4.16.4.2病理诊断报告的内容和格式规定
病理诊断报告的书写、签发及审核制度
病理诊断报告的书写、签发及审核制度资中县人民医院病理科病理诊断.报告书写.签发及审核制度一. 病理学诊断：1.病理诊断医师阅片前首先核对切片编号.张数与申请单是否相符，图文报告系统当前显示的待检病例是否与申请单相同，镜下检查切片上组织是否与申请单描述一致，审核符合后方可进行阅片诊断。
2. 阅片遵循从低倍到高倍镜逐一检查全片每一个视野，以防漏诊。
二. 病理学诊断报告书写的基本内容：1.患者的基本情况：包括病理号.姓名.性别.年龄.送检医院或科室.住院号或门诊号.送检和收验日期等。
2. 对于疑难病例或做出II.III类病理诊的病例，要酌情就病理学诊断及其相关问题附加于后：如建议进行其他相关检查（免疫组化等）.再取活检.外科病理学会诊.随诊或随访等。
3. 病理诊断报告书中应包括与病理诊断相关的技术检查结果（如免疫组织化学染色.特殊染色等）。
4. 经外地会诊的结果应在病理检查存根中保存。
三. 病理学诊断报告书的书写.审核和签发：1.病理学诊断报告书的文字表述力求严谨.恰当.精练，条理和层次清楚。
对于I类病理学诊断的报告，所使用名称要符合国际疾病分类标准。
2. 科内建立病理报告审核制度，初检医师阅片后在病理检查存根病理诊断栏书写病理诊断或意见，并进行图像采集。
审核医师复片审签后再行多媒体图文报告打印。
3. 计算机打印的图文病理学诊断报告书中的关键性文字，如“癌”.“瘤”.“病”等，要认真核对，不得有误。
病变图像要准确.具有典型（代表）性，放大倍数适当。
4. 患者的基本情况项目必须严格按照送检单填写的内容录入病理诊断报告书中，并认真核查无误，签发报告书的病理医师和病理科其他人员都不得改动。
5. 病理科医师不得签发虚假的病理诊断报告书，不得向临床医师和患方人员提供有病理医师签名的空白病理诊断报告书。
四. 病理诊断报告书的发送：1.病理科自接收送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间，常规病理学检查一般情况下为5个工作日以内。
病理诊断报告制度
经过会诊的病例，可将各方病理会诊意见列于该例患者的病理报告中。
篇三：病理诊断报告签发时限的规定
病理诊断报告签发时限的规定
1、常规病理报告自接受标本日起3-5个工作日内签发；
疑难病例会诊制度
病理科医师遇有疑难病例应争取在科内或同行间进行会诊。会诊方式以采取计算机远程会诊、邮寄切片会诊及读片会诊等，切片和（或）蜡块，由请求会诊的病理科提供。会诊意见应记录或附贴于该例病理检查申请单后，一并归档。如会诊意见与原诊断不一致，由原诊断病理科医师决定是否更改或补发病理诊断报告。应病人要求或 经病人同意的会诊，其全部费用由病人负担。
病理诊断报告制度
篇一：病理报告书写制度
病理报告书写制度
1. 病理诊断报告是经病理科各级人员努力，按复杂的工作流程，对送检标本作出的最后结论，是病理医师签署的重要医学证明文件，必须十分认真，书写字迹应清楚，尤其关键性字，如：癌、瘤、阴性、阳性等，不得潦草和杜撰简化字。
2. 微机打印的图文报告，也应杜绝错别字。
3、III类：切片上所显示的病变不足以诊断某种疾病时，只能作病变形态的描写。
4、Ⅳ类：送检标本过小、破碎、固定不当、自溶、严重机械挤压变形、被烧灼、干涸等，无法做出病理诊断。
二、病理报告的基本内容
1、患者的基本情况，包括姓名、性别、年龄、病理号、送检医院、科室、住院号或门诊号等。巨检和光镜下的要点描述，一般性病变和小标本可酌情简述或省略。
2、会诊报告一般在接受会诊申请1个工作日内签发；
3、细针吸取及脱落细胞学检查报告一般在2个工作日内签发；
病理诊断报告撰写规范及质量控制
病理诊断报告撰写规范及质量控制病理诊断报告是医学领域中至关重要的文件，它为医生提供了疾病诊断和治疗方案的依据。
因此，准确、规范和高质量的撰写病理诊断报告至关重要。
本文将介绍病理诊断报告撰写的规范以及质量控制的要点。
一、病理诊断报告的格式与要求1. 标题和报告编号：每份病理诊断报告应包含具有标识意义的标题和唯一的报告编号（如：报告编号：2021-001）。
标题应简明扼要地描述所见病理变化。
2. 个人信息与样本标识：每份报告中都需要包含患者的姓名、性别、年龄以及住院号等标识信息。
此外，还需要标识涉及的病理标本的相关信息，如标本的来源、日期和送检号码等。
3. 临床病史：报告应包括患者的临床病史，如症状、既往病史和特殊检查结果等。
这些信息有助于提供更准确的诊断结果和建议。
4. 标本描述：对所涉及的病理标本进行详细的描述，包括标本的大小、形态、颜色和质地等。
对于取材方式和部位进行清晰的说明，确保报告的准确性和可读性。
5. 病理学描述与结果：对病理标本的显微镜下所见进行准确描述，包括组织细胞的形态学特征、病变范围和分级等。
最后，给出结论性陈述，明确诊断和鉴别诊断。
6. 补充检查结果与备注：如有必要，应在报告中提供补充检查的结果，如免疫组化染色、分子检测或特殊染色等。
此外，可以包含对报告结果的解释、注意事项和质控示意等备注信息。
