杨烈-腹腔镜直肠癌手术规范
腹腔镜经肛提肌外腹会阴联合切除术治疗低位进展期直肠癌疗效观察
腹腔镜经肛提肌外腹会阴联合切除术治疗低位进展期直肠癌疗效观察李俊川;杨烈;康乐平;刘李【摘要】目的比较腹腔镜经肛提肌外腹会阴联合切除术(ELAPE)和传统腹会阴联合切除术(APR)治疗低位进展期直肠癌的临床疗效.方法回顾性分析资阳市第一人民医院胃肠外科及四川大学华西医院胃肠中心2015年1月至2017年12月期间收治的15例行腹腔镜下ELAPE和12例行APR治疗的低位进展期直肠癌患者的临床资料,比较两组患者年龄、性别、分期、肿瘤距离肛缘的距离、肿瘤的位置、是否行新辅助治疗、手术时间、术中出血量、术中穿孔率、环周切缘(CRM)阳性率和术后并发症的差异.结果两组患者均顺利完成手术,无中转开腹者;ELAPE组患者的所有标本呈柱状,肛提肌均附着在直肠系膜上,APR组可见\"外科腰\";两组患者在性别、年龄、肿瘤下缘距肛缘距离、位置、TNM分期、是否术前化疗、手术时间和术中出血量方面比较差异均无统计学意义(P>0.05);ELAPE组和APR组患者发生直肠穿孔的例数分别为1例和4例,穿孔率分别为6.67%、33.33%,CRM阳性例数分别为2例和5例,阳性率分别为13.33%、41.67%,差异均有统计学意义(P<0.05).结论腹腔镜下ELAPE较ARP具有暴露好、解剖精细等优点,可降低CRM阳性率及术中穿孔率,复发率低,提高总体生存率.【期刊名称】《海南医学》【年(卷),期】2019(030)005【总页数】4页(P594-597)【关键词】低位进展期直肠癌;肛提肌外腹会阴联合切除术;腹腔镜;环周切缘;术中肠穿孔【作者】李俊川;杨烈;康乐平;刘李【作者单位】资阳市第一人民医院胃肠外科,资阳四川 641300;四川大学华西医院胃肠中心,成都四川 610000;资阳市第一人民医院胃肠外科,资阳四川 641300;资阳市第一人民医院胃肠外科,资阳四川 641300【正文语种】中文【中图分类】R735.3+7对于低位进展期直肠癌,传统的腹会阴联合切除术(APR)按照全直肠系膜切除术(TME)原则,随着远端直肠系膜缺失,至肛提肌平面以下,必然形成狭窄的“腰部”,环周切缘(CRM)阳性率和肠穿孔率随之高,这是导致复发的重要因素之一。
结直肠外科历史与人文-杨烈
埃伯斯纸草书
※古希腊, 希波克拉底 (460-377 B.C)
《肛瘘》(On Fistula) 《痔疮》(On Hemorrhoids)
希波克拉底
提出治疗痔疮的外科手段:
"Force out the anus as much as possible with the fingers, make the irons red-hot, and burn the pile until it be dried up, and so as that no part may be left behind . . . . When the cautery is applied the patient's head and hands should be held so that he may not stir, but he himself should cry out, for this will make the rectum project the more . . . . ,, 古代治疗痔疮
极大促进了结直肠外科的发展
※ 公元19世纪
• 直肠癌手术
经会阴、骶尾部手术
利斯弗朗(J. Lisfranc,1790-1847):法国
1833年,报道9例经会阴和骶尾部直肠癌手术
