宫颈癌

病理
• 1．宫颈上皮内瘤样病变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN) 包括宫颈不典型增生和原位癌。 • (1)宫颈不典型增生：是宫颈癌的癌前病变。 镜下见：①细胞核大、深染，大小形态不一② 染色质增多、增粗；③核浆比例增大；④核分 裂增多；细胞极性紊乱至消失。 • 根据细胞异型程度及上皮累及范围分为轻、 中、重三度(三级)。CIN I级：轻度不典型增 生， 细胞异型性轻，异型细胞限于上皮层的下l ／3； CINⅡ级：中度不典型增生，细胞异型性明显， 异型细胞限于上皮层的下1／3～2/3；CINⅢ级： 细胞异型性显著，包含重度不典型增生与原位 癌,异型细胞占据上皮层的2／3以上或达全层。
2．宫颈和宫颈管活组织检查
• 是确诊宫颈癌和癌前病变最可靠和必不 可少的方法。应在宫颈鳞一柱状交界部 的3、6、9、12点等处多点取材。在碘试 验不着色区或阴道镜指导下活检可提高 取材的准确性。所取组织包含上皮及间 质。应注意，晚期患者取活检时钳夹组 织不宜过大过深，以防大出血；又不宜 过浅过少，以防仅取表层腐烂组织不能 确诊。
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[转移途径]
• 1.直接蔓延 最常见。癌灶向下蔓延至阴 道，向上可累及宫体，向两侧蔓延至宫 旁组织、主韧带、阴道旁组织甚至达骨 盆壁，晚期可引起输卵管阻塞，癌灶向 前后蔓延侵犯膀胱或直肠。
[转移途径]
• 2.淋巴转移 是浸润癌的主要转移途径。 癌瘤可经淋巴管转移到宫旁、宫颈旁、 闭孔，髂内、外淋巴结，称一级组淋巴 结转移；进而达髂总，腹股沟深、浅淋 巴结及腹主动脉旁淋巴结，称二级组淋 巴结转移。
• B型超声、CT、MRI、淋巴管造影、膀 胱镜、结肠镜、静脉肾盂造影等可了解 病变侵犯的程度，协助进行临床分期。
[鉴别诊断]
• 早期宫颈癌应与宫颈糜烂鉴别；宫颈浸 润癌应与宫颈乳头状瘤、子宫黏膜下肌 瘤、宫颈结核（表现为不规则阴道出血、 溃疡、菜花样赘生物）、宫颈尖锐湿疣 （菜花样赘生物）等鉴别；子宫内膜癌 宫颈转移应与原发性宫颈腺癌鉴别，宫 颈活检是最可靠的鉴别方法。
3．宫颈锥切术
• 当多次宫颈细胞学检查结果阳性而宫颈 活检结果阴性，或活检为原位癌，而临 床不能排除浸润癌时，可考虑做官颈锥 切术。切除标本作连续病理切片检查。 传统的锥切术因并发症多，目前临床上 少用。宫颈环行电切术(LEEP)或冷凝电 刀作锥切术可减少出血，一般也不影响 病理检查。
4．影像学和内镜检查
病理
• 2．宫颈浸润癌(invasive carcinoma Of cervix uteri) 鳞状细胞癌最常见，约占 80-85％，腺癌约占15％，腺鳞癌和小细 胞癌则较罕见。也偶见宫颈原发肉瘤和 恶性淋巴瘤。鳞癌预后较好，低分化腺 癌和腺鳞癌恶性程度高、预后差。
病理
