三起事故教训经验分享-PPT文档资料
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工艺安全管理要素之二：质量保证 油田公司保命条款第一条：未经许可进入受限空间
油田公司保命条款第三条：无防护进行高处作业（作业时重心越过护
栏，护栏失去防护作用，应采取防护进行边缘限制或使用安全带限制）
作业人员本身的危害识别能力
考虑：这样的风险Βιβλιοθήκη Baidu业是否需要监护人？
提示：发电队也存在多处身体跨越护栏操作阀门 测试作业队井上平台作业偶尔也存在身体跨越护栏的行为
工作班成员之间的相互关照、相互提醒的氛围
三、四川石化生产一部“1.28” 高空坠落事故
四川石化生产一部“1.28”高空坠落事故
1、事故经过 ---10：30分生产一部操作员郑永菁与雷强，到距地面13.2米的三层平台上做气密 性实验，郑永菁蹲在右图所示的作业点，用F扳手操作左图所示的阀门（此阀门 手轮中心距平台外边缘0.6米，手轮中心低于平台0.2米），在操作过程中扳手滑 落，防护栏护带一端外倾，防护失效，郑永菁冲出了护栏，经底侧阀盖外弹后， 砸在底层8.35米平台的护栏上，将护栏一端扁铁砸开，坠至地面； ---10:40分救护车到达现场，将伤者送至医院，经抢救无效后死亡。
吉林油田分公司“1.22”亡人事故
2、暴露出的问题 典型违章作业，现场风险辨识不够、作业前未制定完善的防护措施、未按照 管道施工作业规范要求施工、作业中缺乏有效的监管。 3、整改措施及要求 1）利用工作安全分析等风险分析工具和方法，仔细查摆身边的工作风险，制定 切实可行的风险控制措施并逐一落实； 2）各类工程项目在设计时就要做好风险识别、分析、提示、制定措施等内容， 防患于未然； 3）做好各类施工作业的两书一表、作业许可、特殊作业票等现场风险控制文件 的编制、执行、关闭工作，将能量隔离、上锁挂签等工具方法用好，做到现场管 理“细、准、实”不落空； 4）从本起事故的原因中分析寻找培训中的缺漏项，完善有关培训和能力评估内 容，提高实操技能，养成良好习惯； 5）加强作业现场监管，严格各项流程措施的执行，督促工程监理，现场安全监 督负起责任； 6）完善审核内容和手段，深入基层寻找和发现问题，找到管理流程中的缺陷， 帮组基层单位和员工分析、解决问题，做好咨询指导工作。
四川石化生产一部“1.28”高空坠落事故
4、纠正措施及工作要求
1）及时消除设计和施工隐患； 2）强化风险辨识，深入排查隐患；
3）严格执行危险作业规章制度；
4）加强基层班组管理； 5）深化车间和班组安全教育；
6）强化偏远岗位和辅助系统的管控；
7）深入开展HSE审核和问题整改。
几点思考与延伸
工艺安全管理要素之一：设计与施工
可能原因分析： 违章作业，受限 空间未执行作业 许可程序，未进 行气体检测，死 亡原因为窒息。
几点思考与延伸
油田公司保命条款第一条：未经许可进入受限空间 油田公司保命条款第四条：未执行上锁挂签程序
（受限空间的门没有上锁隔离）
单人巡检或值班：不能进行风险操作
岗位员工对属地内的风险识别、防范控制措施不清楚
集团公司事故案例 经验分享
2019年3月
一、吉林油田分公司“1.22” 亡人事故
吉林油田分公司“1.22”亡人事故
1、事故经过 ---2019年12月1日起，吉林油田建设公司承担XX天然气管线敷设工程，施工 过程中需要穿越油区输油管线； ---因工程设计中未能提供准确穿越点且施工组织工序不合理，在新管线3050137焊口附近需要再次切割管线后实施穿越，然后在沟内组对焊接； ---2019年1月22日8时30分，该公司安装一队二班三名员工开始作业，其中一 人作业一人铺设一人辅助。在没有做好管线固定的情况下，焊工穆某开始切割 管线； ---在切割完靠近管沟一侧的管壁后跨过管线转身切割另一侧管壁，未注意到乙 炔、氧气软管搭在管线上并对其形成缠绕，此时工程监理不在现场，且同组负 责监护的员工也未注意到此情况。 ---切断后的管线因近处已埋地，管线在本体应力作用下失去控制弹起，挂住缠 绕在穆某身侧的乙炔、氧气管，将其带入管沟，管线在继续碰撞管沟壁后落下， 砸在其头部造成开放性损伤，致使其死亡。
