体外冲击波碎石治疗记录单
输尿管结石临床路径最新版本
输尿管结石临床路径一、输尿管结石临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为输尿管结石（ICD —10 :N20.102）行体外冲击波碎石（二）诊断依据根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2007年）1、病史。
2、体格检查。
3、实验室检查，影像学检查。
（三）选择治疗方案的治疗依据根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2007年）1、能耐受手术。
2、行体外冲击波碎石。
（四）标准住院日为W 5天。
（五）进入路径标准1、第一诊断必须符合ICD —10 N20.1, N13.202输尿管结石疾病编码。
2、当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备W 2天术前必须检查的项目:1、血常规、尿常规、凝血功能、肝功能、肾功能、腹部彩超。
2、心电图、胸片。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）执行，并给患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
（八）手术为入院W 2天。
（九）术后住院恢复w 3天。
1、必须复查的项目：血常规、尿常规、泌尿系彩超。
2、术后抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285 号）执行。
（十）出院标准1、一般情况良好。
2、复查尿常规无红细胞，腹部B超双肾、输尿管无异常。
（十一）变异及原因分析1、术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长，费用增加。
2、术后出现结石残留，需要进一步诊治，导致住院时间延长，费用增加。
3、术后原伴随疾病控制不佳，需请相关科室会诊，进一步诊治。
4、住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，可进入其他路径。
（十二）参考费用标准：2500-3500 元输尿管结石（体外冲击波碎石）治疗临床路径表单适用对象：第一诊断输尿管结石（ICD-10 : N20.101 ）行体外冲击波碎石手术（ESWL患者姓名：__________ 性别： _ 年龄： _ 门诊号：______________________ 住院号：___________ 住院日期：________ 年_月_日出院日期： __________________ 年_月_日标准住院日三5天。
体外冲击波碎石术记录表
体外冲击波碎石术记录表
记录表：X医院体外冲击波碎石术
患者信息：性别、年龄、病床、住院号、姓名。
诊断：诊断结果。
手术者：手术医生信息。
症状：患者症状，如反复肾绞痛、重复性感染、阻塞性肾积水。
治疗方式：体位，如平卧位、俯卧位；麻醉、镇痛药物使用情况，如无、镇静、镇痛等；其他药物及剂量。
碎石前的附加步骤：如输尿管结石推入肾、双J管、输尿管导管、逆行肾盂造影、经皮下肾截石术、经皮下肾脏引流、输尿管肾脏镜等。
定位耗时：定位所需时间。
结石大小：结石大小，单位为公分。
碎石耗时：碎石所需时间，左右两侧分别记录。
荧光耗时：荧光检查所需时间。
肾积水：有或无，启动方式如呼吸、心电或自发。
体外碎石冲击波强度：碎石所用冲击波强度，单位为KV。
体外冲击波碎石次数：左右两侧分别记录，总数为两侧之和。
立即结果：碎石后的立即结果，如粉碎、完全、部分或不变。
合并症：体外冲击波碎石的合并症，如疼痛、血尿、皮下淤血或血肿、高血压、心律不齐等。
皮肤完整性：体外冲击波碎石后皮肤完整性情况，如完整或受损。
患者去向：患者离院或回病房情况。
必尿科治疗单
姓名 结石部位 结石大小 结石密度 结石颗粒 定位方式 震波次数 碎石协议 患者系： 患者经造影、B超、检查后确诊，需作碎石 治疗，碎石后必须进行抗炎治疗，因碎石后 有可能出现发热、发烧、肾周浓肿、尿潴留 、腹胀、绞痛难忍、肾出血，如出现上述症 状，应立即到当地医院或者到本院泌尿科处 理；如患者不遵医嘱，碎石后出现的任何后 果均自行负责。如多次碎石不下，患者须考 虑进行手术治疗。在碎石前，经给患者或家 属解释清楚后，患者及家属同意，签字方可 进行碎石术。（如结石较硬、较多、较大， 需作手术治疗，但患者要求作碎石治疗的需 签字为据）。 碎石记录 日 碎石记录
泌尿系结石病历模板
入院记录姓名：李XX 出生地：青海省格尔木性别：女性婚姻状况: 已婚年龄：35岁入院日期：2017-11-17 09：00民族：汉族记录日期：2017-11-17 10：10职业：职工病史述者：患者本人主诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。