7. 医生签名与报告日期：每份报告都应由主治医生或相关负责人在报告中签字确认，并注明报告的撰写日期。
医生签名是报告的法定有效性标志。
二、病理诊断报告质量控制要点1. 严格执行规范：确保每一份报告都遵循病理诊断报告的撰写规范，包括格式、要求和内容等方面。
减少错误和遗漏，提高报告的准确性和一致性。
2. 实施双盲复核：建立病理诊断报告双盲复核机制，即由两位病理医生独立完成初诊和复诊，相互对病理结论进行盲审，确保结果的准确性和可靠性。
3. 持续教育与培训：定期组织病理医生进行病理诊断报告的教育和培训，包括新的诊断标准、技术进展和质量控制要求等方面。
医院二甲达标评审自查自评表(病理科)
二甲达标评审自查自评表（病理科）
评审项目 4.16.1.1 病理科/室应具有 与其功能和任务 相适应的服务项 目。 凡开展肿瘤手 术的医院应具备 恶性肿瘤快速病 理诊断保障能力。 （ “特殊染色、免 疫组化”可选） 评审方法 【C】 1．病理科设置是否能够满足医院功能任务 1.病理科/室设置满足医院功能任务需要。 需要。 2.服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、术 2．检查所开展的项目。 中快速冰冻切片、细胞学诊断、特殊染色（可选） 、免 3．检查所有收费服务项目。 疫组织化学染色（可选） 。 3.所有病理收费服务项目符合现行国家法律法规及卫 生行政部门规章、标准的要求。 【B】符合“C” ，并 查委托服务协议 对医院尚不能提供的部分病理学诊断服务项目可与有 资质的三甲医院签订委托服务协议， 有明确的委托服务 形式与质量保障条款。 【A】符合“B” ，并 病理科/室集中设置，统一管理。 【C】 1.病理科/室布局合理，符合生物安全的要求，污染区、 半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒 及核查制度。 2.标本接收室、取材室，有紫外线灯等消毒设备。 【B】符合“C” ，并 病理科用房面积满足工作需要。 【A】符合“B” ，并 环境达到安全防护标准。 检查病理科是否集中设置，统一管理。 1、检查区域划分情况及消毒及核查制度。 2、标本接收室、取材室，有无紫外线灯等 消毒设备。 评审要点 评审结果 备注
1．检查相关资料。 2．抽查细胞病理学诊断报告。 3．抽查≥90%达到规定要求。 抽查≥95%达到规定要求
1．检查定期对取材室、切片室等进行甲醛、二 甲苯浓度的检测报告，每年至少有一次院外年度 检测报告。 2．检查有无对工作中产生的废弃有害液体统一 回收的制度与程序。 3． 检查病理取材是否按照 “Ｐ2” 级实验室设计， 严格区分污染区、非污染区，有无单独的洗手池 和溅眼喷淋设备。 4．检查有无完善的易燃品、剧毒化学品的登记 和管理规范。 5．检查有无接触有害品工作人员的定期体检报 告。 检查主管部门监管记录。 检查相关资料。
病理科诊断报告工作规范标准
病理科诊断报告工作规范病理学诊断是应用病理学知识和方法对临床送检的标本进行检查，结合临床资料，通过分析、综合、判断作出的疾病诊断。
其意义是为临床确定诊断、制定治疗方案、了解预后及总结诊治经验提供可靠依据。
病理学诊断书（报告）是具有法律意义的医学文件。
1、病理学诊断有有以下几种形式。
（1）Ⅰ类诊断即能明确肯定病变部位及疾病的诊断。
病变部位：以眼观及镜检进行确认如胃幽门部、宫颈等；对体内多处可出现的器官（如淋巴结）或左右两侧均有的器官（如乳腺、肾等）以及小块组织则以临床提供的资料为准，并用括号标明，如（左）乳腺，或（颈右侧）淋巴结，或子宫颈（3点）；如具体部位无法确定，则全部定在括号内，如（腹膜后）××瘤。
疾病诊断：应写出疾病全称，不宜写简称。
对罕见或新近被认定的疾病，应写出英文全名，附在中文病名之后。
如送检标本中有一个以上疾病，则按主要、次要疾病依次写出。
对肿瘤性疾病，在送检标本足够的情况下，应写出其分型、分级，恶性肿瘤还应写出浸润范围、切缘情况及转移情况。
在有条件的单位，还应记载免疫组化标记或电镜检查等结果。
举例：子宫多发性平滑肌瘤；胃小弯溃疡型管状腺癌（3cm×3cm×2cm），侵及浆膜层；标本上下切缘未见癌残留；幽门淋巴结4枚，其中1枚有管状腺癌转移，其余3枚呈窦性组织细胞反应性增生（或写作幽门淋巴结1/4见癌转移）。
（2）Ⅱ类诊断即不能完全肯定的或有所保留的诊断一般是由于病变不够典型，性质难定；或虽确定为恶性，但其组织来源难定。
这种报告常在诊断前冠以“考虑为”、“倾向于”及“疑为”。
对临床已有明确诊断，但在病理形态上缺乏特征性病变或仅有与临床诊断不矛盾的非特征性病变时，则在诊断前冠以“符合……”、“不能排出……”。
举例：（喉部）鳞状上皮中-重度不典型增生，考虑（或疑）有局部癌变（腹膜后）恶性肿瘤——肉瘤，倾向于神经源性、（左颧部）皮肤病变，符合红斑性狼疮（3）Ⅲ类诊断即描述性诊断。
病理诊断报告书写规范
病理诊断报告书写规范1. 前言本规章制度旨在规范医院病理科病理诊断报告的书写，确保报告的准确性、全都性以及可读性，从而提高病理诊断的质量和效果。
