口腔健康调查问卷
口腔健康调查问卷
口腔健康调查问卷学生基本资料：学生姓名 [填空题] *_________________________________性别： [填空题] *_________________________________出生日期：[填空题] *_________________________________年级： [填空题] *_________________________________您是孩子的？(只选一个答案) [单选题] *○父亲○母亲○祖父/外祖父○祖母/外祖母○其他人员，请注明 _________________ *孩子的日常生活主要由谁来照顾？(只选一个答案) [单选题] *○父亲○母亲○祖父母/外祖父母○兄弟姐妹○亲戚○保姆○其他人员，请注明 _________________ *您孩子是否住校？ [单选题] *○是○不是您孩子的户籍地是： [单选题] *○广州市○广东省其他城市○其他省份家族中以前有无人被诊断为自闭症？如果有，在横线上填写是谁？ [单选题] *○有， _________________ *○无○不清楚孩子有无其它全身系统性疾病？ [单选题] *○无○有，请注明 _________________ *孩子有无长期服药史？ [单选题] *○无○有，请注明 _________________ *一、甜食进食情况甜点心(饼干、蛋糕、面包) 及糖果(巧克力、含糖口香糖) (每小题选一个答案) [单选题] *○每天≥2次○每天1 次○每周2-6次○每周1 次○每月1-3次○很少/从不甜饮料(糖水、可乐等碳酸饮料，橙汁、苹果汁、柠檬水等非鲜榨果汁)每小题选一个答案 [单选题] *○每天≥2次○每天1 次○每周2-6次○每周1 次○每月1-3次○很少/从不加糖的牛奶、酸奶、奶粉、茶、豆浆、咖啡(每小题选一个答案) [单选题] *○每天≥2次○每天1 次○每周2-6次○每周1 次○每月1-3次○很少/从不您的孩子是否有主动要求吃甜食地习惯？(只选一个答案) [单选题] *○有○没有您的孩子所吃甜食主要由谁提供？(只选一个答案) [单选题] *○父亲○母亲○祖父/外祖父○祖母/外祖母○照护者○其他人员提供甜食的人是否以甜食作为鼓励品或安慰品？(只选一个答案) [单选题] *○从不○偶尔○经常○不清楚您的孩子吃甜食是否有含在口中，很久才吞下的习惯？(只选一个答案) [单选题] *○从不○偶尔○经常您的孩子在晚上睡前吃甜点或喝甜饮料吗？(只选一个答案) [单选题] *○经常○偶尔○从不二、口腔清洁情况您孩子的口腔清洁能否自我处理？(只选一个答案) [单选题] *○完全自理○部分需要人帮忙○完全需要人帮忙○从不清洁 (请跳至第32题)您是否检查您孩子的口腔清洁效果？(只选一个答案) [单选题] *○经常检查○偶尔检查○不检查您的孩子从几岁开始清洁牙齿？(只选一个答案) [单选题] *○半岁○1岁○2岁○3岁○4岁○5岁或更大以后○不记得主要帮孩子清洁牙齿的人是谁 [多选题] *□完全自理□父亲□母亲□祖父/外祖父□祖母/外祖母□兄弟姐妹□保姆□其他人员您孩子清洁口腔的方式有哪些？ [多选题] *□用棉花(棒)或纱布清洗□用水漱洗□用牙刷清洁□用牙线清洁□用电动牙刷清洁□用牙签清除您孩子清洁牙齿的次数通常是？(只选一个答案) [单选题] *○一次，早晨起床后或晚上睡觉前○早晚各一次○三次或三次以上○其他情况，请注明 _________________ *您孩子刷牙吗？(只选一个答案) [单选题] *○刷牙○偶尔刷或从不刷 (请跳至第32题)您孩子从几岁开始刷牙？(只选一个答案) [单选题] *○半岁○1岁○2岁○3岁○4岁○5岁或更大以后○不记得您孩子每天刷几次牙？(只选一个答案) [单选题] *○2次及以上○1次○不是每天刷您帮助孩子刷牙吗？(只选一个答案) [单选题] *○每天○每周○有时○偶尔○从没做过您孩子刷牙时用牙膏吗？(只选一个答案) [单选题] *○是○否 (请跳至第32题)○不知道 (请跳至第32题)您孩子刷牙时用含氟牙膏吗？(只选一个答案) [单选题] *○是○否○不知道三、牙科治疗情况在过去的12个月内，您孩子是否有过牙痛或不适？(只选一个答案) [单选题] *○从来没有○有时候有○经常有您孩子去医院看过牙吗？(只选一个答案) [单选题] *○看过○从来没看过 (请跳至第38题)您孩子最近一次去医院看牙距离现在多长时间？(只选一个答案) [单选题] *○6个月以内 (请跳至第42题)○6个月至12个月 (请跳至第42题)○12个月以上 (请跳至第42题)您孩子最近一次去医院看牙的主要原因是什么？(只选一个答案) [单选题] *○咨询检查○预防○治疗○不知道在过去的一年内您孩子去医院看牙的总费用是 ________ 元？ [填空题] *您个人需要支付的比例是 ________ %。
【问卷模板】口腔健康自测
【问卷模板】口腔健康自测
1. 你的年龄
14-30
31-45
45-60
60以上
2. 你的性别
男
女
3. 是否经常无缘无故口臭
是
否
4. 是否牙龈出血
是
否
5. 是否牙齿内侧有明显黄色牙垢/感觉自己牙齿比多数人要黄？是
否
6. 冷热刺激食物时，牙齿是否敏感
是
否
7. 口腔内壁是否时常破溃刺痛
是
否
8. 是否经常牙龈肿痛/牙龈呈深红色
否
9. 目前是否有龋齿（蛀牙）？
是
否
10. 是否会时不时牙疼
是
否
11. 牙齿是否缺损或脱落
是
否
12. 是否牙齿疏松，食物残渣是否经常塞牙缝是
否
13. 是否牙齿不齐
是
否
14. 是否早晚刷牙，刷足3分钟
是
否
15. 是否三个月更换一次牙刷
是
否
16. 饭后是否喜欢用牙线清洁齿缝
是
17. 是否每年至少一次口腔体检是
否
18. 是否半年一次洁牙
是
否
19. 饮食生活习惯
爱喝碳酸饮料
火锅达人
爱喝咖啡或茶
甜食爱好者
肉食动物
烟民一族
夜猫子。
学生口腔健康知识知晓率问卷
学生口腔健康知识知晓率问卷问题一：你知道什么是口腔健康吗？- 是- 否问题二：你知道如何正确刷牙吗？- 是- 否问题三：你知道口腔健康与全身健康之间的关系吗？- 是- 否问题四：你知道什么是牙周病吗？- 是- 否问题五：你知道如何预防口腔疾病吗？- 是- 否问题六：你会定期去口腔医生那里进行口腔检查吗？- 是- 否问题七：你知道吸烟对口腔健康有什么影响吗？- 是- 否问题八：你知道口腔健康与饮食惯有什么关系吗？- 是- 否问题九：你听说过口腔癌吗？- 是- 否问题十：你知道如何保护牙齿免受损害吗？- 是- 否问题十一：你会及时就医处理口腔问题吗？- 是- 否问题十二：你知道什么是龋齿吗？- 是- 否问题十三：你知道口腔健康对日常生活的重要性吗？- 是- 否问题十四：你知道拔牙和保留牙齿哪个更好吗？- 是- 否问题十五：你知道口腔健康与心脏病的关系吗？- 是- 否问题十六：你知道可以通过什么方式维持口腔健康吗？- 是- 否问题十七：你会每天使用牙线清洁牙齿吗？- 是- 否问题十八：你会注意饮食对口腔健康的影响吗？- 是- 否问题十九：你知道口腔健康与呼吸系统的关系吗？- 是- 否问题二十：你知道口腔健康与消化系统的关系吗？- 是- 否问题二十一：你会定期洗牙吗？- 是- 否问题二十二：你会定期更换牙刷吗？- 是- 否问题二十三：你知道口腔健康与身体免疫力的关系吗？- 是- 否问题二十四：你关注过自己的口腔健康问题吗？- 是- 否问题二十五：你认为提升口腔健康素养的重要性吗？- 是- 否。
口腔(牙齿)健康知识调查问卷
口腔（牙齿）健康知识调查问卷1．你每天刷几次牙？（）（单选）○A、偶尔刷牙○B、每天1次○C、不是每天都刷○D、每天2次及以上2、你用什么方法刷牙？（）（单选）○A、水平横刷○B、顺牙缝竖刷○C、水平颤动拂刷○D、转圈刷○E、随便刷3、你知道局部用氟（含氟涂料或氟化泡沫防龋）吗？（单选）○A、知道○B、不知道4、你使用的牙膏是含氟牙膏（指牙膏成分中含有氟化物）吗？（单选）○A、是○B、不是○C、不知道○D、不用牙膏○E、从不刷牙5、你认为用含氟牙膏对牙有什么作用？（）（单选）○A、有好处○B、没有好处、也没有坏处○C、有坏处○D、不知道6、你认为刷牙出血可能表明什么？（）（单选）○A、正常现象○B、牙龈（yin）发炎○C、刷牙用劲太大了○D、不知道7、你认为窝沟封闭对儿童新长出来的牙齿有什么作用？（）（单选）○A、有好处○B、有坏处○C、没好处，也没坏处○D、不知道8、你认为需要定期检查牙齿吗？（）（单选）○A、需要○B、不需要○C、不知道9、你认为“牙齿好坏是天生的，与自己的保护无关。
”这句话对吗？（）（单选）○A、对○B、不对○C、不知道10、你认为“粘附在牙面上的细菌是引起龋齿（虫牙）和牙龈出血的主要原因。
”这句话对吗？（）（单选）○A、对○B、不对○C、不知道11、你有在睡觉前刷牙漱口后还吃甜点或喝甜奶、甜饮料吗？（单选）○A、经常○B、偶尔○C、从不12、下面哪种食物对牙齿健康有益？（）（多选）○A、牛奶○B、蔬菜○C、水果○D、巧克力○E、花生○F、饼干、蛋糕等甜点心13、以下哪种行为可能引起龋齿（虫牙）？（）（多选）A、经常吃甜食/零食B、经常喝可乐、雪碧、果汁等酸甜饮料C、用含氟牙膏刷牙D、睡觉前吃东西E、窝沟封闭14、当你牙龈（牙床）出血时，你会（多选）A、注意刷牙B、清水漱口C 、用盐水或者漱口水漱口D、服用药物E、请牙科医生治疗F、其他方法15、你的口腔保健知识是通过以下哪些途径获得的？（多选）A、电视/广播B、报刊/杂志/科普读物C 、家人/朋友D、医院宣传栏E、口腔医护人员F、社区健康教育活动G、孩子从学校带回的知识H、疾病预防控制中心宣传I、以上都没有。