现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿不尽感，无畏寒、发热，无肉眼血尿，无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊，门诊查泌尿系超声检查，示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。
以“泌尿系结石”收住入院治疗。
发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。
既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院。
否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。
个人史：出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。
月经婚育史：14Y, 4D-5D/28D-30D, 2017-11-07，26岁结婚，夫妻关系和睦，育有一女，爱人及女儿均体健。
家族史：父亲糖尿病5年，母亲患有“心脏病”。
否认家族性遗传病及传染病病史。
体格检查T：36.4℃P：74次/分R：18次/分BP：110/80mmHg 发育正常，营养良好，急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。
全身皮肤粘膜无黄染。
毛发生长、分布正常，有光泽。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏。
(完整word版)体外冲击波碎石术记录表
(完整word 版)体外冲击波碎石术记录表
签名：
日 期 : 年 月 日 姓名; □男 □女 年龄： 病床: 住院号: 症状： □反复肾绞痛 □重复性感染， □阻塞性肾积水 诊 断： 手术者： 助手： 治疗之体位: □ 平卧位， □俯卧位, □其他
麻醉、镇痛药物使用： □无 □镇静 □镇痛 □其他 药物及剂量：
碎石前之附加步骤：
□输尿管结石推入肾
□双J 管
□输尿管导管
□逆行肾盂造影
□经皮下肾截石术
□经皮下肾脏引流
□输尿管肾脏镜
□其他
定位耗时： 分 结石大小： 公分 × cm(左）
× cm(右) 肾积水: 有□ 无□ 碎石耗时： 分 荧光耗时： 分 启动方式：□ 呼吸 □ 心电 □ 自发
体外碎石冲击波强度﹕ KV
体外冲击波碎石之次数： 右□ 左□ 总数：
立即结果﹕□粉碎 □完全 □部分 □不变
体外冲击波碎石之合并症﹕□疼痛, □血尿， □皮下淤血或血肿， □高血压， □心律不齐,
□其他:
体外冲击波碎石后皮肤完整性： □完整 □受损
体外冲击波患者去向: □离院 □回病房。
体外冲击波碎石知情同意书
医院体外冲击波碎石术治疗知情同意书患者性别年龄岁，住址联系电话碎石术前诊断拟行碎石治疗体外冲击波碎石治疗肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石，不用开刀，创伤小，痛苦少，在体外就可以将体内的结石击碎，击碎的结石大如绿豆，小如细沙，可随尿液排出体外。
体外冲击波虽然安全有效，但有时在治疗中或治疗后也会出现一些副反应，一般不严重。
其常见并发症及相关处理方法如下（相关费用由患者承担）：1、血尿：碎石术后，几乎所有病人都会出现程度不同的血尿（部分肉眼血尿、部分镜检血尿），血尿的产生是在碎石过程中结石与周围组织粘膜摩擦引起粘膜破损，结石碎片在排出移动时轻微划破粘膜，血尿较轻、血色淡红，一般不需特殊处理可自愈，必要时需要输液并应用止血药物。
2、疼痛：多见于肾结石排石过程中结石颗粒阻于输尿管狭窄处，出现疼痛、恶心、呕吐等症状，可给予解痉镇痛药物对症治疗。
3、发热：多见于碎石颗粒阻于输尿管狭窄处诱发尿路感染，需积极抗炎及解除梗阻。
4、皮肤红斑：个别患者可出现皮下出血点、局部皮肤淤血，一般不用处理。
5、输尿管内碎石堆积(石街)：这是因较大结石行碎石治疗后较常出现的问题，如碎石后出现输尿管内结石堆积引起梗阻，可采用碎石堆积处行体外冲击波碎石以解除梗阻，必要时行输尿管镜取石。
6、内脏损伤：胃肠痉挛，肠壁水肿，消化道出血，肺部损伤；肝脏、脾脏损伤，甚至破裂大出血；肾挫伤、肾周围及肾被膜下血肿，有出血倾向及高血压的患者较易发生。
7、心血管意外：冲击波对心脏的刺激、患者的恐惧心理、疼痛刺激，少数患者可发生心率失常、猝死等。
有心血管疾病需严密观察，必要时终止碎石治疗。
8、结石不易碎裂：需多次碎石治疗。
9、结石不能碎裂或结石排出不尽：有极少数梗阻时间较长、质地较硬或被软组织包裹的结石经冲击波碎石不能碎裂、碎石术后结石碎屑不能排出，需改用其他方法碎石或手术切开取石。
10、其他：医生签字本人及家属已经认真阅读了上述全部内容，并由医生通过通俗的语言、细心具体解释了体外碎石术治疗的必要性，同时也清楚碎石术可能带来的意外、并发症和其他风险，完全理解其中含义。
泌尿系结石病历
入院记录姓名：李XX 出生地：青海省格尔木性别：女性婚姻状况: 已婚年龄：35岁入院日期：2017-11-17 09：00 民族：汉族记录日期：2017-11-17 10：10 职业：职工病史陈述者：患者本人主诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。
