特重型颅脑损伤护理查房
特重型颅脑损伤病人的护理查房
按护理能级分类
护士长主持查房： 病例选择：疑难、危重、大手术病人、
新技术开展项目等 目标：
1.掌握病人的护理要点、重点、难点 2.解决病人实际问题 3.提高护士业务能力及科室护理质量
按护理能级分类
带教老师（高级责任护士）主持查房: 病例选择：以典型病例为主 目标：1.提高带教老师（高级责任护士）
TSAH治疗
• 对轻型者对症治疗，运用适当的镇痛或镇静剂 以缓解症状；
• 早期应用钙通道阻滞剂、尼莫地平等治疗对缓 解脑血管痉挛有良好效果；
• 降低颅内压； • 防治脑血管痉挛； • 腰椎穿刺，放出血性脑脊液 • 定期CT复查随访。
护理诊断和问题
• 1、脑疝形成 与外伤有关 • 护理措施：
• ①密切观察患者的瞳孔意识及生命体征情况 • ②监测颅内压情况 • ③正确、及时使用脱水药物，做好用药护理 • ④做好抢救准备，备好抢救物资
转归
• 病员家属商量后决定放弃治疗，于2016年4 月8日17:00自动出院。
Glasgow评分
• 它应用于各种原因引起的昏迷患者，客观的表达 患者的意识状态；
• 此表由三部分组成，即睁眼反应 、语言反应 、 运动反应，通过所得分数总和判断意识障碍程度 ，分数越低病情越重；
• 正常为15分，8分以下为昏迷，3分以下提示脑死 亡或预后不良。
• 护理措施：
• ①严密观察患者呼吸情况，监测氧饱和度情况， 观察病员有无缺氧表现
• ②做好机械通气护理，合理设置呼吸机参数 • ③定期监测血气分析情况 • ④预防VAP的发生：抬高床头30°，及时倾倒呼吸
机冷凝水，使积水杯始终处于最低位。 • ⑤抬高床头，加强翻身拍背。
护理诊断和问题
• 4、水电解质紊乱 与外伤、脑疝形成有关 • 护理措施：
重型颅脑损伤护理查房
护理评估
1.健康史 2.身体状况 ：了解病人目前的症状、体征，
判断受伤严重程度。 ①明确有无脑脊液漏。 ②了解CT检查结果，确定骨折部位
和性质，注意有无骨折引起的继发性损伤。 3.心理社会状况
护理问题或诊断
1.意识障碍 与脑损伤、颅内压增高有关 2.清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清有关 3.有体液不足的危险 与剧烈呕吐及应用脱水剂 有关 4.营养不良：低于机体需要量 与脑损伤后高代 谢、呕吐、高热等有关。 5.潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作、 尿路感染 6.皮肤完整性受损
4.保持术部敷料干洁固定，观察渗血渗液情况，污染时及时在无 菌操作下更换敷料，术区疼痛难忍时，遵医嘱给予对症治疗。
5.遵医嘱按需抽血监测肾功及离子四项等变化，严密监测有无电 解质紊乱情况。
6．饮食护理 给予鼻饲饮食，鼻饲的温度为38-40℃,灌注速度 不宜过快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎，注食时应抬高 床头45º,注食前后分别给予30ml温开水冲洗鼻饲管，注意每次注 食前回抽少许胃液时方能注食，若出现咖啡色样液，则暂停进食， 及时报告医生，若回抽物为未消化食物，则应根据抽出量来调整 鼻饲及间隔时间，肠内营养不能满足机体需要，应静脉补充营养。
好发于15-44岁，平均年龄在30岁左右，男性为女 性的2倍。
发生机制： (1) 致伤因素：外力作用方式，力的大小、速度、方 向及频次；
(2) 损伤性质：致伤物不同、头部受力强度和部位不 同、颅脑各部组织的结构和密度不同所造成的头皮、 颅骨和脑损伤的情况亦不同。
直接暴力
(1) 加速性损伤
运动的物体撞击于静止的 头部（打击伤）
Glasgow昏迷评分法
睁眼反应 正常睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺痛睁眼 2 无反应 1