属非根治性手术, 大多患者2年后死于肿瘤扩散
手术死亡率约19.4%,3年生存率仅14.8%
※ 公元19世纪
• 直肠癌手术 切尔尼(V. Czerny ,1842 –1916)
肛瘘手术器具
※ 公元14世纪
John of Arderne (1307–1392 A.D)
提出坐骨直肠窝脓肿应及时引流
对于直肠癌的临床表现作了经典的描述: 直肠内质硬的无痛包块,生长隐匿,逐渐形成溃疡、 侵破肠壁。患者大便带血,次数频繁。 无法治愈
腹腔镜直肠癌根治术
❖ 游离直肠侧方
八、游离直肠前壁
显露膀胱或子宫的后壁,于直肠前 腹膜返折水平,切开腹膜并向下锐性分离, 将直肠前壁与精囊、前列腺或阴道后壁分 离,直至盆底。
❖ 游离直肠前壁
九、处理直肠系膜
以肿瘤远端2cm肠段、5cm系膜为切 缘,按照前-侧-后的顺序处理直肠系膜, 裸化肠管。
❖ 处理直肠系膜
目前基本公认的是动物脂肪和蛋白质摄入
临床表现
状。
1.早期 直肠癌多数无症
2.直肠癌生长到一定程度时
出现排便习惯改变、血便、脓血便、里急
后重、便秘、 腹泻等。
3.大便 逐渐变细,晚期则
有排便梗阻、消瘦甚至恶病质。
目录
直肠癌的概述 直肠癌的治疗 腹腔镜直肠癌手术过程及配合
治疗
❖ 1.根治性手术
❖
❖
向上外侧及下外侧牵拉降乙结肠
和直乙结肠交界处的肠系膜,辨认腹主动
脉分叉处,于骶角水平为始,沿着腹主动
脉向上剥离肠系膜,裸化肠系膜下动静脉,
清扫血管周围淋巴结,于距肠系膜下动脉
主干起始点1~2cm处用Hem-o-lock或钛夹
夹闭并离断之,肠系膜下静脉则于胰腺下
缘水平用Hem-o-lock(锁扣)或钛夹夹闭、
生理盐水冲洗创面,查无活动性出 血后,于尾骨前方、吻合口背侧放置1~2 根引流管,由穿刺孔引出。
手术过程的配合点及注意点
❖ 1.腔镜器械使用前可用石蜡油润滑一下,减少 阻力,使器械使用时更顺畅。
❖ 2.主刀使用超声刀时,配合打开Trocar排出产 生的废气烟雾。
❖ 3.处理肠系膜下血管时备好各种型号的锁扣按 需使用。另,密切观察手术进程有出血时及时 准确传递相关型号锁扣止血。
距离肛缘3-5cm之间的直肠癌保肛术:临床效果和生存质量评价
排尿功能的积分分别为“. 9 士 3 . 7 . 4 和6 1 . 8 士 3 7 . 7 ( p > 0 . 0 5 ) 。 保肛组
的术后性功能明显好于 A P R组 ( 4 7 . 3 士 3 5 . 7 和1 8 . 8 士3 7 . 1 , P < 0 . 0 5 ) o
结论:距肛缘 3 - 5 c m之间的直肠癌保肛术在技术上是安全可行的; 若处于 D u k e s A, B期,为中高分化癌 以及侵犯肠周未超过 1 / 2者,
P o s t g r a d u a t e : L i e Y a n g
P r o f e s s o r : Z o n g - G u a n g Z HO U
Abs t r a c t
P U R P OS E : T h i s s t u d y w a s u n d e r t a k e n t o t e s t t h e e f f i c a c y a n d
分别为 1 0 . 0 士 2 . 5 天和 1 7 . 0 士 3 . 0 天( p < 0 . 0 5 ) 。 保肛组术后并发症发
生率 9 . 1 %,其中吻合口痰、肠梗阻各 1 例,伤口感染 2例。A P R
组术后并发会 阴部感染 2例 ,骼前 出血和尿道痰各 1 例 ,并发症发 生率 1 6 . 7 %.