口腔健康问卷调查表
口腔健康问卷调查表基本信息1. 性别 [单选题] *○男○女2. 独生子女 [单选题] *○是○否3. 民族 [单选题] *○汉族○少数民族4. 年龄 [单选题] *○18~21○22~24○24+5. 每月生活费 [单选题] *○<1000○1000~2000○2000+口腔健康习惯6. 父母对口腔健康是否重视 [单选题] *○是○否7. 是否定期医院检查牙齿 [单选题] *○是○否8. 刷牙频率 [单选题] *○<2次/d○≥2次/d9. 每次刷牙时间 [单选题] *○＜1min/次○1~2min/次○≥2min/次10. 是否掌握正确刷牙方式 [单选题] *○是○否11. 是否使用含氟牙膏 [单选题] *○是○否12. 使用牙线的频率 [单选题] *○每天○经常○偶尔○从不13. 使用牙签的频率 [单选题] *○每天○经常○偶尔○从不14. 你认为牙线和牙签哪个更好 [单选题] *○牙线○牙签15. 餐后是否漱口 [单选题] *○是○否16. 咀嚼口香糖或槟榔的频率 [单选题] *○从不○偶尔○经常17. 牙刷多久更换一次 [单选题] *○半年及以上○三个月○一个月○一星期口腔健康状况18. 是否戴过牙套或进行牙齿矫正 [单选题] *○是○否19. 牙龈是否经常出血 [单选题] *○是○否20. 使用碳酸或者含糖饮料 [单选题] *○每天○经常○偶尔○从不21. 是否补过蛀牙 [单选题] *○是○否22. 蛀牙的补牙数 [单选题] *○0○1~3○＞323. 口腔溃疡的频率 [单选题] *○经常○偶尔○从不○就没好过24. 发病时是否及时就医 [单选题] *○是○否25. 是否有智齿 [单选题] *○是○否○不知道26. 是否拔除过智齿 [单选题] *○是○否27. 是否定期洗牙 [单选题] *○是○否28. 口腔医院离家的距离 [单选题] *○远○较远○较近○近口腔健康认证29. 是否会主动了解牙齿相关的知识 [单选题] *○是○否30. 通过什么途径了解 [多选题] *□医生□家长□电视网络媒体□科普读物□其他 _________________31. 口腔卫生对于全身健康 [单选题] *○几乎无关○有一些关系○非常相关32. 含糖饮料或甜食是否会引起龋齿等牙齿危害 [单选题] *○是○否33. 是否了解过种牙、补牙、镶牙等 [单选题] *○是○否34. 是否知道预防蛀牙的一些方法 [单选题] *○是○否35. 含氟牙膏是否可以预防蛀牙 [单选题] *○否36. 窝沟封闭是否可以预防蛀牙 [单选题] *○是○否37. 牙菌斑是否是蛀牙的发病原因 [单选题] *○是○否38. 牙龈炎时刷牙会出血 [单选题] *○是○否39. 使用牙线是否可以保持口腔卫生 [单选题] *○是○否40. 牙周疾病是否会造成牙齿脱落 [单选题] *○是○否41. 刷牙是否可以预防牙病 [单选题] *○是○否42. 你觉得漱口是清洁牙齿最有效的方法吗 [单选题] *○是43. 你觉得洗牙会损伤牙齿吗 [单选题] *○会○不会44. 你觉得人老掉牙是自然规律吗 [单选题] *○是○否45. 掉牙后是否应该及时镶牙 [单选题] *○是○否46. 是否了解口腔癌 [单选题] *○是○否47. 嚼槟榔是否会导致口腔癌 [单选题] *○是○否。
关于口腔健康的调查问卷
1、请问您的性别为A.男B.女2、您的年龄在A.20岁以下B.21-30岁C.31-40岁D.41岁以上3、请问您的职业为A.学生B.党政机关及事业单位C.公司员工/工人/服务人员D.个体户/自由职业/私营企业主E.其它4、请问您的学历为A.初中及以下B.高中/中专/职校/技校C.大专/本科D.研究生及以上5、请问您的月收入为（学生以生活费为准）A.3000元及以下B.3000-6000元C.6000-10000元D.10000元以上6、您认为口腔健康对您来说重要吗A.重要B.不重要C.不知道7、您是否出现过口腔问题A.有B.无C．不记得8、以下哪些问题曾经困扰过您（多选）A.牙齿发黄B.牙龈出血C.口腔溃疡D.口腔异味E.蛀牙F.牙痛G.其他__________9、出现口腔问题时，您一般如何应对A.自行吃药B.等待口腔问题自行缓解C.公立三级甲等医院就医D.私立社区齿科医院就医10、您大概多长时间去医院检查一次牙齿A.三个月B.六个月C.一年D.一年以上E.从不11、您每年愿意花费多少钱在口腔健康护理上A.100元以下B.100-300元C.300-500元D.500元以上12、您一般从哪些渠道获取口腔保健知识（多选）A.电视、广播B.报刊、杂志、科普读物C.家人、朋友D.医院宣传栏E.口腔医护人员F.社区健康教育活动G.学校教育H.其他___________13、以下哪些会影响您对治牙机构信任度（多选）A.性价比B.服务态度C.广告宣传D.亲友推荐度E.环境卫生F.回访情况14、您对传统电话回访的方式的看法是A.赞同，感觉正式B.不赞同，感觉被打扰C.无所谓15、您对电话回访的态度是A.认真回答B.有时认真回答C.从不认真回答. ..。
关于口腔健康问题的调查问卷
关于口腔健康问题的调查问卷1. 您的性别 [单选题] *○男○女2. 您的年龄 [单选题] *○10-15○16-20○21-25○25-30○30+3. 您是否出现过口腔健康方面的问题 [单选题] *○有○无4. 出现口腔健康问题后您会怎么办？ [多选题] *□到医院就诊□到口腔门诊就诊□自行解决□问题轻微不进行处理5. 请问您有出现过以下口腔困扰吗？ [多选题] *□牙齿蛀牙（龋坏）□牙髓炎□牙龈出血□牙龈萎缩□牙齿缺损□牙齿不整齐□牙齿色素沉积□牙齿松动6. 您近三年来有做以下口腔治疗吗 [多选题] *□修复□拔牙□牙周□根管□洗牙□未进行治疗7. 如果出现龋齿，您会如何处理？ [单选题] *○及时就诊进行修复○及时就诊拔出龋齿○出现牙髓炎疼痛时进行根管○不做处理8. 您在过去一年中有出现过下列情况吗？[矩阵多选题] *9. 您平均多长时间进行一次洗牙 [单选题] *○半个月○一个月○三个月○半年○一年及以上○从来没有10. 您是否有过正畸（口腔牙齿矫正）的经历 [单选题] *○是○否11. 您在过去一年中的口腔问题，在以下方面对您有怎样的影响[矩阵多选题] *12. 您是否定期在医院或诊所进行口腔检查？多长时间进行一次？ [单选题] *○是；一个月及一个月内○是；三个月及三个月内○是；一年及一年内○是；一年以上○还未接受过口腔检查13. 您认为自己的口腔健康状况如何 [单选题] *○非常健康○健康○基本健康，但存在轻微口腔问题○口腔不健康○口腔非常不健康14. 您认为蛀牙（龋病）是由下列哪些因素引起的？ [多选题] *□细菌□睡前摄糖□牙齿清洁□个人体质□时间15. 您是否了解过导致牙齿蛀牙（龋齿）产生的四联因素？ [单选题] *○是○否16. 您在日常生活中一天刷几次牙 [单选题] *○五次○三次○两次○一次○从不17. 您平均刷牙时长为多少时间 [单选题] *○少于一分钟○一分钟以上○两分钟以上○三分钟以上18. 您是否使用过除牙刷外的其他洁牙工具 [单选题] *○是○否19. 您在日常生活中使用下列哪些洁牙工具 [多选题] *□普通牙刷□电动牙刷□卷轴牙线□牙线棒□冲牙器□不使用洁牙工具20. 您是否使用含氟牙膏？ [单选题] *○是○否21. 您是否使用巴氏刷牙法？ [单选题] *○是○否22. 您认为自己日常刷牙的清洁程度如何？ [单选题] *○非常干净○基本干净，但极小部分不干净○比较不干净○非常不干净23. 您平时去医院或诊所的原因是下列哪些？ [多选题] *□蛀牙导致疼痛□牙周病导致疼痛□保证牙齿发育性拔牙□牙齿美观□其他24. 您的牙齿日常生活中有牙垢吗？您是如何清理的？[矩阵多选题] *选择一行进行勾选25. 您希望对口腔健康问题有哪些了解 [填空题] _________________________________26. 看牙病时您比较关心哪些问题？ [填空题] _________________________________再次感谢您的支持和参与！。
口腔健康状况调查问卷
口腔健康状况调查问卷1. 家庭所在省市区: [填空题]_________________________________2. 学生性别: [单选题] *○男○女3. 学生年龄: [填空题]_________________________________4. 学生学校: [填空题] *_________________________________5. 年级: [填空题] *_________________________________6. 民族: [填空题] *_________________________________7. 出生日期: [填空题]_________________________________8. 独生子女 [单选题] *○是○否9. 父亲职业: [填空题]_________________________________10. 母亲职业: [填空题]_________________________________11. 你每天刷几次牙? [单选题] *○2次或更多○每天1次○不是每天刷牙12. 每次刷牙用多长时间? [单选题] *○1-2分钟○2~3分钟○大于3分钟○不太清楚13. 你刷牙的时候会同时刷舌头吗? [单选题] *○每次刷牙都会刷○有的时候会刷○不会14. 父母会每天监督你刷牙吗? [单选题] *○会○有时候会○不会15. 