现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿不尽感，无畏寒、发热，无肉眼血尿，无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊，门诊查泌尿系超声检查，示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。
以“泌尿系结石”收住入院治疗。
发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。
既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院。
否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。
个人史：出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。
月经婚育史：14Y, 4D-5D/28D-30D, 2017-11-07，26岁结婚，夫妻关系和睦，育有一女，爱人及女儿均体健。
家族史：父亲糖尿病5年，母亲患有“心脏病”。
否认家族性遗传病及传染病病史。
体格检查T：36.4℃ P：74次/分 R：18次/分 BP：110/80mmHg 发育正常，营养良好，急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。
全身皮肤粘膜无黄染。
毛发生长、分布正常，有光泽。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
体外冲击波碎石治疗记录单完整版
体外冲击波碎石治疗记录单HEN system office room [HEN 16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688] 体外冲击波碎石治疗记录单姓名______ 性别 ______ 年龄_______ 职业家庭地址：_______________________________ 电话 ____________ 邮编联系人：___________ 电话：治疗日期：诊断：_______________ 结石数目____________ 结石大小肾积水：无、1°、11°、111°,并发感染：无/有，其他疾病：病史：起病日期__________ 疼痛：无/有，发热：无/有，血尿：无/有既往手术史：_____________________________ 其他Bp _________ 岀/凝血时间______________ 肾区叩痛___________ 腹部术前用药___________ 术中用药_________ 辅助措施工作电压_______________________ 冲击次数治疗功率____________________ 冲击频率 ___________ 治疗时间开始排石时间____________ 完全排岀时间并发症：疼痛_______ 发热________ 皮下瘀斑_________ 血尿_____ 咯血便血 ______ 心率失常__________ 胰腺炎_________ 休克B超和X线及化验检验记录：碎石治疗记录及医嘱：碎石效果：I (〈3mm) ____________ , II (3-10mm)III (>10mm) _____________ ,未碎当班医生签名:年月。
泌尿系结石病历模板
入院记录姓名：李XX 出生地：青海省格尔木性别：女性婚姻状况: 已婚年龄：35岁入院日期：2017-11-17 09：00民族：汉族记录日期：2017-11-17 10：10职业：职工病史述者：患者本人主诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。
现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿不尽感，无畏寒、发热，无肉眼血尿，无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊，门诊查泌尿系超声检查，示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。
以“泌尿系结石”收住入院治疗。
发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。
既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院。
否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。
个人史：出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。
月经婚育史：14Y, 4D-5D/28D-30D, 2017-11-07，26岁结婚，夫妻关系和睦，育有一女，爱人及女儿均体健。
家族史：父亲糖尿病5年，母亲患有“心脏病”。
否认家族性遗传病及传染病病史。
