指南与共识腹腔镜结直肠癌根治术操作指南 (2018版)
腹腔镜下结直肠癌根治手术的麻醉管理
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中 国 实用 医 刊 ２ ０ １ ５年 ３月 第 ４ ２卷 第 ６期
Ｃｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｐ ｒ ａ ｃ ｉ ｔ ｃ ａ ｌ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅＭａ ｒ ． ２ ０ １ ５ ，Ｖ ｏ １ ． ４ ２， Ｎ ｏ ． ６
酶升 高 １例 ， 不 良反应发生 率为 ７ ． ７ ％（ ４ ／ ５ ２ ） ， 对 照组 胃肠道 反应 ２例 ， 血 清 转 氨 酶 升 高 １例 ， 不 良反 应 发 生 率 为 ６ ． ５ ％ （ ３ ／ ４ ６ ） ， 两组 比较差异未见统计学 意义 （ Ｐ＞０ ． ０ ５ ） 。观察 组显 效患者 比例 明显高 于对 照组 ， 而无效 患者 比例则 低 于对 照组 ，
Ｍ Ａ Ｐ 、Ｃ Ｖ Ｐ 、 Ｐ Ｅ Ｔ Ｃ Ｏ ２ 较 气腹前升 高， 与气腹前 比较差异有 统计 学意 义（ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） ； 气腹后 ０ ． ５ ｈ患者 Ｈ Ｒ、 ＭＡ Ｐ 、 Ｃ Ｖ Ｐ
较气腹后 １ ０ ｍ ｉ ｎ降 低 ，Ｐ Ｅ Ｔ Ｃ Ｏ ２ 略增高， 差异 无统计 学 意义 （ Ｐ＞０ ． ０ ５ ） ； 放 气腹后 １ ０ ｍ ｉ ｎ患 者 Ｈ Ｒ、ＭＡ Ｐ 、 Ｃ Ｖ Ｐ 、
冠心病发展至 中晚期不可避免会发生 心功能不全 ， 目前治
疗心功能不全的主要疗 法包括 降低液 体负荷 和神 经 内分 泌活
性， 单纯 降低液体 负荷仅能 改善 临床症 状 ， 但并不 能提 高远期
生存率 ， 而降低神 经内分 泌活性则 可改 善心脏 重塑 和预 后 ， 本
研究在传统强心 、 利尿剂扩 张血 管治疗 基础上加用 了降脂药 阿 托伐他汀和心肌代谢调 节药 物 曲美他嗪 ， 临 床实验 结果 显示 ， 观察组心功能 Ｎ Ｈ Ｙ Ａ等级改善情 况及心 功能指标 均显 著优 于
腹腔镜直肠癌根治术手术步骤及配合(建议收藏)
幻灯片1腹腔镜直肠癌根治术手术步骤及配合李全幻灯片2腹腔镜直肠癌根治术●直肠的解剖●直肠的形态●直肠的构造●直肠癌的临床表现●腹腔镜直肠癌的手术配合幻灯片3直肠的解剖直肠为大肠的未段，长约15—16cm，位于小骨盆内.上端平第3骶椎处接续乙状结肠，沿骶骨和尾骨的前面下行，穿过盆膈，下端以肛门而终.。
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...文档交流幻灯片4幻灯片5幻灯片6幻灯片7直肠的形态直肠在盆膈以上的部分称为直肠盆部，盆部的下段肠腔膨大，称为直肠壶腹。
盆膈以下的部分缩窄称为肛管或直肠肛门部。
直肠有两个弯曲:上段凸向后，与骶骨前面的曲度一致，形成骶曲;下段向后下绕过尾骨尖，形成凸向前的会阴曲。
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.文档交流幻灯片8直肠的构造直肠壶腹内面的粘膜，形成2～3条半月状的直肠横襞这些横襞有支持粪便的作用。
肛管上段的粘膜形成6～10条纵行的粘膜皱襞，叫肛柱。
各柱的下端有半月形的小皱襞相连,称为肛瓣。
在肛瓣与相邻二柱下端之间有小凹陷，称为肛窦。
各肛瓣与肛柱下端，共同连成锯齿状的环形线，称为齿状线，为皮肤和粘膜相互移行的分界线.齿状线以下光滑而略有光泽的环形区域，称为肛梳或痔环.痔环和肛柱的深面有丰富的静脉丛，此丛如淤血扩张则易形成痔。
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.文档交流幻灯片9直肠癌的临床表现一、早期直肠癌大多数无症状进展期癌(中晚期）的患者出现腹痛、大便带血、大便变细及腹泻等症状。
幻灯片10直肠癌的中晚期表现1. 直肠癌生长到一定程度时可以出现便血症状.少量出血是肉眼不易发现，但用显微镜检查粪便时可以发现大量红细胞,所谓的大便潜血试验阳性。
出血量多时可以出现大便带血，血色鲜红或暗红.当癌肿表面破溃、形成溃疡，肿瘤组织坏死感染，可出现脓血、粘液血便..。
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文档交流2。
患者可有不同程度的便不尽感、肛门下坠感，有时出现腹泻。
3。
当直肠肿瘤导致肠腔狭窄时可出现不同程度的肠梗阻症状（腹痛、腹胀、排便困难）,排便前腹痛、肠鸣,排便后症状减轻。
大便可变细、带沟槽。
中国结直肠癌诊疗规范(2018)-PPT
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（一）结肠癌的外科治疗
1.早期结肠癌cTlNOM0的手术治疗
建议采用内镜下切除、局部切除或结肠 切除术。侵入黏膜下层的浅浸润癌( WI ),可考虑行内窥镜下切除，决定性内窥 镜下切除前，需要仔细评估肿瘤大小、 预测浸润深度、肿瘤分化程度等相关信 息必不可少。术前内镜超声检查属TI 或 局部切除术后病理证实为Tl期肿瘤，如 果切除完整、切缘（包括基底）阴性而 且具有良好预后的组织学特征（如分化 程度良好、无脉管浸润），则无论是广 基还是带蒂，不推荐再行手术切除。如 果具有预后不良的组织学特征，或者非 完整切除，标本破碎切缘无法评价，推 荐追加结肠切除术加区域淋巴结清扫。
➢ 5． PET-CT: 不推荐常规使用，但对于病情复杂、常规检 查无法明确诊断的患者可作为有效的辅助检查。术前检查 提示为111期以上月中瘤，为推荐使用。
➢ （6）排泄性尿路造影：不推荐术前常规检查，仅适用于肿 瘤较大且可能侵及尿路的患者。
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（七）病理组织学检查
