协和医院抗菌药物临床应用分级管理制度

协和医院抗菌药物临床应用分级管理制度为贯彻《抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称《指导原则》）及卫生部有关文件精神，加强医院抗菌药物的使用管理，根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》等有关法律法规，以及《基本医疗保险药品目录》与我院用药情况及用药目录，经医院药事管理委员会组织专家论证，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理，特制定本制度。

一、分级原则

1. 非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低或合理的抗菌药物。这类药物临床医师可根据需要选用。

2. 限制性使用：与非限制使用抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响，药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制性使用的抗菌药物，应控制使用。

3. 特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵的抗菌药物，应从严控制使用。

二、分级使用管理办法

临床选用抗菌药物根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药品价格等因素加以综合分析考虑，参照《指导原则》中“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”的有关要求合理选择。具体办法如下：

1. 一般轻度与局部感染患者：应首选非限制使用抗菌药物进行治疗；临床医师均可根据诊断和患者病情应用非限制使用类抗菌药物。

2. 严重感染者、免疫功能低下合并感染者或病原学结果证实只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制性使用抗菌药物治疗；需经具有中级以上专业技术任职资格的医师同意方可使用。

3. 患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，如：特殊病原体感染（MRSA、艰难梭菌、隐球菌等），可选用万古霉素、两性霉素B等特殊使用的药物治疗；需经具有高级专业技术职务任职资格医师或科主任的同意方可使用。

4. 紧急情况下根据药物适应证或适应人群，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。如需继续使用，应由具有高级职称的科主任签名或有感染专科医生会诊记录，或有院疑难病例讨论意见，或报“临床合理用药管理专家组”批准，并报医务处备案。

5．下列情况可直接使用非限制性使用以上药物进行治疗，但若培养及药敏证实非限制性使用药物有效时应尽可能改为非限制性使用抗菌药物。

(1)感染病情严重者如：①败血症、脓毒血症(Sepsis)等血行感染，或有休克呼吸衰竭、DIC等合并症；②中枢神经系统感染；③脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；⑤严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；⑥重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；⑦有混合感染可能的患者。

(2)免疫功能低下患者发生感染时，包括：①接受免疫抑制剂治疗；②接受抗肿瘤化学疗法；③接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；④血WBC<1×109／L或中性粒细胞<0.5×109／L；⑤脾切除后不明原因的发热者；⑥艾滋病；⑦先天性免疫功能缺陷者；⑧老年患者。

(3)病原菌只对限制性使用或特殊使用抗菌药物敏感的感染。

6. 连续使用限制性使用药物5天以上应重做药敏试验，连续使用指定皮试的抗菌药物7天以上应重做皮试。

7. 门诊处方抗菌药物的使用以单一品种为主，原则上不超过3天（特殊病种用药除外）。

8. 抗菌药物用法用量须符合药动学原理，单次用量应严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行。

三、处方权限管理

1. 非限制使用抗菌药物：住院医师以上职称医师均可处方；

2. 限制性使用抗菌药物：主治医师以上职称医师；

3. 特殊使用抗菌药物：副主任医师以上职称医师或科室主任；

4. 住院部使用限制性使用抗菌药物时，均需在病程记录中说明使用理由和处方者姓名及职称，并由处方者在医嘱中和病程记录中签名；

5. 住院部使用特殊使用抗菌药物时，需提交特殊使用抗菌药物申请单，并由科主任签名报医务处核准（详见《关于加强特殊使用类抗菌药物临床应用管理的规定》）；

6. 原则上不得在门诊使用特殊使用抗菌药物。因病情复杂确需使用的患者，医师需提交手写处方，报门办审核签字后方可在指定住院部药房取药。针对急诊病情危重的患者，应根据病情采取相应措施。

四、督导考核

1. 医院药剂科将定期公布《医院抗菌药物临床应用分级管理目录》。

2. 医院按《协和医院临床合理用药综合管理规定》进行督导检查和处理。

1.《协和医院抗菌药物临床应用分级管理目录》

2.《特殊使用抗菌药物申请单》

附件1 协和医院抗菌药物临床应用分级管理目录

注：

1.氨基糖苷类、氯霉素类、四环素类原则上不作为儿童的非限制性使用药，喹诺酮类不用

于儿童。

2.抗结核分枝杆菌药在呼吸内科按“限制使用类”管理，非呼吸内科按“特殊使用类”管

理。