《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表(1)
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表（新证、延续）
注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。
取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格执业医师名单
单位（章）：填表时
间：年月日
专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学专业技术人员名单
单位（章）：填表时
间：年月日
麻醉药品、第一类精神药品的使用情况
单位（章）：填表时间：年月日
经办人（委托代理人）证明
委托人：
经办人（被委托
人）：
联系电话（手机）：
（委托）办理事项：
委托人盖章或签字：
年月日。
申请麻醉印鉴卡用应提交的材料
申请麻醉药品、第一类精神药品使用，应提交以下材料：
（1）《麻醉药品,第一类精神药品购用印鉴卡》申请表；
（2）购用印鉴卡；（医疗机构负责人、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员由不同的人员担任，其中药学和采购人员要提供相应的资质证明，如职称、资格证等）
（3）《医疗机构执业许可证》副本复印件；
（4）特殊药品安全设施情况和现行相关管理制度（采购、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失及被盗案件报告、值班巡查等11项）及各岗位人员职责；药剂人员相应资质；
（5）区卫生局授予麻醉和第一类精神药品处方权文件名单复印件，其中要有本单位医师。
提供培训后获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格执业医师名单（单位、姓名、性别、职称、执业证书编码、执业范围）；（6）麻醉药品、精神药品年度使用计划。
受理：各行政服务大厅。
麻醉药品印鉴卡办理程序
申请、变更、延续麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡需要提交的材料一、未申请过《印鉴卡》医疗机构，申请新办《印鉴卡》，应当提交下列材料：（一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表；（二）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件（原件审核后退回）；（三）麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度，医疗机构平面图（标明麻醉及精神类药品存放位置），存放麻醉及精神药品库房或保险柜照片；（四）获得《麻醉药品处方权培训合格证书》的《医生花名册》（五）获得麻醉药品处方权医生的《麻醉药品处方权培训合格证书》原件及复印件，医师资格证书及医师执业证书原件复印件（原件审核后退后）；（六）本医疗机构专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学技术人员职称证书原件及复印件（原件审核后退回）；（七）委托书及被委托人身份证原件及复印件（原件审核后退回）；以上材料需加盖医疗机构公章。
二、申请变更《印鉴卡》所需相关信息，应当提交下列材料：（一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表；（二）变更相关信息的书面申请；变更医疗机构名称：需提供有关部门的批准变更文件复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构负责人的亲笔鉴名及加盖印章；变更医疗机构地址：公立医疗机构需提供有关部门的批准变更文件复印件，私立医疗提供医疗机构执业许可证及新址产权证明、租赁合同；变更医疗机构法定代表人（负责人）：需提供有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗机构负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构法定代表（负责人）的亲笔签名及加盖印章；变更医疗管理部门负责人：需提供有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗管理部门负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗管理部门负责人的亲笔签名及加盖印章；变更药学部门负责人：需提供药学部门负责人员任职证明、职称证复印件及身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写药学部门负责人的亲笔签名及加盖印章；变更采购人员或身份证号码：需提供采购员任职证明、身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写采购人员的亲笔签名及加盖印章及身份证号码；变更医疗机构公章：需提供有关部门的批准变更文件复印件、公安部门出具的原公章销毁证明复印件（加盖医疗机构新公章），并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏加盖新公章，同时填写医疗机构负责人的亲笔签名及加盖印章；变更处方权医师：需提供培训考核合格证明复印件和医师的身份证、医师资格证、医师执业证复印件，同时提交《执业医师特殊药品处方资格人员花名册》。
麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表
医疗机构名称
医疗机构代码
地址
电话号码
邮政编码
床位数
平均日门诊量
医疗机构
法定代表人
（负责人）签章
医疗机构公章：
年月日
医疗管理部门负责人签章