➢ 病理活检报告是结直肠癌治疗的依据。活检诊断为浸 润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗。因活检取材 的限制，活检病理不能确定有无黏膜下浸润，诊断为 高级别上皮内瘤变的病例，建议临床医师综合其它临 床信息包括内镜（此处就用的内镜，不是内窥镜）或 影像学评估的肿瘤大小、侵犯深度、是否可疑淋巴结 转移等，确定治疗方案。低位直肠肿瘤可能涉及是否 保肛决策时，建议病理医师在报告中备注说明活检组 织有无达到“癌变"程度。确定为复发或转移性结直肠 癌时，确定为复发或转移性结直肠癌时，推荐检测肿瘤组织
➢ N1a 有1 枚区域淋巴结转移
(扶镜入门)腹腔镜结直肠手术
(扶镜入门)腹腔镜结直肠手术(扶镜入门)腹腔镜结直肠手术随着腹腔镜结直肠手术在我国的广泛开展，越来越多的腹腔镜持镜技巧可从最近几年的文献中找到，如南方医科大学李国新教授团队总结的腹腔镜胃肠手术的扶镜技巧八字诀泡、擦、平、中、进、退、旋、跟，辽宁省肿瘤医院宋纯教授团队发表的腹腔镜结直肠癌手术扶镜医师的操作技巧和体会等，均值得我们年轻的腹腔镜结直肠癌手术扶镜医师学习与借鉴。
腹腔镜手术是一个团队工作，扶镜手的重要性是每个腹腔镜手术医师都能深刻体会到的，希望今天的文章能对准备或正开展腹腔镜结直肠手术的医生有一定帮助。
1掌握腹腔镜基础知识了解腹腔镜系统的构成及成像原理，熟悉调节腹腔镜的白平衡、焦距的远近、视野的大小、光源的亮度等，这些参数的调节直接关系到腹腔镜视野的清晰度与亮度，是持镜手必须掌握的。
如果你是一个摄影爱好者或懂得一些光学成像原理，这些内容其实很容易掌握。
目前腹腔镜结直肠癌手术基本上都使用30度腹腔镜。
对于30度腹腔镜的使用，可用以下比喻总结：转动30度腹腔镜镜身犹如人整个身体的空间旋转，视野的上下左右会颠倒，转动30度腹腔镜镜头犹如人身体直立不动只转动眼睛，观察的角度变换而视野不会颠倒。
具体而言，多数情况下我们只要保持30度腹腔镜镜身与患者的身体水平即可，这样腹腔镜视野所见的与平时开放手术并无太大差别，如果镜身未与患者身体保持水平，那么所呈现出来视野的解剖结构就会有一定的角度变化，看起来很别扭，有时甚至需要歪着脖子看，对腹腔镜下操作影响很大，甚至导致主刀出现操作失误、发生意外。
大多数情况下我们只需要转动腹腔镜镜头，使30度斜面对准操作术野，即可取得十分清晰的视野。
简单而言，就是保持镜轴与身体躯干基本平行，30度镜头斜向下方；向左边旋转镜头，斜面向右看右边视野；向右旋转镜头，斜面向左看左边视野。
如果180度旋转镜头，斜面斜向上方，就是我们的眼睛斜看上方的天花板。
如果掌握了30度腹腔镜的这些基本功夫，即可很好的调整视野，保证操作顺利进行。
腹腔镜下根治术治疗结直肠癌患者临床疗效及安全性分析
四川生理科学杂志 2021, 43(2) 291·短篇论著·腹腔镜下根治术治疗结直肠癌患者临床疗效及安全性分析余德红*（商城县人民医院泌尿外科，河南 信阳 465350）摘要 目的：探讨腹腔镜下根治术治疗结直肠癌患者临床疗效及安全性。
方法：2019年6月~2020年6月我院收治的结直肠癌患者，共102例。
根据手术方法不同分为观察组（50例，腹腔镜下根治术治疗）和对照组（52例，开放直肠癌根治术）。
对比2组患者的临床疗效、并发症。
结果：观察组手术时间明显长于对照组（P<0.05）；观察组患者手术出血量明显少于对照组，肠蠕动恢复时间、肛门排气时间住院时间及切口总长度 均明显短于对照组，比较差异具有统计学意义（P<0.05）； 观察组术后并发症总发生率 6.00%明显低于对照组23.08%，比较差异具有统计学意义（P<0.05）。
结论：对结直肠癌患者实施腹腔镜下根治术，术中创面小、出血量少，且对胃肠功能干扰较轻，且安全性高，临床使用价值大。
关键词：腹腔镜；根治术；结直肠癌；安全性*作者简介：余德红，男，副主任医师，主要从事泌尿外科，普通外科（肝胆胃肠，甲状腺）方面腔镜手术，Email ：******************。
结直肠癌发病率高，在发达国家为恶性肿瘤的第二位，在中国的恶性肿瘤发病率中居于低三位，仅次于肺癌、胃癌[1~3]。
作为消化系统常见的恶性肿瘤，结直肠癌的发病与患者自身饮食习惯有密切联系，该病在早期无特征性临床症状，若治疗不及时，会危及患者生命，因此对结直肠癌患者选择有效的治疗措施意义重大。
手术治疗是当前临床上治疗直肠癌的首选方式，而传统的开放直肠根治术切口创面大，患者预后较差，在一定程度上影响手术疗效，临床推广困难[4]。
腹腔镜手术具有微创、术中创面小、患者预后好等优点，近年来在临床得到广泛应用[5]。
本探讨了腹腔镜下根治术治疗结直肠癌患者临床疗效及安全性分析，为临床治疗结直肠癌患者提供有力的理论指导依据。
结肠癌(腹腔镜)临床路径说明
C18∙900结肠恶性肿瘤，行17.35001腹腔镜下左半结肠根治性切除术/17.36002腹腔镜下乙状结肠根治性切除术1临床路径一、C18.900结肠恶性肿瘤，行17.35001腹腔镜下左半结肠根治性切除术/17.36002腹腔镜下乙状结肠根治性切除术临床路径标准住院流程（一）适用对象。
1.第一诊断为C18.900结肠恶性肿瘤，行17.35001腹腔镜下左半结肠根治性切除术/17.36002腹腔镜下乙状结肠根治性切除术。
2.可Ro切除的结肠癌（1期、11期和部分H1期）。
（二）诊断依据。
根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010年）》和NeCN《结肠癌临床实践指南中国版（2011年）》等。
1.症状：便血，脓血便，排便习惯改变，腹痛，贫血，腹部肿块等。
2.体格检查：（1）一般情况评价：体力状况评分、是否有贫血、全身浅表淋巴结肿大；（2）腹部检查：是否看到肠型及肠蠕动波、触及肿块、叩及鼓音、听到高调肠鸣音或金属音;（3）直肠指诊：是否有指套血染。
3.实验室检查：粪常规+粪潜血；血清肿瘤标记物。
4.辅助检查：术前肿瘤定性及TNM分期，指导选择正确的术式。
（1）结肠镜取活检，病理检查明确肿瘤组织类型（腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌）和分化程度（高、中、低）；排除同时性结直肠多原发癌。