辽阳石化热电厂“1.25”亡人事故
1、事故装置及工艺流程简介 辽阳石化热电厂是以供热为主、发电为辅的企业自备电厂，下设除灰车间， 主要承担电厂的排渣、除灰、脱硫除尘任务，事故发生地点为除灰车间3#烟气 脱硫装置。
3#烟气脱硫装置流程图
事故点：布袋除尘器
辽阳石化热电厂“1.25”亡人事故
2、事故经过 ---2019年1月24日17时，除灰车间脱硫运行四班正常进行交接班，装置运行正常； ---19时30分--20时，锅炉车间反映3#锅炉炉膛压力略有波动，3#炉主操和当班值长 分别打电话询问3#脱硫装置是否有异常，3#脱硫装置主操认真检查后，确认无异常， 及时回复并告知班长石春辉； ---1月25日0时45分，除灰脱硫运行5班班长孙大海交接班时，没有发现四班班长石 春辉； ---3时40分，发现石春辉躺在后除尘器人孔内，经辽化医院确认已经死亡； 事故原因正在调查中……
几点思考与延伸
如果作业前认真开展工作安全分析？
如果监护人员尽职尽责、经验丰富？
作业人员本身的危害识别能力？ 安全管理没有如果 … …
技术部的安全管理“红线”（相关联） :
非常规风险作业未开展工作安全分析
无监护作业或作业人员擅离职守 未对临时承包商进行三级培训及考核
二、辽阳石化热电厂“1.25” 亡人事故
四川石化生产一部“1.28”高空坠落事故
坠落处
落地点
四川石化生产一部“1.28”高空坠落事故
2、原因分析
1）设计单位没有按照设计规范进行设计，阀门的操作与设计的平台不匹配， 对操作员起不到保护作用； 2）施工单位没有按照国家标准要求进行施工，操作平台的护栏不完善，护栏 虚搭，不能起到安全防护作用； 3）四川石化对“三查四定”时发现的平台设置问题，与设计院沟通后，没有 及时跟踪问题彻底完成整改； 4）操作人员风险意识不强，为了完成任务，高处临边作业未采取有效防护措 施 3、暴露出的问题（人为、管理因素） 企业管理存在死角，风险辨识能力不强，对隐患排除不全不细，员工安全 意识不够，对本岗位的风险认识不足，在现场操作中存在违章的侥幸心理等。
油田公司保命条款第三条：无防护进行高处作业（作业时重心越过护
栏，护栏失去防护作用，应采取防护进行边缘限制或使用安全带限制）
作业人员本身的危害识别能力
考虑：这样的风险Βιβλιοθήκη Baidu业是否需要监护人？
提示：发电队也存在多处身体跨越护栏操作阀门 测试作业队井上平台作业偶尔也存在身体跨越护栏的行为
工作班成员之间的相互关照、相互提醒的氛围
三、四川石化生产一部“1.28” 高空坠落事故
四川石化生产一部“1.28”高空坠落事故
1、事故经过 ---10：30分生产一部操作员郑永菁与雷强，到距地面13.2米的三层平台上做气密 性实验，郑永菁蹲在右图所示的作业点，用F扳手操作左图所示的阀门（此阀门 手轮中心距平台外边缘0.6米，手轮中心低于平台0.2米），在操作过程中扳手滑 落，防护栏护带一端外倾，防护失效，郑永菁冲出了护栏，经底侧阀盖外弹后， 砸在底层8.35米平台的护栏上，将护栏一端扁铁砸开，坠至地面； ---10:40分救护车到达现场，将伤者送至医院，经抢救无效后死亡。
吉林油田分公司“1.22”亡人事故
2、暴露出的问题 典型违章作业，现场风险辨识不够、作业前未制定完善的防护措施、未按照 管道施工作业规范要求施工、作业中缺乏有效的监管。 3、整改措施及要求 1）利用工作安全分析等风险分析工具和方法，仔细查摆身边的工作风险，制定 切实可行的风险控制措施并逐一落实； 2）各类工程项目在设计时就要做好风险识别、分析、提示、制定措施等内容， 防患于未然； 3）做好各类施工作业的两书一表、作业许可、特殊作业票等现场风险控制文件 的编制、执行、关闭工作，将能量隔离、上锁挂签等工具方法用好，做到现场管 理“细、准、实”不落空； 4）从本起事故的原因中分析寻找培训中的缺漏项，完善有关培训和能力评估内 容，提高实操技能，养成良好习惯； 5）加强作业现场监管，严格各项流程措施的执行，督促工程监理，现场安全监 督负起责任； 6）完善审核内容和手段，深入基层寻找和发现问题，找到管理流程中的缺陷， 帮组基层单位和员工分析、解决问题，做好咨询指导工作。
