医保督导检查

医保一问一答

一、2018年医保工作计划？是怎么做的？

答：一、定期进行政策宣传

1、对医护人员进行医保政策宣传，及时传达新政策。

2、定期对医护人员进行医保工作反馈，让医护人员知晓社保处审核过程中发现的有关医疗质量的内容。

二、强化业务培训

1、组织对相关医护人员进行业务培训，要求医护人员全面掌握医保政策、制度。

2、加强医保管理科内部培训，业务骨必须懂政策、懂管理、会操作，以适合基本医疗制度建设的需要。

三、提供优质化服务

1、建立科学、合理、简便、易行的结算工作流程。

2、制定相关医保流程图，并上墙张贴。

3、强化服务台工作服务礼仪及医保政策的宣传。

四、加强监管力度

1、完善制定医保管理处罚制度。

2、定期总结分析近期工作中存在的问题，把各项政策措施落到实处。

3、定期考评医疗保险服务（服务态度、医疗质量、费用控制等）。

4、加强对农合医保工作的日常检查:

（1）加强病房管理，经常巡视病房，进行病床边政策宣传，征求病院意见及时解决问题，查有无挂床现象，有无冒名顶替现象。

（2）加强医保普通住院患者费用控制，进一步加强医

保处方管理，杜绝出现不合理处方。特别加强对于抗菌药物的合理应用，切实降低住院病人的次均费用。

（3）加强对科室的病历书写质量要求，减少在收费和记账工作中存在错误的可能。

（4）规范医务人员诊疗过程，做到合理检查，合理用药，合理治疗，让患者满意。发现不合理之处及时交责任医师进行修改。

5、按照上级医保部门的政策做好医保患者人次均费用、目录外指标的管理掌控，做到“三合理一满意”保障农合、医保病人的切身利益。

五、加强与人社局社保处联系沟通

1、政策、业务事项多请示，多学习。

2、方针、政策及要求及时、认真落实。

3、各项知识认真执行。

二、质控对你们的指标有哪些？

答：有门诊病历合格率、住院次均费用、平均住院日、甲级病历率、住院药占比、住院耗材占比、临床危急值及时规范处置率%。

三、你们如何执行监管？

答：1、人社局社保处每月的病历抽查，反馈问题。2、临沂市智能审核系统全面核查。3、医院医保办每月定期对临床科室日常运行监管。

四、如何对临床科室医师执行自费项目告知同意书进行监督检查？

答：1、医院医保办每月定期检查。2、人社局社保处每月抽查。3、医院定期对归档病历检查。

五、贫困人口先诊疗后付费如何执行？

答：贫困人口患者携带身份证、就诊卡就诊→临床医师实名开具《住院证》→住院处签署《先诊疗、后结算承诺书》，身份证留存住院处并复印→办理住院登记，在《住院证》上盖“先诊疗后结算”章，开通绿色通道→临床科室负责住院期间身份审核→出院时患者交纳自负部分结算。

六、有贫困患者信息库么？

答：有。医保报销系统中自动识别。

七、查看自费病人自费比例，计算机信息中心要从系统中设置权限，使相关职能科室能够实现对知情告知书的监测管理

答：正在协调微机室，争取信息化的支持。