重型颅脑损伤的护理查房ppt课件
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ICU护理查房
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护理评估
1、健康史：详细了解受伤过程。 2、身体状况：迅速了解，尽快作出正确判断，及 时做进一步评估，给有效的护理。 首先判断是颅伤还是脑伤，确定脑伤是开放性 还是闭合性，区别脑伤是原发性还是继发性，有无 脑干损伤所致的表现，有无癫痫发作及伤员是否躁 动。 3、心理、社会支持情况
临床药物应用
乌拉地尔 降压药 阿曲库铵 肌松剂
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观察要点
1.观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。 2.观察颅内压的变化。 3.观察各种引流管是否固定通畅，引流液的颜 色、性质、量。 4.观察患者呼吸形态，血氧饱和度变化。 5.观察患者尿道口皮肤粘膜情况。 6.观察患者出入量情况，尿液的量、颜色、性 状等 7.观察患者皮肤情况。 8.了解患者心理需要。
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临床药物应用
复方甘草酸苷 保护肝功能 奥拉西坦 脑损伤神经功能缺失 尼莫地平 扩张脑血管 七叶皂苷钠 消肿改善血循环 脱氧核苷酸 细胞增生促进 单唾液酸四己糖神经节苷脂 甲泼尼龙 激素 治疗脑水肿 痰热清 清热化痰解毒
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ICU护理查房
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c、 瞳孔变化
中脑受损：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，伴有
眼球歪斜。
桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有中枢性高热
。
脑干损伤：双侧瞳孔散大，光反射消失眼球固定
护理查房(重型脑伤)
护理查房神经外科张琴一、病情介绍安明辉，女，40岁，汉族，因车祸伤后人事不省1﹢小时入院于2009年9月14日8时，入院情况：T37.2℃，P46次/分，R24次/分，BP134/81mmHg，平车送入，昏迷状，痛刺激可见肢体轻微活动，头面部满布血迹，左枕部肿胀明显，左瞳0.3cm,光敏，右瞳0.35cm，光反应迟钝，左耳活动性出血，口鼻无溢血，心律齐，腹平软，四肢肌张力不高。
CT示：脑挫裂伤（弥漫性轴索损伤）。
入院诊断：特重型颅脑损伤。
二、专科概述脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管及脑神经在受到外力作用后所发生的损伤，包括脑震荡，脑挫裂伤。
（1）病因及分类：根据脑损伤病理改变的先后分为原发性和继发性脑损伤，根据受伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性脑损伤，该查房病员系原发性闭合性脑损伤。
（2）损伤机制：颅脑损伤通常是多种应力共同作用的结果，引起脑损伤的外力除可直接导致颅骨变形外，还可使头颅产生加速或减速运动，从而使脑组织受到压迫、牵张、滑动或负压等多种应力，如人体坠落时，运动着的头颅撞击于地面，受伤瞬间头部产生减速运动，脑组织因惯性作用撞击在受力侧的颅腔内壁上，造成减速性损伤；与此同时，着力点对侧的脑组织因负压吸附而产生对冲伤，此类脑损伤多见于额极、颞极及其底部。
此外，由于脑组织在颅腔内急速移位，易至多处或弥漫性损伤，该病员系左颞部枕部弥漫性损伤。