（2）胸部X线检查排除肿瘤肺转移。
全腹部CT,排除其他脏器转移。
5•鉴别诊断：与胃肠道间质瘤（G1ST）、炎性肠疾病、淋巴瘤、肠结核、阑尾炎、寄生虫感染、息肉等常见的结肠疾病，以及腹腔其他脏器疾病累及结肠等鉴别。
（三）治疗方案的选择。
根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010年）》和NCCN《结肠癌临床实践指南（中国版，2011年）》等。
1.腹腔镜下结肠癌根治切除手术。
2.抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发（2004）285号）执行。
（四）临床路径标准住院日1476天。
（五）进入路径标准。
1．第一诊断必须符合C18.900结肠恶性肿瘤，行17.35001腹腔镜下左半结肠根治性切除术/17.36002腹腔镜下乙状结肠根治性切除术。
腹腔镜下直肠癌根治术操作流程
二．腹腔镜直肠癌手术1．经腹部直肠切除吻合术（保肛）：适用于直肠中上段癌，肿瘤下缘距离齿线2-3厘米的肿瘤也可以在腹腔镜下完成保肛门手术。
（1）气管插管静吸复合全身麻醉。
患者取头低足高30°的膀胱截石位。
（2）术者站位于患者右侧，第一助手站位于患者左侧，持镜者站位于术者同侧。
（3）脐孔或脐上行10mm戳孔用于安置30°斜面镜头。
左、右脐旁腹直肌外缘行5mm戳孔安置器械，右下腹行12mm戳孔作为主操作孔。
如术中不用结扎带牵引结肠，则左下腹可加行一个5mm戳孔。
（4）分离乙状结肠系膜的右侧，分离过程中应注意两侧输尿管的位置及走向，解剖暴露肠系膜下动脉和静脉，清扫血管根部淋巴结，切断肠系膜下动脉或直肠上动脉及其伴行静脉。
但有时应注意保留结肠左动脉，以避免吻合口血供不足产生吻合口瘘。
（5）沿着直肠固有筋膜与盆壁筋膜的间隙行锐性分离，低位直肠肿瘤的骶前分离应至尾骨尖部。
（6）切开直肠前腹膜返折，于Denonvillier 筋膜之间的间隙将直肠前壁与精囊分离（女性在直肠生殖膈平面进行分离）。
切断两侧的侧韧带并注意保护盆腔的自主神经。
最后将直肠游离至肿瘤下方至少3cm。
（7）在肿瘤下方3cm 处用腹腔镜切割缝合器切断直肠。
在下腹作相应大小的小切口，用塑料袋保护好切口，将带肿瘤的近端直肠乙状结肠拉出腹腔外，切除肠段。
将圆形吻合器砧座放入近端结肠，重新建立气腹，使用吻合器在腹腔镜直视下作乙状结肠－直肠端端吻合。
吻合口必须没有张力。
（8）对于过度肥胖、盆腔狭小、手术野暴露不理想和手术操作有困难的病人可以改用手助腹腔镜直肠前切除术。
（9）冲洗盆腔后，吻合口附近放置引流管。
腹腔镜下直肠癌根治术的争议与难点
腹腔镜下直肠癌根治术的争议与难点兰平;郑晓彬【摘要】With the improvement of laparoscopic radical resection of rectal cancer and its widespread application,the safety,feasibility and long-term efficacy have been gradually paroscopic radical resection,rather than open procedure has been recommended by the recent guidelines.However,there are still many problems to be solved due to the prolonged learning curve,the difficulties in operation,and the clearer concept of "membrane anatomy".To provide reference for clinical practice,the controversies and difficulties in laparoscopic radical resection for rectal cancer need further discussion.%随着腹腔镜直肠癌根治手术的改进,其应用也越来越广泛,其手术的安全性、可行性及远期疗效也逐渐得到认可,最新指南逐渐推荐腹腔镜技术代替开腹技术.然而在实施过程中,由于学习曲线长、技术难度大,仍存在诸多操作性问题,加之越来越清晰的“膜解剖理念”的出现,有必要对腹腔镜直肠癌根治术的争议与难点进行探讨,以供临床参考.【期刊名称】《腹部外科》【年(卷),期】2017(030)001【总页数】5页(P3-7)【关键词】腹腔镜;直肠癌根治术;争议;难点【作者】兰平;郑晓彬【作者单位】510655 广州,中山大学附属第六医院结直肠外科广东省结直肠盆底疾病研究重点实验室;510655 广州,中山大学附属第六医院结直肠外科广东省结直肠盆底疾病研究重点实验室【正文语种】中文【中图分类】R735.3+7结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是我国目前最常见的恶性肿瘤之一，最新文献报道其发病率在世界范围内居男性第3位，女性第2位［1］。
(完整)腹腔镜直肠癌根治术手术步骤及配合
幻灯片1腹腔镜直肠癌根治术手术步骤及配合李全幻灯片2腹腔镜直肠癌根治术●直肠的解剖●直肠的形态●直肠的构造●直肠癌的临床表现●腹腔镜直肠癌的手术配合幻灯片3直肠的解剖直肠为大肠的未段，长约15—16cm,位于小骨盆内。
上端平第3骶椎处接续乙状结肠,沿骶骨和尾骨的前面下行，穿过盆膈,下端以肛门而终.幻灯片4幻灯片5幻灯片6幻灯片7直肠的形态直肠在盆膈以上的部分称为直肠盆部，盆部的下段肠腔膨大,称为直肠壶腹。
盆膈以下的部分缩窄称为肛管或直肠肛门部。
直肠有两个弯曲:上段凸向后,与骶骨前面的曲度一致，形成骶曲；下段向后下绕过尾骨尖，形成凸向前的会阴曲.幻灯片8直肠的构造直肠壶腹内面的粘膜，形成2～3条半月状的直肠横襞这些横襞有支持粪便的作用。
肛管上段的粘膜形成6~10条纵行的粘膜皱襞,叫肛柱.各柱的下端有半月形的小皱襞相连，称为肛瓣.在肛瓣与相邻二柱下端之间有小凹陷，称为肛窦。
各肛瓣与肛柱下端,共同连成锯齿状的环形线，称为齿状线，为皮肤和粘膜相互移行的分界线。