2. 术语定义2.1 病理诊断报告：依据病理科医生对患者进行的病理检查，对疾病的组织学、细胞学以及免疫组织化学等方面进行综合分析和推断，并形成书面报告的过程。
2.2 病理诊断报告书写者：具备医学学术资质和病理诊断经验的病理科医生，负责撰写病理诊断报告。
3. 病理诊断报告的基本要求3.1 报告书写者必需具备正规医学院校的医学本科或研究生学历，取得相应的执业医师资格，而且有肯定的病理诊断经验。
3.2 报告书写者应依照相关法律法规和职业操守要求，保证报告的准确、客观和真实。
3.3 报告书写者在编写报告时应严格依照以下要求进行：3.3.1 文字清楚准确：使用规范化的医学术语和语言表达，字迹工整、清楚可辨。
3.3.2 格式规范全都：病理诊断报告的格式应依照规定的模板进行书写，并严格遵从病理学报告的要求。
3.3.3 认真描述：包含患者的个人信息、检验标本的来源、处理方法、病变的描述、分级、分型，以及相关的免疫组织化学和分子生物学检测结果。
3.3.4 不冷不热客观：书写时必需保持中立客观的态度，避开使用情绪化的言辞。
3.3.5 书写时间：在报告上明确标注报告的编写日期和时间，确保及时准确。
3.3.6 客户隐私保护：保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息，如姓名、病历号等。
4. 报告编写流程4.1 收到标本后，依据患者的相关信息进行审核，确定标原来源和处理方法。
4.2 进行组织处理和切片，制备病理切片。
4.3 配置合适的染色剂，进行常规染色处理。
4.4 进行病理学分析和察看，包含组织学和细胞学特征的描述、免疫组织化学等辅佑襄助检查结果的分析。
4.5 依据分析结果，给出准确的病理诊断。
4.6 编写病理诊断报告，依照预设的模板填入相关信息和分析结果。
4.7 报告应由主检医师审核，确保诊断结果的准确性。
病理科病理诊断报告规范
病理科病理诊断报告规范I目的为加强诊断报告管理，提高病理诊断的准确性、及时性，特制定此制度。
II范围适用于病理科。
III制度一、病理诊断报告应当包括以下内容：（一）病理号，送检标本的科室名称、标本取材部位、门诊病历号和（或）住院病历号；（二）大体描述、镜下描述（选择性）和病理诊断；（三）其他需要报告或建议的内容；（四）报告医师签名、报告时间。
二、病理学表述的基本类型与表达规范：（一）I类：检材部位、疾病名称、病变性质明确和基本明确的病理学诊断。
（二）H类：不能完全肯定疾病名称、病变性质，或是对拟诊的疾病名称、病变性质有所保留的病理学诊断意向，可在拟诊疾病/病变名称之前冠以诸如病变“符合为”“考虑为”“提示为"“可能为”“疑为”“不能排除（除外）”之类的词语。
（三）III类：检材切片所显示的病变不足以诊断为某种疾病（即不能作出I类或H类病理学诊断），只能进行病变的形态描述。
（四）IV类：送检标本因过于细小、破碎、固定不当、自溶、严重受挤压（变性）、被烧灼、干涸等，无法作出病理学诊断。
（五）对于疑难病例或作出H、HI类病理学诊断的病例，可酌情就病理学诊断及相关问题附加：1.建议（例如进行其他有关检查、再做活检、科外病理学会诊、密切随诊或随访等）；2.注释和（或）讨论。
（六）经过本病理科和（或）科外病理会诊的病例，可将各方病例会诊意见列于该患者的病理学诊断报告书中。
三、有病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质，需重新审查。
四、病理诊断报告应在5个工作日内发出，疑难病例和特殊标本除外。
五、病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书，不得向临床医师和患方人员提供具有病理医师签名的空白病理学诊断报告书。
六、原始样本过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表性不够（如肝脏穿刺标本无足够数目的汇管区），影响正确诊断，均需在报告中说明。
七、病理诊断报告在5个工作日内发出应295%。
IV参考依据1.《中华人民共和国执业医师法》2.《医疗机构管理条例》（2016修订）3.《临床病理中心建设与管理指南（试行）》（卫办医政发（2009）31号）4.《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第10号）V附件无。
病理诊断报告内容与格式的明确规定
病理诊断报告内容与格式得明确规定一、病理报告得基本类型１、Ⅰ类:明确与基本明确得病理诊断(需包括取材部位与疾病名称)。
2、IＩ类:不能完全肯定疾病名称与(或)病变性质,或对于拟诊得疾病名称与(或)病变性质有所保留得病理诊断意向,可在拟诊名称前冠以诸如病变“倾向"、“提示”、“可能”、“考虑"、“符合”、“疑为”、“不能排除(除外)”之类得词语。
3、IIＩ类:切片上所显示得病变不足以诊断某种疾病时,只能作病变形态得描写、4、Ⅳ类:送检标本过小、破碎、固定不当、自溶、严重机械挤压变形、被烧灼、干涸等,无法做出病理诊断。