药学部门
负责人签章
采购人员签章及身份证号码
具有麻醉药品、第一类精神药品
处方权ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ业医师人数
注册卫生行政部门意见
审核人签字：
（公章）
年月日
《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》申请表
受理
人员
意见
受理通知编号：
签字：年月日
审查
(调查、
核实)
人员
意见
签字：年月日
主审人
意见
签字：年月日
主管领
导意见
签字：年月日
局长
核批
签字：年月日
附表2
医疗机构《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
变更申请表
医疗机构名称（章）
法定代表人
（主要负责人）（章）
申请日期年月日
填写日期年月日
成都市卫生局制
（一）申请变更事项
项目
原核准事项
申请变更事项
医疗机构名称
医疗机构地址
医疗机构负责人
医疗管理部门
负责人
药学部门负责人
采购人员及
身份证号码
医疗机构公章
处方权医师
备注：
（二）变更理由及材料
申
请
变
更
理
由
提
交
的
资
料
区（市）县卫生局意见
年月日
注：区（市）县注册医疗单位需所在地区（市）县卫生局签字并加盖公章，市卫生局注册单位不需区（市）县卫生局签署意见。
麻醉药品和第一类精神药品变更须知
医疗机构使用《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更须知一、适用范围
辖区内有麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡的医疗机构。
二、提交材料：
医疗机构申请变更《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》时，应当提供以下材料：
1、申请书
2、《医疗机构执业许可证》复印件；
3、申请变更医疗单位名称的：需提供主管部门的批复文件（验原件，交复印件）；
4、申请变更医疗机构法人和负责人的：需提供主管部门人事任免文件（验原件，交复印件），个人印鉴章，学历、职称证明文件及身份证（验原件，交复印件）；
5、申请负责医生、负责药剂人员：需提供相关人员学历、职称证明文件、任命书、单位聘用证明、身份证（验原件，交复印件），个人印鉴章，负责医生变更另需提供麻醉药品处方权的资格证明复印件
6、申请采购员变更：需提供身份证（验原件，交复印件），单位聘用证明，个人印鉴章。
三、办理时间：每周三，法定节日除外。
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表(1)
委托人盖章或签字：
年 月 日
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表
医疗机构名称
医疗机构地址
联系电话
原核准项目
变更后项目
医疗机构名称
医疗机构地址
医疗机构负责人
医疗管理部门负责人
药学部门负责人
采购人员
单位意见
（公章）
提交材料
1、变更申请表（网上下载）
2、在已发放的《印鉴卡》第三页“项目变更记录”中填上拟变更项目和变更后内容两栏，其中变更后内容请变更后人员亲笔签名并加盖本人印鉴
3、与变更事项有关的证明材料：变更医疗机构名称、医疗机构法人代表（负责人）、医疗管理部门负责人、路名更名的需提交变更后的《医疗机构执业许可证》； 变更药学部门负责人、采购人员的需提交药学人员任职资格证明和经过培训的相关证明材料。
经办人（委托代理人）证明
委 托 人 ：
经办人（被委托人）：
联系电话（手机）：
麻醉药品和第一类精神药品管理各类表格模板
品名
剂型
规格
生产单位
批号
有效期
单位
数量
不合格原因：
拟处理意见：
报告人： 复核人：
审批处理意见：
审批人：
审批日期： 年 月 日
（公 章）
处理结果：
经办人： 复核人： 日期： 年 月 日
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录
日期
药品名称
规格
单位
空安瓿批号
数量
是否为原批号
年度麻醉药品注射剂购用计划表
药品名称
规格
计量
单位
上年度
申请用量
上年度实际用量源自本年度申请用量卫生行政部门
核定用量
填报医疗机构(公章)
联系：
医疗机构法定代表人（签章）
填报人：（签章）
年 月 日
卫生行政部门审批意见
印章
年 月 日
说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。
麻醉药品注射剂增补购用计划表
表一：
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
（封面）
申请单位：（盖章）
医疗机构代码：□□□□□□□□□□□
□□□□□□□□□□□
主管部门：（盖章）
申请时间： 年 月 日
表二：
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
一、医疗机构基本情况
二、获得《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》处方权执业医师名录
三、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表
医疗机构名称：
期间：年月日至年月日
品名
规格
单位
批号
有效期
上年度库存量
《麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡》申请承诺书
《麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡》申请承诺书
本申请表所报内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关法律、法规、规范、标准和规定。