你会在吃完饭后漱口吗? [单选题] *○每次吃完饭都会漱口○有时候会漱口○不漱口16. 你用过牙线清理牙缝吗? [单选题] *○用过○不知道牙线是什么17. 在过去的年里，你有没有出现过牙齿疼痛或不舒服的情况? [单选题] *○从来没有过○有时候有○经常出现○不清楚18. 在过去的一年里，父母有带你看过牙医吗? [单选题] *○有○没有 (请跳至第20题)19. 过去的1年里，父母带你看牙医是因为什么? [单选题] *○有蛀牙/牙疼○定期检查牙齿○窝沟封闭治疗○牙齿受伤○其他原因（如牙齿矫正）○不清楚20. 你认为下面哪种刷牙方式是正确的? [单选题] *○横刷牙○竖刷牙○巴氏刷牙法21. 你认为刷牙的目的是什么? [多选题] *□去除食物残渣□清洁菌斑□以上都不是，没什么目的22. 你刷牙的时候会出血吗? [单选题] *○经常会出血○有时候会出血○从不出血23. 你认为刷牙出血可能是因为什么? [单选题] *○是正常现象○刷牙用劲太大○牙龈发炎○不知道24. 你听说过含氟牙膏吗? [单选题] *○听说过○没听说过25. 你认为含氟牙膏可能对牙齿有什么用处? [单选题] *○有好处○没用处○有坏处○不知道26. 你认为下面哪几种做法可能引起龋齿（蛀牙）? [多选题] *□经常吃甜食/零食□经常喝可乐，雪碧，果汁等酸甜饮料□睡觉前吃东西□用含氟牙膏刷牙27. 你觉得怎样能够预防蛀牙发生? [多选题] *□不能预防□吃饭后漱口□定期看牙医□少吃糖□使用牙膏刷牙□不知道28. 你了解窝沟封闭吗? [单选题] *○了解○不了解29. 父母带你做过窝沟封闭吗? [单选题] *○做过○没做过 (请跳至第31题)30. 请做过窝沟封闭的同学回答:你是怎么知道窝沟封闭的 [多选题] *□电视，广播□医院宣传栏，宣传单□同学/朋友□老师（学校健康教育课）□家长□口腔医生，护士□其他31. 没有听说过和没有做过窝沟封闭的同学，请选择一个最接近自己情况的答案[单选题] *○因为不了解此技术所以没有做○父母认为窝沟封闭对牙齿没有好处○父母没时间陪我去○我害怕看牙医所以没做32. 你认为下面这些关于健康知识和态度的说法对吗?[矩阵单选题] *33. 你喝饮料，吃甜食的次数大约是[矩阵单选题] *34. 你有下面这些习惯吗?[矩阵单选题] *35. 在过去的一年里，牙齿问题对你下面日常行为的影响怎么样?[矩阵单选题] *36. 你认为自己的口腔和全身健康状况怎么样?[矩阵单选题] *37. （家长）您目前家庭的户口类型是: [单选题] *○城市户口○农村户口38. 您的家庭经济类型? [单选题] *○务工○半工半农○工作○下岗39. 您的身体状况? [单选题] *○偏差○一般○良好40. 您的赡养情况? [单选题] *○两位老人○四位老人41. 孩子是否有兄弟姐妹? [单选题] *○是○否42. 您的受教育程度如何?[矩阵单选题] *43. 您对待口腔健康的态度如何? [单选题] *○自己年纪大了，牙病看不看无所谓○对口腔健康状况较为重视，能够做到定期检查口腔○口腔疾病对自己生活影响较大，一般遇到口腔问题能够及时就诊○口腔疾病只要不是太严重一般不会就诊○没有关注过自己的口腔健康状况44. 您会因为预防某些口腔疾病而刻意减少某些食物的进食频率吗? [单选题] *○会○不会45. 您如何评价自己的口腔卫生状况? [单选题] *○口腔卫生状况较好○口腔卫生一般，有轻度牙龈出血或较少的污渍○口腔卫生较差，有口臭或存在较多的食物残渣等污渍○不好评价46. 您的刷牙频率如何? [单选题] *○一日一次○一日两次○一日三次或以上47. 您平常刷牙时间大约是多少? [单选题] *○1分钟以内○1--2分钟○2--3分钟或以上48. 您平时使用什么类型的牙膏? [单选题] *○含氟牙膏○美白牙膏○抗敏感牙膏○普通牙膏49. 您最常用的刷牙方法是? [单选题] *○横着刷○上下刷○刷牙局限于牙齿外侧面○刷牙较为仔细，牙齿的各个面均有所涉及○没注意过50. 您感觉以下哪项符合您的实际情况? [单选题] *○刷牙时使用较大力气○刷牙时力气一般不大○没有在意刷牙力量，一般力量适中○刷牙时一般选择较硬的牙刷○一般选择较软的刷头，以免损伤牙齿○常选择小头牙刷51. 您在吃饭时喜好哪一侧牙齿咀嚼食物? [单选题] *○一侧牙齿咀嚼食物○两侧牙齿同时咀嚼食物○两侧牙齿交替咀嚼食52. 您在过去的几年中有没有因为以下问题进行口腔治疗? [单选题] *○牙疼(冷热刺激疼、自发疼、咬东西疼)○影响美观(牙齿发黄发黑、牙齿不整齐)○咬物或咀嚼不适○牙龈出血○其他(牙外伤等)53. 您知道辽宁省儿童口腔健康服务项目(适龄儿童六龄齿免费窝沟封闭)吗? [单选题] *○了解过○知道，并带孩子进行过相关治疗○不清楚54. 如果您孩子需要进行窝沟封闭，您会选择哪家医院进行窝沟封闭治疗? [单选题] *○锦州医科大学附属第二医院○其他公立医院○私人口腔诊所55. 您是否存在以下不良口腔习惯? [多选题]□经常性的咬硬物(酒瓶，带壳海鲜)□不自觉咬紧牙□夜磨牙56. 您是否时常有口干的感觉? [单选题] *○是○否57. 以下哪项符合您的实际情况? [单选题] *○喜好进食酸性食物○患有胃肠道疾病或经常性胃部反酸、频繁呕吐等○正在或曾经服用过酸性药物(补铁药、口嚼维生素C、口嚼阿司匹林、胃酸缺乏时的盐酸替代药物)○使用维C泡腾片○在酸性环境下工作(醋厂、化工厂、制药厂、游泳教练等)○其他58. 您知道长时间进食酸性食物或饮料会对牙齿产生慢性损害吗? [单选题] *○知道○不清楚59. 您的口腔内是否存在以下症状? [单选题]○张口说话、吸凉风或进食酸甜食物后产生较为短暂尖锐的酸疼感○上下牙闭合时感觉咬着高或不舒服○牙齿的外面靠近牙龈的部位出现长条形的凹陷缺损，影响美观60. 您是否有以下酸性饮食习惯?[矩阵单选题] *61. 您以下食物的进食频率如何?[矩阵单选题] *62. 您对以下说法的看法是?[矩阵单选题] *。
【调研问卷模板】口腔健康调查
【调研问卷模板】口腔健康调查
1. 您的性别
男
女
2. 您对自己口腔健康的满意度
满意
一般
不满意
3. 过去一年，您有过以下情况吗？
4. 您选择了以下哪些口腔护理用品（多选）？
含氟牙膏
漱口水
牙线
假牙清洁片
5. 以下不良习惯伤害牙齿，您占了哪些（多选）？嗜甜、嗜碳酸饮料
嗜辣、口重
嗑瓜子、嗑坚果
熬夜、应酬、烟酒等
都没有
6. 您的口腔检查频次是？
半年左右一次
一年左右一次
近两年以上没检查过
7. 什么原因让您忽视口腔检查（多选）？
麻烦、懒惰、疏忽
门槛高，拍片挂号要费用
怕查出牙病价高被宰
都没有，我定期做口腔检查
8. 上岁数后，您如何（将要）对待牙痛、牙出血？
扛着，观察一段
直接去开止痛片、消炎药
看牙医
9. 上岁数后，您如何（将要）对待牙齿严重残损、缺失？
扛着，不打算治疗
优先考虑活动假牙
会考虑“种植牙”等先进手段
10. 作为全国连锁的口腔医疗品牌，我们具备以下天然优势，您的态度是（多选）？
环境优雅，舒适度高
预约便捷，无需排队
服务感强，流程明晰
我不看中这些因素
11. 不得不看牙医时，您选择的是？
离家最近的某家诊所
本市知名公立医院
正规的连锁口腔诊所
其他选择
12. 您如何看待口腔诊所举办义诊、免费检查、发放口腔护理用品等行为？
实惠、好事儿，我赞成
没用，我反感
没感觉
13. 您的姓名与联系方式，您可凭姓名电话到院享受全年免费口腔检查（自愿填写）
____________。
医学口腔调查问卷
口腔健康的调查问卷1、您的性别是？（）A、男B、女2、在过去的一年内，你有过以下情况吗？（在你的选择下画√）3、请在你的选择下画√。
4、你用下面的方法清洁牙齿吗？（请在你的选择下画√）5、如果你牙齿有洞，但不痛，你会去找医生看吗？（）A、会去B、不会去C、不知道6、下列关于刷牙的描述哪种更符合你？（）A、早晚各一次B、每天只在晚上刷牙C、早中晚各一次D、只要吃完东西就刷牙7、每次刷牙你用多长时间？（）A、小于1分钟B、1分钟到2分钟C、2分钟到3分钟D、3分钟以上8、刷牙时是否刷牙齿的前、后以与咬合面？（）A、是B、否9、在选购牙膏的时候会注重牙膏的哪些功效？（）A、洁白牙齿B、防止牙龈疾病(牙龈出血牙龈肿痛)C、清新口气D、其他10、你上次看牙医距现在多长时间？（）A、没有B、2年以上C、1～2年D、6～12个月E、不到6个月11、您在过去的一年里，是否接受过专业人员的口腔保健指导？A、是B、否12、看牙医的原因是（可多选）（）A、牙痛B、出血C、牙齿松动D、缺牙E、美容F、定期做口腔健康检查G、接受预防性措施（涂氟等）H、重大口腔问题（如口腔肿瘤或口腔其他疾病）13、在过去的一年内，由于口腔问题，对你以下几个方面的影响有多大？（在你的选择下画√）14、您对自身口腔健康状况的判断：A、健康无病B、轻度疾病C、重度疾病D、自己不清楚15、以下看法有人同意，有人不同意，你的看法如何？（在你的选择下画√）、。
口腔健康问卷调查表
口腔健康问卷调查表1. 您一天刷几次牙,一次两次两次以上不刷2. 您认为口腔健康对人们是否重要,很重要较重要一般不重要3. 您平均多久去医院检查牙齿,三个月六个月一年从不4. 如果您对您的牙齿不满意，您是否会对它美容,会不会5. 您如果决定要做牙齿美容，其最主要的原因是:美观对日常进食有帮助保健牙齿，增强牙齿寿命6. 您是否有蛀牙,一颗两颗两颗以上没有7. 您除了蛀牙外是否还有其它口腔疾病,有没有不知道8. 您对自身口腔健康状况的判断:健康无病轻度疾病重度疾病自己不清楚9. 您的牙龈是否出血,经常出血偶然出血过去有过出血刷牙时出血不出血不清楚10. 牙齿分为哪两部分,牙冠和牙根牙冠和牙颈牙颈和牙根牙冠和牙髓11. “有效刷牙”时间一般以几分钟为宜,半分钟 1分钟 2分钟 3分钟12. 牙刷应该定期更换，通常为:1个月 2个月 3个月 6个月 12个月13. 吸烟可能引起:氟斑牙牙本质过敏口腔黏膜溃疡口腔黏膜白斑14. 牙齿排列不整齐可以矫正的年龄段为:3-12岁 13-18岁 19-35岁以上都可以15. 冬季时节，不少人会出现口唇干裂、出血、疼痛等症状，说话、吃饭受影响，既影响健康形象，也影响精神状态。