和7 9 . 1 % ( p > 0 . 0 5 ) . 保肛组和 A P R 组在大便频率、大便成型、腹泻及便秘四个条
目的积分没有显著性差异 。A P R 组完全无法控制大便 ,而保肛组
1 5例( ( 3 7 . 5 % ) 完全能控制大便,1 9例( 4 7 . 5 % ) 大多数时间能控便,4 例( 1 0 % ) 有时能控便,只有 2 例( 5 %)完全无法控制大便。两组的
腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南
腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南应该足够,包括肿瘤及周围组织的整块切除,且要遵循无接触原则,保证切缘充足,淋巴清扫彻底。
二.遵循TME原则,即直视下在骶前间隙进行锐性分离,保持盆筋膜脏层的完整性,远端直肠系膜全切除或不得少于5cm,远端肠管切除至少距肿瘤2cm。
三.术中应注意保护腹下神经丛,避免损伤。
四.手术器械要选择合适的腹腔镜设备和器械,确保手术操作顺利。
五.手术适应证是绝大多数结直肠癌,而禁忌证包括肿瘤直径大于6cm或/和与周围组织广泛浸润,腹部严重粘连、重度肥胖者、大肠癌的急症手术和心肺功能不良者等。
六.在手术前要进行全面评估,确保患者适合进行腹腔镜结直肠癌根治手术。
手术方法:一、腹腔镜结肠癌手术腹腔镜右半结肠癌根治术适用于治疗阑尾、盲肠和升结肠及结肠肝曲的恶性肿瘤。
手术应切除回肠末端10~15cm、盲肠、升结肠、横结肠右半部分和部分大网膜及胃网膜血管,同时切除回结肠血管、右结肠血管和中结肠血管右支及其伴随淋巴结。
手术采用气管内插管全身麻醉,取截石位,头低足高30°,气腹完成后手术台向左侧倾斜30°以避免小肠阻挡视野。
术者站位于患者的两腿中间,第一、二助手站位于患者两侧,术者也可站在患者左侧。
脐孔穿刺并建立气腹,也可采用开放式。
维持腹内压在12~15mmHg。
通常在脐孔处也可在耻骨上行10mm戳孔放置镜头,在脐左下5cm行12mm戳孔为主操作孔,在右下腹、左右上腹锁骨中线各5mm戳孔。
腹腔探查:确定病变部位、有无淋巴结及腹腔转移等情况。
必要时可用腹腔镜超声探查肝脏有无转移灶。
二、无瘤操作原则手术应该先在血管根部静脉、动脉,同时清扫淋巴结,然后分离切除标本。
术中操作应该轻柔,应用锐性分离,少用钝性分离,尽量做到不直接接触肿瘤以防止癌细胞扩散和局部种植。
在根治癌瘤的基础上,尽可能保留功能,特别是肛门括约肌功能。
三、手术前准备在手术前,应该检查肝脏等远处转移情况和后腹膜、肠系膜淋巴结情况,控制可影响手术的有关疾患,如高血压、冠心病、糖尿病、呼吸功能障碍、肝肾疾病等。
腹会阴直肠切除术操作规范
腹会阴直肠切除术操作规范【适应症】1.低位直肠癌,如切除至肿瘤下方2-3cm正常肠段肛直肠环已不完整者。
2.直肠癌肿侵及直肠环者。
3.中下段直肠癌肠外侵犯较广泛者。
4.男性、肥胖、骨盆狭小等由于解剖条件而无法进行直肠肿瘤切除和吻合术。
5.肛管和肛缘周围癌肿者。
【禁忌症】1.高龄、体弱、全身情况太差、伴严重心、肺、肝、肾等脏器功能不全,不能耐受经腹手术者。
2.直肠癌局部盆腔有广泛浸润或呈冷冻骨盆者。
【操作方法及程序】一、腹腔部分1.体外病人取头低、股伸、外展,膀胱截石位。
臀部抬高呈15º-30º,使盆腔和腹腔脏器离开盆腔以利于手术视野的显露,但不宜过度抬高,避免膈肌受腹腔脏器压迫,影响呼吸。
2.切口根据病人体位和胖瘦,可选做左下腹旁正中切口或脐下正中切口,必要时可向脐下延伸。
3.探查进腹后应依次探查肝脏、胃、胆囊、脾,整个结肠自回盲肠、升结肠、肝曲、横结肠、脾曲、降结肠、乙状结肠,盆腔包块女性子宫肌双侧附件,最后扪摸直肠,并沿乙状结肠系膜向上按扪直肠上和肠系膜下血管根部周围有无肿大淋巴结。
4.显露肠系膜下血管根部清除血管周围脂肪淋巴结组织,在左结肠动脉起始部平面下结扎加缝扎离断肠系膜下血管。
5.助手将直肠及乙状结肠提起,显露输尿管,在其内侧沿乙状结肠系膜根部两侧切开后腹膜,在肠系膜后方进入腹膜后间隙,并向下沿直肠两侧切开后腹膜,至直肠前陷凹腹膜折返上约1cm处会合,注意保护腹下神经,在骶岬上进入骶前间隙,直视下在盆筋膜脏器(直肠深筋膜)与壁层筋膜间锐性分离骶前间隙,以深S形拉钩将直肠尽量牵向前方,保护直肠后盆筋膜完整无损。