本单位承诺将依法依规采购、保存、使用麻醉药品和第一类精神药品，严格按指征合理用药,加强安全管理，杜绝麻醉药品和第一类精神药品滥用行为和流弊事件。
获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格医生和处方调配的药师均已完成相应培训并考核合格。
如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
法定代表人（签名）：申请单位（公章）
年月日。
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》换证所需材料
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
换证所需材料
1.《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
2.医疗机构法人证书复印件，加盖单位公章
3.医疗机构执业许可证副本，加盖单位公章
4.近三年麻醉药品和精神药品使用量，加盖单位公章
5.近三年麻醉药品和精神药品使用、管理情况，加盖单位公章
6.麻醉药品、第一类精神药品安全储存设施情况，加盖单位公章
7.麻醉药品、第一类精神药品处方使用管理情况，加盖单位公章
8.印鉴卡两份带回
9.带所有印鉴(法人、医院管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员)、医疗机构公章
10.具有处方权限的医师资格证，麻醉药品培训证、药师资格证、麻醉药品培训证。
麻醉药品和第一类精神药品管理 各类表格
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》（封面）申请单位：（盖章）医疗机构代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□主管部门：（盖章）申请时间：年月日申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》目录一、医疗机构基本情况二、获得《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》处方权执业医师名录三、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表四、医疗机构执业证副本复印件五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件六、医疗机构2006年购药计划七、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》复印件八、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度医疗机构基本情况《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数《麻醉药品和第一类精神药品》处方权执业医师名录及签名留样医疗机构（盖章）卫生行政部门（盖章）授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的通知医院各科室：为了加强麻醉药品、第一类精神药品的管理，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《处方管理办法》的规定，我院以下医师经培训考核通过，授予麻醉药品和一类精神药品处方权。
成员名单：××××医院年 月 日药 事 管 理 委 员 会 麻醉、精神药品的管理小组表六：年度麻醉药品精神药品购用计划表注：要根据本院医疗需要制定采购计划，并经药剂科负责人、麻醉、精神药品的管理小组和医院主要负责人审核签字，向市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品，保持合理库存，不得随意购买。
购买药品付款要采取银行转账方式，禁止现金采购。
表七：年度麻醉药品注射剂购用计划表表八：麻醉药品注射剂增补购用计划表表九：麻醉药品注射剂使用情况统计表医疗机构名称：期间：年月日至年月日表十：麻醉药品、第一类精神药品出入库记录药品名称：剂型：规格：生产单位：单位：麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表药品名称：剂型：规格：单位：固定基数：说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。
麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更登记申请表
麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更登记申请表
说明：1、当《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》中医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表（负责人）、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时，医疗机构应当在变更发生之日起3日内到我局办理变更手续。
2、变更上述项目时，请在相应的表格里填写有关内容。
变更医疗机构名称、地址及医疗机构法人代表（负责人）需提交卫生行政部门核发的医疗机构执业许可证副本复印件；变更医疗机构法人代表（负责人）、医疗管理部门负责人、药学部门负责人及采购人员尚需本人签名、印章，并提交身份证、职称证复印件及人员任免文件。
3、变更事项办理后，本表抄送市药监局、公安局，并报省卫生厅备案。
温州市卫生局制。
申请变更麻醉药品、一类精神药品购用印鉴卡所需材料
