医学课件：法洛氏四联症术后并发症及处理
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法洛氏四联症
----常见术后并发症及处理
基本病理
• 室间隔缺损 • 肺动脉狭窄 • 主动脉骑跨 • 右心室肥厚
3
临床表现及体征
症状
✓ 发绀 ✓ 呼吸困难和缺氧性发作 ✓ 蹲踞
体征
✓ 生长发育迟缓，常有杵状指、趾 ✓ 胸骨左缘第2～4肋间可听到粗糙的喷射样收缩期杂音，常
伴收缩期细震颤
5
wk.baidu.com科治疗
13
✓ 室间隔缺损修补残余分流
• 残余漏多发生于三尖瓣前、隔瓣基底周围 • 对于偏流出道型VSD，心室漏斗褶皱也是残余分流的好发部位
之一 • TOF残余漏主要部位是缺损的后下角 若发现具有血流动力学影响的残余分流，必须决定是否再次体外循 环重新闭合缺损、进行肺动脉环缩或者尽早导管封堵。
14
治疗----残余分流
降，导致低血压、组织灌注下降。 • 呼吸功能损害： 灌注后肺间质水肿，肺顺应性下降，气道阻力增加，
肺实质可有出血和肺泡蹋瘪，可以导致灌注肺。 • 脑损害：颅内水肿、出血等。
----对症治疗
16
谢谢！
✓ 姑息手术
适用于：肺血管发育很差、左心室发 育小以及婴儿冠状动脉畸形影响应 用右心室流出道补片者
①对年龄大的儿童多采用锁骨下动 脉－肺动脉吻合术，或右心室流 出道补片加宽术，后者适于两侧 肺动脉过于狭小的病例。
②3个月以内的婴儿则采用升主动 脉－肺动脉吻合术或中心分流术。
7
单击此处添加标题 ✓ 矫治手术
在体外循环的条件下切开心脏修补心室间隔缺损，切开狭窄 的肺动脉瓣或肺动脉，切除右心漏斗部的狭窄并用补片加 宽右室流出道，是彻底纠正本畸形的方法。
8
常见术后并发症
✓ 低心排量综合征
• 心内直视术后早期原发于心肌损害的心泵功能低下，伴有周围 组织对低灌注状态的反应，是导致术后病人早期死亡主要原因 之一，较为常见
低排出的原因之一 • 术前心功能较差的患儿全身状况差，心、肺、肝、肾功能均有不同程
度的障碍，容易发生低心排出量综合征
10
治疗----LCOS
• ①通气治疗：机械通气治疗低氧血症必须在补足血容量、增强心肌收缩力和降低 外周血管阻。
• ②补充血容量，提高中心静脉压到1.5～1.6kPa。 • ③经超声心动图证实如有心内畸形矫正不满意，应再次手术。 • ④有心脏压塞时，争取术后6h内开胸止血；有胸腔和腹腔积液者，应及时穿刺或
• 血液有形成分破坏： 灌注后血小板数量和功能均下降，纤维蛋白原 下降，可以有血红蛋白尿、溶血性黄疸及进行性贫血。凝血功能障碍 需1～7天才能恢复。
• 电解质失衡：灌注使血钾降低，毛细血管内皮通透性增加，组织水肿。 • 肾功能下降：灌注时低血压、肾血流减少、代谢性酸中毒和血管反应
等，均可导致肾功能下降，尿量、尿钠减少，而尿钾增加。 • 循环系统功能下降：灌注后周围血管阻力增加，心肌创伤后排血量下
• 残余VSD残余分流可能与缺损未被诊断、闭合不全以及缺损 再通有关
• 可用术中超声心动图（经食管或心外膜）来检测修补的效果 • 若发现具有血流动力学影响的残余分流，必须决定是否再次
体外循环重新闭合缺损、进行肺动脉环缩或者尽早导管封堵
15
✓ 体外循环有关的严重并发症
• 代谢性酸中毒及呼吸性碱中毒： 灌注时有一定程度的组织缺血、缺 氧，乳酸增加，因而出现代谢性酸中毒。机器内吹入高浓度氧，二氧 化碳易于排出，造成过度换气，因而出现呼吸性碱中毒。
• 低温体外循环期间心肌能量供需失衡造成的最终结果
----主动脉阻断后代谢由有氧代谢转变成无氧代谢，能量生成锐减，难以维持细胞正 常代谢的需要。在缺血期间可发生较严重的心肌结构损伤，细胞膜通透性增加，毛 细血管完整性遭到破坏，复血流灌注后大量水和电解质可在短时间内进入细胞，加 重心肌水肿，使心内膜下血管阻力增加，血流量减少，内膜下氧的供需失衡进一步 加重，最终发生内膜下出血坏死。
12
治疗----完全性房室传导阻滞
• 完全性房室传导阻滞是一种严重而又危险的心律失常，必须及时 积极处理。一方面积极寻找病因，并针对病因治疗，如及时控制 各种感染性疾病、纠正电解质紊乱、治疗洋地黄药物中毒、心肌 炎、心肌病等原发病；另一方面针对房室传导阻滞进行治疗。