向下切断骶骨直肠筋膜,直肠后方的分离应超越尾骨尖直达盆底肛提肌平面。
6.沿直肠两侧锐性分离,切断两侧侧韧带,注意两侧直肠中血管,断离时如见有出血,可予结扎。
因部分病例直肠中血管可缺如,故切断直肠侧韧带时无需常规盲目钳夹结扎,断离侧韧带时须注意保护两侧盆壁副交感神经。
腹腔镜直肠癌根治术
5.注意无菌无瘤操作,将术中取下的标本、 淋巴结等分开妥善保管。 6.时刻关注病人病情变化,观察有无皮下 气肿等情况的发生,观察手术进程,做好 经腹的准备。 7.手术结束前提醒医生将病人体内残余的 二氧化碳气体排放干净,减少病人术后的 高碳酸血症发生率。 8.与巡回老师一起清点纱布、缝针,刀片 等,并检查器械的个数及其完好性。
八、游离直肠前壁
显露膀胱或子宫的后壁,于直肠前 腹膜返折水平,切开腹膜并向下锐性分离, 将直肠前壁与精囊、前列腺或阴道后壁分 离,直至盆底。
九、处理直肠系膜
以肿瘤远端2cm肠段、5cm系膜为切 缘,按照前-侧-后的顺序处理直肠系膜, 裸化肠管。
十、切断直肠
腹腔镜直视下置入内镜切割吻合器,与 直肠成90°放置,离断直肠,为达到1次切 断直肠的目标,可使用分离钳辅助,将肠 管拉入闭合器钉仓内。
二、建立通路Trocar位置
腹部5个穿刺孔。取脐孔或脐上穿刺孔 植入30°斜面镜头作为观察孔。取右髂前 上棘内侧偏下穿刺孔作为主操作孔。左、 右脐旁腹直肌外缘及左髂前上棘内侧偏下 各一穿刺孔作为辅助操作孔。
三、探查腹腔
人工气腹压力维持在12~15mmHg。 按照由远及近的原则循序探查,最后探查 病灶。一般探查顺序为:腹膜→肝脏→胃、 胆囊、胰腺→大网膜→小肠→除肿瘤部位 以外的大肠段→盆腔及其脏器→血管根部 淋巴结→肿瘤原发灶。
• The end,thank you!
手术过程的配合点及注意点
1.腔镜器械使用前可用石蜡油润滑一下, 减少阻力,使器械使用时更顺畅。 2.主刀使用超声刀时,配合打开Trocar排 出产生的废气烟雾。 3.处理肠系膜下血管时备好各种型号的锁 扣按需使用。密切观察手术进程有出血时 及时准确传递相关型号锁扣止血。 4.术中所使用的纱布特别是放置在病人体 内的纱条必须记清楚个数,并提醒医生最 后取出。
杨烈-转移性结直肠癌的外科治疗
ESMO指南---转移性结直肠癌(mCRC)诊疗
(management of patients with metastatic colorectal cancer)
"预后"(肝转移灶切除后复发风险、生存率)评分体系:
临床危险评分(CRS)模型 ①原发灶周围淋巴结阳性 ③肝内转移灶数目> 1个 ⑤CEA > 200 ng/ml
ESMO指南---转移性结直肠癌(mCRC)诊疗
(management of patients with metastatic colorectal cancer)
"预后"(肝转移灶切除后复发风险、生存率)评分体系:
临床危险评分(CRS)模型
Tomlinson JS.等采用 CRS模型对520例行 肝转移癌切除患者进
不 可 切 除
无肠梗阻或出血
化疗
有或即将梗阻;出血
原发癌姑 息切除
每 2月 定 期 评 估
可 切 除
6
NCCN指南---同时性远处转移的直肠癌
(Rectal cancer with synchronous metastasis )
pT1-2N0M1 可 切 除
直肠切除+同时或分 期转移灶切除术 pT3-4,any N,M1 或any T,N1-2,M1 直肠切除+同时或 分期转移灶切除术 放化疗 放化疗 直肠切除+同时或 分期转移灶切除术
将mCRC分为4组:
Group 0 可切除 (resectable) Group 1 潜在可切除 Group 2 不可切除 (Unresectable) (potentially resectable) Group 3 不可切除 (Unresectable)
肠肠吻合技术--杨烈(9.16)
•单股缝线
•编织缝线
•单股缝线
•编织缝线
初始张力低, 组织反应性大 无抗菌性
初始张力高, 组织反应性低, 具抗 菌性
手工吻合方式
West China Hospital of S.C.U.
双层吻合 VS. 单层吻合
手工吻合方式
West China Hospital of S.C.U.