二、病理报告得基本内容1、患者得基本情况,包括姓名、性别、年龄、病理号、送检医院、科室、住院号或门诊号等。
巨检与光镜下得要点描述,一般性病变与小标本可酌情简述或省略。
２、与病理诊断相关技术得检查结果３、病理诊断(1)送检多少标本都应有相对应得病理诊断。
(2)对恶性肿瘤得诊断,应包括手术部位、巨检分型、肿瘤分级、浸润深度及预后有关得形态改变等。
例如:“升结肠溃疡型腺癌Ⅰ级,侵及粘膜下层、上下手术切缘均未见肿瘤组织,肠系膜淋巴结3枚均无癌肿转移”。
(３)对病变部位不明确者,报告时可在部位处加括号,表示就是按临床得送检部位而定得。
例如:“(上腭)乳头状瘤”。
(４)对于疑难病例或做出II、III类诊断得病例,可在报告后酌情附加:①建议:进行其她相关检查,再取肿瘤深层组织,随访或密切随访,必要时复查或再做活检等。
②注释或讨论、经过会诊得病例,可将各方病理会诊意见列于该例患者得病理报告中。
病理学诊断报告书得签发及局限性外科病理学就是一门应用病理学知识对临床采用手术切除或穿刺等手段而获得得病变器官、组织或细胞进行疾病诊断得应用性学科。
由于病理医师采用得诊断标准比较模糊,带有较大得循证性与经验性(以权威与感观为基础);其次在日常大量得常规外检中又随机混杂有少数少见得疑难复杂得病例,对其认识不足或忽略;另外,有时候临床提供得信息不完整,甚至令人误解,所有这些原因导致外科病理诊断中或多或少存在着一定比例得错误。
二级综合医院评审标准版实施细则病理科
4.16.4.1
病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（★）
【C】
1.有规范病理诊断的相关制度与流程。
2.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。
3.阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。
4.阅片时必须全面，不要遗漏病变。
【C】
1.病理科/室设臵满足医院功能任务需要。
2.服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、术中快速冰冻切片、细胞学诊断、特殊染色（可选）、免疫组织化学染色（可选）。
3.所有病理收费服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章、标准的要求。
【B】符合“C”，并
对医院尚不能提供的部分病理学诊断服务项目可与有资质的三甲医院签订委托服务协议，有明确的委托服务形式与质量保障条款。
业安全防护符合规定。
4.16.3.1
有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。
【C】
1.有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，保证有害气体浓度在规定许可的范围，每年至少有一次院外年度检测报告。
2.有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序，确保用专用仪器回收处理或具有资质的机构回收处理，严禁随意倾倒入下水道。
十六、病理管理与持续改进
评审标准
评价要点
责任部门
协助部门
Hale Waihona Puke 工作组4.16.1病理科设臵、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务
项目满足临床诊疗需要。开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。
4.16.1.1
病理科诊断报告工作规范
病理科诊断报告工作规范一、报告编写1.报告准确(1)对每个标本必须认真细致地进行观察，准确地描述病变的性质、范围和程度，确保诊断的准确性。
(2)对于含病灶的组织标本，应准确测量病灶的大小，并描述病灶与周围组织的关系。
(3)严禁编写无法确定诊断的报告，对疑难病例应增加会诊，并进行充分的讨论和分析。
2.报告完整(1)报告应包括标本病理学分类、组织学特征、病变范围及程度以及相应的诊断和鉴别诊断。
(2)对于恶性肿瘤，报告还应包括分级分期、有无淋巴结转移以及背景组织是否存在炎症和损伤等信息。
3.报告规范(1)报告应使用规范的模板，并按照科室规定的格式进行编写。
(2)语言应简练明确，不出现模棱两可或引起歧义的表达。
(3)字迹清晰、工整，以保证报告的可读性。
二、质控要求1.质量管理(1)设立质量管理体系，建立标本接收、处理、记录、贮存和报告编写等环节的质量控制流程。
(2)开展阶段性的内部质量控制和定期进行外部质量评估。
2.标本管理(1)认真接收和登记标本信息，确保准确无误。
(2)保证组织标本的质量和完整性，避免滑片损坏或标本丢失的情况发生。
(3)及时对标本进行处理和固定，避免标本变性对检测结果产生影响。
3.设备维护(1)保养和维护相关设备，确保设备的正常运行，提高工作效率和质量。