下面做法错误的是:使用护唇膏经常舔嘴唇多喝水，适量补充维生素多吃瓜果16. 消除口臭的办法有:早晚刷牙，饭后漱口饮食有节制充填缺损牙齿，修复残冠和残根以上都是17. 牙齿意外损伤脱落后，不当的处理方式为:寻找脱落的牙齿，尽量保存，争取时间找口腔医生处理自行止遗弃脱落的再植牙齿伤口血牙齿18. 拔牙后哪种方式有利于伤口愈合,用舌头舔伤口，加吸吮伤口，吐出2小时内用温水不停漱口，6小时内不速愈合血水保持清洁漱口19. 您的性别男女20. 您的年龄20岁以下 21-30岁 31-40岁 41-50岁 51-60岁 60岁以上。
口腔健康典型调查问卷模板
一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的居住地：（1）城市（2）农村4. 您的职业：（1）学生（2）上班族（3）自由职业者（4）退休人员（5）其他二、口腔健康状况5. 您是否有以下口腔问题？（1）蛀牙（2）牙龈出血（3）牙周病（4）牙齿缺失（5）牙齿敏感（6）口腔异味（7）口腔溃疡（8）其他__________6. 您的口腔问题严重程度如何？（1）很严重（2）较严重（3）一般（4）较轻（5）很轻7. 您认为口腔问题对您的生活和工作有影响吗？（1）有很大影响（2）有一定影响（3）影响不大（4）没有影响三、口腔保健习惯8. 您每天刷牙的次数：（1）一次（2）两次（3）三次及以上9. 您每次刷牙的时间：（1）1分钟以内（2）1-2分钟（3）2-3分钟（4）3分钟以上10. 您刷牙时使用的是以下哪种牙刷？（1）软毛牙刷（2）硬毛牙刷（3）中等硬度牙刷（4）电动牙刷11. 您多久更换一次牙刷？（1）一个月（2）两个月（3）三个月（4）半年以上12. 您是否使用含氟牙膏？（1）是（2）否13. 您刷牙时是否注意以下方面？（1）刷牙角度（2）刷牙力度（3）刷牙顺序（4）口腔卫生工具的选择（5）其他__________14. 您是否定期进行口腔检查？（1）是（2）否15. 您在日常生活中是否注意口腔保健？（1）非常注意（2）比较注意（3）一般（4）不太注意（5）完全不注意四、口腔保健知识16. 您是否了解以下口腔保健知识？（1）正确刷牙方法（2）正确使用牙线（3）正确使用漱口水（4）口腔疾病的预防（5）其他__________17. 您从以下途径获取口腔保健知识：（1）家人（2）朋友（3）医生（4）电视/广播（5）网络（6）报纸/杂志（7）其他__________五、其他18. 您认为以下哪些因素对口腔健康有影响？（1）饮食习惯（2）口腔卫生习惯（3）遗传因素（4）环境因素（5）其他__________19. 您对以下口腔保健措施的建议：（1）政府加大对口腔保健宣传力度（2）医疗机构提高口腔保健服务质量（3）提高公众口腔保健意识（4）其他__________感谢您参与本次口腔健康调查问卷，您的宝贵意见将有助于我们更好地了解口腔健康状况，提高口腔保健水平。
口腔健康保健意识调查问卷
口腔健康保健意识调查问卷1. 您的年龄？[单选题] *○A. 18 岁以下○B. 18 岁及以上2. 您的性别：[单选题] *○男○女3. 您用什么方法刷牙？[单选题] *○A.横刷法○B.竖刷法○C. 巴氏刷牙法○D.没有固定的方法4. 您一天内刷几次牙？[单选题] *○A.一次○B.两次○C.三次○D.更多○E.从不5. 您刷牙刷几分钟？[单选题] *○A. 1 分钟○B.2 分钟○C.3 分钟○D.4 分钟及以上○E.不清晰6. 您多久更换一次牙刷[单选题] *○A.三个月摆布○B.六个月摆布○C.一年摆布○D.更久7. 您对牙膏的选择通常以那种牙膏类型为主[单选题] *○A.含氟牙膏○B.美白牙膏○C.防牙结石牙膏○D.防牙菌斑牙膏○E.随便选购的8. 您是否有过刷牙牙龈出血等现象? [单选题] *○A.有过○B.没有9. 您塞牙会怎么做? [单选题] *○A.用牙线○B.用牙签○C.刷牙○D.其他10. 您平时会关注自己的口腔健康吗? [单选题] *○A.时常去诊所或者医院等检查口腔健康○B.时常通过镜子等自己检查口腔○C.除非感受到牙齿缺损，否则不关注○D.除非牙疼，否则不关注11. 您平时会关注自己的牙龈吗[单选题] *○A.时常○B.偶尔○C.从不12. 您是否有定期进行口腔检查的习惯?多久一次? [单选题] *○A.每年一次○B.每年两次或者两次以上○C.几年一次○D.从未有过13. 您多久去洗一次牙? [单选题] *○A.看牙的时候才洗○B.3 个月一次○C.一年一次○D.几乎不洗14. 您认为得龋齿(俗称蛀牙)需要去医院吗？[单选题] *○A.不需要○B.需要○C.不清晰15. 您以前曾经接受过窝沟封闭吗[单选题] *○A.有○B.没有16. 如果发现牙齿上有洞，但是不痛，您会? [单选题] *○A.找医生看看○B.不理它，等到痛了再说17. 您是否因为牙痛而就诊过? [单选题] *○A.有过○B.没有18. 您是否知道需要定期去洁牙(洗牙)? [单选题] *○A.知道○B.不知道○C.觉得洗牙不好19. 您是否有单侧咀嚼的习惯？[单选题] *○A.是○B.否20. 您会时常拒绝咬硬物吗，觉得咀嚼硬物对牙齿的伤害大吗？[单选题] *○A.咬的动就多咬咬，伤害还不大○B.没怎么咬过，没什么大问题○C.能不咬就不咬21. 您若发生智齿冠周炎(智齿肿胀发炎疼痛)了如何处理？[单选题] *○A.去医院检查○B.不管它○C. 自己吃点消炎药22. 您会到口腔健康咨询公众号里进行问题咨询吗? [单选题] *○A.会○B.不会23. 若在学校内部设立口腔站点，您希翼站点咨询为主还是检查为主? [单选题] *○A.咨询○B.检查○C.咨询和检查○D.专家的定期咨询24. 您对口腔同学和老师的能力是否信赖，如果口腔不适，会来站点咨询吗? [单选题] *○A.会○B.不会25. 您希翼什么时间可以到站点进行检查呢? [单选题] *○A.课余时间○B.全天○C.周末26. 您有没有在压力大或者反抗力低下时后牙发生疼痛？[单选题] *○A.有○B.没有27. 您对自己的口腔健康现状满意吗? [单选题] *○A.满意○B.普通○C.不满意28. 您觉得口腔健康对自己的生活很重要吗? [单选题] *○A.重要○B.普通○C.只要不牙痛就无所谓29. 是否有过正畸？[单选题] *○A.是○B.否30. 您的牙龈肿痛过吗？[单选题] *○A.有○B.没有31. 你认为容貌美和牙齿有关系吗？[单选题] *○A.有○B.没有32. 您平时在什么时候刷牙？[多选题] *□A.早上起床后□B.晚上睡觉前□C.吃完早(中、晚)饭后□D.没有规律33. 您认为大学生保持口腔卫生应该做到什么？[多选题] *□A.早晚都刷一次牙，每次刷牙不少于3 分钟□B.饭后漱口□C.定期去医院做口腔检查□D.保持良好的生活习惯34. 除了刷牙，您是否用其他方法清洁牙齿？[多选题] *□A ．冲牙器□B ．牙线□C ．定期洗牙□D ．其他(如) _________________□E ．无35. 您比较关注的口腔问题是什么? [多选题]*□A.牙龈疼痛红肿□B.智齿生长□C.牙齿罗列拥挤，牙齿变色等影响美观的问题□D.龋齿(蛀牙)□E.平时不怎么关注，惟独牙疼时才关注36. 您是否有以下症状？[多选题] *□A.张口受限□B.张口弹响□C.大小脸(面部不对称)□D. 以上全无37. 您不去医院或者诊所检查口腔健康的原因是什么? [多选题] *□A.费用高□B.不方便□C.不关注口腔健康，觉得口腔健康不重要□D. 以上全无38. 若您在进行口腔治疗，过程中您最耽心什么? [多选题] *□A. 医生的技术水平低□B. 医护人员的态度冷漠□C.诊疗过程疼痛□D.等候时间长□E.复诊次数多39. 您平时会看口腔预防保健的哪一类文章呢？[多选题] *□A.科普型□B.趣味型□C.与日常相关□D.不看40. 您希翼学校内部设立的口腔站点能为您做些什么？[多选题] *□A.提供专业性的医生、医院□B.推荐和指导宣传基本的维护口腔健康常识□C.解决急性疼痛的问题□D. 口腔普通检查□E.修复龋齿(修补蛀牙)41. 您认为自己目前有哪些口腔问题？[多选题] *□A. 口臭□B.“地包天”或者“天包地”□C.龋齿 (俗称蛀牙)□D.牙齿太黄□E.牙齿遇冷、热刺激痛□F . 口腔溃疡□G .牙齿罗列不整齐□H .其他_________________。
大学生口腔健康问卷调查