齿状线以下光滑而略有光泽的环形区域，称为肛梳或痔环.痔环和肛柱的深面有丰富的静脉丛,此丛如淤血扩张则易形成痔幻灯片9直肠癌的临床表现一、早期直肠癌大多数无症状进展期癌（中晚期）的患者出现腹痛、大便带血、大便变细及腹泻等症状。
幻灯片10直肠癌的中晚期表现1. 直肠癌生长到一定程度时可以出现便血症状。
少量出血是肉眼不易发现，但用显微镜检查粪便时可以发现大量红细胞,所谓的大便潜血试验阳性。
出血量多时可以出现大便带血，血色鲜红或暗红。
当癌肿表面破溃、形成溃疡，肿瘤组织坏死感染，可出现脓血、粘液血便。
2。
患者可有不同程度的便不尽感、肛门下坠感,有时出现腹泻.3。
当直肠肿瘤导致肠腔狭窄时可出现不同程度的肠梗阻症状(腹痛、腹胀、排便困难)，排便前腹痛、肠鸣，排便后症状减轻.大便可变细、带沟槽。
4. 肿瘤侵犯膀胱、尿道时可出现尿频、尿急、尿痛，排尿困难等;肿瘤侵犯阴道时可出现直肠阴道瘘，阴道流出粪液；肿瘤侵犯骶骨及神经时可出现骶尾部及会阴部剧烈疼痛；肿瘤侵犯压迫输尿管时可出现腰部胀痛；肿瘤还可压迫髂外血管出现下肢水肿。
腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南
腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南应该足够，包括肿瘤及周围组织的整块切除，且要遵循无接触原则，保证切缘充足，淋巴清扫彻底。
二.遵循TME原则，即直视下在骶前间隙进行锐性分离，保持盆筋膜脏层的完整性，远端直肠系膜全切除或不得少于5cm，远端肠管切除至少距肿瘤2cm。
三.术中应注意保护腹下神经丛，避免损伤。
四.手术器械要选择合适的腹腔镜设备和器械，确保手术操作顺利。
五.手术适应证是绝大多数结直肠癌，而禁忌证包括肿瘤直径大于6cm或/和与周围组织广泛浸润，腹部严重粘连、重度肥胖者、大肠癌的急症手术和心肺功能不良者等。
六.在手术前要进行全面评估，确保患者适合进行腹腔镜结直肠癌根治手术。
手术方法：一、腹腔镜结肠癌手术腹腔镜右半结肠癌根治术适用于治疗阑尾、盲肠和升结肠及结肠肝曲的恶性肿瘤。
手术应切除回肠末端10～15cm、盲肠、升结肠、横结肠右半部分和部分大网膜及胃网膜血管，同时切除回结肠血管、右结肠血管和中结肠血管右支及其伴随淋巴结。
手术采用气管内插管全身麻醉，取截石位，头低足高30°，气腹完成后手术台向左侧倾斜30°以避免小肠阻挡视野。
术者站位于患者的两腿中间，第一、二助手站位于患者两侧，术者也可站在患者左侧。
脐孔穿刺并建立气腹，也可采用开放式。
维持腹内压在12～15mmHg。
通常在脐孔处也可在耻骨上行10mm戳孔放置镜头，在脐左下5cm行12mm戳孔为主操作孔，在右下腹、左右上腹锁骨中线各5mm戳孔。
腹腔探查：确定病变部位、有无淋巴结及腹腔转移等情况。
必要时可用腹腔镜超声探查肝脏有无转移灶。
二、无瘤操作原则手术应该先在血管根部静脉、动脉，同时清扫淋巴结，然后分离切除标本。
术中操作应该轻柔，应用锐性分离，少用钝性分离，尽量做到不直接接触肿瘤以防止癌细胞扩散和局部种植。
在根治癌瘤的基础上，尽可能保留功能，特别是肛门括约肌功能。
三、手术前准备在手术前，应该检查肝脏等远处转移情况和后腹膜、肠系膜淋巴结情况，控制可影响手术的有关疾患，如高血压、冠心病、糖尿病、呼吸功能障碍、肝肾疾病等。
腹腔镜直肠癌根治术(Dixon)
中华普外科手术学杂志(电子版)２０１９年２月第１３卷第１期ＣｈｉｎＪＯｐｅｒＰｒｏｃＧｅｎＳｕｒｇ(ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ)ꎬＦｅｂｒｕａｒｙ２０１９ꎬＶｏｌ.１３ꎬＮｏ.１ 手术影院«美敦力学术支持»腹腔镜直肠癌根治术(Ｄｉｘｏｎ)任双义㊀张新生㊀㊀任双义现任大连医科大学附属第二医院普外科主任ꎬ胃肠外科主任ꎬ教授ꎬ主任医师ꎬ医学博士ꎬ博士研究生导师ꎮ兼任中华医学会外科分会胃肠外科学组委员ꎻ中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会委员ꎻ中国医师协会内镜医师分会腹腔镜专业委员会委员ꎻ中国医疗保健国际交流促进会外科分会委员ꎻ中国医疗保健国际交流促进会ＥＲＡＳ分会委员ꎻ辽宁省医学会外科学分会胃肠外科学组副组长ꎻ辽宁省抗癌协会胃癌专业委员会副主任委员ꎻ辽宁省生命科学会结直肠肛门外科分会副主任委员ꎻ辽宁省抗癌协会大肠癌专业委员会常委ꎻ辽宁省医师协会外科分会委员ꎻ大连市中西医结合学会常务理事ꎻ大连市中西医结合学会微创外科专业委员会主任委员ꎮ㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀在结肠系膜与后腹膜移行处切开后腹膜ꎬ分离系膜至肠系膜下动脉根部ꎬ清扫２５３组淋巴结ꎬ在距腹主动脉根部１ｃｍ处夹闭并切断血管ꎬ切断肠系膜下静脉ꎮ由内侧向外侧分离结肠系膜至结肠旁沟ꎬ切开其左侧后腹膜ꎬ将降结肠及乙状结肠系膜从后腹壁游离ꎮ沿直肠固有筋膜与盆壁筋膜的间隙按照ＴＭＥ原则锐性分离直肠系膜ꎬ先游离后壁ꎬ再游离两侧壁及前壁ꎬ直至盆底ꎮ在肿瘤下方２ｃｍ处用阻断夹夹闭肠管ꎬ冲洗远端直肠ꎬ用切割缝合器切断直肠ꎮ取脐部弧形切口ꎮ提出近端肠管ꎬ于肿瘤近端１５ｃｍ处离断肠管ꎮ近端置入管型吻合器抵钉座ꎬ还纳腹腔ꎬ重建气腹ꎮ经肛置入管型吻合器ꎬ在腹腔镜直视下作乙状结肠￣直肠端端吻合ꎬ冲洗腹腔ꎬ置引流管ꎬ手术结束ꎮʌ关键词ɔ㊀直肠肿瘤ꎻ㊀腹腔镜ꎻ㊀经腹直肠癌根治术Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｒａｄｉｃａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒ(Ｄｉｘｏｎ)㊀ＲｅｎＳｈｕａｎｇｙｉꎬＺｈａｎｇＸｉｎｓｈｅｎｇ.ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌＳｕｒｇｅｒｙꎬＴｈｅＳｅｃｏｎｄＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＤａｌｉａｎＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙꎬＤａｌｉａｎ１１６０２３ꎬＬｉａｏｎｉｎｇꎬＣｈｉｎａＦｕｎｄｉｎｇ:ＴｈｅＮａｔｉｏｎａｌＮａｔｕｒａｌＳｃｉｅｎｃｅＦｏｕｎｄａｔｉｏｎｏｆＣｈｉｎａ(Ｎｏ.