(2)定期进行设备的检验和校准，确保仪器的准确性和稳定性。
三、团队合作1.信息交流(1)与临床医生保持密切的沟通，提供标本结果和诊断意见，并协助解答临床问题。
(2)与其他科室的医生和技术人员互相合作，共同提高病理科的工作效率和质量。
2.团队协作(1)提倡团结、协作的工作氛围，加强团队成员之间的交流和协调。
(2)定期组织病例讨论和学术交流，分享经验和知识，提高诊断水平。
以上是一份病理科诊断报告工作规范的参考内容，病理科作为医院中关键的科室，其工作规范对于确保诊断结果的准确性与及时性至关重要。
病理科需要严格遵守规范，保证诊断报告的内容准确、完整和规范，同时进行质控管理和团队合作，才能为临床医生提供高质量的诊断服务。
二级综合医院评审标准(版)实施细则病理科
十六、病理管理与持续改进评审标准评价要点责任部门协助部门工作组4.16.1病理科设臵、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。
开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。
4.16.1.1病理科/室应具有与其功能和任务相适应的服务项目。
凡开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。
（“特殊染色、免疫组化”可选）【C】1.病理科/室设臵满足医院功能任务需要。
2.服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、术中快速冰冻切片、细胞学诊断、特殊染色（可选）、免疫组织化学染色（可选）。
3.所有病理收费服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章、标准的要求。
【B】符合“C”，并对医院尚不能提供的部分病理学诊断服务项目可与有资质的三甲医院签订委托服务协议，有明确的委托服务形式与质量保障条款。
【A】符合“B”，并病理科/室集中设臵，统一管理。
4.16.1.2病理科/室应具有与其功能和任务相适应的工作场所。
【C】1.病理科/室布局合理，符合生物安全的要求，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。
2.标本接收室、取材室，有紫外线灯等消毒设备。
【B】符合“C”，并病理科用房面积满足工作需要。
【A】符合“B”，并环境达到安全防护标准。
4.16.1.3病理科有必需的专业技术设备。
【C】病理技术室专业技术设备配臵：（1）石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、组织包埋机、通风橱、染色设备、冰箱、一次性刀片或磨刀机、涂片机、恒温箱、烘烤箱或烤片设备、空调和排风设备等。
（2）病理科医师每人配备双目光学显微镜1台。
（3）标本存放室：专用标本存放柜。
【B】符合“C”，并以上设备缺少1项。
【A】符合“B”，并全部符合要求。
4.16.2从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。
病理报告形式与签发规定
病理报告形式与签发规定
1. 病理报告一般分四类：Ⅰ类：部位、名称、性质明确和基本明确的病理诊断。
Ⅱ类：不能完全肯定名称、性质的病例，尚无足够根据确定某种疾病或增生性质是良性、交界性或恶性的模糊性病变，可以冠以“符合为…”、“考虑为…”、“倾向为…”、“提示为…”、“可能为…”、“疑为…”、“不排除（除外）…”之类的名词做病理诊断，提供给临床参考。
Ⅲ类：检材、切片所显示的病变不足以做出Ⅰ类或Ⅱ类诊断，只能进行病理描述性诊断。
Ⅳ类：标本过于细小、破碎、固定不当、自溶、严重受挤压（变形）、被烧灼、干涸等，无法做出病理诊断。
2. 经科内讨论及会诊后仍属疑难病例者，可将各位会诊专家的意见列于病理报告中。
必要时对病理诊断或相关问题提出“再取活检”、“密切随访”和“做某些其他检查”等建议。
3. 对疑难病例实行三级医师检诊制度。
初、中级病理医师根据镜下观察，结合大体标本所见、辅助性检查结果、相关的临床基本资料和科内、外会诊意见，作出初步病理诊
断交上级医师复诊、审查后可由初诊医师签发报告。
对疑难、分歧病例和冷冻后病例的病理报告，要实行主检医师和上级医师双签字。
所有病理报告均可标明制片者和特染者姓名。
4. 实行病理诊断随访制度。
尤其对疑难病例和诊断不确切的病例更应加强随访，以利诊断水平的提高、资料的科学性和可靠性。
4.16.4.2病理诊断报告的内容和格式规定
病理诊断报告的内容和病理诊断的表述形式一、病理诊断报告书的内容病理学检查的结果最终要体现在病理诊断报告书中.因而，病理诊断报告书是一份具有法律效应的重要医疗文件。
所以，病理医师应及时、准确、简明地描述送检病例全部有关的资料和检查结果，做出某种形式的病理诊断，必要时还要向临床或患方说明一些问题.临床医生应当熟悉了解报告书的各项内容及其确切含义。