大学生口腔健康问卷调查1. 您的性别是? [单选题] *○男○女2. 您的年龄是? [单选题] *○18周岁以下○18-30周岁○31-45周岁○46-60周岁○60周岁以上3. 请选择城市: [填空题]_________________________________4. 您的职业是? [单选题] *○专业技术人员（例如老师，医生，工程技术人员等）○企事业单位职工○商务人员○家庭主妇○学生○个体工商户○其他5. 您认为口腔健康对人们是否重要？ [单选题] *○很重要○较重要○一般○不重要6. 您对牙齿健康知识的了解状况是? [单选题] *○非常了解○一般了解○偶尔了解○从不了解7. 您平时注意保护牙齿吗？ [单选题] *○注意○较注意○一般○不注意8. 您是否有蛀牙（龋坏）？ [单选题] *○一颗○两颗○两颗以上○没有9. 您平时每日刷牙次数在? [单选题] *○小于1次○1-2次○2次以上10. 你每次刷牙的持续时间大概有？ [单选题] *○小于一分钟○一到两分钟○两到三分钟○三分钟以上11. 你用的什么方法刷牙？ [单选题] *○横刷法○竖刷法○转圈法○没有固定方法12. 促使你开始关注牙齿健康的因素是? [多选题] *□家人，朋友影响□牙齿出现问题□口腔机构的宣传□学校教育□其他13. 您进行牙齿护理的方式有? [多选题] *□定期去牙科医院检查□使用牙签、牙线□饭后漱口□经常使用冲牙器冲洗牙齿□使用牙齿保健品□其他14. 您大概多久会去检查牙齿? [单选题] *○没有检查过○6个月以内○6个月至一年内○一年至两年内○两年以上○出现口腔问题才去检查15. 是否知道定期洁牙？ [单选题] *○不知道○知道○认为不好16. 你的洁牙行为？ [单选题] *○1~2次/年○做过1~2次○从未洁牙17. 您或者您的家人是否有口腔问题的困扰? [单选题] *○是○否18. 有口腔问题的家人所处的年龄段有？ [多选题] *□18周岁以下□18-30周岁□31-45周岁□46-60周岁□60周岁以上19. 您的牙齿对冷热酸甜刺激敏感吗？ [单选题] *○总是○经常○有时○很少○从不20. 你听说过含氟牙膏吗？用过吗？ [单选题] *○听说过○没有听过○用过○没有用过○不知道21. 以下哪些口腔问题困扰过您或您的家人? [多选题] *□蛀牙□牙齿不整齐□口腔异味□牙龈出血□牙齿疼痛□牙龈萎缩□牙龈肿胀□牙周疾病□牙髓炎□根尖周病□牙结石□其他22. 您或您的家人排斥去做专业牙齿检查和护理的因素是什么? [多选题] *□感觉预约麻烦或没时间看牙□感觉疼痛□后续影响因素□价格因素□技术和服务□健康影响不大□不排斥□其他因素23. 关于口腔健康问题，您比较想了解哪些方面的知识? [多选题] *□刷牙的正确方法□如何解决口腔异味□洗牙的必要性□食物对口腔健康的影响□针对不同口腔问题的常用牙齿治疗方案知识□其他 _________________*24. 以下哪些是你诊断牙齿，治疗牙齿的首选? [多选题] *□综合型医院的口腔门诊□整形医院的口腔门诊□专门研究口腔问题的私立口腔医院□普通的牙科诊所□其他25. 如果有一款电子产品可以帮您及家人看到口腔的清洁度以及有害污垢分布情况并提供专业的口腔护理建议，您会考虑购买吗? [单选题] *○没有必要○可以考虑○非常必要。
口腔健康调查表
您好我们是广州医科大学口腔医学专业的学生为了我们能在将来的学习和工作中更好地理解作为一名口腔医务者对社会大众的意义故我们希望通过问卷调查的形式了解您的口腔健康状况和口腔保健意识。
问卷中的问题回答采用不记名方式请您认真阅读每一个问题在空格中填写适当的信息或按要求选择最符合您的观点或最适合于您的答案。
您的性别您的年龄一、自身存在的口腔疾病1.您是否有蛀牙？□一颗□两颗□两颗以上□没有2.您除了蛀牙外是否还有其它口腔疾病如果有请在横线上注明。
□有□没有□不知道3.您的牙龈是否出血？□经常出血□偶然出血□过去有过出血□刷牙时出血□不出血□不清楚4.以下哪些口腔问题曾经或正在困扰您？□牙齿发黄□口腔异味□牙龈出血□龋齿蛀牙□牙髓炎□牙周炎5.您有口腔溃疡吗？□从未有过□很少□经常□没注意过6.您的牙牙龈对冷、热、甜刺激敏感吗？□总是□经常□有时□很少□从不7.您是否有牙齿松动？□有（□在上颌□在下颌）□没有8.您是否牙菌斑？□有□没有二、口腔健康意识1、您是通过何种渠道进行保健或治疗的□ 电视□报纸□网络□朋友介绍□口腔医生2.您认为口腔健康对人们是否重要？1 / 2广州医科大学口腔医学□很重要□较重要□一般□不重要3.您是否会在饭后漱口？□一直□经常□有时□从不4.您一天刷几次牙？□一次□两次□两次以上□不刷5.您平时是否注意保护牙齿？□注意□较注意□一般□不注意6.您是否会定期去医院检查牙齿？□一直□经常□有时□从不7.您平均多久去医院检查牙齿？□三个月□六个月□一年□从不8.您对自身口腔健康状况的判断？□重度疾病□自己不清楚□轻度疾病□健康无病9. 您的牙刷使用及更换情况？□3个月更换牙刷□半年更换□不能使了再换□牙刷毛歪了就更换10.您认为下列环节对保护牙齿的重要性？□购买功效好的牙膏□定期去医院洗牙□经常吃口香糖□选择一个好的牙刷11.遇到龈出血的情况您认为应该？□继续正常刷牙□停止刷牙12.您如何对待牙龈出血的症状？□选择有防止出血的功效型牙膏□自己去药房对症买些药□没注意过□去医院检查找到病因13.出现口腔溃疡的状况您如何应对？□用一些功能性的牙膏□买些喷雾的药剂使用□去医院开些药□不是很意也不会特殊处理14.您希望从口腔医务者那里得到哪些关于口腔方面的信息?感谢您对我们的支持我们一定会谨记崇德、精业、团结、奉献的校训努力学习专业知识执着追求为祖国医药事业的发展和人类身心健康而奋斗广州医科大学口腔医学2 / 2。
口腔健康素养调查问卷
口腔健康素养调查问卷基本情况（填空或选择）1. 性别: [单选题] *○男○女2. 年龄:________岁 [填空题] *_________________________________3. 婚姻状况: [单选题] *○未婚○已婚○离婚○丧偶4. 文化程度: [单选题] *○小学及以下○初中○高中及职专○大专○本科及以上5. 月收入: [单选题] *○＜2000元○2000～3999元○4000～5999元○6000～7999元○8000～9999元○≥100006. 医保情况: [多选题] *□无医保□居民医保□职工医保□新农合□公费□其他 _________________7. 居住情况: [单选题] *○独居○与配偶同住○与子女同住○与其他照顾者同住8. 目前是否吸烟: [单选题] *○是○否9. 目前您是否患有慢性病: [单选题] *○无 (请跳至第11题)○有10. 目前您患有以下哪些慢性病: [多选题] *□高血压□高血脂□糖尿病□心脑血管疾病□其他 _________________11. 您现在有几颗假牙： [单选题] *○没有○1～5颗○6～12颗○13～20颗○20颗及以上12. 您对自己的口腔卫生状况评价如何？ [单选题] *○好○一般○差○不知道13. 您从哪里获得有关牙齿和保护牙齿的知识 [多选题] *□医护人员□电视广播节目□报刊书籍□手机网络平台□亲戚朋友□健康知识讲座□其他 _________________口腔健康知识14. 下列哪些是口腔不健康的表现？ [多选题] *□口臭□牙齿发黄□牙齿黑斑□牙齿遇冷热痛□牙疼□牙齿磨损□牙齿松动和脱落□牙齿有残根□牙龈出血□牙龈红肿□有牙结石□牙槽骨吸收□不知道15. 下列哪些行为有益于口腔健康？ [多选题] *□饭后漱口□正确刷牙□用漱口水□使用牙线□定期洗牙□叩齿□按摩牙龈□定期去看牙医□不知道16. 下列哪些因素不利于口腔健康？ [多选题] *□吃甜食□吸烟□酗酒□频繁摄入酸性食物□吃辛辣食物□饮食不均衡□维生素缺乏□张口睡觉□咬指甲□不知道17. 口腔健康与下列哪些健康问题之间存在联系？ [多选题] *□糖尿病□关节炎□心血管疾病□肺部疾病□不知道口腔健康态度18. ：[矩阵单选题] *口腔健康行为请根据您最近一个月的情况回答下列问题19. 您每天刷牙多少次？ [单选题] *○2次及以上○1次○少于1次○从不20. 您怎样放置牙刷？ [单选题] *○刷头朝上○刷头朝下○不在意21. 您每次吃完饭后都会漱口吗？ [单选题] *○是○否22. 您每天使用牙线吗？ [单选题] *○是○否请根据您最近一年的情况回答下列问题。
大学生口腔健康知识问卷调查
大学生口腔健康知识问卷调查一、一般情况1. 性别 [单选题] *○男○女2. 年龄 [填空题]_________________________________3. 您上大学几年级？ [单选题] *○大一○大二○大三○大四4. 每月的生活费 [单选题] *○1000以下○1000以上5. 父亲的文化程度 [单选题] *○文盲○小学○初中○高中○大专及以上6. 母亲的文化程度 [单选题] *○文盲○小学○初中○高中○大专及以上二、口腔卫生习惯调查7. 您每天刷几次牙？ [单选题] *○少于1次○1次○2次或以上8. 您使用牙线吗？ [单选题] *○不知道或没有用过○偶尔用过○每天使用9. 每次刷牙时间 [单选题] *○1分钟以内○2分钟以内○3分钟以内○3分钟以上10. 您多长时间更换一次牙刷？ [单选题] *○3个月以内○半年○一年11. 您使用的牙刷为？ [单选题] *○硬毛牙刷○中毛牙刷○软毛牙刷○无所谓，都可以12. 您选用什么样的牙膏？ [单选题] *○药物牙膏○药物➕含氟牙膏○含氟牙膏○只要是牙膏就可以13. 您采取什么样的刷牙方式？ [单选题] *○横刷○横刷与竖刷相结合○随意，只要好刷就可以14. 是否餐后漱口？ [单选题] *○否○偶尔○经常15. 刷牙时是否清洁舌头？ [单选题] *○否○偶尔○经常16. 是否进行过口腔检查？ [单选题] *○否○偶尔○定期17. 牙痛后，您的处理方法是？ [单选题] *○由它去，从不治疗○就疼痛情况而定○立刻就诊，请医生诊断○自己找药吃○没出现过18. 当牙龈出血时，您会怎么做？ [单选题] *○没关系，不理会○自己服用药物○请牙科医生治疗○没出现过19. 口腔内有牙结石或牙齿发黑，您的处理方法是？ [单选题] *○无所谓，不管它○认为好好刷牙就可以清楚○去医院检查治疗20. 