河南省特困人员救助供养申请表模板

编号：

河南省特困人员救助供养

申

请

表

姓名：___________________ ―

县（市、区）：_

河南省民政厅制

填表说明

一、本表须用黑色墨水笔填写，字迹清晰；

二、表格内有选择项目的，直接在“（）”内划“J”，无选项的，则按要求填写;

三、“申请人基本情况”中，“具体病残情况” 一栏，是针对“身体状况”中“病残”类的具体说明，需填写清楚申请人患重大疾病或慢性病类别，残疾人则填写残疾部位及残疾等级；

四、“代养人基本情况”中，“身体状况”栏需直接填写“健康” 或具体病残情况（包括重大疾病或慢性病类别，有残疾的直接填写残疾部位及残疾级别）；

五、代养人“年收入情况”是指代养人依靠自己劳动合法所得的收入统计，不包括政府救助部分；

六、“是否为原五保对象”中，选择是，则填写下文；选择否，则

不填写。■

七、“病残证明”中，患病的粘贴病例或医院开具的证明材料；残疾的粘贴残疾证复印件或残疾证明材料。

八、相关证明粘贴时，按顺序粘贴整齐。

A县城乡居民最低生活保障档案

户主姓名：_________________________

家庭住址：乡镇（街道办）村（居委会）

审批时间：:_________

停发时间：__________

联系电话：

A县民政局制表

填表说明

1、家庭住址：乡镇（街道办事处）名称、行政村（居委

会）全称。’

2、享受原因：下岗、失业、因病、因残、因灾、因艾。纳入当地低保范围的城乡居民,已享受专项救助的,按政策就高的原则，只享受一种救助政策。

3、劳动能力：有、部分、无。

4、因病、因残等原因享受城乡低保的，需提供必要的病历、残疾证等有关

证明材料。

5、身体状况：健康、一般、残疾、重病。

6、申请低保救助，必须提供申请享受人员的身份证、户口薄复印件，粘贴在申请表内，然后装订成册。

7、各乡镇、村（街道办、居委会）必须成立低保调查小组，负责低保对象家庭基木情况的调查工作。

8、表格内容一律用钢笔或水笔填写，档案封面编号用铅笔填写，一户一号。

相关证明材料粘贴处

1、个人申请书，户口薄、身份证复印件；

2、失业证明复印件或无业证明；

3、丧失劳动能力证明或残疾证复印件、

4、在校学生证明；

5、致贫原因证明（病历、交通事故处理决定书等）；

6、收入证明；

7、离婚证、离婚判决或调解书；

8、车辆、房产证明；

9、特殊情况补充说明

10、其他

1.本表由工作人员填写。

2.家庭经济状况填写家庭收入、财产和支出等情况；

3 .家庭困难综合情况填写造成家庭经济困难的主要原因。

附件5

细的评议记录（随表存档一份）。

附件3

最低生活保障审核审批表

厂'1 .本表由工作人员填写。

'〉2.职业状况填写以下分类：（1）老年人（60周岁及以上）；（2）在职职工；（3）灵活就业人员；（4）登记失业人员；（5）未登记失业人员；（6）已成年但不能独立生活的子女，包括在校接受本科及其以下学历教育的成年子女；（7）其他人员（18 '周岁以下）。

[3.家庭经济状况填写家庭收入、财产和支出等情况。

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附件1 [

% 最低生活保障申请及授权书

7本人姓名,身份证号, 现*请（城市最低生活保障/农村最低生活保障）。

本人及共同生活的其他家庭成员授权、委托最低生活保障审核、审批机关及其指定的收入核对机构对本家庭成员（含法定赡、抚、扶养关系成员）的收入和家庭财产情况的相关信息进行核对，包括但不限于入户调查和到公安、人社、住建、交通、市场监管、税务、自然资源、公积金中心、银行、保险、证券等部门、机构进行核查和信息比对。授权有效期从本人提出申请之日起至终止社会救助之日止。

本人及共同生活的其他家庭成员保证，所提供的全部信息真实、完整，愿意接受有关部门调查，如虚报、隐瞒、伪造申请材料，骗取最低生活保障金，在家庭人口、收入和财产发生变化，已明显不符合最低生活保障条件时，30天内未向乡镇政府（街道办事处）主动报告，本人及其他共同生活家庭成员愿意接受所领取金额1—3倍以内的罚款，并自愿接受纳入信用信息共享平台实施联合惩戒等措施，自愿承担相应法律责任。

申请人及共同生活家庭成员签字（按捺指纹）：

年月日

注：本表由申请人填写，有民事行为能力的家庭成员应当由本人签字或者按捺指纹，无民事行为能力的家庭成员应当由监护人签字或者按捺指纹，无书写能力的家庭成员应当采取按捺指纹的方式。

附件2

申请最低生活保障家庭经济状况信息表

填表说明：

(1)本表由申请人填写。

(2)房屋性质：自有私房、租用公房、租用私房、临时搭建房、借住房等。

(3)近亲属包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。

(4)有价证券：包括股票、债券及基金证券、可转换证券等衍生品种。

(5)房屋来源：政府帮建房、自购房、自建房、回迁房、承租公房(本家庭无产权房及承租公房的不填此项)。

(6)建筑面积：按房屋产权证填报，无房屋产权证的按实际面积填报。

调查人

附件/

最低生活保障对象动态管理记录表

入户时间

被调查人

调查情况:

调查结论:

调查单位（盖章）