VTE风险评估表 (1)
孕妇VTE风险评估表
孕妇VTE风险评估表
背景
VTE (下肢静脉血栓和肺栓塞) 是孕妇常见的并发症之一，可能对孕妇和胎儿的健康造成重大威胁。
因此，对孕妇进行VTE风险评估至关重要，以便采取相应的预防措施。
目的
本文档旨在提供一份孕妇VTE风险评估表，帮助医务人员快速评估孕妇的VTE风险。
孕妇VTE风险评估表
根据上述风险因素，将各项分值加总，以确定孕妇的VTE风险级别：
- 低风险（总分≤ 2 分）
- 中风险（总分为 3-5 分）
- 高风险（总分≥ 6 分）
注意事项
- 本评估表供参考，不具备绝对准确性，医务人员应结合其他临床信息综合评估孕妇的风险。
- 评估结果仅作为参考，具体预防和治疗措施应根据医生的判断和孕妇的实际情况确定。
请注意，上述内容仅供参考。
建议您在使用之前咨询专业医务人员，以确保评估结果的准确性和可靠性。
> 请注意，这是一个自动生成的回答，在法律和专业性问题上可能仍然需要经过专业人士的进一步审查和核实。
外科住院患者静脉血栓栓塞症(VTE)的风险评估表Caprini评分量表
姓名： 科室： 床号： 住院号： 年龄： 性别：
1分
2分
3分
5分
❑年龄41-60岁
❑小手术
❑体质指数＞25 kg/m2
❑下肢肿胀
❑静脉曲张
❑妊娠或产后
❑有不明原因的或习惯性流产史
❑口服避孕药或激素替代治疗
❑感染中毒症（＜1个月）
❑严重肺病，包括肺炎（＜1个月）
❑狼疮抗凝物阳性
❑抗心磷脂抗体阳性
❑血清同型半胱氨酸增高
❑肝素诱导的血小板减少症
❑其他先天性或获得性血栓形成倾向
❑脑卒中（＜1个月）
❑择期关节置换术
❑髋、骨盆或下肢骨折
❑急性脊髓损伤（＜1个月）
分值：
分值：
分值：
分值：
总分： （注：低危：0-2分； 中危：3-4分； 高危：≥5分）
临床诊断： 医生： 评估时间：
表格来源：中华医学杂志2018年5月15日第98卷第18期Natl Med J China，May15,2018，Vol.98，No.18《医院内静脉血栓栓塞症防治与管理建议》
❑肺功能异常
❑急性心肌梗死Leabharlann ❑充血性心力衰竭（＜1个月）
❑炎性肠病史
❑卧床患者
❑年龄61-74岁
❑关节镜手术
❑大型开放手术（＞45min）
❑腹腔镜手术（＞45min）
❑恶性肿瘤
❑卧床>72小时
❑石膏固定
❑中央静脉通路
❑年龄≥75岁
❑VTE史
❑VTE家族史
❑凝血因子Leiden V突变
❑凝血酶原G20210A突变
外科患者VTE风险评估表
外科患者VTE风险评估表
1. 背景
对于外科患者来说，VTE（静脉血栓栓塞）是一个重要的并发症。
为了准确评估患者是否存在VTE的风险，我们需要使用VTE 风险评估表。
2. VTE风险评估表
以下是一份常用的外科患者VTE风险评估表，用于判断患者是否存在VTE的高风险：
3. 风险评估
根据患者有无以上风险因素并相应得分，我们可以将其进行如下风险评估：
- 0分：低风险
- 1-2分：中风险
- ≥ 3分：高风险
4. 临床应用
根据VTE风险评估的结果，医生可以选择合适的预防措施，包括：
- 低风险患者：一般无需特殊预防
- 中风险患者：考虑使用肝素或低分子肝素等药物预防
- 高风险患者：强烈推荐采取药物预防措施，如低分子肝素
5. 结论
外科患者VTE风险评估表是用于评估患者是否存在VTE高风险的重要工具。
根据评估结果，医生可以制定相应的预防策略，以降低患者的VTE风险。
参考文献：
- 引用文献1
- 引用文献2
- 引用文献3。
心脏病患者VTE风险评估表
心脏病患者VTE风险评估表背景心脏病是一种常见的疾病，而静脉血栓栓塞（VTE）是心脏病患者常见的并发症之一。
为了准确评估心脏病患者患VTE的风险，开发了心脏病患者VTE风险评估表。
VTE风险因素以下是心脏病患者患VTE的主要风险因素：1. 年龄：年龄越大，患VTE的风险越高。
2. 性别：女性患VTE的风险略高于男性。
3. 体重指数（BMI）：超重和肥胖增加了患VTE的风险。
4. 心脏病类型：某些心脏病类型（如心衰和冠心病）增加了患VTE的风险。