此外，当胸部突然遭受巨大压力冲击时，胸腔内压力急剧升高，由于头部静脉无静脉瓣，致使上腔静脉血流逆流行入颅内，脑淤血水肿，出现点状出血甚至小血管破裂，引起蛛网膜下腔出血、癫痫及昏迷。
三、临床表现1、意识障碍是脑挫裂伤最突出的临床表现，一般伤后立即出现昏迷，其程度和持续时间与损伤程度、范围直接相关，多数病人超过半小时，该病员属严重者，出现长期持续昏迷（至今昏迷45天）。
2、局灶症状和体征该病员在受伤后立即出现于伤灶区功能相应的神经功能障碍和体征，如语言中枢损伤出现了失语，运动区损伤出现肢体抽搐等。
特重型开 放性颅脑损伤病人护理查房
• 相关因素： 1 因意识障碍或吞咽障碍而不能进食。 2 消化道出血。 3 高热，代谢增加。 4 机体修复，需要量增加。 主要表现： 持续发热，体温>37.2℃，消化道出血。
护理措施：
• 1 意识障碍、吞咽障碍病人术后24小时鼻饲流质。 2 病人出现腹胀、呕吐、腹泻、胃肠道出血症状，及 时报告医师处理，症状解除后以少量流质试喂，若无 异常，即逐渐增加饮食次数及量，并逐渐过渡到高蛋 白饮食。 3 保证胃肠营养的热卡供给。 • 4 保持输液及静脉营养的通畅。遵医嘱每日输入20%脂 肪乳剂等。
观察要点
• 1.观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。 • 2.观察颅内压的变化。 • 3.观察各种引流管是否固定通畅，引流液的颜色、 性质、量。 • 4.观察患者呼吸形态，血氧饱和度变化。 • 5.观察患者尿道口皮肤粘膜情况。 • 6.观察患者出入量情况，尿液的量、颜色、性状 等 • 7.观察患者皮肤情况。 • 8.了解患者心理需要。
护理措施：
• 3 一旦发现颅内出血征象，立即报告医师，并遵医嘱处理。 （1）准确应用脱水药物，观察脱水效果。 （2）配合做好CT检查以确定出血部位及出血量。 （3）配合做好再次手术准备。
潜在并发症--癫痫
• 相关因素： 1 外伤致大脑皮层激惹或损伤。 2 颅内占位、脑血管疾病。 3 脑缺氧。
主要表现： 1 癫痫大发作：意识突然丧失，全身痉挛性抽搐，多持续 数分钟。 2 癫痫小发作：短暂意识丧失或局部肌肉抽动。 3 局限性发作：局部肌肉抽搐或感觉异常。 4 精神运动性发作：以精神症状为主，出现多种幻觉、错 觉、自动症等。
重型颅脑损伤患者护理查房
汇报人：护理人生
目录
CONTENTS
1 疾病介绍 2 病例导入 3 护理措施
01 疾病介绍
重型颅脑损伤概述
随着经济和交通的快速发展，颅脑损伤的发生率逐年上升， 流行病学调查资料显示，颅脑损伤的发生率已超过 100/10 万人，虽然在所有外伤中占第二位，而致死致残率却占第 一位 ， 其中重度颅脑损伤 （severe traumaticbraininjury，sTBI）的死亡 率 为 42%~45%， 成为威胁国民 生命安全的一颗不定时炸弹[1]。
患者在ICU期间呼吸道通畅
护理措施
护理问题
发热
护理目标 护理措施
效果评价
患者在ICU期间体温变化得到及时监测及护理
1.评估患者体温过高的原因 2.体温≧38.5℃时，可给予物理降温，或遵医嘱给药，必要时遵医嘱 使用降温毯 3.定时监测体温，如有异常及时告知医生进行处理 4.做好患者皮肤护理及口腔护理 5.病情允许时，指导患者进食清淡、易消化、高热量、高蛋白流质或 半流质饮食 6.保证病房室温适宜，限制探视
患者在ICU期间机体体温恢复正常
护理措施
护理问题
营养失调：低于机体需要量
护理目标 护理措施
患者在ICU期间机体需要量得到满足
1.评估患者营养状况 2.评估引起患者营养不足的原因 3.协助医生积极治疗原发病 4.请营养科会诊，根据病人热量设计合理膳食方法 5.必要时予鼻饲或静脉高营养
效果评价
患者在ICU期间机体需要量得到满足
简要病史
