指南与共识腹腔镜结直肠癌根治术操作指南 (2018版)

• 由肠系膜上动脉系统供血的结肠癌区域淋巴结清扫范围应包括： (1)D1淋巴结清 扫，即肠旁淋巴结清扫。根据肿瘤实际供血动脉情况不同，切除肿瘤边缘近、远 端相应长度的肠管，主要包括：① 肿瘤由1支动脉供血且肿瘤位于供血动脉下方， 应切除肿瘤边缘远、近端各10 cm肠管(图2A)。②肿瘤由1支动脉供血且该动脉 距肿瘤边缘距离<10 cm，应切除供血动脉侧肿瘤边缘远端 5 cm、肿瘤另一侧10 cm肠管(图2B)。③肿瘤由2支动脉供血且2支动脉距肿瘤边缘距离均 <10 cm，应
• 全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)显著降低 直肠癌术后局部复发率，提高患者术后5年生存率[10-13]。随着 2009年完整结肠系膜切除术(complete mesocolic excision， CME)理念的提出，结肠癌手术切除范围和质量控制也有了更规 范的标准[14-17]。TME和CME的提出为腹腔镜结直肠癌手术的规 范、普及与推广提供了更坚实的理论基础和实践标准。
• 对不同供血动脉系统(肠系膜上动脉或肠系膜下动脉)结直肠癌， 区域淋巴结清扫范围遵循相应原则(图1)。
图1 不同供血动脉系统结直肠癌根治术区域淋巴结清扫范围：1A：由肠系膜上动脉系统供血的 结肠癌区域淋巴结清扫范围应包括肠旁、中间和中央淋巴结；1B：由肠系膜下动脉系统供血的结 直肠癌区域淋巴结清扫范围应包括肠旁、中间和中央淋巴结
• 自1991年Jacobs报道首例腹腔镜结肠切除术以来，腹腔镜结直 肠手术在全世界被广泛开展。国内首例腹腔镜乙状结肠癌根治术 由郑民华教授于1993年成功开展。2006年美国国立综合癌症网 络(NCCN)发布的《结肠癌临床实践指南》已推荐腹腔镜技术用 于结肠癌根治术，确立了腹腔镜技术在结肠癌手术中的地位。近 年来，随着COREN、COLOR Ⅱ、ACOSOGZ6051等高级别循 证医学研究结果支持，对符合手术适应证的结直肠癌患者开展腹 腔镜手术，已具备充分依据[4-6]。
作过程中，术者经腹壁小切口将手伸入患者腹腔进行辅助操作完成手
术。该手术目前已较少应用。
• 4.2 手术种类
•
(1)腹腔镜右半结肠切除术。(2)腹腔镜横结肠切除术。(3)腹
腔镜左半结肠切除术。 (4) 腹腔镜乙状结肠切除术。 (5) 腹腔镜直 肠前切除术。 (6) 腹腔镜腹会阴联合切除术。 (7) 腹腔镜全结肠切 除术等。
• (2)D2淋巴结清扫，即中间淋巴结清扫。清扫范围为沿肿瘤主要和次要供 血动脉分布的淋巴结(图3)。(3)D3淋巴结清扫，即中央淋巴结清扫。清扫 范围为肠系膜上动脉发出与肿瘤供血相关的结肠动脉(回结肠动脉、右结肠 动脉或结肠中动脉)起始部淋巴结(图4；2C级证据，B级推荐)。对结肠肝 曲癌，建议清扫胰头部上缘淋巴结及沿胃大弯侧网膜血管弓分布淋巴结。 对横结肠癌，建议清扫沿胃大弯侧10～15 cm网膜血管弓分布淋巴结。对 结肠脾曲癌，建议清扫胰尾部下缘淋巴结[15]。
1 2 3 Chen W, Zheng R, Zuo T, et al. National cancer incidence and mortality in china. 2012[J]. Chungkuo yen cheng yen chiu. 2016,28(1):1-11 Brenner H, Kloor M, Pox CP. Colorectal cancer[J]. Lancet, 2014(9927):1490-1502 Poon JT, Law WL. Laparoscopic resection for rectal cancer: a review[J]. Ann Surg Oncol, 2009,16(11):3038-3047
• 3.2 特殊设备和器械
•
超声刀、结扎束高能电刀、电凝器、双极电凝等各类能量
平台，手辅助器、各种单孔腹腔镜设备、各种型号直线切割吻合 器和圆形吻合器。
4 手术方式和种类
• 4.1 手术方式
•wk.baidu.com
(1)全腹腔镜结直肠癌手术：肠段切除、淋巴结清扫和消化道重