• 心脏直视手术后的完全性房室传导阻滞的治疗 通常三度阻滞大多是暂时性的。如手术后1个月，此传导阻滞仍 持续存在，这是安置永久性起搏器的适应证。
• 心脏畸形矫治不满意是产生术后低心排出量的重要原因 • 血容量不足，或者说有效循环血量不足 • 术后如有换氧不足，缺氧或酸血症均可加重心肌收缩不全 • 心动过速或心动过缓影响房室舒张不全，心律失常如缺氧性或手术创
伤所引起的三度传导阻滞，也常是术后低排出的原因 • 心脏受压影响心室的充盈，如心包压塞或心包缝合后紧束等也是术后
• 典型完全性房室传导阻滞的心电图特点：①心房（P）与心室 （QRS）各自激动，互不相干，呈完全性房室分离。P-R间期不 固定，心房率快于心室率。②心房节律可以为窦性心律、房性 心动过速、心房扑动或心房颤动。③心室节律可以为房室交接 性逸搏心律（QRS波正常），心室率40～60次/分钟或室性逸搏 心律（QRS宽大畸形），心室率20～40次/分钟。心室律一般规 则，亦可不规则。
巴 酚丁胺使用剂量超过15μg/kg/min，血压仍不稳定时可考虑使用肾上腺素，常
与 血管扩张药合用。 • ⑥应用强心剂和利尿药。 米力农能较好地降低体、肺循环阻力，改善右心室舒张功能，降低术后LCOS的
发 生。 • ⑦纠正酸中毒、保持水和电解质平衡。
11
✓ 房室传导阻滞
• 外科手术治疗主动脉瓣病变和室间隔缺损时，容易损伤希氏束， 其术后完全性房室传导阻滞的发生率较高
引流。 • ⑤适当使用正性肌力药物和扩血管药物。
多巴酚丁胺和多巴胺是治疗心力衰竭和抗低心排出量的重要药物，能增加心脏 排
血量，有利于改善组织灌注和氧合，两者常联合应用。若血压稳定，多巴胺与 多
巴酚丁胺按1∶2配比；若血压偏低，则可按1∶1～2∶1配比泵入。 对于心率较慢，周围组织灌注不良的患者可应用异丙肾上腺素，在多巴胺和多
----常见术后并发症及处理
基本病理
• 室间隔缺损 • 肺动脉狭窄 • 主动脉骑跨 • 右心室肥厚
3
临床表现及体征
症状
✓ 发绀 ✓ 呼吸困难和缺氧性发作 ✓ 蹲踞
体征
✓ 生长发育迟缓，常有杵状指、趾 ✓ 胸骨左缘第2～4肋间可听到粗糙的喷射样收缩期杂音，常
伴收缩期细震颤
5
wk.baidu.com科治疗
13
✓ 室间隔缺损修补残余分流
• 残余漏多发生于三尖瓣前、隔瓣基底周围 • 对于偏流出道型VSD，心室漏斗褶皱也是残余分流的好发部位
之一 • TOF残余漏主要部位是缺损的后下角 若发现具有血流动力学影响的残余分流，必须决定是否再次体外循 环重新闭合缺损、进行肺动脉环缩或者尽早导管封堵。
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治疗----残余分流
降，导致低血压、组织灌注下降。 • 呼吸功能损害： 灌注后肺间质水肿，肺顺应性下降，气道阻力增加，
肺实质可有出血和肺泡蹋瘪，可以导致灌注肺。 • 脑损害：颅内水肿、出血等。
----对症治疗
16
谢谢！
✓ 姑息手术
适用于：肺血管发育很差、左心室发 育小以及婴儿冠状动脉畸形影响应 用右心室流出道补片者
①对年龄大的儿童多采用锁骨下动 脉－肺动脉吻合术，或右心室流 出道补片加宽术，后者适于两侧 肺动脉过于狭小的病例。
②3个月以内的婴儿则采用升主动 脉－肺动脉吻合术或中心分流术。
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单击此处添加标题 ✓ 矫治手术
在体外循环的条件下切开心脏修补心室间隔缺损，切开狭窄 的肺动脉瓣或肺动脉，切除右心漏斗部的狭窄并用补片加 宽右室流出道，是彻底纠正本畸形的方法。
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常见术后并发症
✓ 低心排量综合征
• 心内直视术后早期原发于心肌损害的心泵功能低下，伴有周围 组织对低灌注状态的反应，是导致术后病人早期死亡主要原因 之一，较为常见
低排出的原因之一 • 术前心功能较差的患儿全身状况差，心、肺、肝、肾功能均有不同程