• 远端胃大部切除术:Roux-en-Y吻合
优点:能降低反流性胃炎、食管炎的 发生率; 缺点:手术操作较繁琐;如不同时切断 迷走神经,易引发吻合口溃疡;约10% 的病人出现胃动力障碍或Roux 综合征
(表现为上腹饱胀、腹痛、恶心和呕吐,进食 后症状加重)
吻合口 3-5 cm
Roux袢 40-50 cm
肠肠吻合技术
四川大学华西医院.胃肠外科
杨 烈 副教授
主要内容
West China Hospital of S.C.U.
• • • • • • •
手工缝合材料 手工吻合方式:双层 VS. 单层 吻合器、缝合器 胃切除后的吻合技术 结直肠切除后的吻合技术 全结肠切除后的吻合技术 并发症的预防与处理
手工缝合材料
• 胃肠吻合的理想缝线:
•足够张力强度 •组织损伤小
•组织愈合后完全吸收
•易于操作
•组织相容性好
•理想的缝线
•打结牢固不滑脱
•无炎症反应
•易于组织切口愈合
•不利细菌生长
•无致癌性
手工缝合材料
• 缝线的种类
•不可吸收缝线
• 如:丝线 •天然材质 •人工合成 •天然材质
• 可吸收缝线
• 如:抗菌微乔 •人工合成
腹腔镜大肠癌根治手术操作指引
腹腔镜大肠癌根治手术操作指引关键信息项:1、手术目的2、手术适用范围3、手术前准备4、手术操作步骤5、手术中的注意事项6、手术后护理及康复7、并发症及处理方法1、手术目的11 腹腔镜大肠癌根治手术旨在通过微创手术技术,彻底切除大肠癌病灶,清扫可能存在转移的淋巴结,以达到治疗大肠癌、提高患者生存率和生活质量的目的。
2、手术适用范围21 适用于确诊为大肠癌,且经评估肿瘤未广泛转移、患者身体状况能够耐受腹腔镜手术的患者。
22 对于肿瘤局部侵犯严重、存在广泛粘连或其他不适合腹腔镜操作的情况,应谨慎选择或转为开腹手术。
3、手术前准备31 患者评估311 全面的身体检查,包括血常规、生化指标、凝血功能、心电图、心肺功能等,以评估患者对手术的耐受能力。
312 影像学检查,如结肠镜、腹部 CT、磁共振成像(MRI)等,明确肿瘤的位置、大小、侵犯范围及有无远处转移。
32 肠道准备321 术前 1-3 天开始进食流质饮食。
322 口服肠道清洁剂进行肠道清洁,以减少肠道内的粪便和细菌。
323 必要时进行灌肠处理。
33 预防性抗生素应用331 在手术前 30 分钟至 1 小时内给予预防性抗生素,以降低手术感染的风险。
4、手术操作步骤41 患者体位与穿刺孔布局411 患者通常采取头低脚高的改良截石位。
412 穿刺孔的位置根据肿瘤的位置和手术者的习惯进行选择,一般包括脐部观察孔和操作孔。
42 腹腔探查421 进入腹腔后,全面探查腹腔内器官,明确肿瘤的位置、大小、形态,以及有无腹腔转移、腹水等情况。
422 评估肿瘤与周围组织的关系,确定手术切除范围和可行性。
43 游离肠管431 根据肿瘤所在部位,游离相应的结肠或直肠。
432 注意保护肠系膜血管、输尿管等重要结构。
44 淋巴结清扫441 按照肿瘤根治的原则,清扫相应区域的淋巴结。
442 确保淋巴结清扫彻底,同时避免损伤周围神经和血管。
45 肿瘤切除451 离断肠管,切除包含肿瘤在内的足够长度的肠段。
低位直肠癌保肛手术应注意的问题杨柳
低位直肠癌保肛手术应注意的问题杨柳发布时间:2023-06-16T08:57:55.256Z 来源:《健康世界》2023年6期作者:杨柳[导读] 1.什么是低位直肠癌及保肛手术?彭州市人民医院 6119301.什么是低位直肠癌及保肛手术?1.1低位直肠癌直肠癌是胃肠道中较为常见且高发的恶性肿瘤,其发病率仅次于胃癌与食道癌,在全球癌症排行榜中位居第二。
直肠癌主要受基因因素、生活因素、饮食因素等影响,高发于中老年群体并且男性发病率高于女性。