5. 心脏手术：心脏手术后，患VTE的风险增加。
6. 静脉导管：使用静脉导管（如中心静脉导管）也增加了患VTE的风险。
心脏病患者VTE风险评估表根据上述风险因素，制定了心脏病患者VTE风险评估表。
该评估表根据风险因素的数量和严重程度进行评分。
评分越高，表示患VTE的风险越高。
以下是心脏病患者VTE风险评估表的几个示例项：评估表还包括其他风险因素和对应的评分。
根据总分数，可以将患者的VTE风险分为低、中和高三个等级。
应用示例以下是使用心脏病患者VTE风险评估表的一个示例过程：1. 收集患者的相关信息，包括年龄、性别、BMI、心脏病类型、是否接受心脏手术以及是否使用静脉导管等。
2. 根据评估表，对每个风险因素进行评分。
3. 将各项评分相加，得到总分数。
4. 根据总分数，将患者的VTE风险分为低、中和高三个等级。
5. 根据患者的VTE风险等级，采取相应的预防措施，如抗凝治疗、机械预防等。
结论心脏病患者VTE风险评估表是一种有效的工具，可以帮助医生准确评估心脏病患者患VTE的风险，并采取相应的预防措施。
通过合理应用该评估表，可以降低心脏病患者患VTE的发生率，并改善患者的预后。
VTE风险评估表
VTE风险评估（Caprini模型）
VTE风险等级
□门诊小手术，无需VTE预防
抗凝药物的使用禁忌
活动性出血：器官出血风险：
•慢性、显性出血>48小时•近期中枢神经系统出血，有出血风险的颅内/脊髓受伤•活动性出血，24小时内输血多于2U（800ml）•近期行有高出血风险的大手术
凝血功能异常：•12小时内可能接受脊髓麻醉和腰麻穿刺
•血小板减少（<50×10/L）•高跌倒风险（头颅外伤）
•血小板功能异常（药物，尿毒症，造血异常）•未控制的高血压
•凝血因子异常（VII因子缺乏，严重肝病）
•PT/APTT（不含狼疮抑制剂）
物理预防的使用禁忌
•充血行心力衰竭，肺水肿或下肢水肿
•下肢静脉血栓症，血栓（性）静脉炎或肺栓塞
•间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎，坏疸，近期接受皮肤移植手术），下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病，下肢严重畸形等。
住院患者静脉血栓栓塞症(VTE)风险评估表
□年龄≥75（岁）
□深静脉血栓/肺栓塞历史
□血栓家族史
□肝素引起的血小板减少HIT
□未列出的先天或后天血栓形成□抗心磷 Nhomakorabea抗体阳性
□凝血酶原20210A阳性
□因子Vleiden阳性
□狼疮抗凝物阳性
□血清同型半胱酸酶升高
□中心静脉置管
□腹腔镜手术（＞45分钟）
□大手术（＞45分钟）
□关节镜手术
5分/项
□脑卒中（1月内）
□急性脊椎损伤（瘫痪）（1月内）
□选择性下肢关节置换术
□髋关节，骨盆或下肢骨折多发性创伤（1月内）
总分
合计评分
注：0分：很低危。尽早活动、宣传教育；
1分以上：宜传教育、通知医生，悬挂预警标志。
住院患者静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估表
科 名：
床 号：
住院号：
患者姓名：
性 别：
年 龄：
入院时间：
临床诊断：
评估人员签名及时间：
VTE高危评分（基于Caprini模型）
高危评分
病史
实验室检查
手术
1分/项
□年龄41-60（岁）
□肥胖（BMI≥25）
□异常妊娠
□妊娠期或产后（1月）
□口服避孕药或激素替代治疗
□卧床的内科患者
□炎症性肠病史
□下肢水肿
□静脉曲张
□严重的肺部疾病，含肺炎（1月内）
□肺功能异常，COPD
□急性心肌梗塞
□充血性心力衰竭（1月内）
□败血症（1月内）
□大手术（1月内）
□其他高危因素
□计划小手术
2分/项
□年龄61-74（岁）
□石膏固定（1月内）
医院手术患者VTE风险评估表
手术患者VTE风险评估表(Caprini)
分值
内容
评估日期
每
项
1
分
年龄41-60（岁）
肥胖（BMI≥25）
计划小手术（＜30分）
异常妊娠
妊娠期或产后（1个月内)
口服避孕药或激素替代治疗