体格检查T：36.4℃P：74次/分R：18次/分BP：110/80mmHg 发育正常，营养良好，急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。
全身皮肤粘膜无黄染。
毛发生长、分布正常，有光泽。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏。
体外冲击波碎石术治疗泌尿系统结石的临床效果分析
64Vol.32No.1Journal of Aerospace Medicine Jan2021统计学意义。
2结果2. 1手术情况与对照组相比，观察组术中出血量较多,手术时间长，切口愈合时间较短(P<ao5),见表i o表1两组手术情况比较(i±.s)组别术中出血量(ml)手术时间切口愈合时间(min)(W)对照组5=53)133.25±31.2542.60±4.5817.58±4.21观察组5=53)154.67±35.4246.58±5.2813.25±1.64 t 3.301 4.145 6.977P0.0010.0000.0002.2骨折愈合情况术后3个月，观察组骨折愈合情况优于对照组(P<0.05),见表2。
表2两组骨折愈合情况比较n(%)组别标准愈合延迟愈合畸形愈合对照组5=53)35(66.03)12(22.64)6(11.32)观察组(”=53)46(86.79)5(9.43)2(3.77) Z 2.511P0.0123讨论近年来，胫骨骨折发病率呈逐年上升趋势，胫骨在人体生理结构中具有支撑体重的作用，胫骨骨折将严重影响患者正常生活及工作，临床治疗以保守治疗与手术治疗为主，保守治疗容易导致局部伤口感染、关节僵硬、骨折久不愈合等并发症;骨折发生时，如何正确诊断、分型，选择合适的手术方式与恰当的固定方法，对骨折部位准确复位、患肢功能恢复尤为重要⑵。
交锁髓内钉具有操作便捷、切口小、时间短、固定牢等特点，已被临床广泛应用，但对该手术方式术中是否需要扩髓目前临床尚存在争议"⑷。
研究结果显示，观察组术中出血量、手术时间较对照组高。
其原因在于扩髓交锁髓内钉术相较于非扩髓交锁髓内钉术,术式较为复杂，手术步骤稍繁琐,造成手术耗时延长，扩髓时造成机体失血量增多。
研究结果还显示，观察组切口愈合时间较对照组短，折愈合情况优于对照组。
泌尿系结石体外冲击波碎石报告
HK.ESWL-V 体外冲击波碎石机HK.ESWL-V体外冲击波碎石机已有十余年的生产历史，它最早应用了低能量碎石技术，使用X线双向跟踪定位，冲击波源可以任意角度选择最佳入射体位、灵活多用途的治疗床，方便使用的B超定位装置，这一系列创新设计使得HK.ESWL-V体外冲击波碎石机的诞生成为中国体外碎石机发展史上的一个里程碑，而此后历年的技术更新的升级使得这款医用碎石机的性能日趋完美，成为慧康公司体外碎石机销量最大的产品之一。
治疗原理体外冲击波碎石技术是用水下电极的尖端通过瞬间高压放电产生冲击波，毫微秒级的强脉冲放电产生的液电效应，冲击波经半椭圆球体反射聚集后，通过水的传播进入人体，其能力作用于第二焦点，结石在冲击波的拉应力和压应力的多次联合作用下粉碎，从而达到碎石的目的。
治疗完全在体外，无需插管治疗，无电磁辐射，它采用超声波与X线双定位，对于不显影或微弱显影的泌尿系结石都能快速准确地进行定位，这大大促进了应用体外冲击波碎石治疗结石症的研究和进展。
由于是通过水中放电法产生冲击波，患者只需俯卧于水袋上，精确定位后进行碎石治疗，同时微机控制图像处理系统清晰成像，患者家属可在治疗时亲眼在显示器中看到结石由完整到出现裂隙直至粉碎，其优点是治疗成功率高，对人体组织损伤较小。
体外冲击波碎石技术经过长时间临床实践后，技术非常成熟。
HK•ESWL-V型双定位体外碎石机具备完善的定位系统，可以方便地使用B超位，装在小C臂上的波源与环绕波源运动的探头定位装置的空间组合，能很方便地寻找结石。
与传统的双路固定式X线交叉定位比较，C臂X线交叉定位对结石，特别是鹿角状结石，多发性结石的定位更准确。
球形运动的C臂可以更多方位观察、分析结石，当水囊、肠气、骨骼组织等可能阻挡结石进，球形运动C臂就特别显示其优势。
利用HK。
ESWL—V型体外冲击波碎石机碎石，作创伤性方法治疗肾脏结石、膀胱结石、输尿管结石，使结石随尿排出体外。
治疗优势1、完全体外非介入治疗，无需插管，2、副作用少，无电磁辐射3、超声波与X线双定位，准确碎石4、可视化治疗，亲眼目睹顽石被粉碎全过程一、体外冲击波碎石的适应证有：1、肾结石：直径小于或等于2cm的肾盂或肾盏单发结石或总体积与之相当的多发结石及肾中度以下积液是体外冲击波碎石机碎石的最佳适应证。
泌尿系结石病历模板
入院记录姓名：李XX 出生地：青海省格尔木性别：女性婚姻状况: 已婚年龄：35岁入院日期：2017-11-17 09：00民族：汉族记录日期：2017-11-17 10：10职业：职工病史述者：患者本人主诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。
现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿不尽感，无畏寒、发热，无肉眼血尿，无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊，门诊查泌尿系超声检查，示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。