申请变更麻醉药品、一类精神药品购用印鉴卡所需材料申办材料：1、单位书面申请（加盖单位公章）；2、《医疗机构执业许可证》正、副本复印件（加盖单位公章及县（市、区）卫生局公章）；3、原《麻醉药品、一类精神药品购用印鉴卡》原件及复印件（加盖单位公章）；4、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》人员变更申请表（加盖单位公章及县（市、区）卫生局公章）；5、涉及单位法人变更事项，需提交法人任、免文件复印件（加盖单位公章及县（市、区）卫生局公章）；6、涉及医疗机构负责人、药学部门负责人、药品采购人员变更事项，需提交单位任、免文件原件、复印件或相关证明，提交相关人员的执业证书、职称证书、身份证复印件，药学负责人还需提供毕业证书复印件（加盖单位公章及县（市、区）卫生局公章）；7、所有新变更的人员（包括法人、医疗管理负责人、药学负责人、采购人员、有处方权的医师），均需要填写《安阳市医疗机构临床医师麻醉药品和精神药品处方权资格考试试卷》。
附件一：《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》人员变更申请表附件二：《安阳市医疗机构临床医师麻醉药品和精神药品处方权资格考试试卷》二○一三年五月十日附件一：附件二： 安阳市医疗机构临床医师麻醉药品和精神药品处方权资格考试试卷 医院名称:＿＿＿＿＿＿＿＿＿科室：＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿分数：＿＿＿一、单选题30分（共10题，每题3分）1、医疗单位对麻醉药品管理要有＿＿措施，处方专用帐册保存应当在药品有效期满后不少于＿＿年。
( )A 、“三专”；两年B 、“五专”；三年C 、“三专”；三年D 、“五专”； 两年2、《处方管理办法》第二十六条规定：对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸哌替啶处方为＿＿常用量，仅限于医疗机构内使用。
（ ）A 、1次B 、1日C 、3次D 、3日3、下列药品中，镇痛无封顶作用的是?（ ）A 、强痛定B 、硫酸吗啡缓释片（美施康定）C 、曲马多D 、哌替啶4、下列哪种药品是世界卫生组织推荐使用的癌症三阶梯止痛治疗的第三阶梯药品？（ ）A 、度冷丁B 、吗啡C 、强痛定D 、阿司匹林5、WHO 将下列哪种药物列为癌症疼痛不推荐使用的药物? （ ）A 、盐酸羟考酮控释片（奥施康定）B 、硫酸吗啡口服溶液C 、度冷丁D 、硫酸吗啡缓释片（美施康定）6、自控镇痛法（PCA ）是一种新的疼痛治疗技术，下列药物血药浓度曲线最接近PCA 的药物是?（ ）A 、吗啡注射液B 、芬太尼贴剂C 、硫酸吗啡缓释片（美施康定）D 、盐酸羟考酮控释片（奥施康定）7、按照NRS （数字分级法）疼痛评分，下列表示无痛的是?（ ）A 、10分B 、5分C 、0分D 、7分8、阿片类药物（如吗啡）特效的中毒解救药物是?（ ）A 、麻黄碱B 、可待因C 、纳洛酮D 、羟考酮9、下列哪种药品仅限于医疗机构内使用？（ ）A 、硫酸吗啡缓释片B 、吗啡注射剂C 、度冷丁注射剂D 、硫酸吗啡口服溶液10、既含1小时内快速起效的38%即释成份又含12小时持续强效的62%控释成份的药品是？（ ）A 、硫酸吗啡缓释片（美施康定）B 、度冷丁C 、盐酸羟考酮控释片（奥施康定）D 、芬太尼透皮贴剂二、判断题70分（共35题，每题2分）（ ）1、只有在患者疼痛剧烈时才用止痛药。
麻醉药品、第一类精神药品印鉴卡变更登记表
印鉴卡变更提交资料
依据《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》管理规定第七、八条规定“当《印鉴卡》中医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表（负责人）、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时，医疗机构应当在变更发生之日起3日内提交相关材料到区卫计委进行审核，批准。
提交资料如下：
1、麻醉药品、第一类精神药品印鉴卡变更登记表。
2、变更项目支撑材料：如（1）相关管理人员变更：提供
医疗机构人事任免通知（文件），如新变更的人员为药学部门负责人、保管、采购、库管人员，还需提供变更人员的身份证、药学专业毕业证、职称证或医师执业证书等；（2）医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表（负责人）变更：提供《医疗机构执业许可证》副本等。
相关资料带原件审核，交复印件。
3、单位介绍信(介绍信应写明经办人姓名、身份证号码、联系电话)；
经我委初审同意后（根据变更事项决定是否需现场评审），由我委签署审核意见（盖公章），同时完成电子印鉴卡系统信息变更。
麻醉药品、第一类精神药品印鉴卡变更登记表
医疗机构名称（章）医疗机构代码
法定代表人（主要负责人）（章）申请日期年月日申请变更登记事项
提交文件、证件及上级主管部门意见：。
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更事项备案需要
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更事项备案需要提交的材料
1、《变更申请》，须具体说明变更事项的理由及详细情况；
2、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更备案表》一式二份；
3、医疗机构名称变更的，应提交新的《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件；
4、医疗机构负责人变更的，应提交新的《医疗机构执行许可证》副本原件及复印件和相关任免文件；
5、医疗管理部门负责人变更的，应提交相关任免文件；
6、药学部门负责人变更的，应提交相关任免文件和职称证书；
7、药品采购人员变更的，应提交身份证、学历证书、资格证书、职称证书复印件，采购员近期一寸照片两张；
8、县（区）医疗机构还应提交县（区）卫计委的初审意见；
9、卫生计生行政部门规定的其他材料。
