的伤害事故11-05 空调车间通风不良职工集体中毒10-22 危险作业无防护遇险受伤10-21 未穿戴防护用品卸酸遇险受伤10-20 未经批准试生产甲烷爆炸酿悲剧10-20 擅自进入检修现场被烫伤10-20 残炮隐患未清钻工违章引爆10-19 安全距离超标操作不当引爆10-19 操作不当反应釜爆炸10-16 电解水氧气压缩站爆炸事故10-16 油罐跑油事故10-14 违章清扫皮带被绞致死事故10-14 一起违章操作致黄磷火灾事故分析10-14 一起甲醇精馏火灾事故10-13 山东德齐龙化工集团公司“7.11”爆炸事故10-13 进料仓清扫未断电造成事故10-10 煤气泄露事故案例10-10 违章操作伤人事故分析10-10 违章操作烧伤人事故10-09 日本一合成氨装置爆炸事故10-09印度博帕尔甲基异氰酸酯泄漏事故10-09 开车伸头死亡事故09-29 地下室爆炸事故扶梯子摔倒致伤09-29 阀门不严煤气泄漏着火事故09-29 某焦化公司质检部化验员烧伤事故09-28 焦炉触电事故案例分析09-28 焦炉煤气事故案例分析09-28 焦炉烧、烫伤亡事故案例分析09-28 焦炉坠落事故分析09-28 焦炉机械伤害事故分析09-28 违反运输规定甲胺泄漏致多人中毒09-28 安全管理是严肃的爱09-27 丙烯腈玻璃瓶摔碎致人中毒09-27 违规抽盲板氧化氮中毒09-27 硝酸铵着火爆炸事故09-27 某糖精钠生产厂二氧化硫泄漏事故09-27 一起液氨运输事故案例09-27 某化肥厂液氨管道腐断裂致使液氨溢漏事故09-27 某化工厂电解车间液氯泄漏事故09-27 焦炉地下室煤气管道泄漏煤气爆炸09-25 化产车间烫伤事故09-24 煤烘干炉烟囱爆炸事故09-24 煤气恢复压力蒸苯管式炉爆炸09-24 交接班没交代试车碾死人09-24 黄血盐吸收塔自燃爆炸事故09-24 电捕焦油器爆炸事故09-23 刮萘小车集电环打火引燃刮萘槽事故09-23 戴呼吸器中毒错戴滤毒罐救人09-23 大意脱水而中毒09-23 管道处理不净硫化氢中毒09-23 擅自打开下水井硫化氢中毒惨重09-23 安徽丰原（宿州）生物化工有限公司“8•10”受限空间作业伤09-23 液面计放空脱水硫化氢中毒死人09-22 反应炉蒸汽发生器头盖法兰泄漏09-22 转化器二次燃烧事故09-22 烘炉期间炉子熄火，造成瓦斯轻微爆炸09-22开工装剂造成反应器催化剂泄漏事故09-22 开工烘炉仪表失灵，炉子烧坏09-21 尾气旁路管线硫化亚铁自燃事故09-21 焚烧炉点火闪爆事故09-21 硫磺开工烧坏人孔09-21 克拉玛依石化硫磺装置人员氮气窒息事故大庆石化硫磺回收酸性水原料罐爆炸事故09-21 兰州石化工酸性水罐拆除仪表时爆燃事故09-18 xx净化车间操作事故09-18 炼焦车间机械伤害事故09-18 某焦油加工厂精萘转鼓结晶机成品室着火事故09-18 饱和器回流槽起火事故09-18 xx电捕配电柜起火事故分析09-17 xx焦化开关站核相跳闸事故09-17 精萘蒸馏炉火灾爆炸事故09-17 蒸汽清扫煤气违章作业煤气爆炸09-17 备煤车间摔伤事故09-17 某焦化分厂精苯车间院内贮油槽爆炸事故09-17 炼焦车间捅煤作业煤饼砸伤人事故09-11 重质苯贮槽爆顶事故09-11 硫酸槽车人孔盖崩开伤人事故09-11 苯酐导热油喷出着火事故09-11 焦油加工厂储槽防爆板突然爆裂事故09-11 沥青高置槽爆炸事故09-11 炼焦车间钢板坠落伤害事故09-10 xx化产车间“11.12”烫伤事故09-10 萘初馏塔辅助油槽顶盖崩开着火事故09-10 清理上升管被烧伤事故09-10 炼焦车间红焦落地事故09-10 煤焦油加工过程中，高温聚合物的自燃着火09-09 焦化厂脱酚塔内填料自燃着火事故09-09 辽河化肥厂1978年1月7日操作事故09-08 大庆化肥厂1978年9月30日操作事故09-08 某调压站火灾事故09-08 2000年3月30日宁夏石化手未抓紧扶梯造成脊柱骨裂事故09-08 大庆石化二氧化碳中毒事故09-08 大庆石化登高吹管线掉下被摔伤09-07辽阳石化“2000.7.24”窒息事故09-07 2007年5月11日中国化工沧州大化TDI分公司硝化车间爆炸事故09-07 大庆石化402-F顶部被漏结冰快掉下砸坏09-07 河南省某化肥厂机修车间擅自上机操作造成伤害09-07 2005年11月18日宁夏石化尿素车间合成塔衬里鼓包事故09-07 2002年9月19日宁夏石化尿素车间E104封头制造缺陷导致泄漏09-07 宁夏石化1999年10月23日C101视镜爆裂09-04 平阴鲁西化工2005年3月21日尿素合成塔爆炸事故09-04 山东峄山化工集团金乡尿素厂“9.15”液氨泄漏事故2002年9月19日宁夏石化尿素车间E104封头制造缺陷导致泄漏09-07 宁夏石化1999年10月23日C101视镜爆裂09-04 平阴鲁西化工2005年3月21日尿素合成塔爆炸事故09-04 山东峄山化工集团金乡尿素厂“9.15”液氨泄漏事故09-04 