其成因与病症具有相似性,所以直肠癌与结肠癌常被一同提起。
在直肠癌中,低位直肠癌发病率超过65%。
根据《消化器官肿瘤学》界定可知,人体直肠主要分为直肠乙状结肠段、直肠上段、直肠下段,低位直肠指的是腹膜返折以下的直肠。
在外科学领域中,直肠齿状线上1.5cm左右位置属于肛管的范围,但是低位直肠癌将腹膜返折与齿状线之间的肠段纳入其中。
1.2低位直肠癌保肛手术低位直肠癌保肛手术指的是,肿瘤靠近肛门时运用保留肛门的手术方法。
过去,传统手术方案仅包含着腹膜返折以下位置,即针对肛门8cm以内的肿瘤采用行经腹会阴联合直肠癌根治术,彻底切除肛门。
但是近些年随着腹腔镜技术水平提升,距离肛门3-5cm的肿瘤可运用保肛手术,能提高患者的生活质量。
十八世纪,直肠癌外科治疗开始起步,但是因病症认知水平低、麻醉学相关知识薄弱,所以治疗理念与方式未获得实质性突破。
虽然Miles手术、Dixon手术等术式提高了直肠癌治疗水平,能有效根除病灶,适当提升患者的生活质量,但是均以牺牲患者肛门为代价。
随着医疗理念进步、技术发展,手术治疗既要提高患者的存活率,也要关心患者的心理健康与生活品质。
大力发展保肛手术能保证患者肠道连续及机体功能良好,但是仍需关注手术选择因素、手术手段、并发症及术后康复等重要方面。
2.为什么会患上低位直肠癌?低位直肠癌和普通直肠癌的病因相同,其具体如下:2.1遗传因素若伴有家族性腺瘤病、绒毛管状腺瘤病史,人们患上直肠癌的几率非常高。
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• 腹膜反折以下:
② 1 ③
– 主要向上 – 向侧方至髂内血管 (6-20%)
• 肛管:
– 向下→腹股沟
1`
2
直肠的神经支配
•
上腹下神经丛
•
腹下神经 损伤导致射精障碍、性功能障碍
•
下腹下神经丛(盆丛) 损伤导致阳痿、排尿障碍
直肠系膜(mesorectum):
直肠系膜
包绕直肠的脂肪结缔组织、血管及淋巴 组织,被盆腔脏层筋膜包裹, 称为直肠系膜
腹腔镜直肠癌的肿瘤根治原则
• 切口ห้องสมุดไป่ตู้戳孔的无瘤防范措施:
腹腔镜小切口与戳孔癌种植一度高达21%, 目前, 小切口癌 转移率下降至与开腹手术切口癌转移率相当 ,
但每个医生必须遵守严格的防范措施,包括:
① 使用防滑的Trocar,拔除Trocar 前应尽量排尽腹腔内气体; ② 塑料保护套保护切口,避免将肿瘤从无保护的腹壁切口拖出; ③ 氟尿嘧啶液或灭菌蒸馏水等对腹腔、戳孔与切口行常规冲洗。
对局限型的低位直肠癌应避免远端肠管切除超过2 cm!
腹腔镜直肠癌手术的功能保护原则
• 排便功能保护:
④ 注意用于吻合的近端肠管张力及顺应性,当乙状结肠 张力高且细小时,可考虑采用乙状结肠上段或降结肠进 行吻合; ⑤ 预防、及时处理吻合口漏; ⑥ J 型储袋、端侧吻合等术式可能有利于改善术后排便;
⑦ 规范开展术前新辅助放疗, 严格术前分期,避免对cT12N0 的早期患者施行放射治疗。
L.ELAPE技术要点
Waldeyer筋膜 (直肠骶骨筋膜):
骶4~5水平, 直肠后方分离至深部的重要标志!
Denonviller‘s Fascia(邓氏筋膜)
• 向两侧方与直肠系膜相延续 • 向上与腹膜返折处的腹膜相延续 • 向下经盆膈连于会阴中心腱 •前方附于前列腺、精囊与阴道后壁
• 后方以一层薄的疏松结缔组织 与直肠固有筋膜相连
10、重建肠段连续性
重建气腹, 检查肠管无扭转、张力、出血, 完成吻合
11、冲洗及引流 生理盐水冲洗创面,查无活动性出血后, 于尾骨前方、吻合口背侧放置1~2根引流 管,由穿刺孔引出。
谢 谢!