办理程序：
1、县（区）医疗机构申办、变更《印鉴卡》须向辖区卫计委提出初审申请，经县（区）卫计委初审合格后，报市卫计委审批；
2、省、市医疗机构直接报市卫计委审批。
麻醉药品、一类精神药品购用印鉴卡变更备案表
（药剂部门负责人变更应提交职称证书；采购人员变更应提交身份证、学历证书、资格证书、职称证书复印件；采购员近期一寸照片两张）。
麻醉印鉴卡办理变更延续须知
麻醉印鉴卡办理变更延续须知《印鉴卡》新办、变更、延续等事项办理须知新办《印鉴卡》1、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表1份；填写齐全、签字及用印规范的《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》3份；2、《医疗机构执业许可证》副本原件、复印件；3、经麻醉药品和第一类精神药品培训合格并取得麻醉药品处方权医师的证明文件；4、本医疗机构取得麻醉药品处方权医师花名册和签名留样；5、本医疗机构取得麻醉药品处方权医师资格证书及医师执业证书原件、复印件；6、经过麻醉药品和第一类精神药品培训且专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的本医疗机构药学专业技术人员职称证书原件、复印件及身份证原件、复印件；7、麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度；8、委托书及被委托人身份证原件、复印件(如系医疗机构法定代表人或主要负责人本人前来办理，则免除本条款)； 9、现场验收合格材料注：⑴ 以上材料需加盖医疗机构公章⑵同时提供上述资料的纸质版和电子版变更《印鉴卡》1、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》原件2份；2、变更相关信息的书面申请；变更医疗机构名称：需提供有关部门的批准变更文件复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构负责人的亲笔鉴名及加盖印章；变更医疗机构地址：需提供有关部门的批准变更文件复印件等材料；变更医疗机构法定代表人：需提供有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗机构负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构法定代表的亲笔签名及加盖印章；变更医疗管理部门负责人：需提供有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗管理部门负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗管理部门负责人的亲笔签名及加盖印章；变更药学部门负责人：需提供药学部门负责人员任职证明、职称证书原件、复印件及身份证原件、复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写药学部门负责人的亲笔签名及加盖印章；变更采购人员或身份证号码：需提供采购员任职证明、身份证原件、复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写采购人员的亲笔签名及加盖印章及身份证号码；变更医疗机构公章：需提供有关部门的批准变更文件复印件、公安部门出具的原公章销毁证明复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏加盖新公章，同时填写医疗机构负责人的亲笔签名及加盖印章；变更处方权医师：需提供经过麻醉药品和第一类精神药品培训并取得麻醉药品处方权医师的证明文件、取得麻醉药品处方权医师花名册、签名留样和医师的身份证、医师资格证书、医师执业证书复印件3、《医疗机构执业许可证》副本复印件；4、委托书及被委托人身份证原件、复印件(如系医疗机构法定代表人或主要负责人本人前来办理，则免除本条款)；注：⑴ 以上材料需加盖医疗机构公章⑵同时提供上述资料的纸质版和电子版延续《印鉴卡》1、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表1份；填写齐全、签字及用印规范的《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》3份；2、《医疗机构执业许可证》副本复印件；3、经过麻醉药品和第一类精神药品培训并取得麻醉药品处方权医师的证明文件；4、本医疗机构取得麻醉药品处方权医师花名册和签名留样；5、麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度；6、提交原《印鉴卡》上一个有效期内麻醉药品、第一类精神药品使用情况；7、原《印鉴卡》；8、委托书及被委托人身份证原件、复印件(如系医疗机构法定代表人或主要负责人本人前来办理，则免除本条款)注：⑴《印鉴卡》有效期三年，申请单位应在有效期满前三个月申请延续；⑵以上材料需加盖医疗机构公章⑶同时提供上述资料的纸质版和电子版。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
经办人（委托代理人）证明
委 托 人 委托）办理事项：
经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处
委托人盖章或签字：
年 月 日
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表
医疗机构名称
医疗机构地址
联系电话
原核准项目
变更后项目
医疗机构名称
医疗机构地址
医疗机构负责人
医疗管理部门负责人
药学部门负责人
采购人员
单位意见
（公章）
提交材料
1、变更申请表（网上下载）
2、在已发放的《印鉴卡》第三页“项目变更记录”中填上拟变更项目和变更后内容两栏，其中变更后内容请变更后人员亲笔签名并加盖本人印鉴