８１３７２６６９)ꎻＴｈｅＳｃｉｅｎｃｅａｎｄＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙＰｌａｎｎｉｎｇＰｒｏｊｅｃｔｏｆＬｉａｏｎｉｎｇｐｒｏｖｉｎｃｅ(Ｎｏ.２０１２２２５０２０)Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ:ＲｅｎＳｈｕａｎｇｙｉｒｓｙｄｌ＠ａｌｉｙｕｎ.ｃｏｍʌＡｂｓｔｒａｃｔɔ㊀Ｆｉｒｓｔｌｙꎬｔｏｄｉｓｓｅｃｔｔｈｅｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅａｕｍａｌｏｎｇｔｒａｎｓｉｔｉｏｎａｌｚｏｎｅｂｅｔｗｅｅｎｍｅｓｏｃｏｌｏｎａｎｄｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅｕｍꎬａｎｄｔｏｓｅｐａｒａｔｅｔｈｅｍｅｓｅｎｔｅｒｙｔｏｔｈｅｒｏｏｔｏｆｔｈｅｉｎｆｅｒｉｏｒｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃａｒｔｅｒｙａｎｄｔｏｄｉｓｓｅｃｔ２５３ｇｒｏｕｐｌｙｍｐｈｎｏｄｅｓꎬｔｈｅｎｔｏｃｌａｍｐａｎｄｃｕｔｉｎｆｅｒｉｏｒｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃｖｅｓｓｅｌｓ１ｃｍａｗａｙｆｒｏｍａｂｄｏｍｉｎａｌａｏｒｔａ.Ｓｅｎｃｏｎｄｌｙꎬｔｏｓｅｐａｒａｔｅｍｅｓｏｃｏｌｏｎｆｒｏｍｍｅｄｉａｌｔｏｌａｔｅｒａｌｔｏｔｈｅｐａｒａｃｏｌｉｃｓｕｌｃｕｓꎬａｎｄｔｏｄｉｓｓｅｃｔｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅｕｍｏｎｔｈｅｌｅｆｔｓｉｄｅｆｏｒｔｈｅｓｕｆｆｉｃｉｅｎｔｍｏｂｉｌｉｚａｔｉｏｎｏｆｄｅｓｃｅｎｄｉｎｇｃｏｌｏｎａｎｄｓｉｇｍｏｉｄｃｏｌｏｎ.ＴｈｉｒｄｌｙꎬｔｏｄｉｓｓｅｃｔｒｅｃｔａｌｍｅｓｅｎｔｅｒｙｓｈａｒｐｌｙｂｅｔｗｅｅｎｐｒｏｐｅｒｆａｓｃｉａｏｆｒｅｃｔｕｍａｎｄｐｅｌｖｉｃｆａｓｃｉａａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏＴＭＥｐｒｉｎｃｉｐｌｅꎬｆｒｏｍｐｏｓｔｅｒｉｏｒｗａｌｌｔｏｌａｔｅｒａｌａｎｄａｎｔｅｒｉｏｒｗａｌｌｔｈｅｎｔｏｐｅｌｖｉｃｆｌｏｏｒ.Ｔｏｃｌａｍｐｒｅｃｔｕｍ２ｃｍｂｅｌｏｗｔｕｍｏｒꎬａｎｄｔｏｒｉｎｓｅｔｈｅｄｉｓｔａｌｒｅｃｔｕｍｂｅｆｏｒｅｃｕｔｔｉｎｇｉｔｗｉｔｈａｓｔａｐｌｅｒ.Ｆｉｎａｌｌｙꎬｔｏｍａｋｅａｎａｒｃｉｎｃｉｓｉｏｎａｒｏｕｎｄｔｈｅｕｍｂｉｌｉｃｕｓꎬｔｈｅｎｔｏｐｕｌｌｏｕｔｔｈｅｐｒｏｘｉｍａｌｉｎｔｅｓｔｉｎｅａｎｄｔｏｃｕｔｃｏｌｏｎ１５ｃｍａｗａｙｆｒｏｍｔｈｅｔｕｍｏｒ.Ｔｏｐｌａｃｅｉｎｔｈｅａｎｖｉｌｏｆｔｈｅｃｉｒｃｕｌａｒｓｔａｐｌｅｒｉｎｐｒｏｘｉｍａｌｉｎｔｅｓｔｉｎｅꎬａｎｄｔｏｐｕｔｉｔｂａｃｋｉｎｔｏａｂｄｏｍｅｎａｎｄｔｏｒｅｂｕｉｌｄａｒｔｉｆｉｃｉａｌｐｎｅｕｍｏｐｅｒｉｔｏｎｅｕｍ.Ｔｈｅｎｔｏａｃｈｉｅｖｅｔｒａｎｓａｎａｌａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓｂｙｕｓｉｎｇｃｉｒｃｕｌａｒｓｔａｐｌｅｒ.ｔｈｅｎｔｏｒｉｎｓｅｔｈｅａｂｄｏｍｅｎａｎｄｔｏｐｕｔｔｈｅｄｒａｉｎａｇｅｔｕｂｅａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙ.ʌＫｅｙｗｏｒｄｓɔ㊀Ｒｅｃｔａｌｎｅｏｐｌａｓｍｓꎻ㊀Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｅｓꎻ㊀Ｄｉｘｏｎ㊀㊀任双义ꎬ张新生.腹腔镜直肠癌根治术(Ｄｉｘｏｎ)[Ｊ/ＣＤ].中华普外科手术学杂志(电子版)ꎬ２０１９ꎬ１３(１).㊀㊀ＤＯＩ:１０.３８７７/ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.１６７４￣３９４６.２０１９.０１.００７.㊀㊀基金项目:国家自然科学基金(Ｎｏ.８１３７２６６９)ꎬ辽宁省科技厅科学技术计划项目(Ｎｏ.２０１２２２５０２０)㊀㊀作者单位:１１６０２３大连医科附属第二医院胃肠外科㊀㊀通信作者:任双义ꎬＥｍａｉｌ:ｒｓｙｄｌ＠ａｌｉｙｕｎ.ｃｏｍ ８１。
腹腔镜结直肠癌根治术与传统手术比较分析
腹腔镜结直肠癌根治术与传统手术比较分析摘要】目的：对比分析腹腔镜结直肠癌根治术与传统手术的治疗效果。
方法：选取2006年2月至2016年2月期间本院收治的结直肠癌患者60例，采用随机分组方式，将其分为实验组与对照组，各30例。
对照组，行传统结直肠癌根治术，实验组，行腹腔镜结直肠癌根治术，对比两组患者治疗效果。
结果：对于手术指标，对比手术时间和出血量，实验组明显优于对照组，差异显著，具有统计学意义（P<0.05），对比切除肠管长度和清扫淋巴结数量，两组患者差异无统计学意义（P>0.05）。
对于术后指标，对比肛门排气时间、进食时间和住院时间，实验组明显低于对照组，差异显著，具有统计学意义（P<0.05），对比并发症情况，差异无统计学意义（P>0.05）。
结论：针对结直肠癌患者，采用腹腔镜结直肠癌根治术，效果显著，值得临床广泛推广。
【关键词】腹腔镜；结直肠癌；根治术；传统手术为对比分析腹腔镜结直肠癌根治术与传统手术的治疗效果，本院以60例结直肠癌患者为对象，通过传统结直肠癌根治术与腹腔镜结直肠癌根治术进行治疗，取得了一定成效，现将相关报道如下：1一般资料与方法1.1一般资料选取2006年2月至2016年2月期间到本院参与治疗的60例结直肠癌患者，采用随机分组方式，将其分为实验组与对照组，各30例。
