直肠癌腹腔镜手术步骤

1.相关解剖：距肛缘测量，直肠一般12cm－15cm。直肠与骶骨凹陷紧贴，分为上、中、下1/3。一般上1/3－1/2为腹膜覆盖。直肠经过完全游离上提后，可以延长约3cm－5cm，特别是位于直肠后壁的肿瘤延长明显，位于直肠前壁的肿瘤延长不明显。在男性肛缘距腹膜返折7cm－8cm，女性距腹膜返折6cm－7cm。耻骨直肠肌以上5cm－10cm为中1/3，耻骨直肠肌以上10cm－15cm为上1/3。

1).直肠系膜：非真正的系膜，是指盆腔内筋膜的脏层筋膜所包绕的直肠后脂肪、淋巴组织。在壁层筋膜（骶前筋膜）和脏层筋膜之间有一疏松间隙（称为“holy plane”神圣界面），在S3或S4水平，脏层筋膜和壁层筋膜融合形成直肠骶骨韧带（或称直肠骶骨筋膜）。

2).神经：在腹主动脉分叉处有上腹下神经丛，在骶骨岬处有左、右腹下神经干，在盆侧壁有交感神经和副交感神经共同组成的盆腔神经丛

3).血运：直肠有肠系膜下动脉分出的直肠上动脉、直肠中动脉（来自髂内动脉）、直肠下动脉供应（来自阴部内动脉）。左半结肠血管有横结肠动脉（来自肠系膜上动脉）的左侧分支与肠系膜下动脉供应，结肠有Drummond边缘动脉使肠系膜上动脉与肠系膜下动脉相连，除了少数在结肠脾曲出现缺乏边缘动脉的“分水岭”。在根部结扎肠系膜下动脉后要注意。2．具体步骤

1）.气管插管静脉复合麻醉完成后，置病人于改良截石位并置脚高头低位，

以便于腹部和会阴部操作。脐部置10mm观察孔1个，耻骨联合上方右侧置12mm主操作孔1个，左中上腹及右中腹部分别置5mm辅助操作空1个。

2）. 探查：置入腹腔镜，按照由远及近的原则探查，重点探查肝脏、腹膜、盆腔、肠系膜下动脉根部、腹主动脉、卵巢（女性）等处是否有转移。最后轻轻探查肿瘤。

3）.乙状结肠游离：提起乙状结肠系膜，从右侧分离乙状结肠系膜(左右髂总动脉、左侧输尿管)，用5mm超声刀在正确的层次游离乙状结肠系膜，解剖肠系膜下血管，清扫周围脂肪及淋巴结，用丝线结扎系膜下动脉的根部，用线性切割器从根部直接结扎肠系膜下动静脉。

4).为了使降结肠下移，使吻合口无张力，多数在肠系膜下动脉根部结扎，高位还是低位结扎血管对生存率无影响。在根部结扎时不要损伤左输尿管，因为左输尿管在肠系膜下动脉血管蒂的左侧1cm处，该处距血管蒂较近，不要损伤。

5).用超声刀游离直肠，在直视下沿盆筋膜脏壁两层之间的疏松结缔组织间隙用超声刀锐性分离，保留直肠系膜光滑外表的完整性，避免损伤沿盆筋膜壁层和盆壁间的自主神经丛

6).用超声刀切开直肠骶骨筋膜、肛尾韧带，于远端肛尾附着处切断直肠系膜后方沿骶前间隙达尾骨尖下方，分离后可显示壁层筋膜覆盖的肛提肌，

7).直肠远端离断/吻合部需将肠管“骨骼化”,用切割闭合器切断直肠，应切除肿瘤下端以远2-5cm直肠及直肠系膜。肿瘤下端距离肛门10cm以下的直肠癌需要进行直肠全系膜切除，切除肿瘤后的盆腔。

8).延长耻骨联合上方右侧的穿刺口切口，至3-6cm作为肿瘤取出孔，隔离肿瘤，经乳胶手套内取出肿瘤及肠管、切除肿瘤上缘的肠管超过8-12cm，结肠近端置入吻合器抵钉座，荷包缝合后还纳腹腔.

9).缝合腹壁切口，重新气腹，在腹腔镜直视下经肛门放入29号吻合器，穿刺锥经远端闭合线中点刺入，对合钉座，完成结肠直肠吻合。

10).完成吻合后的盆腔吻合口要没有张力，如果有，需要降结肠脾区至吻合口张力消失，如不关闭盆底腹膜，置入乳胶引流1根于盆腔吻合口侧方。腹腔镜下探查

按照由远及近的原则探查，重点探查肝脏、腹膜、盆腔、肠系膜下动脉根部、腹主动脉、卵巢（女性）等处是否有转移，最后轻轻探查肿瘤。

乙状结肠游离：提起乙状结肠系膜，从右侧分离乙状结肠系膜(左右髂总动脉、左侧输尿管)，

用5mm超声刀在正确的层次游离乙状结肠系膜，解剖肠系膜下血管，清

扫周围脂肪及淋巴结，用钛夹夹闭系膜下动脉的根部

用线性切割器从根部直接结扎肠系膜下动静脉。

用超声刀切开直肠骶骨筋膜、肛尾韧带，于远端肛尾附着处切断直肠系膜后方沿骶前间隙达尾骨尖下方，分离后可显示壁层筋膜覆盖的肛提肌，直肠远端离断/吻合部需将肠管“骨骼化”,用切割闭合器切断直肠，应切除肿瘤下端以远2-5cm直肠及直肠系膜。肿瘤下端距离肛门10cm以下的直肠癌需要进行直肠全系膜切除，切除肿瘤后的盆腔。

延长耻骨联合上方右侧的穿刺口切口，至3-6cm作为肿瘤取出孔，隔离肿瘤，经乳胶手套内取出肿瘤及肠管、切除肿瘤上缘的肠管超过8-12cm，结肠近端置入吻合器抵钉座，荷包缝合后还纳腹腔.

缝合腹壁切口，重新气腹，在腹腔镜直视下经肛门放入29号吻合器，穿刺锥经远端闭合线中点刺入

对合钉座，完成结肠直肠吻合

完成吻合后的盆腔吻合口要没有张力，如果有，需要降结肠脾区至吻合口张力消失

直肠癌患者管理流程及质量控制标准

确诊直肠癌的必备依据：

直肠指检

结肠镜+病理活检

X线气钡对比结肠造影

评价直肠癌分期的必备依据：

盆腔MRI

经直肠腔内超声

上腹部增强CT（金标准）或肝胆胰脾B超、上腹部螺旋CT

胸部增强CT或X线摄片

血清CEA、AFP

全身骨扫描（可选）