度的障碍，容易发生低心排出量综合征
10
治疗----LCOS
• ①通气治疗：机械通气治疗低氧血症必须在补足血容量、增强心肌收缩力和降低 外周血管阻。
• ②补充血容量，提高中心静脉压到1.5～1.6kPa。 • ③经超声心动图证实如有心内畸形矫正不满意，应再次手术。 • ④有心脏压塞时，争取术后6h内开胸止血；有胸腔和腹腔积液者，应及时穿刺或
• 血液有形成分破坏： 灌注后血小板数量和功能均下降，纤维蛋白原 下降，可以有血红蛋白尿、溶血性黄疸及进行性贫血。凝血功能障碍 需1～7天才能恢复。
• 电解质失衡：灌注使血钾降低，毛细血管内皮通透性增加，组织水肿。 • 肾功能下降：灌注时低血压、肾血流减少、代谢性酸中毒和血管反应
等，均可导致肾功能下降，尿量、尿钠减少，而尿钾增加。 • 循环系统功能下降：灌注后周围血管阻力增加，心肌创伤后排血量下
• 残余VSD残余分流可能与缺损未被诊断、闭合不全以及缺损 再通有关
• 可用术中超声心动图（经食管或心外膜）来检测修补的效果 • 若发现具有血流动力学影响的残余分流，必须决定是否再次
体外循环重新闭合缺损、进行肺动脉环缩或者尽早导管封堵
15
✓ 体外循环有关的严重并发症
• 代谢性酸中毒及呼吸性碱中毒： 灌注时有一定程度的组织缺血、缺 氧，乳酸增加，因而出现代谢性酸中毒。机器内吹入高浓度氧，二氧 化碳易于排出，造成过度换气，因而出现呼吸性碱中毒。
• 低温体外循环期间心肌能量供需失衡造成的最终结果
----主动脉阻断后代谢由有氧代谢转变成无氧代谢，能量生成锐减，难以维持细胞正 常代谢的需要。在缺血期间可发生较严重的心肌结构损伤，细胞膜通透性增加，毛 细血管完整性遭到破坏，复血流灌注后大量水和电解质可在短时间内进入细胞，加 重心肌水肿，使心内膜下血管阻力增加，血流量减少，内膜下氧的供需失衡进一步 加重，最终发生内膜下出血坏死。
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治疗----完全性房室传导阻滞
• 完全性房室传导阻滞是一种严重而又危险的心律失常，必须及时 积极处理。一方面积极寻找病因，并针对病因治疗，如及时控制 各种感染性疾病、纠正电解质紊乱、治疗洋地黄药物中毒、心肌 炎、心肌病等原发病；另一方面针对房室传导阻滞进行治疗。
• 心脏直视手术后的完全性房室传导阻滞的治疗 通常三度阻滞大多是暂时性的。如手术后1个月，此传导阻滞仍 持续存在，这是安置永久性起搏器的适应证。
• 心脏畸形矫治不满意是产生术后低心排出量的重要原因 • 血容量不足，或者说有效循环血量不足 • 术后如有换氧不足，缺氧或酸血症均可加重心肌收缩不全 • 心动过速或心动过缓影响房室舒张不全，心律失常如缺氧性或手术创
伤所引起的三度传导阻滞，也常是术后低排出的原因 • 心脏受压影响心室的充盈，如心包压塞或心包缝合后紧束等也是术后
• 典型完全性房室传导阻滞的心电图特点：①心房（P）与心室 （QRS）各自激动，互不相干，呈完全性房室分离。P-R间期不 固定，心房率快于心室率。②心房节律可以为窦性心律、房性 心动过速、心房扑动或心房颤动。③心室节律可以为房室交接 性逸搏心律（QRS波正常），心室率40～60次/分钟或室性逸搏 心律（QRS宽大畸形），心室率20～40次/分钟。心室律一般规 则，亦可不规则。
巴 酚丁胺使用剂量超过15μg/kg/min，血压仍不稳定时可考虑使用肾上腺素，常
与 血管扩张药合用。 • ⑥应用强心剂和利尿药。 米力农能较好地降低体、肺循环阻力，改善右心室舒张功能，降低术后LCOS的
发 生。 • ⑦纠正酸中毒、保持水和电解质平衡。
11
✓ 房室传导阻滞
• 外科手术治疗主动脉瓣病变和室间隔缺损时，容易损伤希氏束， 其术后完全性房室传导阻滞的发生率较高
引流。 • ⑤适当使用正性肌力药物和扩血管药物。
多巴酚丁胺和多巴胺是治疗心力衰竭和抗低心排出量的重要药物，能增加心脏 排
血量，有利于改善组织灌注和氧合，两者常联合应用。若血压稳定，多巴胺与 多
巴酚丁胺按1∶2配比；若血压偏低，则可按1∶1～2∶1配比泵入。 对于心率较慢，周围组织灌注不良的患者可应用异丙肾上腺素，在多巴胺和多