需要卧床休息的内Βιβλιοθήκη 患者炎症性肠病史下肢水肿
静脉曲张
严重的肺部疾病含肺炎(1个月内）
肺功能异常，COPD
急性心肌梗塞
充血性心力衰竭(1个月内）
败血症(1个月内）
大手术(1个月内）
其他高危因素
每
项
2
分
年龄61-74（岁）
石膏固定（一个月内）
患者需要卧床大于72小时
恶性肿瘤（既往或现患）
中心静脉置管
腹腔镜手术（＞45分钟）
大手术（＞45分钟）
关节镜手术
每
项
3
分
年龄≧75（岁）
VTE病史
VTE家族史
肝素引起的血小板减少症
出院日期
发生（日期、部位）
未发生
责任护士签名
填写说明:
评估时间：入院24h内，术前一天，术后一天，术后三天,病情变化随时评估，无特殊变化一周复评一次。
特别说明：根据国际国内文献，上述预防措施能有效降低静脉血栓风险，但不能完全避免静脉血栓的发生，特向病人及家属告知。
备注：权衡抗凝与出血风险后采取个体化预防，对中危伴出血患者，首选物理预防，待出血风险降低后加用药物预防，对有争议、疑虑、特殊病例或未尽事宜请VTE管理委员会会诊。
日期
护士
签名
基本预防
（1）抬高患肢
（2）尽早下床活动
VTE风险评估表
VTE风险评估Caprini模型 4,5
□门诊小手术,无需VTE预防
□VTE预防禁忌症
抗凝药物的使用禁忌]8,7,6[
活动性出血：器官出血风险：
慢性、显性出血>48小时近期中枢神经系统出血,
有出血风险的颅内/脊髓受伤
活动性出血,24小时内输血多于2U800ml 近期行有高出血风险的大手术凝血功能异常： 12小时内可能接受脊髓麻醉和腰麻穿刺
血小板减少<50×10/L 高跌倒风险头颅外伤
血小板功能异常药物,尿毒症,造血异常未控制的高血压
凝血因子异常VII因子缺乏,严重肝病
PT/APTT不含狼疮抑制剂
物理预防的使用禁忌]9[
充血行心力衰竭,肺水肿或下肢水肿
下肢静脉血栓症,血栓性静脉炎或肺栓塞
间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常如皮炎,坏疸,近期接受皮肤移植手术,下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病,下肢严重畸形等;。
内科病人VTE风险评分表
非手术住院患者VTE风险评估表（Padua评分表）
住院
评估人签名：
内科患者VTE风险评估：内科住院患者VTE风险评估方法主要有2种：(1)应用 Padua
评分：总分≥4分为ⅤTE高危患者，<4分为VTE低危患者10(表18)。
(2)对于年龄≥40岁，卧床>3d同时合并下列疾病或危险因素之一者，则认为是VTE高危患者：年龄>75岁、肥胖(体质指数>30kg/m2)、VTE病史、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性感染性疾病(重症感染或感染中毒症)、急性脑梗死、心力衰竭(美国纽约心功能分级Ⅲ或Ⅳ级)、急性冠状动脉综合征、下肢静脉曲张恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、肾病综合征、骨髓
增殖性疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿症等。
手术病人VTE危险和出血评估表
手术病人VTE危险和出血评估表1. 背景血栓形成是手术病人中常见的并发症之一，而出血也是手术过程中需要特别关注的问题。
为了减少手术病人的VTE（静脉血栓栓塞症）风险和出血风险，制定一份详细的评估表格可以帮助医生、护士和病人有效地评估和管理相关风险。
2. 目的该评估表的目的是提供一个标准化的工具，用于评估手术病人的VTE危险和出血风险，以便采取相应的预防和治疗措施。
通过系统地评估患者的相关信息，可以帮助医务人员做出科学、准确的决策，确保手术过程及术后期间的安全性。