是否吃零食？ [单选题] *○否○偶尔○经常21. 是否吸烟喝酒？ [单选题] *○否○偶尔○经常22. 吃零食的种类有？ [多选题] *□含糖饮料□含糖食品□碳酸饮料23. 是否洗过牙？ [单选题] *○小于6个月○6-12个月○大于12个月○从来没洗过牙24. 您能接受的治疗费用是？ [单选题] *○500元以下○500-2000元○2000元以上25. 您患过龋齿（俗称虫牙）吗？ [单选题] *○是○否○不知道有没有三、口腔知识调查26. 您认为龋齿（俗称虫牙）的主要病因是什么？ [单选题] *○虫○细菌○糖○不知道27. 是否听说过牙菌斑？ [单选题] *○是○否28. 您认为如何能预防龋齿（俗称虫牙）？ [多选题] *□用水漱口刷牙□定期看牙医□少吃糖□使用含氟牙膏□不知道29. 吃糖可以导致龋齿（俗称虫牙）吗？ [单选题] *○可以○不可以○不知道30. 您认为哪种牙膏预防龋齿（俗称虫牙）作用较好？ [单选题] *○一般牙膏○药物牙膏○含氟牙膏31. 窝沟封闭可以防龋齿（俗称虫牙）吗？ [单选题] *○不可以○不知道32. 龋齿（俗称虫牙）对全身健康有危害吗？ [单选题] *○是○否○不知道33. 若发现龋齿（俗称虫牙），你会怎么做？ [单选题] *○不管它○视情况而定○去口腔医院进行治疗34. 若龋齿（俗称虫牙）得不到及时的治疗会对口腔产生什么影响？ [多选题] *□牙冠缺损，牙齿缺失□影响咀嚼功能□影响美观□日后出现剧痛35. 发现龋齿（俗称虫牙）后何时治疗效果较好？ [单选题] *○尽快治疗○疼了再去治疗○不治疗36. 您认为什么时候刷牙最重要？ [单选题] *○晨起○晚上睡觉前○不知道37. 你知道龋齿（俗称虫牙）的临床表现有哪些？ [多选题] *□冷热水酸痛□颜色发黑□牙面有洞□进食疼痛38. 牙龈出血属于正常现象吗？ [单选题] *○是○否○不知道39. 刷牙出血的常见原因是？ [单选题] *○缺乏维生素○牙龈炎○不知道40. 你知道洗牙和刷牙的区别吗？ [单选题] *○知道○不知道41. 洗牙能预防和治疗牙龈出血吗？ [单选题] *○能○不能○不知道42. 您认为清楚牙结石最好的方法是？ [单选题] *○增加刷牙次数○牙医洁治洗牙○不知道43. 知道哪些行为可引起牙周病？ [多选题] *□长期用口呼吸□牙签剔牙□用牙咬瓶盖□单侧咀嚼□用力过重刷牙44. 知道日常生活中有哪些牙周病的预防措施？ [多选题] *□正确刷牙□使用牙线□牙龈按摩□咬齿叩齿□定期检查45. 知道刷牙的目的吗？ [多选题] *□去除食物残渣□消除口气□去除菌斑46. 您认为缺牙对全身有危害性吗？ [单选题] *○有○没有○不知道47. 牙齿缺失后是否需要去医院做假牙？ [单选题] *○有必要○无所谓，不需要○视年龄而定48. 心血管疾病，肿瘤和哪种疾病被WHO列为危害人类的三大疾病？ [单选题] *○龋齿○牙周病○胃肠道疾病○血液疾病49. 吸烟对口腔有害吗？ [单选题] *○有○没有○不知道50. 是否考虑过拥有健康美丽的牙齿？ [单选题] *○是○否51. 您获取口腔保健知识的途径有哪些？ [多选题] *□家人□电视□口腔医护人员□报纸杂志□网络□学校52. 出现口腔疾病时，您愿意选择的诊疗机构是？ [单选题] *○私人诊所○省市级医院○校医院。
口腔健康问卷调查
口腔健康问卷调查您的性别： [单选题] *○男○女您的年龄段： [单选题] *○60-69 ○70-79○80-89○90以上婚姻状态： [单选题] *○未婚○已婚○离异○丧偶您的文化程度： [单选题] *○文盲○小学○初中○高中或中专○大专及以上您退休前从事的职业： [单选题] *○农民○工人○干部○医务工作者○教师○其他您的月平均收入： [单选题] *○小于1500元○1500-3000元○3001-5000元○大于5000元您目前居住状态如何： [单选题] *○与老伴住○与老伴及子女住○与子女住○与照顾者住○独居既往病史： [单选题] *○高血压○脑梗死○冠心病○糖尿病○其他糖尿病病程多久： [单选题] *○小于10年○10-20年○21-30年○30年以上您的医疗保险类型： [单选题] *○职工医保○城乡居民合作医疗○自费饮酒史 [单选题] *○有○无吸烟史 [单选题] *○有○无口腔健康情况 [多选题] *□牙周炎□牙列缺损□龋齿□义齿之前受过口腔健康相关教育的次数？ [单选题] *○几乎没○偶尔○经常有空腹血糖值多少？（早晨7点-8点） [单选题] *○小于6.0mmol/L○6.0-6.9mmol/L○7.0-7.9mmol/L○8.0-8.9mmol/L○9.0-9.9mmol/L○大于10mmol/L1.糖尿病病人更容易发生口腔感染 [单选题] *○是○否2.糖尿病病人更容易发生牙龈疾病 [单选题] *○是○否3.糖尿病可以使人的牙齿和牙龈变坏 [单选题] *○是○否4.口腔干燥的人更容易发生口腔疼痛 [单选题] *○是○否5.口腔干燥的人更容易发生龋齿 [单选题] *○是○否6.如果每次刷牙时牙龈出血，这是牙龈疾病的早期症状 [单选题] *○是○否7.牙龈疾病可以导致牙齿丧失 [单选题] *○是○否1.每天刷牙2次 [单选题] *○是○否2.每日使用牙签1次 [单选题] *○是○否3.每日使用牙线1次 [单选题] *○是○否4.采用竖刷刷牙法 [单选题] *○是○否5.使用软毛牙刷 [单选题] *○是○否6.2-3月更换1次牙刷 [单选题] *○是○否7.每年至少看牙医2次 [单选题] *○是○否1.所吃食物的种类或数量受限 [单选题] *○从不○很少○偶尔○比较经常○经常2.咬或咀嚼食物困难 [单选题] *○从不○很少○偶尔○比较经常○经常3.对牙齿、牙龈外观不满意 [单选题] *○从不○很少○偶尔○比较经常○经常4.服用药物缓解口腔疼痛或不适 [单选题] *○从不○很少○偶尔○比较经常○经常5.对口腔问题表示担忧 [单选题] *○从不○很少○偶尔○比较经常○经常6.限制与其他人的交往 [单选题] *○从不○很少○偶尔○比较经常○经常7.不能顺畅地吞咽食物 [单选题] *○从不○很少○偶尔○比较经常○经常8.影响发音或妨碍说话 [单选题] *○从不○很少○偶尔○比较经常○经常9.冷热酸甜敏感 [单选题] *○从不○很少○偶尔○比较经常○经常10.在他人面前吃东西不自在 [单选题] *○从不○很少○偶尔○比较经常○经常11.吃东西口腔不舒服 [单选题] *○从不○很少○偶尔○比较经常○经常12.感到紧张或不自在 [单选题] *○从不○很少○偶尔○比较经常○经常。
口腔健康生活质量问卷调查
口腔健康生活质量问卷调查1. 姓名 [填空题] *_________________________________2. 年龄 [填空题] *_________________________________3. 性别 [单选题] *○男○女4. 民族 [单选题] *○汉族○蒙古族○其他5. 牙颌畸形类型 [单选题]○Ⅰ○Ⅱ○Ⅲ6. 牙颌畸形程度 [单选题]○轻度○重度7. 父亲是否存在牙颌畸形 [单选题] *○是○否8. 母亲是否存在牙颌畸形 [单选题] *○是○否9. 您是否有龋齿 [单选题] *○有 _________________龋具体位置○无10. 您是否患有其他口腔疾病（除龋齿、牙颌畸形以外） [单选题] *○是 _________________请填写具体疾病名称○否11. 您在乳牙期是否患过龋齿 [单选题] *○是○否12. 自觉牙齿咬合功能 [单选题] *○好○一般○差13. 您睡觉时是否会打鼾 [单选题] *○是○否14. 您是否有语言障碍，例如口吃、吐字不清等 [单选题] *○是○否15. 是否有慢性耳鼻喉疾病 [单选题] *○是 _________________请填写具体疾病名称○否16. 是否有慢性支气管肺部疾病 [单选题] *○是 _________________请填写具体疾病名称○否17. 是否有胃肠疾病或消化不良的现象 [单选题] *○是 _________________请填写具体疾病名称○否18. 您吃饭习惯如何咀嚼食物 [单选题] *○右侧磨牙咀嚼○左侧磨牙咀嚼○两侧交替咀嚼19. 您清洁口腔的习惯是 [单选题] *○晚睡前刷牙○早起和晚睡前分别刷牙○三餐后刷牙20. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而影响发音？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无21. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而感到自己的味觉变差？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无22. 您口腔内是否曾出现过明显疼痛？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无23. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而觉得吃什么东西都不舒服？ [单选题] *○经常○有时○很少○无24. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而在其他人面前觉得不自在？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无25. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而感到紧张不安？