病理报告书一般分5个部分：①患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、临床诊断、取材部位等。
②送检标本肉眼检查所见。
③光镜下组织学或细胞学改变的描述。
④病理诊断，可分几种形式表述(详见下述）。
⑤附注，注明要向临床或患方说明的问题。
在病理会诊时第②、③项可以省略。
二、病理诊断的表述形式及其含义病理诊断在病理报告书的各项内容中是最重要的部分.它一般应当写明器官、组织名称，再加上形态学诊断（包括疾病或病变的名称，类型，如为恶性肿瘤，尽可能地注明分化程度、浸润程度、有无转移等)。
但由于前述诊断局限性各种原因，病理诊断会受到不同程度的影响，因而病理诊断在表述上常用下列几种形式,其含义也就各不相同:①明确的或基本明确的疾病诊断:明确的疾病病理诊断是指不加任何修饰词，直接写明××器官（组织)××病（瘤、癌)。
基本明确的病理诊断是指病变性质已明确，如炎症、良性病变、恶性病变等，但在每类病变中是属于哪一种疾病，还不能做出肯定的判断，如“炎性肉芽肿”进一步再分是结核病的还是真菌性的，有时判断不清；“恶性肿瘤”是癌还是肉瘤？或者“癌”是腺癌还是鳞癌？由于分化低，不易判明.有时也能指出一定的倾向性，如恶性肿瘤(癌的可能性大)，等等.这在大多数情况下，也能为临床诊断和治疗提供很大帮助，因而也属基本上确诊。
对病理上基本上确诊的病例,临床可以按其确诊的范围（具体到病或某一类病)作依据，进行诊治，病理诊断应对此负责.②不能完全肯定或有所保留的诊断：是指由于各种因素影响，不易判定病变性质或是哪种疾病,特别对那些仅具备部分诊断标准的病变,常常以这种诊断形式表述,即多在“明确诊断”表述形式的前或后加上不同的不太确切含义的修饰词：如“考虑为……”、“倾向于……”、“符合……”、“疑似……”或“……可能性大”等字样。
病理报告书写内容规范
病理报告书写内容规范第一篇：病理报告书写内容规范病理报告书写内容规范病理报告内容要求有统一内容，格式。
1、病理号、送检标本的科室、患者姓名、姓别、年龄、标本取材部位、门诊号和（或）住院号。
2、标本的大体描述、镜下描述和病理诊断。
3、其他需要报告或建议的内容。
4、报告医师签名（盖章），报告时间。
5、病理诊断报告内容的表述和书写应准确、完整，用中文或者国际通用的规范术语。
（参照病理检查报告书写规范）。
第二篇：报告书写规范放射科诊断报告书写规范（一）基本要求1、认真细致地观察，全面系统地描述；2、文字通顺，重点突出，逻辑性强；3、一般资料（病案号、X/CT/MRI线号、姓名、性别、年龄、申请科室等）要查对无误；5、诊断意见要明确，回答临床医师提出的问题；6、签名笔迹清晰。
（二）报告书写的基本格式1、病变描述要真实地反映观察过程，重点描述异常发现。
对异常征象应描述其部位、大小、形态、密度、边缘、数目及其对邻近组织器官的关系或正常组织的移行带等。
亦应描述有鉴别意义的阴性所见。
所见的描述应尽量使用医学用语。
2、报告的结论：（1）正常或未见异常。
（2）有异常者应指明病变的部位、范围、病理基础、病变的性质和可能的致病原因。
（3）提出进一步检查的建议。
（4）对有两个或两个以上的诊断可能性应提出以哪一个可能性大。
3、复诊报告：(1)一般项目同上所述。
（2）诊断明确者，对照旧片指明病变演变的情况。
判定疗效。
（3）诊断不明确者，通过随诊观察，可提出诊断，应论述新提出诊断的依据。
第三篇：离婚协议书书写内容和规范离婚协议书是一个非常严肃的文件，所以书写的时候要规范，本文列举了离婚协议书的书写内容和规范。
希望对于协议离婚的双方有所帮助。
一、离婚协议书的主要内容1、男女双方的姓名、工作单位、家庭住址、2.离婚原因;3.财产处理(婚前婚后);4.子女抚养和教育;5.住房的归属;6、其他约定(债权债务等)。
7、应附上：户口证明、居民身份证复印件;结婚登记机关发给的结婚证。
病理报告有哪些内容和要求
病理报告有哪些内容和要求1. 样本信息病理报告的第一部分通常包括样本的基本信息和标识，如患者的姓名、性别、年龄、住院号、送检日期等。
这些信息用于确保报告的准确性和可追溯性，也是与患者其他医疗数据关联的重要依据。
2. 临床信息此部分包括患者的病史、主诉、体格检查和辅助检查的结果。
病理医师需要了解患者的病情背景，以便更好地理解和解释组织病变。
3. 标本信息病理报告要详细描述所收集的组织标本的特征，包括标本的来源（手术切除、活检、尸检等）、切除部位、大小以及数量。
此外，对标本的处理和保存（如固定、切片和染色）也需要说明。
4. 显微镜观察结果病理医师通过显微镜观察标本的形态学特征，描述组织病理变化。
这包括细胞形态学（如细胞核的形状、大小、染色性质等）、细胞结构（如细胞间隙、细胞排列方式等）以及组织的整体结构（如增生、坏死、出血等）。
病理医师通常会使用专业术语和标准化的评分系统，以确保报告的准确性和可比性。
5. 诊断结果根据显微镜观察结果，病理医师会对组织病变进行疾病诊断。
诊断结果应该准确、明确，表达病理学诊断和病因的可能性，以及对应的病程和预后信息。