• 宫颈浸润癌的大体病理可分为：①外生 型或莱花型，肿瘤向外生长状如菜花， 初为息肉样或乳头状突起，质脆、触之 易出血；②内生型：肿瘤向宫颈深部组 织浸润，宫颈表面光滑或仅有轻度糜烂 , 宫颈膨大如桶状；③溃疡型：癌组织坏 死脱落形成溃疡或空洞如火山口；④颈 管型：肿瘤生长在宫颈管内，侵入宫颈 及子宫峡部。(图18-2)。（不同于内生型， 后者是侵润生长扩散到宫颈管。）
宫颈肿瘤
莆田市第一医院 刘季馨
宫颈上皮内病变
• CIN是与宫颈癌密切相关的癌前病变，有 二中不同结局：自然消退或癌变潜能。
CIN病因
• 1.人乳头瘤病毒感染——HPV感染。但HPV感 染可自然消退；若持续存在，可诱发CIN。危 险因素：性生活过早、多个性伴侣、或其性伴 侣有性病病史等。 • 2.宫颈组织学特征：宫颈上皮由宫颈阴道部鳞 状上皮与宫颈管柱状上皮组成。两者在宫颈外 口的交接处，称原始鳞—柱交接部。此交接部 的位置受雌激素水平的影响而改变。在高雌激 素影响时，柱状上皮向外扩展，雌激素水平低 落时，柱状上皮回缩至宫颈管内。这种随体内 雌激素水平变化而移位的鳞—柱交接部称生理 鳞柱交接部。原始鳞柱交接部和生理性鳞柱交 接部之间的区域称移行带区或转化区。
[治疗]
• ，根据临床分期、患者年龄、全身情况、 医疗设备和技术水平选择手术、放疗及 化疗等
1．手术治疗
• (1)CIN：CIN I级按炎症处理。CINⅡ 级可选用电凝、冷冻、激光或宫颈锥切 术。术后每3～4个月复查宫颈刷片细胞 学。CINⅢ级多主张做全子宫切除术。对 年轻、要求保留生育功能者可行宫颈锥 切术或宫颈电刀环切术，术后定期随访。
• 3.新生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口或深入 腺管将腺管口堵塞，腺管分泌物储留其 内形成囊肿，称为宫颈腺囊肿。 • 移形带区的柱状上皮被鳞状上皮替代的 机制有鳞状上皮化生和鳞状上皮化。鳞 状上皮化多见于宫颈糜烂愈合过程中。 • 在移行带区反复变动的过程中，若宫颈 上皮受到某些致癌因素的刺激，逐渐发 展成宫颈上皮内瘤变或宫颈浸润癌。
组织发生与发展
在移行带区反复变动的过程中，若宫颈上 皮受到某些致癌因素的刺激，逐渐发展 成宫颈浸润癌。
病理
• 宫颈癌好发于宫颈外口的鳞柱上皮交接 部。非典型增生、原位癌及浸润癌为一 组连贯性的病变。（如图）
病理
• (2)宫颈原位癌：异型细胞累及上皮全层， 但限于上皮层内，基底膜完整，无间质 浸润，又称上皮内癌。镜下特点为：① 细胞排列紊乱，无极性；②细胞核大， 核浆比例增大；③核异型性大，染色深 浅不一；④异常核分裂相多见，在上皮 内各层均可发现。
[临床分期] 采用2000年国际妇 产科联盟(nGO)的分期标准(表 18—2，图18—3)。 表18-2 宫颈癌临床分期症 (FIGO，2000年)
• 期别 肿瘤范围 • 0期 原位癌，（宫颈上皮内瘤样病变Ⅲ级） • I期 宫颈癌局限在宫颈(癌扩展到宫体，不影 响分期) • IA 镜下浸润癌。所有肉眼可见的病灶(包括浅 表浸润 ) 均归于 Ib 期，浸润间质深度最大不超过 5mm, 水平方向不超过7mm。 • IAl 间质浸润深度不超过 3mm ，水平宽度 ≤7mm • IA2 间质浸润深度3～5mm,水平宽度≤7mm