3. 评估内容3.1 VTE危险评估部分3.1.1 个人基本信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 体重(kg)：- 身高(cm)：3.1.2 病史- 既往史（有无深静脉血栓、肺栓塞、慢性心衰等）：- 高危因素（如肥胖、吸烟、长时间卧床等）：3.1.3 手术相关信息- 手术类型：- 手术部位：- 麻醉情况：- 预计手术时间：3.1.4 评分使用Wells评分或Caprini评分等VTE风险评估模型，对病人进行评分，以确定其VTE危险程度。
3.2 出血评估部分3.2.1 术前出血风险因素- 既往病史（有无出血性疾病、手术过程中出血的情况等）：- 近期服药情况（抗凝药物、抗血小板药物等）：- 凝血功能检查结果：3.2.2 手术相关信息- 手术类型：- 手术部位：- 需要使用止血药物的可能性：3.2.3 术后出血评估- 出血风险评分（使用ISTH出血风险评分或其他相关评分工具）：- 凝血功能监测计划：4. 使用方法评估表可以由医生或护士在手术前进行填写。
根据病人的相关信息和评分结果，可以确定其VTE和出血的风险等级，并制定相应的预防和治疗方案。
5. 注意事项- 根据不同手术类型和病人病史，可能需要进行不同的评估和管理措施。
- 评估表应与其他手术相关的文档一起保存，以便以后用于参考和数据分析。
6. 结论手术病人VTE危险和出血评估表是一个有助于医务人员科学评估和管理手术病人相关风险的工具。
内科患者VTE风险评估表
内科患者VTE风险评估表内科住院患者静脉血栓栓塞症的风险评估表（Padua风险模型）如下：科室。
姓名。
性别。
年龄。
床号。
住院号。
入院时间。
诊断：评估日期风险因素分值活动性恶性肿瘤，患者先前有局部或远端转移和（或）6个月内接受过化疗和放疗 3既往静脉血栓栓塞症 3制动，患者身体原因或遵医嘱需卧床休息至少3天 1有血栓形成倾向（抗凝血酶缺陷症，蛋白C或S缺乏，Leiden V因子，凝血酶原GA突变，抗磷脂综合征） 1 近期（≤1个月）创伤或外科手术 2年龄≥70岁 1心衰和（或）呼吸衰竭 1急性心肌梗死和（或）缺血性卒中 1急性感染和（或）风湿性疾病 1肥胖（BMI≥30） 1正在进行激素治疗 1合计得分：医生/护士签名。
病人或家属签名。
风险程度：≥4分：VTE高风险患者预防措施：早期下床活动机械预防措施抗凝药物（评估出血风险，根据医嘱）备注：病人入院XXX病情变化给予评估。
这是内科住院患者静脉血栓栓塞症的风险评估表，也称为Padua风险模型。
需要填写科室、姓名、性别、年龄、床号、住院号、入院时间和诊断等基本信息。
评估日期、风险因素和分值是关键内容。
风险因素包括活动性恶性肿瘤、既往静脉血栓栓塞症、制动、有血栓形成倾向、近期创伤或外科手术、年龄≥70岁、心衰和（或）呼吸衰竭、急性心肌梗死和（或）缺血性卒中、急性感染和（或）风湿性疾病、肥胖和正在进行激素治疗。
每个因素的分值不同，最高可达3分。
合计得分后，医生或护士需要签名确认，病人或家属也需签名。
如果得分≥4分，则表示该患者为VTE高风险患者，需要采取预防措施，如早期下床活动、机械预防措施和抗凝药物治疗（需评估出血风险并根据医嘱实施）。
需要注意的是，病人入院、转科或病情变化时，需要重新进行评估。
非手术患者VTE风险评估指标(Padua评分表)
非手术患者VTE风险评估指标(Padua评
分表)
非手术患者VTE风险评估指标 (Padua评分表)
简介
非手术患者VTE（静脉血栓栓塞）风险评估是一种常用的方法，可用于评估非手术患者患上VTE的风险。
Padua评分表是其中一种
常用的评分表，用于计算患者的风险得分。
Padua评分表
Padua评分表是根据多项指标来评估非手术患者VTE风险。
以
下是Padua评分表的指标：
1. 年龄超过70岁（+3分）
2. 既往VTE病史（+3分）
3. 心脏疾病（+3分）
4. 呼吸系统疾病（+3分）
5. 活动受限（+3分）
6. 运动器官疾病（+3分）
7. 肿瘤（+2分）
8. 免疫疾病（+2分）
9. 药物治疗（+2分）
10. 肥胖（+1分）
11. 术后（+1分）
根据以上指标，将每个指标的分值相加，得出总分。
总分越高，患者患上VTE的风险越大。
结论
通过使用Padua评分表，医生可以对非手术患者的VTE风险
进行评估。