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无26. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而对自己的饮食很不满意？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无27. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而不得不在进餐时中途停下来？ [单选题] *○经常○有时○很少○无28. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而不能很好的休息？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无29. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而有过尴尬的时候？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无30. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而变得容易对其他人发脾气？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无31. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而难以完成日常的工作？ [单选题] *○经常○有时○很少○无32. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而觉得生活不是那么令人满意？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无33. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而什么事都干不了？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无34. 我觉得闷闷不乐，情绪低沉 [单选题] *○很少○有时○经常○持续35. 我觉得一天之中早晨最好 [单选题] *○有时○经常○持续36. 老是莫名地哭出来或觉得想哭 [单选题] *○很少○有时○经常○持续37. 我晚上睡眠不好 [单选题] *○很少○有时○经常○持续38. 我吃饭像平时一样多 [单选题] *○很少○有时○经常○持续39. 感觉自己的体重在下降 [单选题] *○很少○有时○经常40. 我有便秘的烦恼 [单选题] *○很少○有时○经常○持续41. 我觉得心跳比平时快了 [单选题] *○很少○有时○经常○持续42. 我无缘无故感到疲乏 [单选题] *○很少○有时○经常○持续43. 我的头脑跟平时一样清楚 [单选题] *○很少○有时○经常○持续44. 我做事情像平时一样不感到有什么困难 [单选题] *○很少○经常○持续45. 我坐卧不安, 难以保持平静 [单选题] *○很少○有时○经常○持续46. 我对未来感到有希望 [单选题] *○很少○有时○经常○持续47. 我比平时容易生气激动 [单选题] *○很少○有时○经常○持续48. 我觉得做出决定是容易的事 [单选题] *○很少○有时○经常○持续49. 我觉得自己是有用的人，别人需要我 [单选题] *○很少○有时○经常○持续50. 我的生活过得很有意义 [单选题] *○很少○有时○经常○持续51. 我认为如果我死了别人会生活得更好 [单选题] *○很少○有时○经常○持续52. 对于平常感兴趣的事我仍旧感兴趣 [单选题] *○很少○有时○经常○持续53. 我觉得比平常容易紧张或着急 [单选题] *○很少○有时○持续54. 我无缘无故地感到害怕 [单选题] *○很少○有时○经常○持续55. 我容易心里烦乱或感到惊慌 [单选题] *○很少○有时○经常○持续56. 我觉得我可能将要发疯 [单选题] *○很少○有时○经常○持续57. 我觉得一切都好，也不会发生什么不幸 [单选题] *○很少○有时○经常○持续58. 我受手脚发抖打颤 [单选题] *○有时○经常○持续59. 我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼 [单选题] *○很少○有时○经常○持续60. 我感觉容易衰弱和疲乏 [单选题] *○很少○有时○经常○持续61. 我得心平气和，并且容易安静坐着 [单选题] *○很少○有时○经常○持续62. 我觉得心跳的很快 [单选题] *○很少○有时○经常63. 我因为一阵阵头晕而苦恼 [单选题] *○很少○有时○经常○持续64. 我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的 [单选题] *○很少○有时○经常○持续65. 我吸气呼气都感到很容易 [单选题] *○很少○有时○经常○持续66. 我的手脚麻木和刺痛 [单选题] *○很少○有时○经常○持续67. 我因为胃痛和消化不良而苦恼 [单选题] *○很少○经常○持续68. 我常常要小便 [单选题] *○很少○有时○经常○持续69. 我的手脚常常是干燥温暖的 [单选题] *○很少○有时○经常○持续70. 我脸红发热 [单选题] *○很少○有时○经常○持续71. 我容易入睡而且一夜睡得很好 [单选题] *○很少○有时○经常○持续72. 我做恶梦 [单选题] *○很少○有时○经常○持续73. 我对自己的身体外貌感到满意 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合74. 我从没和别人打过架 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合75. 我常觉得自己的学习能力比别人差 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合76. 我是个失败者 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合77. 我感到我有许多好的品质 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合78. 在捐献物品时，我舍得把自己心爱的东西捐出来 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合79. 我从不在课堂上捣乱 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合80. 我总是能遵守学校的各项规章制度 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合81. 在体育比赛中，我总能取得好成绩 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合82. 许多时候，我感到自己不像身边许多人那样有本事 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合83. 当事情变得糟糕时，我通常相信自己能妥善地处理它们 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○非常不符合84. 在家里，我常帮父母干些自己力所能及的家务活 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合85. 我比与我年龄、性别相同的大多数人更擅长体育 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合86. 在公共汽车上，我经常给老人和比我更小的小朋友让座 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合87. 每次作业我都能出色地完成 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合88. 我追求那些智力上富有挑战性的活动，因为我知道我能比大多数人做得更好[单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合89. 对体育运动不擅长是我的一个很大的缺点 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合90. 我对自己的功课感到自豪 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合91. 我对自己的外表很自信 [单选题] *○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合92. 在学校，我常因为不守纪律而受到老师的批评 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合93. 我比一般人长得好看 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合94. 令我烦恼的是，我在智力上比不上别人 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合95. 