• 可能导致难以控制的出血,如门脉高压症及凝血功能障碍;
• 严重腹膜炎或妊娠患者;
• 合并不能长时间耐受气腹的疾病,如严重的心肺疾病;
• 合并血栓或血栓高危因素者。
腹腔镜直肠癌的肿瘤根治原则
• 无瘤技术及原则
( 1) 肿瘤及周围组织的整块切除, 包括原发灶、肠系膜及区域淋巴结; ( 2) 远侧切缘:中高位直肠癌4-5cm,低位直肠远侧切缘距肿瘤 ≥2cm 或术中病理证实切缘阴性; ( 3) 手术操作的肿瘤无接触原则; ( 4) 准确的术中定位; ( 5) 彻底的淋巴结清扫,要求切除的标本中淋巴结数量不少于12 枚, 否则病理组织学检查无法确定区域淋巴结浸润情况及进行正确的肿 瘤分期; ( 6) 要求直视下行全结肠系膜或直肠系膜切除,沿正确的解剖间隙 分离,以保证切除标本脏层筋膜的完整性。
• 1991年,Jacob M等报道首例腹腔镜结肠癌术
• 2009年,2010.v1版NCCN 结肠癌临床实践指南:
• 1991年,Leroy J等完成首例腹腔镜直肠癌TME
• 2016年,2016.v2版NCCN 直肠癌临床实践指南:
Laparoscopic surgery is perferred in the setting of a clinical trial
直肠癌围手术期的诊疗规范 • 直肠癌国际/国内诊疗指南:
美国NCCN指南 欧洲ESMO指南 我国《结直肠癌诊疗规范》(卫生部, 2010)
基于多学科综合治疗( MDT) 制定个体化诊疗方案
直肠癌围手术期的诊疗规范
• 准确的术前分期是制定个体化治疗方案的前提:
胸腹部及盆腔增强CT 、经直肠腔内超声
高分辨直肠MRI 检查最为准确!
T3cd /CRM +或任何TN1-2 :新辅助放化疗+手术
cT3abN0 /CRM-:结合患者意愿及术者技术综合考虑是否新辅助治疗
分化良好的cTis 及仅黏膜下浅层受累( sm1-2) 的早期直肠癌: 可考虑行经肛局部切除或行TEM 手术
腹腔镜直肠癌手术的禁忌证
• 腹腔内严重粘连或肠腔有明显扩张的肠梗阻; • 重度肥胖患者,空间狭小,解剖不清;
J.Lujan, et al. Surg Endosc (2013) 27:295–302.
原因
• 大量循证学研究已显示了腹腔镜直肠癌手术与开放手 术相同的近远期疗效 • 前瞻性多中心随机对照研究 研究报道相对较少! 短期 (short-term)→安全性、有效性
远期 (long-term)→生存率?复发率?
腹腔镜直肠癌手术的步骤及要点
体位——
截石位: 双腿平直,臀下放置软垫 Trocar位置(五孔法):
腔镜孔:脐上(10mm) 主刀孔:麦氏点(12mm), 脐右侧5cm (12mm) 助手孔:脐左侧5cm(5mm),左下腹平麦氏点(10mm)
手术体位
膀胱结石位,取头低足高30°,左侧稍高;
主刀位于患者右侧,第一助手位于患者左
4、游离直肠后方 先切开两侧盆腹膜至腹膜反折部;
然后自直肠后方尽量向下游离至肿瘤远侧预离断处
5、游离直肠前方
腹膜反折上方0.5cm处切开,进入邓氏筋膜前方; 男性:精囊腺下方离断邓氏筋膜,进入其后方解剖; 女性:一直沿邓氏筋膜前方向下解剖
6、游离直肠侧方 游离直肠前壁,同时向侧方游离
7、裸化直肠系膜
腹腔镜直肠癌的肿瘤根治原则
• 全直肠系膜切除术原则(TME) :
直肠系膜内有多量癌灶分布, 包括癌转移淋巴结, 癌结节, 神经、血管及淋巴结浸润, 以及常规病理检查难于发现 的肿瘤微转移, 这些微转移癌灶潜在分布于直肠系膜; 因而, 腹腔镜手术应在直肠固有筋膜及壁层盆筋膜间的 疏松间隙内解剖游离,原位切除肿瘤及相应的直肠系膜, 即整块切除(TME)!