• (2)工A1期：一般主张做全子宫切除术。 年轻患者可保留卵巢。对年轻要求保留 生育功能者，若病灶浸润深度小于3mm， 且没有累及淋巴、血管区，可做宫颈锥 切术，只要锥切边缘正常,可不再做子宫 切除术 。
• (3)IA2～ⅡA期：广泛子宫切除术(子宫根 治术) 和双侧盆腔淋巴结清扫术。对年轻 患者，卵巢若正常可以保留。如果术后 病理检查发现淋巴结、宫旁和手术切除 的阴道边缘有病灶浸润，则应在接受放 疗的同时配合以顺铂为主的化疗。 • (4)ⅡB、Ⅲ和ⅣA期：放疗同时加化疗。 放疗包括体外照射和腔内照射，同时配 合以顺铂为基础的化疗 (如顺铂或顺铂加 氟尿嘧啶)。
• IB 临床可见癌灶局限于宫颈，或者镜 下病灶>IA2期 • IB1 临床可见癌灶最大径线≤4cm • IB2 临床可见癌灶最大径线＞4cm • Ⅱ期 病灶超出宫颈，但未达骨盆壁或 未达阴道下1／3 • ⅡA 累及阴道上2／3，但无宫旁浸润 • ⅡB 有宫旁浸润，但未达骨盆壁
• Ⅲ期 肿瘤扩展到骨盆壁和（或）侵犯 到阴道下1／3，有肾积水或肾无功能 （非癌所致的肾盂积水或肾无功能者除 外） • ⅢA 肿瘤累及阴道下1／3，但未达骨 盆壁 ‘ • ⅢB 肿瘤侵犯到骨盆壁或引起肾积水 或肾无功能
• (1) 碘试验：将碘溶液涂在宫颈和阴道壁上， 观察其着色情况。正常宫颈和阴道鳞状上皮含 糖丰富，被染为棕色或深赤褐色，不染色区为 鳞状上皮不含糖原。疤痕、囊肿、宫颈炎、或 宫颈癌等鳞状上皮不含或缺乏糖原，均不着色， 故本实验对癌无特异性。碘实验主要识别宫颈 病变危险区，应在该区取材活检。 • (2)阴道镜检查 宫颈刮片细胞学检查Ⅲ级或 Ⅲ级以上，应在阴道镜检查下，观察宫颈表面 有无异型细胞及血管走向等改变；在可疑部位 多点取材活检，提高诊断率。
• (3)阴道排液：阴道排液增多，白色或血 性， 稀薄如水样或米泔样，有腥臭。晚 期因癌组织坏死继发感染有恶臭白带。 • (4) 晚期癌的症状：根据病灶侵犯的范 围而出现继发性症状。病灶波及盆腔结 缔组织、骨盆壁、压迫输尿管或直肠、 坐骨神经等时，患者诉尿频、尿急、肛 门坠胀、大便秘结、里急后重,下肢肿痛 等。到了疾病末期，患者表现消瘦、发 热、全身衰竭等。
• 宫颈阴道部鳞状上皮与宫颈管柱状上皮在 宫颈外口的交接处，称原始鳞—柱交接部。此 交接部的位置受雌激素水平的影响而改变。在 高雌激素影响时，柱状上皮向外扩展，雌激素 水平低落时，柱状上皮回缩至宫颈管内。这种 随体内雌激素水平变化而移位的鳞—柱交接部 称生理鳞柱交接部。原始鳞柱交接部和生理性 鳞柱交接部之间的区域称移行带区。 • 移形带区的柱状上皮被鳞状上皮替代的机 制有鳞状上皮化生和鳞状上皮化。鳞状上皮化 多见于宫颈糜烂愈合过程中。
• IV期 癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱 黏膜及直肠黏膜 • IVA 肿瘤侵犯膀胱黏膜或直肠黏膜 • ⅣB 远处转移 •
[诊断]
• 根据病史、临床表现、全身检查和妇科 三合诊检查可诊断。下列辅助检查可协 助早期诊断和临床分期。