2021-03-19 13：35 患者入科，医生给予气管插管接呼吸机辅助呼吸；留置右侧颈内中心静脉置管；留置胃管，持 续胃肠减压；留置尿管；予脑电视频监测。患者血红蛋白 70g/L，予悬浮红细胞2u纠正贫血， 予西咪替丁注射液0.4g静滴，抑制胃酸分泌；患者体温37.8℃，予一般物理降温。
ICU特重型颅脑损伤病人的护理查房
一例关于特重型颅脑损伤病人的护理查房时间：2015-9-16 地点：ICU病房参加人员：ICU全体护士主持人：杨传香病史汇报患者沈祖明，男，50，籍贯重庆，工人，汉族，因“因被发现呼之不应1+小时”于2015-08-21 14:05入院。
入院前约1+小时前患者被人发现躺在电梯井底层，呼之不应，全身多处出血、畸形，伴呕吐胃内容物数次，含少许咖啡色样物质，非喷射状，无抽搐及二便失禁。
遂由同事送入我院急诊。
与家属商议后收入ICU进一步抢救治疗。
患者入科时查体：T;测不出℃，P120次/分，R26次/分，BP100/33mmHg （去甲肾上腺素1.5ug./kg/min），SaO2 94%，经口气管插管，距门齿22cm，呈深昏迷状，左侧瞳孔直径约3mm，右侧瞳孔直径约6mm，对光反射迟钝，右侧颞部可见多处头皮挫裂伤，伴活动性出血，纱布部分侵湿，右侧上眼睑明显肿胀、青紫，双耳可见少许活动性出血，颈软，双肺呼吸音粗、对称，未闻及干湿啰音，心率120次/分，律齐，腹软，无肌紧张。
右侧髂部、大腿肿胀、青紫，扪及波动感，四肢冰凉，可见多处擦挫伤，无明显畸形。
既往史：既往体质一般，无传染病史，无外伤史，否认手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，无预防接种史，系统回顾无特殊病史。
个人史：出生于原籍，常住本地，无粉尘放射性物质接触史，否认疫区居住史，吸烟史多年，每日20支左右，饮酒史多年，量较少，每次1两左右，否认性病及冶游史。
婚姻、生育史：已婚，适龄结婚，育有1儿。
家族史：父亲已去世，具体死因不详，母亲健在，子女健康，无病史，否认家族遗传性疾病史。
入院诊断：一、严重多发伤：1、特重型开放性颅脑损伤：1.1急性脑疝；1.2右侧颞叶巨大脑血肿；1.2.双侧额叶及左侧颞叶脑挫裂伤；1.3蛛网膜下腔出血；1.4.右侧颞骨粉碎性凹陷性骨折；1.5右侧顶骨粉碎性骨折；1.6蝶骨多发骨折；1.7颅底骨折；2、右肺挫伤；3、右侧第1、2、3、4肋骨及左侧第3肋骨后支线性骨折；4、骨盆多发骨折伴盆壁血肿形成；5、右侧及左上腹腹膜后血肿；6、右耳裂伤；7、全身多处皮肤软组织擦挫伤；二、失血性休克；三、心肌挫伤；四、急性肾损伤；五、代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒；六、低蛋白血症。
特重型颅脑外伤个案查房
清理呼吸道无效
护理措施：
1、松解患者衣领，头偏向一侧，保持呼吸道通畅 2、及时清除呼吸道分泌物、呕吐物 3、高流量氧气吸入，严密观察呼吸频率、节律、深 浅度，备好口咽管及气管插管用物 4、吸痰时做好监测和评估，避免长时间连续吸痰
（连续吸痰会引起患者MICP、MAP、CPP持续增加；吸痰10分 钟后患者血流动力学和神经系统反应方能恢复到基线水平）
主要护理问题
1.脑疝形成（调节颅内压能力下降） 2.意识障碍 3.清理呼吸道无效 4.生命体征不稳定 5.潜在并发症：颅内感染 6.潜在并发症：应激性溃疡 7.其他：排尿模式改变、有窒息、误吸危险
主要内容
1 病情介绍 2 主要护理问题
3 护理措施
4 颅脑损伤相关知识
脑疝形成
护理措施：
1、体位 给予床头抬高15～30度头偏向一侧（左侧） （有利于静脉回流减轻脑水肿，降低颅内压，增加肺部通气量，并
脑挫裂伤
定义 主要指暴力作用于头部，引起大脑皮质的可 见性器质性损害，包括脑挫伤和脑裂伤
脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完 整的损伤
脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破 裂的损伤，常伴有外伤性蛛网膜下腔出血
脑挫裂伤的继发性改变为脑水肿和血肿形 成
三种颅内血肿示意图
颅内压
颅内压正常值及颅高压分级
• 除此以外，所有外科占位病变，包括经复苏后GCS 3分但至少一个 瞳孔有光反应的患者，也应急诊手术
• 如果患者一般情况极差、估计无法耐受手术时，尽管CT证实适于 外科手术的病变存在，也有理由选择非手术治疗。包括GCS3分， 经复苏后仍无生理反应、双侧瞳孔散大以及无自主呼吸已达数小 时以上者
• 对于GCS≤5分、年龄>75岁的老年患者，由于无论手术与否预后均 不良，一般也选择非手术治疗为宜
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病历汇报
崔偏，女，51岁，住院号201717940 。 2017.05.29病人于2小时前在路边被电动车撞倒 ，头部着地，当即意识不清，呼之不应，头部及 右侧外耳道流血，在外未处理，急被120车接来 诊，行颅脑CT检查证实颅骨骨折并颅内出血，急 收入院治疗查体： T:36.0℃； P:85次/分 ； R:15 次/分； BP：132/68mmHg;，中年女性，处于昏 迷状态，GCS评分5分，被动体位，查体不合作 。右顶部一伤口，长约2.5cm，两侧瞳孔等大等 圆，直径3mm，对光反射迟钝。耳廓无畸形，右 侧外耳道流血，颈部ห้องสมุดไป่ตู้抗，双肺呼吸音粗，未闻 及显著干湿性啰音，四肢肌张力偏高，刺痛屈曲 2 ，腱反射减退，双侧巴氏征阳性。
既往史：既往健康，无肝炎、结核等传染病 史，无外伤及手术史，无输血及中毒史，无 药物及食物过敏史。 个人史：生于原籍，无外地久居和疫区接触 史，无不良嗜好。 家族史：否认家族中存有遗传病史
诊断：特重型颅脑损伤、脑挫裂伤、创伤性硬 膜下血肿、创伤性硬膜外血肿、蛛网膜下腔出 血、颅骨骨折、头皮裂伤、头皮血肿
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体温
日期
6.3 6.6 6.7
体温
38.6 39 38.7
处理
安痛定3ml 安痛定3ml 温水擦浴+地塞米松 10mg IV 温水擦浴 安痛定3ml
半小时 后复查 38.3 38.5 37 37.4 38
6
6.9 6.10
38 39.5
7
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辅助检查
颅脑CT示右侧颞枕部硬膜外血肿、双侧额 颞顶部硬膜下血肿，额部大脑镰下血肿， 蛛网膜下腔出血、双侧额叶、右侧颞叶及 左侧基底节区多发脑挫裂伤、右侧颞顶骨 骨折并右侧中耳乳突积液/血，右侧外耳道 前壁骨折，右侧人字缝分离，左侧中耳乳 突炎，右侧颞顶枕部头皮血肿。
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治疗
入院后给予输血，补钾降钠，补液，抗感染，止血药物止血，甘露醇 脱水，改善脑代谢，预防癫痫等药物。 5.30 病人病情有所加重，昏迷程度加深，GCS评分5分，左侧肢体直 径为3mm，右侧瞳孔直径为4mm，光反应消失，急复查颅脑CT，示 额叶脑挫裂伤范围扩大，脑水肿加重，基底池显示不清，硬膜外血肿 无增加，在全麻下行双侧去骨瓣减压术+颅内血肿清除术 6.2 病人生命体征平稳，呼唤睁眼，双侧眼睑轻度肿胀，双侧瞳孔等 大等圆，直径为3mm，光反应灵敏，病人能发音，可回答简单的问 题，但言语稍混乱，可少量进食半流质食物，无明显呛咳，今日复查 颅脑+胸部CT,示颅脑无新的血肿，脑水肿明显，基底池及脑干结构 清楚，说明减压效果好，头部引流管引出的液体明显减少，予拔除， 拔除引流管 6.6 病人颅脑CT示颅内血肿无进一步增加，脑水肿明显，脑室内积血， 拟近期行腰大池引流