建均在腹腔镜下完成。随着腹腔镜技术和吻合器械的进步，该手术应 用逐渐增多。 (2) 腹腔镜辅助结直肠癌手术：肠段游离和淋巴结清扫 在腹腔镜下完成，肠段切除和(或 )消化道重建经辅助小切口完成。该 手术目前应用最多。 (3) 手助腹腔镜结直肠癌手术：在腹腔镜手术操
1 证据级别和推荐级别
• 1.1 证据级别 • 证据级别由高至低依次为：1A级：随机对照研究的系统评 价 ( 各项研究具有同质性 ) ； 1B 级：高质量随机对照研究。 2A 级： 2B 级研究的系统评价 ( 各项研究具有同质性 ) ； 2B 级：前瞻性对 照研究 ( 或质量略低的随机对照研究 ) ； 2C 级：结果性研究 ( 大样 本分析，群体数据等)。3级：回顾性对照研究，病例对照研究。 4级：病例研究(即无对照组的研究)。5级：专家意见，动物或实 验室研究。
图３ 由肠系膜上动脉系统供血的右半结肠癌D2淋巴结清扫 肠癌D3 淋巴结清扫
图４
由肠系膜上动脉系统供血的右半结
• 由肠系膜下动脉系统供血的结直肠癌区域淋巴结清扫范围应包括： (1)D1淋巴结 清扫，即肠旁淋巴结清扫。清扫范围理论上与由肠系膜上动脉系统供血的结肠癌 D1淋巴结清扫范围相同。但沿直肠上动脉分布的淋巴结、直肠中动脉及骨盆神经 丛内侧淋巴结也被划归为肠旁淋巴结。 (2)D2淋巴结清扫。清扫范围除包括沿肿 瘤主要和次要供血动脉分布的淋巴结外，直肠癌根治术还应包括肠系膜下动脉干 周围淋巴结。(3)D3淋巴结清扫。特指肠系膜下动脉起始部至左结肠动脉起始部 之间沿肠系膜下动脉分布的淋巴结 (图5，6；2C级证据，B级推荐)
• ③肿瘤由2支动脉供血且2支动脉距肿瘤边缘距离均<10 cm，应 切除2支供血动脉侧肿瘤边缘远端各5 cm肠管(图2C)。④肿瘤由 2支动脉供血，供血动脉距肿瘤边缘距离<10 cm一侧，应于该 侧肿瘤边缘远端5 cm处离断肠管；供血动脉距肿瘤边缘距离 >10 cm一侧，应于该侧肿瘤边缘远端10 cm处离断肠管(图2D)。
灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除；结肠癌根治术推荐遵循 CME 原
则，直肠癌根治术推荐遵循TME原则。目前腹腔镜结直肠癌根治术遵
循上述原则均可获得与开腹手术相当的疗效(1A级证据，A级推荐)。
• 5.2 淋巴结清扫 • 与开腹手术相同：以术前评估或术中探查的淋巴结转移情况 或肿瘤浸润肠壁深度为依据(1A级证据)。 • 术前评估或术中探查发现可疑淋巴结转移者，须行D3淋巴结 清扫。术前评估或术中探查未发现淋巴结转移者，依据肿瘤浸润 肠壁深度决定淋巴结清扫范围：(1)对cT1期结直肠癌浸润至黏膜 下层者，因淋巴结转移几率接近10%，且常伴中间(第2站)淋巴结 转移，须行D2淋巴结清扫。(2)对cT2期结直肠癌(浸润至固有肌 层者)，至少须行D2淋巴结清扫，亦可选择行D3淋巴结清扫。(3) 对cT3、cT4a、cT4b期结直肠癌，须行D3淋巴结清扫(1A级证据)。
2 手术适应证和禁忌证
• 2.1 手术适应证[19]
•
(1)术前诊断分期为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期结直肠癌。(2)Ⅳ期结直肠
癌局部根治性手术。
2.2 手术禁忌证
• (1)肿瘤广泛浸润周围组织，结直肠癌急症手术(如急性梗阻、 穿孔等)，为相对手术禁忌证。(2)全身情况不良，经术前治疗不 能纠正；存在严重心、肺、肝、肾疾病，不能耐受手术。(3)妊 娠期。(4)不能耐受CO2气腹。
指南与共识|腹腔镜结直肠癌 根治术操作指南 (2018版)
• 结直肠癌是我国常见恶性肿瘤，其发病率呈上升趋势。《2015中国 癌症统计数据》显示：我国结直肠癌每年估算新发病例和死亡病例数 分别为37.6万和19.1万，均居于第5位[1]。目前结直肠癌的诊断与治 疗仍强调早期诊断和以手术为主的综合治疗[2-3]。
1.2 推荐级别
• 推荐级别由高至低依次为：A级：基于1级证据，强烈推荐(“标 准” “必须执行”)。B级：基于2级或3级证据，或基于1级证据推 论，推荐(“推荐”“应该执行”)。C级：基于4级证据，或基于2级、 3级证据推论，建议(“选择”“可以执行”)。D级：基于5级证据， 或基于缺乏一致性、不确定级别的证据，不作推荐，仅叙述。