1．宫颈细胞学检查
• 是发现早期宫颈癌的简便方法，普遍应用于防 癌普查 。可用平滑的竹片、小脚板或细胞刷在 宫颈口的宫颈鳞—柱状上皮交界部取材。取材 后可直接涂于玻片上，固定染色后镜检；或液 基细胞制片系统。目前的细胞分类法有巴氏分 类法和TBS分类法。如发现癌细胞或核异质细 胞(SLIL、HSIL)应作宫颈活组织检查。HPV检 测配合宫颈细胞学检查可提高诊断的准确性。
病因
• 至今尚未完全阐明。人乳头状瘤病毒 （HPV）是宫颈癌的主要危险因素，以 HPV-16和18型与宫颈癌的发病关系最密 切。其他病毒与宫颈癌的发生有一定的 关系。危险因素：性生活过早、多个性 伴侣、或其性伴侣有性病病史等。高危 男子被认为是宫颈癌的发病因素。（指 阴劲癌或前列腺癌）
组织发生与发展
妊娠合并CIN
• 一般认为妊娠合并CIN可观察，产后复查 后处理。
宫颈癌
宫颈癌是仅次于乳腺癌的最常见的 女性生殖道恶性种瘤，40-60岁为发病高 峰。由于宫颈癌癌前病变较长，宫颈易 于暴露，可直接进行宫颈细胞学及活体 组织检查，使宫颈癌能够得到早期诊断 与治疗。近年，其发病率及死亡率下降。 宫颈癌被认为是一种可治愈的疾病。
• 2．体征 CIN和镜下早期浸润癌宫颈光滑 或仅有宫颈糜烂的表现。随着宫颈浸润癌 的生长发展，类型不同，局部体征亦不同。 外生型宫颈癌见宫颈有息肉状、乳头状、 菜花状赘生物，质脆，触之易出血，可合 并感染；内生型见宫颈肥大、质硬，宫颈 膨大如桶状，宫颈表面光滑或仅有浅表溃 疡。
• 晚期癌组织坏死脱落形成凹陷性溃疡或 空洞，并覆盖灰褐色坏死组织，恶臭。 癌灶浸润阴道壁时可见阴道壁有赘生物。 如向宫旁浸润，双合诊和三合诊可扪及 子宫两册增厚、结节状、质地与癌组织 相似，有时浸润达盆壁，形成冰冻骨 盆”。
临床表现
• 无特殊症状。是有阴道排液增多或接触 性出血。
诊断
• 1.宫颈刮片细胞学检查：最简单，但有漏 诊，现普遍采用TBS分类系统。 • 2.阴道镜检查 • 3.宫颈活检：最可靠方法。在阴道镜下取 材可提高确诊率。 • 4.高危型HPV-DNA检测
治疗
• 1.CIN I 大多数可自然消退。但应随访， 若持续存在，可治疗。 • 2. CIN Ⅱ或CINⅢ 均需治疗，可用微波 治疗或LEEP术，无生育要求的CINⅢ可 行全子宫切除。
Байду номын сангаас
[转移途径]
• 3．血行转移 很少见。晚期可经血行转 移至肺、肝、肾和脑。
[临床表现]
• (1)早期宫颈癌常无症状或仅有少量接触 性出血，与慢性宫颈炎无明显区别。有 时甚至见宫颈光滑；有些病变位于宫颈 管内，宫颈阴道部外观正常，易被漏诊 或误诊。
。
• 一旦出现症状，其临床表现为： • 阴道流血：表现为性交后或妇科检查后 的接触性出血以及阴道不规则流血。出 血量可多可少，根据病灶大小、侵及间 质内血管的情况定，血管病灶较大侵蚀 较大血管时，可出现致命性大出血。年 老患者常表现为绝经后阴道流血。年轻 患者表现月经紊乱或血性白带。一般外 生型癌出血较早，血量也多；内生型癌 出血较晚。