四川石化生产一部“1.28”高空坠落事故
4、纠正措施及工作要求
1）及时消除设计和施工隐患； 2）强化风险辨识，深入排查隐患；
3）严格执行危险作业规章制度；
4）加强基层班组管理； 5）深化车间和班组安全教育；
6）强化偏远岗位和辅助系统的管控；
7）深入开展HSE审核和问题整改。
几点思考与延伸
工艺安全管理要素之一：设计与施工
可能原因分析： 违章作业，受限 空间未执行作业 许可程序，未进 行气体检测，死 亡原因为窒息。
几点思考与延伸
油田公司保命条款第一条：未经许可进入受限空间 油田公司保命条款第四条：未执行上锁挂签程序
（受限空间的门没有上锁隔离）
单人巡检或值班：不能进行风险操作
岗位员工对属地内的风险识别、防范控制措施不清楚
集团公司事故案例 经验分享
2019年3月
一、吉林油田分公司“1.22” 亡人事故
吉林油田分公司“1.22”亡人事故
1、事故经过 ---2019年12月1日起，吉林油田建设公司承担XX天然气管线敷设工程，施工 过程中需要穿越油区输油管线； ---因工程设计中未能提供准确穿越点且施工组织工序不合理，在新管线3050137焊口附近需要再次切割管线后实施穿越，然后在沟内组对焊接； ---2019年1月22日8时30分，该公司安装一队二班三名员工开始作业，其中一 人作业一人铺设一人辅助。在没有做好管线固定的情况下，焊工穆某开始切割 管线； ---在切割完靠近管沟一侧的管壁后跨过管线转身切割另一侧管壁，未注意到乙 炔、氧气软管搭在管线上并对其形成缠绕，此时工程监理不在现场，且同组负 责监护的员工也未注意到此情况。 ---切断后的管线因近处已埋地，管线在本体应力作用下失去控制弹起，挂住缠 绕在穆某身侧的乙炔、氧气管，将其带入管沟，管线在继续碰撞管沟壁后落下， 砸在其头部造成开放性损伤，致使其死亡。
辽阳石化热电厂“1.25”亡人事故
1、事故装置及工艺流程简介 辽阳石化热电厂是以供热为主、发电为辅的企业自备电厂，下设除灰车间， 主要承担电厂的排渣、除灰、脱硫除尘任务，事故发生地点为除灰车间3#烟气 脱硫装置。
3#烟气脱硫装置流程图
事故点：布袋除尘器
辽阳石化热电厂“1.25”亡人事故
2、事故经过 ---2019年1月24日17时，除灰车间脱硫运行四班正常进行交接班，装置运行正常； ---19时30分--20时，锅炉车间反映3#锅炉炉膛压力略有波动，3#炉主操和当班值长 分别打电话询问3#脱硫装置是否有异常，3#脱硫装置主操认真检查后，确认无异常， 及时回复并告知班长石春辉； ---1月25日0时45分，除灰脱硫运行5班班长孙大海交接班时，没有发现四班班长石 春辉； ---3时40分，发现石春辉躺在后除尘器人孔内，经辽化医院确认已经死亡； 事故原因正在调查中……
几点思考与延伸
如果作业前认真开展工作安全分析？
如果监护人员尽职尽责、经验丰富？
作业人员本身的危害识别能力？ 安全管理没有如果 … …
技术部的安全管理“红线”（相关联） :
非常规风险作业未开展工作安全分析
无监护作业或作业人员擅离职守 未对临时承包商进行三级培训及考核
二、辽阳石化热电厂“1.25” 亡人事故
四川石化生产一部“1.28”高空坠落事故
坠落处
落地点
四川石化生产一部“1.28”高空坠落事故
2、原因分析
1）设计单位没有按照设计规范进行设计，阀门的操作与设计的平台不匹配， 对操作员起不到保护作用； 2）施工单位没有按照国家标准要求进行施工，操作平台的护栏不完善，护栏 虚搭，不能起到安全防护作用； 3）四川石化对“三查四定”时发现的平台设置问题，与设计院沟通后，没有 及时跟踪问题彻底完成整改； 4）操作人员风险意识不强，为了完成任务，高处临边作业未采取有效防护措 施 3、暴露出的问题（人为、管理因素） 企业管理存在死角，风险辨识能力不强，对隐患排除不全不细，员工安全 意识不够，对本岗位的风险认识不足，在现场操作中存在违章的侥幸心理等。