试车验收不严阀泄漏导致系统停车09-04 2001年1月9日宁夏石化尿素车间阀泄漏09-04 乌鲁木齐石化“2001.8.28”中毒事故09-04 大庆石化仪表擅投联锁导致K101停车09-04 阀门确认不清导致机组停车09-04 组织不利确认不细 K101油洗跑油09-03 宁化中压吸收系统超压视镜导致破裂泄漏事故09-03 宁夏石化压缩机油管线更换压力表工艺操作事故09-03 宁夏石化PIC-918调节不当致使抽汽压力超高压缩机停机09-03 高压断料机组安全运行事故09-03 停车步骤混乱检查不认真发生生产事故09-03 大庆石化岗位技术粗糙给设备带来损失09-03 大庆石化化肥厂尿素车间“4•13”烫伤事故09-03 大庆石化公司HV-202阀后靠近702-E根部爆炸事故09-02 大庆石化公司905-F顶部爆炸事故09-02 大庆石化尿素车间泵工迷迷糊糊轴断没发现工艺操作事故09-02 带着硫酸去除锈不幸摔倒被毁容09-01 xx加油站静电事故08-31 灌装车用乙醇汽油静电火灾事故08-31 合成工序紧急预案08-30 二氧化硫中毒事故案例分析08-27 安全措施不到位动火作业引燃设备填料泄漏点08-26 危险化学品生产环节典型事故分析08-26 山东济南华阳应用技术有限公司“11.14”有毒气体泄漏事故08-26河南洛染股份有限公司“7•15”爆炸事故08-26 湖南一六九化工有限责任公司“2.20”爆炸事故08-25 小题不大做大题会出错08-24 不能忘却的纪念08-24 广西“8.26”广维集团爆炸事故08-21 上海市特大事故案例二十例08-21 热油进罐，突沸着火08-20 印度博帕尔毒气泄漏事故08-20 某私营花炮厂爆炸事故08-20 某化工厂聚氯乙烯车间爆炸事故08-20 某化工厂一起火药爆炸事故08-19 某制药厂过氧化苯甲酰爆炸事故炼化公司腈纶厂成品车间“12.28”机械伤害事故08-19 辽河石化“10.07”承包商伤亡事故08-18 大连石化“8.06”高空坠落事故08-18 炼油厂催化重整装置“6.12”氢压机厂房闪爆事故08-18 乌鲁木齐石化公司“5.11”硫化氢中毒事故08-18 独山子石化分公司“1.17”伤亡事故08-17 大庆炼化分公司12.28机械伤害事故08-17 大庆石化公司3•14物体打击事故08-17 东北炼化工程公司丙烯腈装置故障“11.6”中毒事故08-17 违规试生产发生爆炸事故08-17 一起制氧厂房爆炸事故08-17 “ 5.7”合成氨二厂XXX砸伤事故08-16 重大危险源液氨泄漏应急救援演练方案08-16 安全当头金不换08-16 氧气系统突然着火事故08-14 某化肥厂空分K111主空压机喘振事故08-14 签证手续不全氮气伤人性命08-14 违章高处作业，造成高处坠落死亡事故08-14 一起高压氧蒸发器上管板泄漏事故08-13 一起氯苯化学爆炸事故08-13 氟化工安全事故案例08-13 煤气净化工程“10.28”施工人员死亡事故08-13 比利时吉尔工厂氧化反应器爆炸事故08-13 制药厂药渣治理不善引发爆炸伤亡事故08-12 氩气窒息事故分析08-11高炉炉缸煤气中毒事故08-11 某化学工业公司检修时发生爆炸事故08-07 打桩作业损坏高压电缆装置致大面积停电08-07 化学事故应急救援的个人防护08-06 山东某化工厂装盲板过程中物体打击伤亡事故08-06 检修未结束提前拆盲板爆炸08-06 某有机化工厂氯气泄漏事故08-06 某加油站火灾爆炸事故08-06 某化学工业集团碱厂电焊机触电死亡事故08-06 某石化总厂拆卸架空线触电死亡事故08-05 某石化机修厂一氧化碳中毒窒息事故08-05 庆开县井喷事故08-05 主要负责人和主管人员试卷07-31 德阳绵竹“10.29” 燃烧爆炸事故07-27 输气管理处安全文化建设述略化工事故案例兰州109国道某加油站爆炸事故07-23 中国石油化工集团公司南京化学工业有限公司“4.25”爆炸事故07-23 一起化肥厂设备爆炸事故07-22 四川省梓潼县美乐花炮厂重大爆炸事故07-20 滇黔桂石油勘探局“12•2”井喷事故07-20 某加油站出租车发动引燃残油07-20 修理汽油加油机时引发爆炸事故07-20 江苏某厂盐酸贮槽爆炸事故07-20 河南某厂盐酸贮槽爆炸事故07-20 液氯钢瓶充装时跑氯事故07-17 液氯钢瓶运输途中跑氯事故07-17 液氯钢瓶开裂跑氯事故07-17 山东某厂盐酸贮槽爆炸事故07-17 河北某厂聚合厂房空间爆炸事故07-16 聚合厂房空间爆炸事故07-16 清釜工氯乙烯中毒07-16 因误操作引起中毒07-16 安徽某厂入釜中毒07-14 聚合釜试压时氮气窒息07-14 沉析槽内氮气窒息事故07-14清洗碱处理槽时氮气窒息07-14 沉析槽着火爆炸事故07-14 聚合釜爆炸厂房倒塌07-14 聚合釜失压爆炸07-14 睛引发剂遇明火燃烧事故07-13 一起聚合釜着火事故07-13 违章操作氯乙烯中毒07-13 