以“泌尿系结石”收住入院治疗。
发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。
既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院。
否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。
个人史：出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。
月经婚育史：14Y, 4D-5D/28D-30D, 2017-11-07，26岁结婚，夫妻关系和睦，育有一女，爱人及女儿均体健。
家族史：父亲糖尿病5年，母亲患有“心脏病”。
否认家族性遗传病及传染病病史。
体格检查T：36.4℃P：74次/分R：18次/分BP：110/80mmHg 发育正常，营养良好，急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。
全身皮肤粘膜无黄染。
毛发生长、分布正常，有光泽。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏。
泌尿系结石病历
入院记录姓名：李XX 出生地：青海省格尔木性别：女性婚姻状况: 已婚年龄：35岁入院日期：2017-11-17 09：00 民族：汉族记录日期：2017-11-17 10：10 职业：职工病史陈述者：患者本人主诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。
现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿不尽感，无畏寒、发热，无肉眼血尿，无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊，门诊查泌尿系超声检查，示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。
以“泌尿系结石”收住入院治疗。
发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。
既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院。
否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。
个人史：出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。
月经婚育史：14Y, 4D-5D/28D-30D, 2017-11-07，26岁结婚，夫妻关系和睦，育有一女，爱人及女儿均体健。
家族史：父亲糖尿病5年，母亲患有“心脏病”。
否认家族性遗传病及传染病病史。
体格检查T：℃ P：74次/分 R：18次/分 BP：110/80mmHg 发育正常，营养良好，急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。
全身皮肤粘膜无黄染。
毛发生长、分布正常，有光泽。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
泌尿系结石病历模板
入院记录姓名：李XX出生地：青海省格尔木性别：女性婚姻状况:已婚年龄：35岁入院日期：2017-11-17 09：00民族：汉族记录日期：2017-11-17 10：10职业：职工病史陈述者：患者本人主诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。
现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿不尽感，无畏寒、发热，无肉眼血尿，无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊，门诊查泌尿系超声检查，示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。
以“泌尿系结石”收住入院治疗。
发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。
既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院。
否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。
个人史：出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。
月经婚育史：14Y, 4D-5D/28D-30D, 2017-11-07，26岁结婚，夫妻关系和睦，育有一女，爱人及女儿均体健。
家族史：父亲糖尿病5年，母亲患有“心脏病”。
否认家族性遗传病及传染病病史。