对照组，包括17例男性和13例女性，38岁至79岁为患者年龄区间，（60.410.27）岁为患者平均年龄。
实验组，包括19例男性和11例女性，40岁78岁为患者年龄区间，（60.111.92）岁为患者平均年龄。
所有患者均符合结直肠癌诊断标准，且两组患者在性别、年龄等一般资料方面差异无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。
1.2方法对照组，采用传统手术治疗方式，实验组，采用腹腔镜结直肠癌根治术，具体而言，如下所示：术前准备与常规结直肠癌根治术一致，采取器官插管静吸符合全身麻醉方式，以1.72/2kPa为气腹压力，指导患者处于头高足低的体位状态下，若为直肠癌或乙状结肠癌，取膀胱截石右斜位，若为盲肠癌或升结肠癌，去平卧左斜位。
腹腔镜下直肠癌根治术的手术护理指南
腹腔镜下直肠癌根治术的手术护理指南发布时间：2021-03-04T06:38:02.791Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2020年第12期作者：朱媛[导读] 该疾病在初期并没有显著的临床症状，有的患者只是产生消化不良的情况，随着病程的进展，继而产生腹痛、消瘦等情况，严重威胁到患者的生命健康。
当前微创理念得到了显著的发展，腹腔镜技术在直肠癌治疗中得到了有效的运用，采取这种术后，要注意护理配合。
巴中骨科医院 6360001、腹腔镜下直肠癌根治术的手术护理意义和优点该疾病在初期并没有显著的临床症状，有的患者只是产生消化不良的情况，随着病程的进展，继而产生腹痛、消瘦等情况，严重威胁到患者的生命健康。
当前微创理念得到了显著的发展，腹腔镜技术在直肠癌治疗中得到了有效的运用，采取这种术后，要注意护理配合。
通过实施全面的手术护理配合，涵盖手术的各个阶段，强化护理配合，可满足医生操作要求以及患者的需求，确保手术的正常开展。
采取这种术式，患者术中失学量、手术时间、术后排气时间都可以减少，可缩短患者的住院时间，降低并发症产生的记录。
腹腔镜下直肠癌根治术的手术护理具有显著的优点，主要体现在：首先，加强认知。
护士和患者之间保持密切联系，可以提升患者对手术的认知水平，进而积极的配合治疗；其次，心理舒适。
直肠癌患者心理负担较大，护士基于运用心理学知识，能够缓解和疏导其不良情绪，争取社会以及家庭支持，让患者感受到关爱，提升他们的治疗信心；最后，生理舒适。
护士在护理中给患者提供指导，帮助患者改变自己的行为，通过采取预防性措施，可以降低术后并发症的几率，提升患者的生理舒适感。
2、腹腔镜下直肠癌根治术的手术护理方法术前护理。
首先，疾病宣教。
护理人员要结合患者的情况，对其开展多样化的宣传教育，给患者和其家属普及疾病的致病和治疗方面的知识，提升他们的认知水平，减轻和消除患者的焦虑，让患者做好心理准备，积极配合治疗。
其次，心理护理。
手术记录模板 直肠癌腹腔镜下直肠癌根治术(Miles)
手术记录模板直肠癌腹腔镜下直肠癌根治术(Miles)----d7a808e2-6eb2-11ec-93f9-7cb59b590d7d手术记录模板-直肠癌、腹腔镜下直肠癌根治术(miles)常规膀胱取石术后，将导尿巾放在低位。
2.取脐上正中切口，穿刺充入二氧化碳建立气腹，压力维持15mmhg左右，右下为主操作孔：右中、左中、左下为辅助操作孔。
放置腹腔镜器械探查腹腔。
无明显出血，无明显粘连，无明显腹水。
肿瘤位于腹膜皱襞下，不侵犯浆膜层。
周围没有明显的淋巴结肿大。
直肠指诊肿瘤距离肛门边缘4米（距齿状线约1.5米），因此他决定进行“腹腔镜直肠癌根治术（miles）”。
3.用超声刀沿直肠及乙状结肠系膜根部两侧分离骶前间隙（先内侧后外侧），骶前筋膜完整，不损伤双侧输尿管和下腹神经，向上分离至肠系膜下动静脉根部，用根动脉夹切断肠系膜下动脉，用钛夹夹住肠系膜下静脉，清洁此处淋巴脂肪组织。
整个直肠系膜与腹膜皱襞下部完全分离；打开前面的腹膜，断开并系紧左右韧带，将直肠从膀胱精囊腺的背面释放到肛提肌平面。
肿瘤下缘距离肛提肌约1.5米。
它被分离到乙状结肠的中部，距离肿瘤25厘米。
在肠旁血管弓下切开并结扎肠系膜。
4.从左下腹壁切除直径3cm的圆形皮肤和皮下组织，横切分离腹外斜肌腱膜腹内斜肌及腹横肌，于腹膜外分离隧道达侧腹壁，将乙状结肠拟造口段自此隧道钳夹提出，于肿瘤上20m缝合器闭合切断乙状结肠，远端亦缝合器闭合并放回腹腔。
近端乙状结肠肠壁浆肌层与腹外斜肌腱膜间断缝合8针待造口。
5.会阴手术：环形荷包缝合肛门，在距肛门边缘约3cm处（主要切除范围）做梭形切口要为后侧），切开皮肤、皮下，注意保护尿道，切除肛管及坐骨肛管间隙内淋巴脂肪组织、肛提肌及直肠，取出标本。
冲洗腹腔，检无出血，于骶前留置引留管一根，经左侧会阴部戳口引出固定。
分层缝合会阴部切口。
6.严格止血后，检查无明显活动性出血。
清点器械后，缝合每个切口。
外拔牙切除术状结肠缝闭部分，开放结肠断端，结肠壁与皮肤丝线间断缝合一周，完成造口。
指南与共识结直肠癌4K腹腔镜手术操作标准专家共识(2020版)完整版
指南与共识|结直肠癌4K腹腔镜手术操作标准专家共识(2020版)完整版关键词结直肠肿瘤；手术标准；4K腹腔镜；淋巴结清扫；神经保护；共识结直肠癌是我国乃至全世界常见的消化道恶性肿瘤，在全世界女性肿瘤中居第2位，男性肿瘤中居第3位。
该肿瘤在多数发达国家高发，而在发展中国家，其总体发病率近年来持续上升，已严重威胁人类健康［1］。
中国国家癌症中心发布的《2019中国癌症统计数据》显示：2015年我国结直肠癌估算新发病例和死亡病例数分别为38.8万和18.7万，分别居第3位和第5位［2］。
手术是治疗结直肠癌的重要手段。
过去30年，腹腔镜在结直肠外科的应用持续迅猛发展。
美国国立综合癌症网络(NCCN)指南、欧洲肿瘤内科学会年会(ESMO)、日本大肠癌研究会(JSCCR)发布的治疗指南均推荐腹腔镜技术用于结肠癌根治，确立了腹腔镜技术在结肠癌手术治疗中的地位［3］。
近年来，COREAN、COLOR Ⅱ、ACOSOGZ 6051、ALaCaRT 等多项高级别循证医学研究也充分证实腹腔镜手术应用于适应证内直肠癌患者安全、可行［4-7］。