违章吸烟引起重大爆炸事故07-13 检修焊接起火聚合釜爆炸07-13 清釜作业氯乙烯中毒07-13 聚合釜爆炸事故07-13 山东某厂盐酸贮槽爆炸事故07-10 河南某厂盐酸贮槽爆炸事故07-10 江苏某厂盐酸贮槽爆炸事故07-10 液氯钢瓶充装过量跑氯07-09 未开氧气呼吸器阀门窒息死亡07-09 吉林某厂泡沫塔跑氯07-09 氯处理装置跑氯事故07-09 氯压机轴位移高停机事故07-09 安微某厂氯乙烯气柜抽瘪事故违章吸烟引起重大爆炸事故07-13 检修焊接起火聚合釜爆炸07-13 清釜作业氯乙烯中毒07-13 聚合釜爆炸事故07-13 山东某厂盐酸贮槽爆炸事故07-10 河南某厂盐酸贮槽爆炸事故07-10 江苏某厂盐酸贮槽爆炸事故07-10 液氯钢瓶充装过量跑氯07-09 未开氧气呼吸器阀门窒息死亡07-09 吉林某厂泡沫塔跑氯07-09 氯处理装置跑氯事故07-09 氯压机轴位移高停机事故07-09 安微某厂氯乙烯气柜抽瘪事故07-09 氯化氢系统爆炸事故07-08 盐酸石墨吸收塔爆炸事故07-08 盐酸除雾器爆炸事故07-08盐酸氯气管道燃烧爆炸事故07-08 盐酸尾部塔上封头爆炸事故07-08 液氯气化器三氯化氮爆炸07-07 液氯热交换器三氯化铵爆炸事故07-07 液氯高压管泄漏跑氯07-07 浙江某厂液氯贮槽跑氯事故07-07 山东某厂氯计量槽跑氯事故07-07 一起液氯废气分离器爆炸事故07-06 液氯包装管道跑氯07-06 充装液氯时跑氯07-06 因误操作造成液氯贮槽跑氯07-06 干操排放尾气挟带物料致人中毒07-06 一起干燥物料分解燃烧事故07-06 氯化尾气跑氯07-06 氯化浆分解跑氯07-06 安全：小事还是大事？07-05 盐酸槽车破裂事故07-03 氯气分配器封头炸开事故07-03 浙江某厂盐酸贮槽爆炸事故07-03 盐酸尾气放空管爆炸着火事故07-03 合成盐酸炉断氢停炉事故07-03 盐酸尾部系统爆炸事故07-03 某氯碱厂氢气柜爆炸事故07-03 吉林某厂液氯蒸发器爆炸事故07-02 一起氮气窒息事故07-01 聚合釜爆聚事故07-01 一起聚合釜爆炸事故07-01 劣质阀门酿成烫伤06-30 一起工人从吊装孔坠落事故06-30 钢制平台腐蚀致人坠落06-30 操作平台无栏杆高处坠落06-30 河北某厂碱液烧伤事故06-30 一起烧碱灼伤事故06-30 盲板末抽造成跑氯06-30 氯水分离器水封处跑氯事故06-30 河北某厂氯气干燥系统爆炸事故06-29 氯气管路破裂跑氯事故06-29一起尾气处理塔爆炸事故06-29 河南某厂氮气窒息事故06-29 氨冷器管爆炸事故06-29 转化器厂房吊孔中坠落事故06-29 一起排水沟爆炸事故06-29 氯乙烯气柜抽瘪事故06-29 反应釜爆鸣原因分析06-27 乙炔调节阀爆炸事故06-26 一起混合器爆炸事故06-26 氯乙烯单位泄漏爆炸事故06-26 混合脱水系统爆炸事故06-26 氢气管道堵漏时静电起火06-26 煤气管线堵漏不当，造成中毒死亡06-26 用手查找漏点烫伤手掌06-26 氯乙烯气柜着火事故06-25 一起转化器管道着火事故06-25 一起混合脱水系统爆炸事故06-25 氯乙烯工段蒸发槽爆炸事故06-25 一起排水沟燃烧事故06-25 氯乙烯贮槽爆炸事故06-25 尾气冷凝器爆炸事故06-25 氯气干燥系统爆炸事故06-24 天津某厂氯压机叶轮腐蚀事故06-24 一起中冷器列管腐蚀事故06-24 某树脂厂钛列管冷却器烧坏事故06-24 一起“氯火”事故06-24 某炼化厂原油冒罐事故06-24 氯气外泄员工中毒06-19 移动运盐皮带输送机多人触电06-19 化盐桶内盐泥坍塌压死工人06-19 捅盐时垮塌将人埋住06-19 水结晶引起电槽脱水事故06-17 安徽某厂盐垛坍塌事故06-17 盐堆坍塌工人被埋06-17 天津某厂一分析工掉入化盐池烫伤事故06-17 河北某厂乙炔发生器燃烧事故06-17 一起乙炔发生器加料口爆炸事故06-17浙江某厂乙炔发生器爆炸事故06-17 安微某厂乙炔发生器爆炸事故06-17 乙炔发生器发生爆喷燃烧事故06-16 浙江某厂乙炔发生器爆炸事故06-16 一起乙炔气柜爆炸事故06-16 进入乙炔发生器窒息事故06-16 一起氮气窒息致死事故06-16 乙炔破碎机口着火事故06-16 电石贮槽爆炸事故06-16 新沂某厂次氯酸钠配制槽爆炸事故06-16 次氯酸钠配制槽爆炸事故06-15 发生器加料口爆炸事故06-15 文丘里反应器爆炸事故06-15 一起冷却塔爆炸事故06-15 发今器爆炸事故06-15 发生器第二贮斗爆炸事故06-15 二氧化碳泄漏事故的应急06-15 一起加料阀漏气引起爆炸事故06-12 一起电石料仓本体爆炸事故06-12 一起电石桶爆炸事故06-12 云南省昆明市云天化国际化工股份有限公司三环分公司“1.13” 硫磺06-12 重庆市重庆特斯拉化学原料有限公司“1.9”中毒窒息事故06-12 山西省太原市太原华原化工有限公司“1.1”硫化氢中毒事故06-11 