体格检查T：36.4℃ P：74次/分 R：18次/分 BP：110/80mmHg 发育正常，营养良好，急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。
全身皮肤粘膜无黄染。
毛发生长、分布正常，有光泽。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
碎石科病程记录
首次病程记录2013-05-12-10：00患者丁忠芳，右肋腰部庝痛2小时患者2小时前突发右肋腰部庝痛，伴尿急尿痛，，右下腹痛，恶心，呕吐，难以忍受，为求进一步诊疗，特入我科。
病程中无发热，及黄疸，食欲差，大小便不正常。
查体：T 36,6℃P60次/分R19次/分BP11/70mmHg神志清，精神略差，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，对答切题。
全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，锁骨上、腋窝下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。
颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，偶可闻及少许湿啰音。
心浊音界无扩大，心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，肝脾肋下未触及肿大，左肋腰部压痛，余腹无压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分。
肾区叩击痛，肛门及外生殖器未见异常。
脊柱生理曲度存在，四肢诸关节活动正常，肌力、肌张力正常，肢体痛觉、触觉、位置觉均正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。
心电图：1窦性心律，2 T波改变，血常规WBC：6.0×109 ,Gr：60.5；RBC：3，86×1012/ ，PLT 121×109/L。
凝血四项：活化部分凝血活酶时间：46.4S，凝血酶时间:9,5S纤维蛋白原345，0mm/dL，凝血酶原时间:11.1，。
B超查见；双肾大小正常，，右肾窦分离内见约23mm液性暗区，右输尿管扩张，于其中段略下见一约10mm强回声光团后伴声影，，双肾内见多个强回声光团，其中于左肾内见一约9mm回声光团后伴声影，初步诊断: 1 ，右侧输尿管结石伴右肾积液2双肾多发结石诊断依据：1病史2、腹平软，肝脾肋下未触及肿大，，无反跳痛，余腹无压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分。
泌尿系结石病历
泌尿系结石病历文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]入院记录姓名：李XX出生地：青海省格尔木性别：女性婚姻状况:已婚年龄：35岁入院日期：2017-11-17 09：00民族：汉族记录日期：2017-11-17 10：10职业：职工病史陈述者：患者本人主诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。
现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿不尽感，无畏寒、发热，无肉眼血尿，无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊，门诊查泌尿系超声检查，示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。
以“泌尿系结石”收住入院治疗。
发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。
既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院。
否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。
个人史：出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。
月经婚育史：14Y, 4D-5D/28D-30D, 2017-11-07，26岁结婚，夫妻关系和睦，育有一女，爱人及女儿均体健。
家族史：父亲糖尿病5年，母亲患有“心脏病”。
否认家族性遗传病及传染病病史。
体格检查T：℃ P：74次/分 R：18次/分 BP：110/80mmHg发育正常，营养良好，急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。
全身皮肤粘膜无黄染。
毛发生长、分布正常，有光泽。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
体外冲击波碎石治疗记录单
体外冲击波碎石治疗记录单
患者信息:
姓名:
性别:
年龄:
病历号:
就诊日期:
主诉:
患者主诉为膀胱结石，伴有尿频、尿急、排尿疼痛等症状。
体格检查:
患者体温:℃
腹部触诊:膀胱区有明显压痛,未见明显肿块。