侧,持镜者位于术者同侧。
手术步骤
1、探查腹腔
人工气腹压力维持在12~14mmHg; 按照由远及近的原则循序探查,最后探查病灶; 术前可疑肝转移灶者,可用腹腔镜超声探查肝脏 有无转移灶或行穿刺活检病理冰冻检查。
2、处理肠系膜下血管
• 根据术者经验,选择中间入路或侧方入路。 • 于距肠系膜下动脉主干起始点1~2cm处 用合成夹或钛夹夹闭并离断之; • 肠系膜下静脉则于胰腺下缘水平夹闭、
都是同一年生的,差距怎么就这么大尼?
原因
• 手术难度和要求更高?
盆腔解剖→空间狭小、解剖复杂 手术要求→足够的切缘、TME、CRM →功能保留(排尿、排便及性功能)
…… this doubt is based solely on unfavourable comments regarding laparoscopic surgery, rather than on randomized studies….
切断;
• 进入融合筋膜间隙(Toldt间隙),由融 合筋膜(Toldt筋膜)和肾前筋膜间向外
侧分离,直至暴露外下方输尿管。
3、游离乙状结肠
将乙状结肠牵向中线,切开乙状结 肠系膜与左侧壁腹膜之间的黄白交
界线,即Toldt线,
进入Toldt间隙,并向内侧锐性分离, 完整地将乙状结肠系膜与腹膜后结 构分开,直至与内侧剥离面“会师” 注意勿损伤输尿管和精索/卵巢动静脉!
腹腔镜直肠癌手术的功能保护原则
• 泌尿、性功能保护:
④ 确切保护前列腺外侧后方易损伤神经血管束
宜在精囊腺下缘结束前切断Denovilliers筋膜,否则, 易导致 在筋膜前方向两
侧及直肠远端过度游离, 损伤两侧神经血管束的起始部及位于前列腺精囊腺 交界后方的交通神经;
腹腔镜直肠癌手术的功能保护原则
腹腔镜直肠癌根治术规范
杨 烈
四川大学华西医院.胃肠外科中心
提纲
• 腹腔镜直肠癌根治术研究现状 • 直肠癌围手术期的诊疗规范 • 腹腔镜直肠癌手术的禁忌证
• 腹腔镜直肠癌手术的肿瘤根治原则
• 腹腔镜直肠癌手术的功能保护原则
• 腹腔镜直肠癌手术的解剖要点
• 腹腔镜直肠癌手术的步骤及要点
腹腔镜直肠癌根治术研究现状
腹腔镜直肠癌手术的功能保护原则
• 泌尿、性功能保护:
直肠癌TME 手术标准提出前, 直肠癌手术泌尿性功能障碍 率高达50% ~95%!
① 离断肠系膜下动脉时, 过高位结扎血管, 易损伤肠系膜下神经 丛、上腹下丛, 宜距离动脉根部1. 5 ~ 2. 5 cm 处理该血管,或将 血管与神经分离后再于根部处理血管; ②分离直肠后间隙时层面偏向后方,甚或进入了壁层筋膜外的 骶前间隙时,易损伤腹下神经,手术时宜紧贴直肠固有筋膜进 行操作; ③分离侧韧带时,平面偏外易损伤S2-4副交感神经主干或盆丛。
• 排便功能保护:
低位直肠前切除术后前切除综合征(LARS)发生率高达 30% ~ 50%,预防措施包括:
① 对肛门功能减弱和高龄体弱患者,应慎重考虑是否行低位或超低 前切除甚至是内括约肌切除术( ISR) 等保肛术式;
② 术中注意保护盆丛神经, 避免对无指征的患者行常规的侧方淋巴结 清扫术;
③ 避免肿瘤远端直肠的过度切除, 肿瘤远端直肠的过度切除屡屡发生。 研究表明直肠癌远端肠壁内的浸润距离有限,很少超过2 cm。 NCCN 指南也提出在保证切缘阴性的条件下1.5 cm 的肿瘤远端直肠切 除距离可以接受, 成熟的直肠专科医师应视末段直肠“寸厘寸金”,
中高位前切除术:远侧4-5cm 低位前切除术(5-7cm):远侧2cm 超低位前切除术(<5cm): 一般已无系膜,不需裸化
8、冲洗直肠远端,切断直肠
于肿瘤远侧、预切缘近侧夹闭肠管, 经用肛蒸馏水冲洗3-5次!