济南燕亨实业公司加油站“12.30”爆炸事故06-11 潍坊合兴精细化工有限公司“11.22”爆炸事故06-11 富阳市两期溴素泄漏事故06-11 淄博鲁中化工厂“8.9” 爆炸事故06-10 山东阿斯德化工有限公司“8.6”一氧化碳中毒事故06-10 一起酚中毒案例06-08 两起硫酸中毒事故案例分析06-08 氨中毒案例06-01 苯中毒案例06-01 硫化氢中毒案例06-01 一起氨液灼伤眼睛的事故分析05-31 人体静电放电引起爆炸05-31 静电——散装易燃液体作业中的杀手05-31 黄岛油库大爆炸事故05-31“大哥大”引燃的加油站火灾05-27 世界上最大的海上化学品泄漏事故05-27 加油站附近修车火花引爆炸05-27 安装地下油罐过程发生爆炸燃烧05-27 运输中的电石受潮燃爆事故05-26 因运输规则不同而出现的分歧处理05-26 四起粉尘爆炸事故分析05-26 加油站事故（事件）应急救援预案05-25 过于“活泼”的有机过氧化物必须引起警惕05-25 漂白粉和漂粉精——极难侍候的孪生兄弟05-25 对危险品特性不明而引起的事故05-25 天津海上危险化学品事故应急预案05-22 一起氰化纳泄漏引起中毒事故05-22 包装破损引起的中毒事故05-22 一起硫酸二甲脂中毒事故05-22 装卸农药引起的中毒事故05-22 没有如实、准确申报危险品性质造成的恶果05-22 印度博帕尔市特大泄毒案例05-22 苯胺中毒事故案例分析05-22 两起放射性物品泄漏引起的污染事故05-21 一起特大的氯气泄漏事故05-21 一起由消防车引起的扩大事故05-21 江西上饶“九•三”特大泄毒案例05-21 烟花、爆竹酿成的灾祸05-21 被误认为是棉花的爆炸品事故05-20 得克萨斯港爆炸事故05-20 货物摔跌引起的灼伤事故05-20 一起严重的烧碱灼伤事故05-20 盐酸导致钢瓶穿孔事故05-20 硝酸惹祸的两起事故分析05-20 山东博丰大地工贸有限公司“7.27”爆炸事故05-19 山东海化集团有限公司“3.24”硫化氢泄漏中毒事故05-18 山东东岳化工有限公司“9.5”氯化氢泄漏事故没有如实、准确申报危险品性质造成的恶果05-22 印度博帕尔市特大泄毒案例05-22 苯胺中毒事故案例分析05-22 两起放射性物品泄漏引起的污染事故05-21一起特大的氯气泄漏事故05-21 一起由消防车引起的扩大事故05-21 江西上饶“九•三”特大泄毒案例05-21 烟花、爆竹酿成的灾祸05-21 被误认为是棉花的爆炸品事故05-20 得克萨斯港爆炸事故05-20 货物摔跌引起的灼伤事故05-20 一起严重的烧碱灼伤事故05-20 盐酸导致钢瓶穿孔事故05-20 硝酸惹祸的两起事故分析05-20 山东博丰大地工贸有限公司“7.27”爆炸事故05-19 山东海化集团有限公司“3.24”硫化氢泄漏中毒事故05-18 山东东岳化工有限公司“9.5”氯化氢泄漏事故05-18 阜阳市液氨压力管道泄漏事故案例05-18 山东海化集团有限公司石油化工分公司“1.28”中毒事故05-15 冒牌“甲苯”惹祸殃05-15 辽宁省辽阳市“9.14”硝酸异辛酯爆炸事故05-15 加热炉点火发生爆燃事故05-14 一起甲醇厂煤气中毒事故05-14 淄博市张店区鸿泉化工厂“1.17”三氯化磷、氯化氢泄漏事故05-14 一起交通事故引发浓硫酸泄漏事故05-14 化工分公司“1·19”煤气中毒事故05-13 某化肥分公司“9·17”爆炸事故05-13 贵州有机化工厂违章动火甲醇储槽爆炸事故05-12 空气呼吸器的安全操作规程05-12 江苏省扬州市“9.1”硫化氢中毒事故05-05 深圳市清水河危险品仓库特大火灾事故04-30 某橡胶厂硫化罐飞盖事故04-29 一起氯乙烯外泄引起的爆炸事故04-28 一起乙炔泄漏导致的爆炸事故04-28 山东青州潍坊弘润石化助剂总厂油罐爆炸事故04-28 湖北京山华贝化工火灾爆炸事故04-28 安徽合肥化工厂氯乙烯中毒事故案例分析04-28 广西桂平县磷肥厂硫酸灼伤事故分析04-28 常州春江化学有限公司中试爆炸事故分析04-27 一起卸油过程中发生的爆炸事故04-27 没有如实、准确申报危险品性质造成的恶果05-22印度博帕尔市特大泄毒案例05-22 苯胺中毒事故案例分析05-22 两起放射性物品泄漏引起的污染事故05-21 一起特大的氯气泄漏事故05-21 一起由消防车引起的扩大事故05-21 江西上饶“九•三”特大泄毒案例05-21 烟花、爆竹酿成的灾祸05-21 被误认为是棉花的爆炸品事故05-20 得克萨斯港爆炸事故05-20 货物摔跌引起的灼伤事故05-20 一起严重的烧碱灼伤事故05-20 盐酸导致钢瓶穿孔事故05-20 硝酸惹祸的两起事故分析05-20 山东博丰大地工贸有限公司“7.27”爆炸事故05-19 山东海化集团有限公司“3.24”硫化氢泄漏中毒事故05-18 山东东岳化工有限公司“9.5”氯化氢泄漏事故05-18 