辅助检查:
尿常规检查:白细胞(++)、红细胞(++)、蛋白质(+)、尿胆原阴性。
B超膀胱:左侧膀胱内见明显结石影。
治疗方案:
治疗过程:
1.患者平卧于治疗床上，腹部裸露。
2.术前给予患者镇静剂，以减轻患者的焦虑和疼痛。
3.医生定位患者膀胱结石的位置，并调节体外冲击波机器。
4.医生通过导管将适量的凝胶传导介质注入膀胱中，以增加治疗的效果。
5.医生控制体外冲击波机器，向膀胱结石区域发送冲击波。
6.冲击波的强度、频率和持续时间根据患者情况进行调整。
7.治疗过程中，医生注意观察患者的反应，调整治疗参数以减轻患者
的不适感。
8.治疗结束后，将导管拔除，并观察患者的膀胱排空情况。
治疗效果:
治疗后，患者症状明显改善，尿频、尿急、排尿疼痛等症状明显减轻。
并发症及处理:
处理意见:
1.继续观察患者的排尿情况，及时处理可能出现的尿路感染。
2.根据患者膀胱结石情况，制定后续治疗计划。
处方:
1.西药:患者尿常规异常，建议患者口服抗生素，如头孢氨苄等。
2.亲友陪同:建议患者有家人或亲友陪同回家。
随访:
1.下次随访时间:
2.随访内容:随访患者的症状变化、尿常规检查结果等。
护理病历
一、护理病历学习地点：石门坎社区卫生服务中心病历记录者：刘婷婷学号：200923341014一、一般资料姓名：李春梅性别：女年龄：58岁民族：汉职业：工人籍贯：江门婚姻：已婚文化程度：初中宗教信仰：无入院时间：2011-2-27 9：00病案号：608172主管医师：麦源入院方式：步行医疗诊断：右肾结石并积液收集资料日期：2011-2-30二、主观现时资料1、现时病情概况（1）主诉：反复肉眼血尿4个月。
（2）现时健康史：患者4个月前活动后出现解肉眼血尿，为全程暗红色，间有排尿灼痛，无尿频、尿急、排尿困难，间腰腹痛、无发热。
当地医院诊断右肾结石予治疗（具体不详）后，排尿转清，但反复发作。
本院门诊以“右肾多发性结石并积液”收入院作进一步治疗。
入院体查全腹平软，无压痛及反跳痛。
输尿管行程无压痛，右肾区叩痛（+）。
患者起病以来，无畏寒、发热，无心悸、气促，无咳嗽、咳痰，精神、胃纳一般，体重无急剧下降。
2、日常生活状况：（1）饮食与营养：1）普食，食欲正常，营养中等。
2）每天饮牛奶，饭餐以肉类为主，少吃蔬菜、水果，但除番茄，菠菜等外，好喝浓茶。
（2）休息与睡眠：休息后体力容易恢复，但较难入睡，睡眠质量欠佳。
（3）排泄：Ⅰ泌尿系统：能自行排尿，尿液呈暗红色血尿，量1500-2000ml/日，间有排尿灼痛，无尿频、尿急、排尿困难，间腰腹痛。
Ⅱ消化系统：咀嚼，吞咽正常，便秘，每周排便2次。
（4）生活自理：生活能自理。
（5）活动与运动：活动能力正常，步态稳。
三、既往健康资料（一）既往史1、平素健康状况：一般。
2、传染病史：否认“结核，伤寒”等传染病。
3、外伤史：否认重大外伤史。
4、手术史：否认手术史。
5、过敏史：否认药物，食物过敏史。
6、其他疾病史：预防接种史不详, 五年前曾患甲状旁腺机能亢进，已治愈，长期有关节反复疼痛。
（二）个人史1、饮食与营养：喜喝浓茶，营养状况中等。
2、休息和睡眠：欠佳。
3、排泄习惯：正常。
体外冲击波碎石术记录表
体外冲击波碎石后皮肤完整性：□完整□受损
体外冲击波患者去向：□离院□回病房
签名ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ日期:年月日
□经皮下肾脏引流
□输尿管肾脏镜
□其他
定位耗时：分
结石大小：公分
×cm(左)
×cm(右)
肾积水：有□无□
碎石耗时：分
荧光耗时：分
启动方式：□呼吸□心电□自发
体外碎石冲击波强度﹕KV
体外冲击波碎石之次数：右□左□总数：
立即结果﹕□粉碎□完全□部分□不变
体外冲击波碎石之合并症﹕□疼痛，□血尿，□皮下淤血或血肿，□高血压，□心律不齐，
Xxx医院体外冲击波碎石术记录表
姓名;
□男□女
年龄：
病床：
住院号：
症状：
□反复肾绞痛□重复性感染，□阻塞性肾积水
诊断：
手术者：
助手：
治疗之体位：
□平卧位，□俯卧位，□其他
麻醉、镇痛药物使用：
□无□镇静□镇痛□其他药物及剂量：
碎石前之附加步骤：
□输尿管结石推入肾
□双J管
□输尿管导管
□逆行肾盂造影
□经皮下肾截石术
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体外冲击波碎石治疗记录
单
This manuscript was revised on November 28, 2020
体外冲击波碎石治疗记录单
姓名性别年龄职业
家庭地址：电话邮编
联系人：电话：
治疗日期：
诊断：结石数目结石大小
肾积水：无、I°、II°、III°，并发感染：无/有，其他疾病：
病史：起病日期疼痛：无/有，发热：无/有，血尿：无/有
既往手术史：其他
Bp 出/凝血时间肾区叩痛腹部
术前用药术中用药辅助措施
工作电压冲击次数
治疗功率冲击频率治疗时间
开始排石时间完全排出时间
并发症：疼痛发热皮下瘀斑血尿咯血便血心率失常胰腺炎休克
B超和X线及化验检验记录：
碎石治疗记录及医嘱：
碎石效果：I (<3mm) ，II (3-10mm)
III (>10mm) ，未碎
当班医生签名：
年月日。