规范化的手术及治疗方法是患者获得良好预后的前提。
全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)和完整结肠系膜切除术(complete mesocolic excision，CME)的提出为腹腔镜结直肠癌手术的规范化和标准化提供了坚实的理论基础和实践标准［8-9］。
TME可以显著降低直肠癌患者的局部复发率，改善患者的远期生存，目前已被视为直肠癌根治术的规范化手术方式广泛应用［1,10］。
CME清晰地定义结肠癌手术入路的解剖层次和淋巴结清扫范围，可以降低局部复发，为结肠癌规范化手术进程起到积极的推动作用。
由《中华消化外科杂志》编辑委员会举办的“4K时代中日胃肠微创手术标准解读交流会”，目的在于推进我国胃肠微创外科手术规范化和精细化［11］。
在此基础上，中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会、中国医师协会内镜医师分会腹腔镜外科专业委员会、中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组组织国内相关领域专家，经过反复论证，共同制订《结直肠癌4K腹腔镜手术操作标准专家共识(2020版)》(以下简称共识)，旨在为我国结直肠癌微创手术的规范化、标准化提供依据。
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3 手术设备和器械
• 3.1 常规设备和器械
•
包括高清晰度摄像与显示系统或3D摄像与显示系统、全自
动高流量气腹机、冲洗吸引装置、录像和图像储存设备。腹腔镜 常规手术器械：主要包括 30 °腹腔镜镜头、气腹针、套管穿刺针 (Trocar) 、分离钳、无损伤胃和肠道抓钳、剪刀、持针器、血管
夹和施夹器、标本袋、荷包钳、切口保护器等。
• ③肿瘤由2支动脉供血且2支动脉距肿瘤边缘距离均<10 cm，应 切除2支供血动脉侧肿瘤边缘远端各5 cm肠管(图2C)。④肿瘤由 2支动脉供血，供血动脉距肿瘤边缘距离<10 cm一侧，应于该 侧肿瘤边缘远端5 cm处离断肠管；供血动脉距肿瘤边缘距离 >10 cm一侧，应于该侧肿瘤边缘远端10 cm处离断肠管(图2D)。
• 《腹腔镜结肠直肠癌根治手术操作指南(2006版) 》自发布以来， 无论是腹腔镜技术本身，还是结直肠癌手术理念，均已发生较大 变化[18]。为了更好地提高我国结直肠癌外科治疗水平，进一步 规范腹腔镜结直肠癌手术操作，中华医学会外科学分会腹腔镜与 内镜外科学组、中华医学会外科学分会结直肠外科学组、中国医 师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会、中国抗癌协会大肠 癌专业委员会腹腔镜外科学组组织行业内专家，对腹腔镜结直肠 癌根治术适应证、淋巴结清扫、手术入路、腹腔镜下关键解剖标 志与消化道重建等方面内容进行修订，形成《腹腔镜结直肠癌根 治术操作指南(2018版)》。
1.2 推荐级别
• 推荐级别由高至低依次为：A级：基于1级证据，强烈推荐(“标 准” “必须执行”)。B级：基于2级或3级证据，或基于1级证据推 论，推荐(“推荐”“应该执行”)。C级：基于4级证据，或基于2级、 3级证据推论，建议(“选择”“可以执行”)。D级：基于5级证据， 或基于缺乏一致性、不确定级别的证据，不作推荐，仅叙述。
指南与共识|腹腔镜结直肠癌 根治术操作指南 (2018版)
• 结直肠癌是我国常见恶性肿瘤，其发病率呈上升趋势。《2015中国 癌症统计数据》显示：我国结直肠癌每年估算新发病例和死亡病例数 分别为37.6万和19.1万，均居于第5位[1]。目前结直肠癌的诊断与治 疗仍强调早期诊断和以手术为主的综合治疗[2-3]。
作过程中，术者经腹壁小切口将手伸入患者腹腔进行辅助操作完成手
术。该手术目前已较少应用。
• 4.2 手术种类
•
(1)腹腔镜右半结肠切除术。(2)腹腔镜横结肠切除术。(3)腹
腔镜左半结肠切除术。 (4) 腹腔镜乙状结肠切除术。 (5) 腹腔镜直 肠前切除术。 (6) 腹腔镜腹会阴联合切除术。 (7) 腹腔镜全结肠切 除术等。
灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除；结肠癌根治术推荐遵循 CME 原
则，直肠癌根治术推荐遵循TME原则。目前腹腔镜结直肠癌根治术遵
循上述原则均可获得与开腹手术相当的疗效(1A级证据，A级推荐)。
• 5.2 淋巴结清扫 • 与开腹手术相同：以术前评估或术中探查的淋巴结转移情况 或肿瘤浸润肠壁深度为依据(1A级证据)。 • 术前评估或术中探查发现可疑淋巴结转移者，须行D3淋巴结 清扫。术前评估或术中探查未发现淋巴结转移者，依据肿瘤浸润 肠壁深度决定淋巴结清扫范围：(1)对cT1期结直肠癌浸润至黏膜 下层者，因淋巴结转移几率接近10%，且常伴中间(第2站)淋巴结 转移，须行D2淋巴结清扫。(2)对cT2期结直肠癌(浸润至固有肌 层者)，至少须行D2淋巴结清扫，亦可选择行D3淋巴结清扫。(3) 对cT3、cT4a、cT4b期结直肠癌，须行D3淋巴结清扫(1A级证据)。
• 全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)显著降低 直肠癌术后局部复发率，提高患者术后5年生存率[10-13]。随着 2009年完整结肠系膜切除术(complete mesocolic excision， CME)理念的提出，结肠癌手术切除范围和质量控制也有了更规 范的标准[14-17]。TME和CME的提出为腹腔镜结直肠癌手术的规 范、普及与推广提供了更坚实的理论基础和实践标准。
2 手术适应证和禁忌证
• 2.1 手术适应证[19]
•
(1)术前诊断分期为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期结直肠癌。(2)Ⅳ期结直肠
癌局部根治性手术。
2.2 手术禁忌证