阜阳市液氨压力管道泄漏事故案例05-18 山东海化集团有限公司石油化工分公司“1.28”中毒事故05-15 冒牌“甲苯”惹祸殃05-15 辽宁省辽阳市“9.14”硝酸异辛酯爆炸事故05-15 加热炉点火发生爆燃事故05-14 一起甲醇厂煤气中毒事故05-14 淄博市张店区鸿泉化工厂“1.17”三氯化磷、氯化氢泄漏事故05-14 一起交通事故引发浓硫酸泄漏事故05-14 化工分公司“1·19”煤气中毒事故05-13 某化肥分公司“9·17”爆炸事故05-13 贵州有机化工厂违章动火甲醇储槽爆炸事故05-12 空气呼吸器的安全操作规程05-12 江苏省扬州市“9.1”硫化氢中毒事故05-05 深圳市清水河危险品仓库特大火灾事故04-30 某橡胶厂硫化罐飞盖事故04-29 一起氯乙烯外泄引起的爆炸事故04-28 一起乙炔泄漏导致的爆炸事故04-28 山东青州潍坊弘润石化助剂总厂油罐爆炸事故04-28 湖北京山华贝化工火灾爆炸事故04-28 安徽合肥化工厂氯乙烯中毒事故案例分析04-28 广西桂平县磷肥厂硫酸灼伤事故分析04-28常州春江化学有限公司中试爆炸事故分析04-27 一起卸油过程中发生的爆炸事故04-27 危化品运输没有法律空子江苏联化科技有限公司“11•27”爆炸事故04-24 湖北随州大地化工“3•17”氨气泄漏事故04-23 昆明市齐天化肥“6•12”硫化氢中毒事故04-23 兴化化工公司甲醇储罐爆炸燃烧事故04-23 电炉取暖发生爆轰事故04-22 某农机加油站爆炸事故04-21 某烟花厂“6•30”特大爆炸事故分析04-20 大庆三因洗浴中心天然气爆炸事故04-20 江西沙溪镇化学毒品泄漏事故04-17 智胜化工股份有限公司甲醇车间爆燃事故04-17 一起过程中加油机着火事故04-16 一起加油机爆炸事故04-15 一起卸油过程中发生的火灾事故04-15 山东省某县成品油经营点重大爆炸火灾事故04-15 贵州省息峰县xx加油站储油罐罐室爆燃事故04-15 福鼎县制药厂冰片车间汽油爆炸事故04-10 内蒙古自治区阿拉善盟中盐吉兰泰氯碱化工有限公司“3.1”中毒窒息04-08 七台河矿业精煤（集团）有限责任公司煤气总公司“1.11”煤气泄漏03-24 陕西兴化集团有限表任公司“1·6”特别重大爆炸事故调查报告03-24 1000发煤矿用电雷管爆炸事故分析03-23 一起电雷管爆炸事故分析03-20 取放1号点火药发生爆燃03-19 一起黑火药库着火事故03-19 雷管车间烘干工房爆炸事故03-18 一起200GDDNP爆炸事故03-18 200发雷管爆炸事故03-18 拆卸旧管路时发生爆炸事故03-18 深圳市清水河化学危险品仓库“8 .5”特大爆炸火灾事故调查报告03-18 传送二硝基重氮酚发生爆炸03-17 伊犁金志焦化有限责任公司“2•1”窒息事故调查报告03-16 聊城市莘县化肥有限责任公司“7.8”液氨泄漏事故03-13 深圳某危险化学品仓库发生特大火灾爆炸事故03-13 一甲胺泄漏中毒事故案例03-11 江阴市南闸花炮厂爆炸事故调查报告03-11海南石油勘探局7.18机械伤害事故03-10 巴陵石化岳阳石化总厂8.1中毒死亡事故03-10 中原石油勘探局8.5机械伤害死亡事故03-09 广州石化总厂8.7人身伤害事故03-09 违章指挥清塔致疤块脱落砸死2人03-09 睡岗坠入离心机致死03-09 深圳某危险化学品仓库发生特大火灾爆炸事故03-13 一甲胺泄漏中毒事故案例03-11 江阴市南闸花炮厂爆炸事故调查报告03-11 海南石油勘探局7.18机械伤害事故03-10 巴陵石化岳阳石化总厂8.1中毒死亡事故03-10 中原石油勘探局8.5机械伤害死亡事故03-09 广州石化总厂8.7人身伤害事故03-09 违章指挥清塔致疤块脱落砸死2人03-09 睡岗坠入离心机致死03-09 离心机安全规程03-06 大庆油井爆炸伤亡重大事故03-06 山东石油集团总公司高唐石油公司张庙村经营点燃爆火灾事故03-06 萍乡市五星陶瓷有限责任公司7•31喷雾塔爆炸事故调查报告03-03 沧州大化TDI有限责任公司“5．11”爆炸事故03-02 江苏联化科技有限公司爆炸事故原因分析02-27 云南昆明云天化国际化工股份有限公司三环分公司“1.13” 硫磺仓库02-27 河南省濮阳市中原大化集团有限责任公司“2•23”中毒窒息事02-26 湖北省随州市大地化工有限公司“3•17”氨气泄漏事故02-26 昆明市安宁齐天化肥有限公司“6.12”硫化氢中毒事故02-25 云南南磷集团电化有限公司“9.17”氯气泄漏事故02-24 山东青岛恒源化工有限公司“4.26”爆炸事故02-24 江苏射阳盐城氟源化工公司临海分公司爆炸事故02-24 山西榆次某加油站一出租车着火事故02-23 山西省阳曲县某加油站油罐车卸油时起火爆炸02-23 上海某医院卡车加油过程中发生爆炸事故02-23 山东省莱芜化肥厂合成塔碳钢异径管爆裂事故02-01 浙江建德市新化化工有限责任公司液氨泄漏事故01-23 山东省峄山化工集团金乡尿素厂压力管道泄漏重大事故01-23 福州耀隆化工集团公司工业管道爆炸事故01-23 浙江省金华某化工厂黄磷酸洗锅爆炸事故01-20 上海石化总厂化工一厂换热器爆炸事故01-20。
