社区服务中心家庭医生服务签约协议书

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社区服务中心家庭医生服务签约协议书

目录

1、社区卫生服务中心家庭医生签约服务协议书 (1)

2、个人基本信息表 (4)

3、健康体检及评估表 (5)

4、家庭医生签约服务记录 (8)

5、签约服务项目及收费标准 (10)

王营社区卫生服务中心

家庭医生签约服务协议书

甲方:

姓名:身份证号码:

参保类型:□城镇居民医保□新型农村合作医疗□其他

家庭住址:小区栋室,联系电话:

乙方:

王营社区卫生服务中心第家庭医生团队

家庭医生:联系电话:

团队长姓名:联系电话:

为了更好地满足居民就近就医及多样化健康服务需要,充分发挥基层医生的健康守门人作用,本着平等、利民、互惠的原则,甲方自愿聘请乙方为本家庭(成员)的签约服务医生,成为乙方的服务对象。经甲乙双方商定,签订本协议。

一、协议服务内容

协议期内,乙方为甲方提供以下服务:

(一)基本服务

1、基本医疗服务。常见病、多发病的一般门诊诊疗,对诊断明确、病情稳定的慢性病进行规范化治疗指导。

2、基本公共卫生服务。提供国家基本公共卫生服务项目中涉及签约家庭和个人的服务。

3、健康综合服务。签约医生通过定期巡诊掌握签约家庭各个成员的健康状况,开展健康评价、健康咨询、健康指导和危险因素评估等;根据病情需要将超出诊治能力的患者及时转诊到其他(上级)医疗机构;为行动不便的对象提供上门访视和家庭康复指导服务。

(二)打包服务

乙方根据所在医院的服务能力,针对不同人群的需求,设定了十种升级服务包:一型:0-6岁儿童;二型;慢性呼吸道疾病患者;三型:35岁以上慢性病高危人群;四型:原发性高血压患者;五型原发性高血压三期患者;六型Ⅱ型糖尿患者;

七型Ⅱ型重度糖尿患者;八型有65岁以上老人家庭;九型孕产妇;十型个性化包,供甲方自主选择。

二、接受签约服务的家庭成员

三、权利与义务

(一)甲方

1、主要权利:自愿选择服务提供方和服务项目;享受与家庭医生约定好的服务项目;监督签约服务内容的规范实施,及时举报乙方在服务过程中的不规范行为。

2、主要义务:本人或家庭其他成员应当将身体健康状况、变化情况以及与健康相关的信息资料及时、准确告知乙方;主动配合并按乙方要求落实防病治病相关措施;首诊应选择王营社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院(村卫生室);接受乙方转诊建议,按病情需要逐级转诊;维护乙方权益,支持配合家庭医生工作。

(二)乙方

1、主要权利:获得甲方的尊重和客观评价;在政策范围内,得到合理劳务报酬。

2、主要义务:加强学习和信息收集,提升自身服务能力;科学安排服务时间,村卫生室提供24小时应诊;严格执行诊疗规范,提供优质安全服务,保守患者个人隐私;配足基本药物,方便群众;严格执行医保、新农合补偿政策,家庭医生签约服务费由医保基金、新农合基金、基本公共卫生服务经费和签约居民分担,医保基金按照居民门诊统筹人头付费标准的25%支付,参加新农合的居民,家庭医生签约服务费新农合基金补偿比例同居民医保,剩余部分由基本公共卫生服务经费和签约居民各承担50%,不得乱收费、多收费。

四、其他约定

1、甲方如对乙方服务不满意,可以向签约机构反映投诉,也可提请上级卫生计生主管部门协调解决。

2、本协议如与国家相关规定有抵触的,以国家规定为准。本协议未尽事宜,由双方协商解决。

3、本协议一式两份,甲乙双方各执一份。

本协议从年月日起生效,年月日终止。

甲方(签字):乙方(家庭医生签字):

年月日管理指导单位(盖章):

个人基本信息表

填表人:填表日期:年月日

健康体检及评估表编号□□□□□姓名:性别:联系方式:身份证号码:住址:

王营社区卫生服务中心家庭医生签约服务项目及收费标准

收费累加,同时享受所购买包的服务内容;

2、家庭成员数以户籍登记或实际居住房屋为准,基础包签订以户为单位,其他包型以个人为单位;

3、每次就诊请携带签约卡、医保卡或合作医疗卡、身份证;

4、可及性医疗服务包含:导尿、置胃管、小创面换药、输液(原则上不提供,只针对特需人群,且需经家庭医生

办公室批准,签输液协议书,)、褥疮护理、针灸等;

5、所有减免费用为:患者持医保卡或者合作医疗卡报销后的自费部分(自费部分限在签约单位就诊产生的

费用);

6、所有签约的对象首诊定点是与之签署协议的单位;

7、制定的个性包服务内容和收费标准,报区卫生计生委和物价部门备案;

8、收费依据:江苏省医疗服务项目价格手册(2010年修订版);

9、友情提醒:急、危、重患者请直接拨打120。

贴化验单处:贴化验单处:

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