• (1)肿瘤广泛浸润周围组织，结直肠癌急症手术(如急性梗阻、 穿孔等)，为相对手术禁忌证。(2)全身情况不良，经术前治疗不 能纠正；存在严重心、肺、肝、肾疾病，不能耐受手术。(3)妊 娠期。(4)不能耐受CO2气腹。
图３ 由肠系膜上动脉系统供血的右半结肠癌D2淋巴结清扫 肠癌D3 淋巴结清扫
图４
由肠系膜上动脉系统供血的右半结
• 由肠系膜下动脉系统供血的结直肠癌区域淋巴结清扫范围应包括： (1)D1淋巴结 清扫，即肠旁淋巴结清扫。清扫范围理论上与由肠系膜上动脉系统供血的结肠癌 D1淋巴结清扫范围相同。但沿直肠上动脉分布的淋巴结、直肠中动脉及骨盆神经 丛内侧淋巴结也被划归为肠旁淋巴结。 (2)D2淋巴结清扫。清扫范围除包括沿肿 瘤主要和次要供血动脉分布的淋巴结外，直肠癌根治术还应包括肠系膜下动脉干 周围淋巴结。(3)D3淋巴结清扫。特指肠系膜下动脉起始部至左结肠动脉起始部 之间沿肠系膜下动脉分布的淋巴结 (图5，6；2C级证据，B级推荐)
• 自1991年Jacobs报道首例腹腔镜结肠切除术以来，腹腔镜结直 肠手术在全世界被广泛开展。国内首例腹腔镜乙状结肠癌根治术 由郑民华教授于1993年成功开展。2006年美国国立综合癌症网 络(NCCN)发布的《结肠癌临床实践指南》已推荐腹腔镜技术用 于结肠癌根治术，确立了腹腔镜技术在结肠癌手术中的地位。近 年来，随着COREN、COLOR Ⅱ、ACOSOGZ6051等高级别循 证医学研究结果支持，对符合手术适应证的结直肠癌患者开展腹 腔镜手术，已具备充分依据[4-6]。
切除2支供血动脉侧肿瘤边缘远端各5 cm肠管(图2C)。④肿瘤由2支动脉供血，供
血动脉距肿瘤边缘距离<10 cm一侧，应于该侧肿瘤边缘远端 5 cm处离断肠管； 供血动脉距肿瘤边缘距离>10 cm一侧，应于该侧肿瘤边缘远端 10 cm处离断肠
管(图2D)。
• 由肠系膜上动脉系统供血的结肠癌区域淋巴结清扫范围应包括： (1)D1淋巴结清扫，即肠旁淋巴结清扫。根据肿瘤实际供血动脉 情况不同，切除肿瘤边缘近、远端相应长度的肠管，主要包括： ① 肿瘤由1支动脉供血且肿瘤位于供血动脉下方，应切除肿瘤边 缘远、近端各10 cm肠管(图2A)。②肿瘤由1支动脉供血且该动 脉距肿瘤边缘距离<10 cm，应切除供血动脉侧肿瘤边缘远端5 cm、肿瘤另一侧10 cm肠管(图2B)。
• 对不同供血动脉系统(肠系膜上动脉或肠系膜下动脉)结直肠癌， 区域淋巴结清扫范围遵循相应原则(图1)。
图1 不同供血动脉系统结直肠癌根治术区域淋巴结清扫范围：1A：由肠系膜上动脉系统供血的 结肠癌区域淋巴结清扫范围应包括肠旁、中间和中央淋巴结；1B：由肠系膜下动脉系统供血的结 直肠癌区域淋巴结清扫范围应包括肠旁、中间和中央淋巴结
1 证据级别和推荐级别
• 1.1 证据级别 • 证据级别由高至低依次为：1A级：随机对照研究的系统评 价 ( 各项研究具有同质性 ) ； 1B 级：高质量随机对照研究。 2A 级： 2B 级研究的系统评价 ( 各项研究具有同质性 ) ； 2B 级：前瞻性对 照研究 ( 或质量略低的随机对照研究 ) ； 2C 级：结果性研究 ( 大样 本分析，群体数据等)。3级：回顾性对照研究，病例对照研究。 4级：病例研究(即无对照组的研究)。5级：专家意见，动物或实 验室研究。
• (2)D2淋巴结清扫，即中间淋巴结清扫。清扫范围为沿肿瘤主要和次要供 血动脉分布的淋巴结(图3)。(3)D3淋巴结清扫，即中央淋巴结清扫。清扫 范围为肠系膜上动脉发出与肿瘤供血相关的结肠动脉(回结肠动脉、右结肠 动脉或结肠中动脉)起始部淋巴结(图4；2C级证据，B级推荐)。对结肠肝 曲癌，建议清扫胰头部上缘淋巴结及沿胃大弯侧网膜血管弓分布淋巴结。 对横结肠癌，建议清扫沿胃大弯侧10～15 cm网膜血管弓分布淋巴结。对 结肠脾曲癌，建议清扫胰尾部下缘淋巴结[15]。
4. Jeong SY, Park JW, Nam BH, et al. Open versus laparoscopic surgery for mid-rectal or lowrectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial): survival outcomes of an open-label, non-inferiority, randomised controlled ncet Oncol. 2014 Jun;15(7):767-74 5. van der Pas MH, Haglind E, Cuesta MA, Fü rst A, et al. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer (COLOR II): short-term outcomes of a randomised, phase 3 ncet Oncol. 2013 Mar;14(3):2108. 6. Fleshman J, Branda M, Sargent DJ, et al. Effect of Laparoscopic-Assisted Resection vs Open Resection of Stage II or III Rectal Cancer on Pathologic Outcomes: The ACOSOG Z6051 Randomized Clinical Trial.JAMA. 2015 Oct 6;314(13):1346-55.
1 2 3 Chen W, Zheng R, Zuo T, et al. National cancer incidence and mortality in china. 2012[J]. Chungkuo yen cheng yen chiu. 2016,28(1):1-11 Brenner H, Kloor M, Pox CP. Colorectal cancer[J]. Lancet, 2014(9927):1490-1502 Poon JT, Law WL. Laparoscopic resection for rectal cancer: a review[J]. Ann Surg Oncol, 2009,16(11):3038-3047