江西省上饶县沙溪镇“9-3”特大中毒事故
Luck is an accessory to hard work.悉心整理助您一臂之力（页眉可删）江西省上饶县沙溪镇“9?3”特大中毒事故.1 事故概述1991年9月3日，江西省上饶地区上饶县沙溪镇发生一起特大有毒气体泄漏中毒事故，造成595人中毒，其中死亡37人，受灾面积27万m2。
.2 事故经过1991年9月2日下午，江西省贵溪县农药厂租用的本县个体户一辆“日野”牌货车，车箱上装载一卧式槽罐（临时性固定），内装2. 4t一甲胺，从上海返回贵溪。
车内坐有司机谢某、贵溪农药厂储运员郑某和搭车的贵溪供销贸易中心职工余某及其小孩共4人。
9月3日凌晨3时左右，汽车行经上饶县沙溪镇时，押车的郑某因其父母家住该镇，便违反有毒气体运输的有关规定，要司机将汽车开进人口稠密的沙溪镇新生街。
在开往押运员郑某家途中，距街口28m处，发现马路右侧有一高约0. 5m、宽约二分之一马路的砾石堆，司机谢某和押运员郑某未下车察看路情，强行偏左行驶（此时仍为二档车速），致使罐体上部液相管阀门与左边伸进马路1. 2m，粗85mm，离地面高2 . 3m的桑树杈相撞，导致阀门下部接管部位折断。
顿时，大量剧毒的一甲胺液体迅速汽化，并由断口处喷出。
车内4人闻到异味后，立即离开汽车，边跑边喊，但因居民熟睡，只有部分群众惊醒后跑离危险区域。
槽罐内2. 4t一甲胺迅速外喷，致使周围23万m2范围内的居民和行人中毒。
中毒人数总数达595人，其中：当场死亡6人，到医院接受治疗的589人。
在接受治疗的伤员中，有156人因重度中毒住院。
截止9月29日24时止，累计有37人因中毒过重经抢救无效死亡，其中男性17人，女性20人。
此外，现场附近牛猪鸡鸭等畜禽和鱼类大批死亡，树木和农作物枯萎，环境被严重污染，给当地人民群众的生命和财产造成了严重损失。
.3 事故原因事故直接原因押运员郑某指使司机谢某将汽车驶离320国道线，开进沙溪镇新生街，碰到桑树枝干，挂断车上槽罐液相管阀门，致使罐内一甲胺全部外泄。
化学危害对城市安全的威胁
药 中毒 ，其 中主要 是 有机 磷 杀虫 剂 中毒 。
２ 化 学 危 害 的 主 要 特 征 ２ １ 恶 性 突 发 与 群 发 性 ．
１１ ９ ５年 发生 在 比 利时 的 化 学 战 争 ，德 国 向英 、
法联 军施 放 氯 气 弹 ，１ ５万 人 丧失 战斗 能 力 ，５ ０ ． ００ 人死 亡 。１ ３ ９ ０年 ，欧 洲 各 国 近 １ ０万 妇 女 因 服 减 ０
其化 合 物 职业 中毒事 故 ：河 北 省 白沟镇 箱 包加 工 企
业 发生 多人 苯 中毒致 ６人 死 亡 ；浙 江 温岭 市制 鞋 企 业发 生 苯 中毒致 ４人 死亡 ；广 东东 莞 发生 ８人 苯 中 毒 ；北 京某 包 装制 品 企业 ２ ０人 苯 中毒致 １人 死亡 、 １ 病 危 。据 报 告 ，我 国 每 年 约 有 １ 人 Ｏ万 人 急 性 农
国 和 地 区关 注 的 焦 点 之 一 。
我 国急性 中毒 事 件 也 时有 发 生 ，如 １ ７ ９ ９年 温 州 化工 厂 氯气 罐爆 炸 ，致 使 ７ ０余 名 工人 、居 民 中 ０ 毒 ，５ ９人死 亡 。１ ９ ９ １年 ９月 江 西 上 饶 地 区 因 违 章 运输 一 甲胺 ，使 ２ ４吨 的一 甲胺 喷 出 ，浓 烟 滚 滚 ， ． 造成 ４ ２人 急 性 中 毒 、３ ３ ９人 死 亡 、经 济 损 失 ２ ０ ０ 万元 以上 的恶 性事 故 。最 近各 地相 继发 生 多起 苯 及
化学 危 害 的发 生是 突 然 的 ，有 的是 十年 、百年
一
遇 ，一 旦 发 生 ，来 势 凶 猛 ，超 出 人 的 承 受 能 力 。 流 、公 路 、铁 路 、机场 、旅游 点 等人 口密集 和 流动
安全系统生产事故典型案例
例1. 聊城市莘县化肥有限责任公司“7、8”液氨泄漏事故2002年7月8日2时09分，聊城市莘县化肥有限责任公司发生液氨泄漏事故。
这起事故共泄漏液氨约20.1吨，造成死亡13人，重度中毒24人，直接经济损失约72.62万元。
一企业基本情况莘县化肥有限责任公司于2002年1月25日经莘县工商行政管理局批准注册成立，是由鲁西化工集团总公司控股，吸收自然人参股组成的，具有独立法人地位的有限责任公司。
公司注册资本740万元，其中，鲁西化工集团总公司出资720万元。
主要设备为合成氨生产线，年生产规模为4万吨，主要商品为液氨和碳酸氢铵。
企业现有干部职工540人。
二事故经过2002年7月8日凌晨0点20分，一辆个体液氨罐车，在莘县化肥有限责任公司液氨库区灌装场地进行液氨灌装，到凌晨2点左右灌装基本结束时，液氨连接导管突然破裂，大量液氨泄漏。