我缺少使我成功的一些重要能力 [单选题] *○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合96. 在公园里游玩时，我从不乱扔废弃物品 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合97. 我真庆幸自己长得漂亮 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合98. 我常感到自己什么事也做不好 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合99. 近1个月，晚上上床睡觉时间通常是 [填空题] *几点钟_________________________________100. 2、近1个月，从上床到入睡通常需要 [填空题] *几分钟_________________________________101. 近1个月，通常早上起床时间为 [填空题] *几点_________________________________102. 近1个月，每夜通常实际睡眠时间为 [填空题] *几小时_________________________________103. 近一个月，您有没有因入睡困难(30分钟内不能入睡)影响睡眠而烦恼 [单选题] *○无○<1次周○1~2次周○≧3次周104. 近一个月，您有没有因夜间易醒或早醒影响睡眠而烦恼 [单选题] *○无○<1次周○1~2次周○≧3次周105. 近一个月，您有没有因夜间去厕所影响睡眠而烦恼 [单选题] *○无○<1次周○1~2次周106. 近一个月，您有没有因呼吸不畅影响睡眠而烦恼 [单选题] *○无○<1次周○1~2次周○≧3次周107. 近一个月，您有没有因咳嗽或鼾声高影响睡眠而烦恼 [单选题] *○无○<1次周○1~2次周○≧3次周108. 近一个月，您有没有因感觉冷影响睡眠而烦恼 [单选题] *○无○<1次周○1~2次周○≧3次周109. 近一个月，您有没有因感觉热影响睡眠而烦恼 [单选题] *○无○<1次周○1~2次周○≧3次周110. 近一个月，您有没有因做噩梦影响睡眠而烦恼 [单选题] *○无○1~2次周○≧3次周111. 近一个月，您有没有因疼痛不适影响睡眠而烦恼 [单选题] *○无○<1次周○1~2次周○≧3次周112. 近一个月，您有没有因其他影响睡眠的事情影响睡眠而烦恼 [单选题] *○无○<1次周○1~2次周○≧3次周 _________________如果有请说明情况113. 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量 [单选题] *○很好○较好○较差○很差114. 近1个月，您用催眠药物的情况 [单选题] *○无○<1次周○1~2次周115. 近1个月，您感到困倦吗? [单选题] *○无○<1次周○1~2次周○≧3次周116. 近1个月，您感到做事的精力不足吗 [单选题] *○很好○较好○较差○很差117. 期望治疗后的总体健康水平。
口腔保健意识调查问卷
口腔保健意识调查问卷1、您所处年龄段为【单选题】○ 20岁以下○ 20-40岁○ 40岁以上2、您的性别为【单选题】○ 男○ 女3、您认为牙齿的健康及美观是否对您的生活、工作有影响？【单选题】○ 非常重要○ 比较重要○ 一般○ 不太重要○ 不重要4、您认为自身口腔健康状况怎么样？【单选题】○ 健康无病○ 不清楚○ 有疾病5、您饭后有漱口的习惯吗？【单选题】○ 基本每次吃法后都漱口○ 想起来就漱口○ 偶尔漱口○ 从不6、您的刷牙习惯是【单选题】○ 早中晚刷牙○ 早晚各一次○ 早上一次或晚上一次○ 从不刷牙7、您每次刷牙大概多长时间【单选题】○ 少于1分钟○ 2-3分钟○ 大于3分钟○ 不一定，时长时短8、您知道什么方法刷牙是正确的吗？【单选题】○ 不知道，怎么方便怎么刷○ 知道一个顺着牙面刷，具体不清楚○ 知道不同位置一个有不同的刷牙方法○ 专门学习过正确的刷牙方法9、您认为口腔疾病会危及生命吗？【单选题】○ 不会○ 可能会○知道一些危害生命的口腔疾病10、当出现口腔疾病，您会怎么做？【单选题】○ 去医院就诊，咨询专业人员○ 简单吃药○ 忍着11、您认为“洗牙”是【单选题】○ 不知道是什么○ 是口腔保健措施，对牙齿有益○ 是口腔清洁措施，但对牙齿有害12、您认为定期口腔检查是否有必要【单选题】○ 没有必要，有没有口腔疾病自己能感觉到○ 看情况，不舒服的时候应该检查○ 有必要做定期的专业口腔检查13、您是否有做过口腔预防措施？（可多选）【多选题】□ 定期口腔检查□ 洁齿（洗牙）□ 窝沟封闭□ 使用氟化物（氟凝胶、氟离子透入、氟化泡沫等）□ 装牙套□ 以上都没有14、过去三年，您去牙科医院进行保健或治疗的次数是？【单选题】○ 无○ 1-5次○ 5-10次○ 10-20次○ 20次以上15、过去三年，牙科服务方面的个人累计费用有多少？【单选题】○ 0-2000元○ 2000-5000元○ 5000-10000元○ 10000元以上16、您的口腔保健知识是通过以下哪些途径获得的？（可多选）【多选题】□ 电视/广播□ 报刊/杂志□ 家人、朋友□ 医院宣传栏□ 口腔医护人员□ 社区健康教育活动□ 学校□ 以上都没有17、当口腔服务方面的费用与您的经济现状相冲突，您会怎么做？(年龄在20岁以上的人群作答此题) 【单选题】（选填）○ 口腔健康最重要，出现疾病时会立即治疗○ 口腔疾病不是大问题，不值得花很多钱治疗○ 犹豫不决，不知道怎么做。
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年龄：____________ 户口：城市□乡村□性别：男□女□
单位：____________
请在您的选择下画√
2、您认为刷牙时牙龈出血正常吗
A、正常
B、不正常
C、不知道
3、您认为牙龈出血是否应该治疗
A、是
B、否
4、当您牙龈（牙床）出血时，您会（可多选）
A、注意刷牙
B、清水漱口
C、用盐水或漱口水漱口
D、服用药物
E、请牙科医生治疗
F、其他方法
G、没关系，我不理会
5、—
6、如果您牙齿有洞，但不痛，您会去找医生看吗
A、会去
B、不会去
C、不知道
6、上次牙痛时，您是怎么做的
A、挺一挺就过去了
B、自己找药吃
C、找医生治牙
D、找医生拔牙
E、其他方法
9、您每次刷牙的持续时间大概有
'
A、小于1 分钟
B、1分钟到2分钟
C、2分钟到3分钟
D、3分钟以上
10、刷牙的方式是
A、上下刷
B、左右刷
C、两种方式都有
11、刷牙时是否刷牙齿的前、后以及咬合面
A、是
B、否
12、您听说过含氟牙膏吗用过吗
A、听说过
B、没有听过
C、用过
D、没有用过
E、不知道
13、您现在使用的牙膏是
…
A、普通牙膏
B、含氟牙膏
C、药物牙膏
D、都在用
E、不知道
14、您觉得牙膏的档次高低对保护牙齿重要吗
A、是
B、否
C、无所谓
D、不知道
15、您知道如何选择牙刷吗（可多选）
A、软刷毛
B、硬刷毛
C、小刷头
D、大刷头
E、无所谓
16、您是否知道定期洗牙
A、不知道
B、知道
17、你觉得定期洗牙是否有必要
）
A、有必要
B、没必要
C、不知道
18、您认为洗牙对牙齿是否有好处
A、有
B、没有
C、有坏处
D、不知道
19、您多久洗一次牙
A、1～2次/年
B、做过1～2次
C、从未洗牙
20、您上次看牙医距现在多长时间
A、没看过
B、2年以上
C、1～2年
D、6～12个月
E、不到6个月
21、看牙医的原因是（可多选）
#
A、牙痛
B、出血
C、牙齿松动
D、缺牙
E、美容
F、定期做口腔健康检查
G、接受预防性措施（涂氟等）
H、重大口腔问题（如口腔肿瘤或口腔其他疾病）
22、您要看牙会选择（可多选）
A、县级以上口腔专科医院
B、省级综合医院
C、区、市、县级综合医院
D、校医院
E、私人口腔诊所
F、大街上摆摊治牙的
23、您看牙时最关心的是什么（可多选）
A、医生技术水平
B、价钱
C、是否疼痛
D、医疗环境及卫生条件F、看病是否方便
·
24、您每月生活费
A、500以下
B、500-1000
C、1000-1500
D、1500-2000
E、2000以上□
25、您认为治牙费用
A、较高
B、合理
C、一般，能承受
26、您单次口腔就诊可接受的消费水平
A、100以下
B、100—300
C、300—500
D、500—1000
E、1000以上
27、你是否使用牙刷以外的的口腔保健用品
A、是【请继续选择（可多选）牙线□漱口水□含氟制剂□】
·
B、否【不使用的原因（可多选）生活费有限□使用起来太麻烦□感觉没必要□没听说过□】
28、您认为哪项治疗消费是必须的（可多选）
A、牙疼
B、牙龈出血
C、牙齿松动
D、牙齿缺失
E、牙齿排齐
F、牙齿美容
29、什么原因会使您避讳去看牙医（可多选）
A、觉得很好，没有看牙的必要
B、费用负担不起
C、害怕口腔治疗
D、怕得知自己患上严重的口腔疾病
E、找不到牙医
F、没时间
G、交通不方便
其他，请注明________________________________
30、牙齿缺失您会及时去镶牙吗A、会B、不会
《
31、您口内是否镶有假牙、带有牙冠A、是B、否
35、你的口腔保健知识是通过以下哪些途径获得的（可多选）
A、电视/广播
B、报刊/杂志/科普读物
C、家人、朋友
D、医院宣传栏
E、口腔医护人员
F、社区健康教育活动
G、学校
H、以上都没有
谢谢您的支持！。