6. 分子病理学结果分子病理学是研究基因和其他分子异常对疾病发生和发展的影响的领域。
在某些情况下，对组织标本进行分子生物学检测，可以提供与病理诊断相关的额外信息，如染色体畸变、基因突变等。
7. 结论结论部分是对整篇报告的总结，通常包括病理诊断、病变程度和预后评估等方面的综合信息。
结论应该简明扼要，既满足临床医生的需求，又易于其他医务人员和患者理解。
8. 报告附记报告附记是对一些特殊情况或存在争议的问题进行讨论和说明的部分。
这部分内容可以进一步强调病理诊断的特点和重要性，也可以提供与临床相关的建议。
综上所述，病理报告是临床医生和研究人员了解和处理疾病信息的重要媒介。
它的内容和要求涵盖了样本信息、临床信息、显微镜观察结果、诊断结果、分子病理学结果、结论和报告附记等方面。
病理诊断报告书内容、格式与时限
病理诊断报告书内容、格式与时限1、对病理诊断报告内容与格式有明确规定：（1）病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号和（或）住院号。
（2）标本的大体描述、镜下描述和病理诊断。
（3）其他需要报告或建议的内容。
（4）报告医师签名（盖章），报告时间。
（5）病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用中文或者国际通用的规范术语。
2、病理学诊断报告书的文字内容表述力求严谨、恰当、精练，条理和层次清楚。
有病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质，需重新审查。
3、病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间，在5个工作日内发出≥85%。
由于某些原因（包括深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，应以口头或书面形式告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。
4、主检病理医师必须在每一份病理学诊断报告书上签名，不能以个人印章代替签名，不能由他人代为签名。
主检病理医师签名的字迹应能辨认。
严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告。
5、原始样品过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表性不够（如肾脏穿刺未见足够数目的肾小球，肝脏穿刺标本无足够数目的汇管区等），影响正确的诊断，均需在报告中说明。
病理学诊断报告书的发送1、病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间，一般情况下为5个工作日以内。
2、由于某些原因（包括深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，应以口头或书面形式告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。
3、病理科应有专人发送病理学诊断报告书。
住院患者的病理学诊断报告书应发送至有关临床科室。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病理诊断报告的内容和病理诊断的表述形式
一、病理诊断报告书的内容
病理学检查的结果最终要体现在病理诊断报告书中。
因而，病理诊断报告书是一份具有法律效应的重要医疗文件。
所以，病理医师应及时、准确、简明地描述送检病例全部有关的资料和检查结果，做出某种形式的病理诊断，必要时还要向临床或患方说明一些问题。
临床医生应当熟悉了解报告书的各项内容及其确切含义。
病理报告书一般分5个部分：①患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、临床诊断、取材部位等。
②送检标本肉眼检查所见。
③光镜下组织学或细胞学改变的描述。
④病理诊断，可分几种形式表述(详见下述)。
⑤附注，注明要向临床或患方说明的问题。
在病理会诊时第②、③项可以省略。
二、病理诊断的表述形式及其含义
病理诊断在病理报告书的各项内容中是最重要的部分。
它一般应当写明器官、组织名称，再加上形态学诊断(包括疾病或病变的名称，类型，如为恶性肿瘤，尽可能地注明分化程度、浸润程度、有无转移等)。
但由于前述诊断局限性各种原因，病理诊断会受到不同程度的影响，因而病理诊断在表述上常用下列几种形式，其含义也就各不相同：①明确的或基本明确的疾病诊断：明确的疾病病理诊断是指不加任何修饰词，直接写明××器官(组织)××病(瘤、癌)。
基本明确的病理诊断是指病变性质已明确，如炎症、良性病变、恶性病变等，但在每类病变中是属于哪一种疾病，还不能做出肯定的判断，如“炎性肉芽肿”进一步再分是结核病的还是真菌性的，有时判断不清；“恶性肿瘤”是癌还是肉瘤？或者“癌”是腺癌还是鳞癌？由于分化低，不易判明。
有时也能指出一定的倾向性，如恶性肿瘤(癌的可能性大)，等等。