驾驶员吩咐押运员立即关闭灌装区西侧约64米处的紧急切断阀，自己迅速赶到罐车尾部，对罐车的紧急切断装置采取关闭措施，一边与厂值班人员联系并电话报警。
2时09分，接到报警后，公安、消防等部门及县委、县政府主要领导先后赶到现场，组织事故抢险和群众疏散。
同时，企业值班领导组织职工对生产系统紧急停车。
4时40分，消防官兵将液氨罐车2个制动阀门和1个灌装截止阀关闭。
抢险搜救工作一直持续到６点３０分。
参与抢险搜救的干部、群众和公安、消防干警500多名，车辆32部，共解救、疏散群众2000余人。
三事故原因分析：经省政府调查组调查初步分析，发生事故的原因有以下四个方面：（一）液相连接导管破裂是造成事故的直接原因。
初步查明，液相连接导管供货单位是河北省无生产许可证的一家镇办企业。
经公安部门侦察鉴定，液相连接导管破裂排除了人为破坏因素。
从发生事故前的记录看，液相连接导管的工作压力、温度及使用期限均未超出规定范围，是在正常使用条件下发生的破裂，这是造成这起事故的直接原因。
（二）液氨罐车上的紧急切断装置失灵是液氨泄漏扩大的主要原因。
甲醛溶液运输事故案例
甲醛溶液运输事故案例甲醛溶液运输事故案例：1. 2015年，某物流公司在运输过程中发生甲醛溶液泄漏事故。
事故发生后，甲醛溶液泄漏到周围环境，导致附近居民出现呼吸道不适症状，部分人员甚至出现中毒症状。
2. 2016年，某化工企业在将甲醛溶液从工厂运输至客户时，发生运输车辆侧翻事故，甲醛溶液泄漏。
事故导致附近道路交通中断，周边环境受到严重污染，需要进行紧急清理和处置工作。
3. 2017年，某化学品运输公司在将甲醛溶液运输至目的地的途中，发生车辆碰撞事故，导致甲醛溶液罐体破裂，大量甲醛泄漏。
事故现场附近的居民被迅速疏散，事故处理人员进行了现场清理和应急处置。
4. 2018年，某港口发生甲醛溶液泄漏事故，导致甲醛溶液流入海洋。
事故发生后，港口附近的海洋生态环境受到严重破坏，渔民损失惨重，需要采取措施进行海洋生态修复和补偿。
5. 2019年，某货船在海上运输甲醛溶液时，发生船舶事故，导致甲醛溶液罐体破裂，大量甲醛泄漏到海洋中。
事故引起了海洋生态系统的紧急响应，相关部门采取措施限制泄漏范围，防止进一步的环境污染。
6. 2020年，某物流公司在将甲醛溶液运输至目的地的途中，发生车辆自燃事故，导致甲醛溶液罐体破裂，大量甲醛泄漏。
事故发生后，周围居民被迅速疏散，事故处理人员进行了现场清理和应急处置。
7. 2021年，某城市的化工园区发生甲醛溶液储罐泄漏事故，导致大量甲醛溶液流入园区附近的河流中。
事故发生后，河流水质受到严重污染，周边农田和水源地受到威胁，需要进行紧急的污染治理工作。
8. 2022年，某甲醛溶液运输车辆在高速公路上行驶时，突发爆胎事故，导致甲醛溶液罐体破裂，大量甲醛泄漏。
事故现场迅速被封锁，消防人员和应急救援队伍进行了现场处理和处置工作。
9. 2023年，某化工企业在将甲醛溶液运输至港口装船时，发生装卸事故，导致甲醛溶液罐体破裂，大量甲醛泄漏。
事故发生后，港口附近的环境受到污染，相关部门迅速采取措施进行应急处置和环境修复。
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违反运输规定甲胺泄漏
致多人中毒
集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-
违反运输规定甲胺泄漏致多人中毒1.事故过程
1991年9月3日凌晨2时30分，由上海染料化工厂一辆载满98％一甲胺2.4吨的货运槽罐汽车开往江西省鹰潭地区某农药厂。
途经上饶县沙溪镇时，司机和押运员违反有关化学毒品不得进入居民区的规定，将汽车驶向镇内。
由于该镇某居民在路旁乱堆石块等建筑物，致使路面很窄。
当车绕到左侧强行通过时，其槽罐进料口阀门被树枝击断。
致使大量液态一甲胺蒸气向外喷射，2.4吨一甲胺在十多分钟内全部泄漏完。
顷刻间街区毒气浓雾弥漫，波及范围约22.9万平方米。
当时气温高达37℃，又值全县停电。
全镇共有900名居民，其中有600人遭受不同程度的毒害。
在漆黑之夜，在睡梦中被一甲胺蒸气的窒息性臭味刺激惊醒的居民，纷纷夺门而出，四处奔走呼救。
当场有6人窒息死亡。
受灾的126户，住院治疗有150人，其中50人重危。
在事故中心区的村民，无论男女老幼无一幸免。
此外，污染区内的家畜、家禽死亡千余只。
树木、禾苗、疏菜全枯萎而死，储存的水果、食物变质毁坏。
事故中先后共38人抢救无效而死亡。
经济损失200万元以上。
本次事故使昔日繁荣的沙溪镇变得一片萧条，全镇经济和社会发展受到严重破坏。
2.抢救经过
(1)在镇卫生院简单抢救大多数受毒害者未穿上衣，仅穿裤衩，逃跑到邻近的沙溪镇卫生院求救。
卫生院医务人员在烛光下给每一位求诊者静脉输液10％葡萄糖液500ml+氢化可的松100～200mg+维生素C2～3g。
由于村民在毫无防护下接触高浓度的一甲胺，患者除有眼和呼吸道刺激反应，如流泪、畏光、视物模糊、呛咳、胸闷外，还有暴露部位被一甲胺灼伤表现，会阴部尤明显。
在卫生院现有的条件下对症处理。
