腹腔镜直肠癌根治术88043ppt课件

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背景介绍
❖ 结、直肠癌术后，患者的5年生存率分别为70%和 50%左右。且随着分期的增加，其术后5年生存率 越低。
❖ 据统计，1期患者的5年生存率接近100%，2期患 者的5年生存率约为80%，3期患者的5年生存率 约为50%，4期患者的5年生存率则甚低。
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手术优势
❖开腹手术的难点
（1）肠系膜下血管的游离； （2）盆底的游离；
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直肠癌根治术腹壁穿刺部位
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腹腔镜直肠癌根治术 手术体位
患者仰卧，取头低足高30°的膀胱结石位。术者 位于患者右侧，第一助手位于患者左侧，持镜者 位于术者同侧。
腹腔镜直肠癌根治术的临床运用
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提纲
1
背景介绍
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手术介绍
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术后评价
4
我院现状
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背景介绍
❖ 结直肠癌是继肺癌、胃癌和乳腺癌之后，发病 率位居全球第四位的恶性肿瘤，每年新发病例 数高达94万。同时，每年近50万人死于该病， 居癌症死因第三位。在我国，结直肠癌已成为 发病率上升最快的恶性肿瘤之一，并以ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ年约 4%的速度不断攀升，严重威胁人类的生命和健 康。
❖ 随着微创理念的不断深入、腹腔镜技术的蓬勃发 展，腹腔镜手术有望成为治疗结直肠癌的下一个 “金标准”。
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结直肠癌的分期
❖ 结直肠癌的治疗和预后与诊断时的分期密切相关。 ❖ 目前国内外公认的分期标准是2003年修改的国际
抗癌联盟（international union against cancer ，UICC）和美国肿瘤联合会（american joint committee on cancer，AJCC）联合制定的 TNM分期法和改良版Dukes分期法。 ❖相较之下， TNM分期法的运用更为广泛。
❖ 若癌肿距肛缘≥4cm，且局限于肠壁或直径≤3cm， 占≤1/2周肠壁，无膀胱、前列腺、阴道浸润，可 选择行拖出式直肠癌切除术。
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手术禁忌症
❖相对禁忌证
1.出血倾向。 2.重度肥胖（身体质量指数，即BMI指数>40）。 3.巨大膈疝或腹外疝。 4.解剖变异。 5.心肺等功能欠佳。 6.神经系统疾病。 7.急诊入院患者，如恶性肿瘤并发急性肠梗阻、穿孔 等。 8. 肿瘤已侵及周围脏器并与之粘连，如浸润子宫、膀 胱、输尿管、小肠、十二指肠、骨盆和腹壁肌肉等。
❖ 据统计，男女结直肠癌患病之比为2～3：1，以 40～50岁年龄组发病率最高。其发生部位50％ 以上位于直肠，20％位于乙状结肠，其次分别 为盲肠、升结肠、降结肠和横结肠。
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背景介绍
❖1901年，德国医生Georg Kelling在狗身上施行 了腹腔镜探查。1990年，美国Jacobs医师完成 了首例腹腔镜右半结肠切除术并获成功，自此， 这一术式在全球得到推崇，并被广泛应用。
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TNM分期法
❖ 为方便记忆及指导治疗，人们将其总结为如下的 最终分期：
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Dukes分期
❖ Dukes A期 癌肿浸润深度限于直肠壁内，未穿出深肌 层，且无淋巴结转移。 Dukes B期 癌肿侵犯浆膜层，亦可侵入浆膜外或肠外 周围组织，但尚能整块切除，无淋巴结转移。 Dukes C期 癌肿侵犯肠壁全层或未侵犯全层，但伴有 淋巴结转移。 Dukes C1期 癌肿伴有癌灶附件肠旁及系膜淋巴结转 移。 Dukes C2期 癌肿伴有系膜根部淋巴结转移，尚能根 治切除。 Dukes D期 癌肿伴有远处器官转移、局部广泛浸润或 淋巴结广泛转移，不能根治性切除。
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TNM分期法
❖ 该分期基于原发肿瘤的浸润深度、是否有淋巴结转移和远处转移，分别用T、 N和M代表。 Tx：原发肿瘤无法评估。 T0：无原发肿瘤的证据。 Tis：原位癌，即肿瘤局限在皮肤或粘膜内，基底膜完整，未穿透粘膜肌层到 达粘膜下层。 T1：肿瘤侵及粘膜下层。 T2：肿瘤侵及固有肌层。 T3：肿瘤侵透固有肌层进入浆膜下，或非腹膜化的结肠或直肠组织。 T4：肿瘤穿透脏层腹膜或直接浸润到其它组织器官（包括浆膜浸润到结肠的 其它肠段）。 Nx： 区域淋巴结无法评估。 N0： 无区域淋巴结转移。 N1： 1～3个区域淋巴结转移。 N2： ≥4个区域淋巴结转移。 Mx： 远处转移无法评估。 M0： 无远处转移。 M1： 有远处转移。
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腹腔镜直肠癌根治术
建立通路_Trocar位置
腹部5个穿刺孔。取脐孔或脐上穿刺孔植入30° 或45°斜面镜头作为观察孔。取右髂前上棘内侧 偏下穿刺孔作为主操作孔。左、右脐旁腹直肌外 缘及左髂前上棘内侧偏下各一穿刺孔作为辅助操 作孔。此外，还可采取另一种穿刺方法，即取脐 孔或脐上穿刺孔作为观察孔。取右髂前上棘内侧 偏下穿刺孔作为主操作孔。右侧脐旁腹直肌外缘 及左侧脐旁腹直肌外缘偏下方及耻骨联合上方各 一穿刺孔作为辅助操作孔。
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手术禁忌症
❖绝对禁忌证
1.严重的心、肺、肝、肾等疾患不能耐受全麻或较长时间 CO2气腹。 2.严重脓毒血症。 3.难以纠正的严重凝血机制障碍。 4.妊娠期患者。 5.全身情况不良，虽经术前积极治疗仍不能纠正或改善。 6.肿瘤直径超过8cm。 7.腹膜广泛肿瘤种植、淋巴结广泛转移或肿瘤包绕重要血管， 估计腹腔镜下清扫困难。 8.肿瘤致肠梗阻，并伴有明显腹胀。 9.肿瘤穿孔合并腹膜炎。 10.腹壁或腹部手术史估计腹腔内广泛粘连，腹腔镜下分离 困难。
❖腹腔镜手术与生俱来 的优点
（1）局部放大、画面唯一； （2）镜头和器械可抵达狭窄的骨盆（无孔不入），
使得腔镜下显露更充分。
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手术适应症
❖ 影像、病理等证实为直肠恶性肿瘤，且直肠经充 分游离并切除肿瘤远端2cm正常肠段后，肛管和 肛管括约肌包括肛提肌仍保持完整。
❖ 对于直肠高或中分化腺癌，若肿瘤下切线距肛管 直肠环近端小于1cm，且T1、T2及肛门外括约肌 未受侵犯的T3病例，可考虑行经内外括约肌间切 除术（intersphlncteric resection, ISR）。
❖ 20世纪90年代末，我国掀开了肿瘤微创外科时代 的新篇章，结直肠癌也成为腹腔镜治疗消化道肿 瘤最成熟的案例。
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背景介绍
❖ 国内外一系列大宗病例的随机临床对照试验 （randomized control trial，RCT）结果相继发 表，腹腔镜结直肠癌根治术的安全性、肿瘤根治 性、微创性以及在卫生经济学上的可行性均得到 广泛认同。