这在大多数情况下，也能为临床诊断和治疗提供很大帮助，因而也属基本上确诊。
对病理上基本上确诊的病例，临床可以按其确诊的范围(具体到病或某一类病)作依据，进行诊治，病理诊断应对此负责。
②不能完全肯定或有所保留的诊断：是指由于各种因素影响，不易判定病变性质或是哪种疾病，特别对那些仅具备部分诊断标准的病变，常常以这种诊断形式表述，即多在“明确诊断”表述形式的前或后加上不同的不太确切含义的修饰词：如“考虑为……”、“倾向于……”、“符合……”、“疑似……”或“……可能性大”等字样。
这种表述的病理诊断，临床医生不能作为完全可靠的依据，应根据自己掌握的实际情况处理。
根据不同情况，只能作为重要的参考，或者结合病理诊断，做出自己的诊断进行治疗；或者再进一步检查或观察。
③描述性诊断，是指送检组织不能满足对各种疾病或病变的诊断要求，如全为血块、坏死或仅有正常组织等。
因而按所观察到的结果进行描述。
在诊断栏内，只能写出“见描述”或“参考所见”等字样。
这样的诊断多数对临床没有什么帮助，还需要进一步检查确诊。
④阴性病理诊断，是指送检组织过小、因牵拉和挤压失去正常结构或标本处理不当，无法辨认病变等，则简要说明原因后，写明“不能诊断”或“无法诊断”等字样。
除查找原因、汲取教训外，临床医生只能再做检查确诊。
病理学诊断报告书的签发及局限性
外科病理学是一门应用病理学知识对临床采用手术切除或穿刺等手段而获得的病变器官、组织或细胞进行疾病诊断的应用性学科。
由于病理医师采用的诊断标准比较模糊，带有较大的循证性和经验性（以权威和感观为基础）；其次在日常大量的常规外检中又随机混杂有少数少见的疑难复杂的病例，对其认识不足或忽略；另外，有时候临床提供的信息不完整，甚至令人误解，所有这些原因导致外科病理诊断中或多或少存在着一定比例的错误。
作为一名诊断病理医师，我们有责任为临床医师和患者提供准确的病理学诊断。
在诊断过程中也应该明确哪些因素可能导致随机和系统性错误，所以临床医师也应该与病理医师保持密切联系，尽量避免做出错误的病理诊断。
一、病理学诊断表述的基本类型
I：检材部位、疾病名称、病变性质明确和基本明确的病理学诊断。
II：不能完全肯定疾病名称、病变性质，或是对于拟诊的疾病名称、病变性质有所保留的病理学诊断意向，可在拟诊疾病/病变名称之前冠以诸如病变“符合为”、“考虑为”、“倾向为”、“提示为”、“可能为”、“疑为”、“不能排除（除外）”之类的词语。
III：检材切片所显示的病变不足以诊断为某种疾病（即不能做出I类或II 类病理诊断），只能进行病变的形态描述。
IV：送检标本因过于细小、破碎、固定不当、自溶、严重受积压（变形）、被烧灼、干涸等，无法做出病理学诊断。
（I、II、III、IV摘自临床技术操作规范病理学分册）
V、对于疑难病例或做出II、III类病理学诊断的病例，可酌情就病理学诊断及其相关问题附加（1）建议（例如进行其他有关检查、再做活检、科外病理学会诊、密切随诊或随访等）；（2）注释和（或）讨论。
二：病理诊断的局限性：
I：一次活检的病理学诊断，只反映某一疾病进展中某一阶段的病理变化多数疾病的发展具有多阶段性，有的疾病只在一定阶段才显示其特征性病变。
如果送检样本取自病变的非特征性阶段，则可导致病理学诊断中的“犹豫”与“判断失当”。
这实质上是疾病动态进展中“流”与“截面”关系的反映。
II：即使在疾病进展的特征期，病理医师对具体病例疾病本质的认识程度仍然受制于标本内病变代表性的程度如标本内缺乏特征性病变（取材自非病变区），或特征性信息不足（取材自癌旁区），同样会导致病理诊断的“犹豫”与“判断失当”。
严格地说，这种结果是取材偏离所致。
其实质是疾病病理变化中“面”与“点”或局部与整体关系的反映。
III：只反映诊断当时医学对某一疾病本质认识的程度与诊断标准，带有明显的时代印迹这里的“时代”有时仅为几年至十几年。
随着医学科学的发展，人们对疾病本质的认识程度会发生深化或改变乃至否定，相应的诊断标准也随之改变。
WHO肿瘤组织学分型的每一次改版，都不同程度地反映出上述时代的变化，出现对以往的认识和诊断标准的补充、修正或局部否定。
这种变化的实质是人类认识客观世界过程中相对真理与绝对真理关系的反映，它使得病理诊断及其依赖的诊断标准带有“时效性”。
因此，即不能循古判今，也不能以今非古。
IV：病理学诊断常带有不同程度的不确定性，在对交界性病变或交界性肿瘤的判断中尤为突出“任何事物都不可能非此即彼，肿瘤的本质也不能截然分为良恶性”。
“肿瘤的病理诊断迄今尚缺乏严格的客观标准。
对于III级不典型增生，有人认为属于‘疑癌’，有人认为属于‘原位癌’”。
“乳腺的不典型增生至今还没有明确的诊断标准，所以病理学家之间的诊断重复率和符合率最低。
病理学诊断的不确定性源自病变形态客观的复杂性和不确定性（灰区）、诊断标准的认为性和武断性、观察者识别图象和进行判断时的主观性和片面性三者的相互影响。
综上所述，我们认为除了病理医师，还需要临床医师、患者、舆论界与司法界人士有必要知道病理学诊断的局限性，以免引起一些不应发生的误解和不良后果。