5 手术基本原则
• 5.1 手术切除范围
•
与开腹手术相同：结肠癌切缘距离肿瘤≥10 cm；中高位直肠癌
远切缘距离肿瘤 ≥ 5 cm ；低位直肠癌远切缘距离肿瘤 ≥ 2 cm ；对 T1～2期直肠癌或T2～4 N0～1期且行新辅助治疗的中低位直肠癌， 远切缘距离肿瘤1 cm亦可行
[20-22](2B 级证据， A级推荐) 。肿瘤原发
4. Jeong SY, Park JW, Nam BH, et al. Open versus laparoscopic surgery for mid-rectal or lowrectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial): survival outcomes of an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial.Lancet Oncol. 2014 Jun;15(7):767-74 5. van der Pas MH, Haglind E, Cuesta MA, Fü rst A, et al. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer (COLOR II): short-term outcomes of a randomised, phase 3 trial.Lancet Oncol. 2013 Mar;14(3):2108. 6. Fleshman J, Branda M, Sargent DJ, et al. Effect of Laparoscopic-Assisted Resection vs Open Resection of Stage II or III Rectal Cancer on Pathologic Outcomes: The ACOSOG Z6051 Randomized Clinical Trial.JAMA. 2015 Oct 6;314(13):1346-55.
• 《腹腔镜结肠直肠癌根治手术操作指南(2006版) 》自发布以来， 无论是腹腔镜技术本身，还是结直肠癌手术理念，均已发生较大 变化[18]。为了更好地提高我国结直肠癌外科治疗水平，进一步 规范腹腔镜结直肠癌手术操作，中华医学会外科学分会腹腔镜与 内镜外科学组、中华医学会外科学分会结直肠外科学组、中国医 师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会、中国抗癌协会大肠 癌专业委员会腹腔镜外科学组组织行业内专家，对腹腔镜结直肠 癌根治术适应证、淋巴结清扫、手术入路、腹腔镜下关键解剖标 志与消化道重建等方面内容进行修订，形成《腹腔镜结直肠癌根 治术操作指南(2018版)》。
切除2支供血动脉侧肿瘤边缘远端各5 cm肠管(图2C)。④肿瘤由2支动脉供血，供
血动脉距肿瘤边缘距离<10 cm一侧，应于该侧肿瘤边缘远端 5 cm处离断肠管； 供血动脉距肿瘤边缘距离>10 cm一侧，应于该侧肿瘤边缘远端 10 cm处离断肠
管(图2D)。
• 由肠系膜上动脉系统供血的结肠癌区域淋巴结清扫范围应包括： (1)D1淋巴结清扫，即肠旁淋巴结清扫。根据肿瘤实际供血动脉 情况不同，切除肿瘤边缘近、远端相应长度的肠管，主要包括： ① 肿瘤由1支动脉供血且肿瘤位于供血动脉下方，应切除肿瘤边 缘远、近端各10 cm肠管(图2A)。②肿瘤由1支动脉供血且该动 脉距肿瘤边缘距离<10 cm，应切除供血动脉侧肿瘤边缘远端5 cm、肿瘤另一侧10 cm肠管(图2B)。
3 手术设备和器械
• 3.1 常规设备和器械
•
包括高清晰度摄像与显示系统或3D摄像与显示系统、全自
动高流量气腹机、冲洗吸引装置、录像和图像储存设备。腹腔镜 常规手术器械：主要包括 30 °腹腔镜镜头、气腹针、套管穿刺针 (Trocar) 、分离钳、无损伤胃和肠道抓钳、剪刀、持针器、血管
夹和施夹器、标本袋、荷包钳、切口保护器等。