(2)当地政府领导指挥抢救当日早晨，当地的地区、县政府领导赶至现场，亲自指挥抢救。
上午九时，首先将124名较严重的中毒病人分别送往上饶地区四个医院救治。
同时，封锁交通，对污染区的环境进行洗消。
(3)上海专家飞往现场当日下午上海市几个医疗单位的职业病科、肺科、外科、烧伤科、眼科等13位专家携带药品和抢救器材飞往事故现场参加抢救。
江西省政府组织的医疗抢救队也于当日从南昌赶赴现场参加抢救。
专家们一到现场首先诊查病人，制订出有效的抢救方案。
针对喉头水肿、肺水肿、急性呼吸衰竭等主要矛盾，进行抢救，挽救了一部分中毒病人的生命。
(4)化工部领导赶赴现场化工部接到事故报告后，立即由一名副部长带队，有主管农药生产部门和安全部门的司长、处长共5人迅速飞往事故现场，慰问中毒病人及家属，组织积极抢救中毒病人，并组织有关部门进行事故原因的调查，搞清事故原因以便吸取教训。
(5)医疗抢救几项措施的应用急性一甲胺中毒病人严重者出现中毒性肺水肿，早期药物治疗首选为大剂量糖皮质激素及大剂量东莨菪碱；适时采取气管切开，清理气道，以防气道堵塞；采用药物超声雾吸入，湿化、扩张气道，体位引流也能防止气道梗阻；抗生素的选择和合理应用，防止肺部感染等在本次事故抢救中合理应用取得了成效和可贵的经验体会。
3.讨论
(1)事故原因9.3事故惨案的原因是多方面存在问题，众多违章和管理混乱。
事前未办危险品准运证，押运员未进行安全卫生培训；槽罐车本身结构不合理，进口阀高立在罐体上边，周围无护栏；司机违章将危险品罐车开进人口密集的村镇；道路不畅而强行通过；车上无防护器具，发生泄漏事故后，押运员不能进入现场堵漏，司机也不能立即戴上防护器将车开到旷野无人处，而是弃车逃命。
本次惨案主要教训是管理不严，有章不循。
(2)低毒化学品为什么能酿成特大的社会性灾害毒理学上，一般用动物急性毒性实验结果来衡量其毒性高低，将LD50在500到5000mg/kg或LC50在1000至10000×10-6划为低毒类。
一甲胺对小鼠的LD50为
5700mg/kg，小鼠吸入LC50为1880×10-6，故一甲胺属低毒类化学品。
那么它为什么能酿成9.3惨案呢？发生此次惨案的主要条件是事故局部环境毒物浓度过高，并发生在人口密集的居民区。
本次事故中2.4吨浓度为98％的一甲胺在短短的十多分钟内全部泄漏。
当时气温高达37℃，一甲胺沸点为-6.3℃，故泄漏的毒物同时迅速汽化，导致烦刻间街区毒气浓雾弥漫，毒物汽化程度越大，其污染程度和范围也越大。
当日气候闷热，风速很小，难以迅速吹散毒气，而当时的风向有利于使毒气沿街道扩散，使危害增大。
事故在拂晓前发生，9月初为夏末的季节。
当时是逆温气象条件，垂直稳定度大，地面气温下冷上热，上下空气流动很少，加上一甲胺密度比空气大，使毒气滞留在贴近地面的冷空气层中，并紧贴地面向下风方向扩散。
当地居民大热天有席地而睡习惯，使呼吸带毒气处于较高浓度，也加大事故危害。
事故发生在沙溪镇的一条主要街道上，街两侧为连续排列的以二层楼为主的房屋建筑，街较狭窄，形成半封闭式的狭胡同，造成毒气容易滞留的环境条件。
毒气迅速进入沿街较低矮的房屋内，居民多安睡其内，增加了接触高浓度的机会。
将以上诸因素综合分析，估计当时受害者呼吸带空气中一甲胺浓度可超过10-3，从而使本属低毒类的一甲胺变成了致命危害的化学品。
事故发生后，来势凶猛，病性险恶。
当地居民和医疗机构事先毫无准备，缺乏自救互救的知识和器材，对突如其来的灾害无法应付。
人们在逃生中由于没防护器材，不明上风向，在高浓度的毒气污染区内盲目乱跑，反而增加了毒气吸入，加重危害。
在一个小镇突然发生600人中毒就医，其卫生院的医疗力量和器材必然极度不足，加之医务人员对一甲胺中毒病人的抢救知识知之甚少，因此不可避免地导致较高的中毒率和病死率。
由此惨案使我们应该认真地想一想其他化学品，尤其那些尚未发生过中毒事件，易被忽视的低毒类易挥发化学品，应加强预防工作，防止类似事故发生。
(3)死亡原因本次事故中先后死亡38人，经分析，不同阶段有不同的死亡原因，在现场发生急性死亡有6例，均为老年人，可能系声门痉挛、喉头水肿或三叉神经末梢引起反射性呼吸抑制而窒息死亡。
事故发生后24小时内经抢救无效而死亡14人，死因多为喉头水肿、肺水肿、急性呼吸衰竭。
其后，陆续死亡者其原因为气管内坏死粘膜组织脱落致使气道堵塞，出现呼吸衰竭；肺部感染并出现中毒性休克、中毒性脑病、中毒性心肌损害、中毒性肾病等多脏器损害而死亡。
(4)在抢救危重病例中使之病性逐步好转而成功的体会医疗抢救组在总结本次事故中抢救危重病例成功的体会有以下几点。
①对中毒性肺水肿危重病人及时切开气管，解除了呼吸道梗阻，保持通气功能正常，纠正了低氧血症。
②使用糖皮质激素，遵循早期适量短程，并逐日减量，既控制了肺水肿又防止了肺部感染。
③经常积极使用超声雾化吸入疗法，保持气道湿化，加强体位引流，使坏死的气管粘膜组织能不断地咳出，防止了窒息，控制了肺水肿。
④在重视全身中毒治疗同时，注意了眼、口腔灼伤的处理，能使病人病情稳定，渐趋康复。