根据评分表的总分，可以采取相应的预防措施，减少患
者患上VTE的风险。
请注意：Padua评分表仅作为一种辅助工具，评估风险时应综
合考虑患者的具体情况，同时遵循临床指南和医学专业判断。
儿科患者VTE风险评估表
儿科患者VTE风险评估表
介绍
VTE（静脉血栓栓塞）是儿科患者中常见但常被忽视的并发症之一。
为了及时识别和预防VTE，我们可以使用儿科患者VTE风险评估表来对患者的风险进行评估。
使用方法
儿科患者VTE风险评估表旨在帮助医生判断患者是否存在VTE的风险，并采取相应的预防措施。
评估表根据患者的临床特征和病史信息进行评估。
具体操作如下：
1. 收集患者的相关资料，包括年龄、性别、病史等；
2. 根据评估表的指引，对每个问题进行评分；
3. 将每个问题的评分相加，得出总分；
4. 根据总分判断患者的风险等级；
5. 根据评估结果采取相应的预防措施。
风险评估表示例
以下是一份儿科患者VTE风险评估表的示例：
结论
儿科患者VTE风险评估表是一个简单有效的工具，可以帮助医生评估患者是否存在VTE的风险。
通过及时识别高风险患者，并采取相应的预防措施，可以有效减少VTE相关并发症的发生。
在使用评估表时，请确保准确收集和评估患者的相关信息，并根据评估结果采取适当的措施。
请注意，本文档仅为参考资料，具体的评估流程和评分标准可能因医院或医生的要求而有所不同。
在实际使用过程中，请严格遵循相关指引并咨询医疗专业人士的意见。
VTE@静脉血栓栓塞症预防知悉同意书 及风险评估表
VTE@静脉血栓栓塞症预防知悉同意书及风险评估表为确保您接受治疗或进行手术时的安全性，我们在此郑重提醒您关于静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism，简称VTE）预防的重要性和相关风险。
在您同意接受治疗或手术之前，请仔细阅读以下内容并填写风险评估表。
静脉血栓栓塞症预防知悉同意书背景：据世界卫生组织的数据，静脉血栓栓塞症是一种严重的健康问题，其发生率和死亡率居全球之首。
我们非常重视您的健康与安全，因此请您理解并同意以下事项。
1.VTE预防措施：为降低静脉血栓栓塞症的风险，我们将采取一系列预防措施，包括但不限于药物治疗、物理预防措施和行为干预等。
2.预防措施依据：我们的 VTE 预防措施根据国际指南和临床实践进行制定，可以帮助您降低患病风险。
但作为患者，您也需要了解可能存在的风险和不良反应。
3.风险和不良反应：尽管我们会努力降低并预防可能出现的风险和不良反应，但无法完全消除这些风险。
静脉血栓栓塞症预防措施可能会导致出血、过敏反应、药物不良反应等不良事件。
如果您在治疗或手术过程中出现任何不适，请及时告知医生或护士。
4.让我们了解您：为了确保个性化的治疗和预防措施，请提供真实、详尽的个人健康信息，并告知医生和护士您的病史、药物过敏和过去发生的并发症。
5.受限责任：我们将尽职尽责地制定和实施预防措施，但我们对可能产生的不良后果和风险不承担责任，除非出现明显的过失或故意疏忽。
经您完全理解上述内容，您同意并确认接受治疗或手术，并理解相关的风险和不良反应。
如有任何疑虑，请您随时向医生或护士咨询。
风险评估表请在以下选项中选择适用的情况，并提供相应信息：1.个人信息：姓名：年龄：性别：职业：手机号码：电子邮箱：2.病史：是否曾经患有静脉血栓栓塞症？是否有高血压疾病？是否有心脏疾病？是否有糖尿病？是否有肝病？是否有肾病？是否有家族遗传性疾病？3.药物过敏：是否对药物过敏？如果是，请提供相关详细信息：4.过去发生的并发症：曾经发生过手术并发症或住院并发症吗？如果是，请提供相关详细信息：5.其他信息：是否正在接受其他治疗？是否正在服用其他药物？是否有其他需要我们知道的重要信息？请填写以上信息并提交给医生或护士，以便他们进行进一步的评估和制定个性化的预防措施。
VTE风险评估表
VTE 风险评估（Caprini 模型）[ 4，5]【1】风险因素总分: □门诊小手术，无需VTE 预防 □VTE 预防禁忌症 抗凝药物的使用禁忌活动性出血：器官出血风险：•慢性、显性出血>48小时 •近期中枢神经系统出血，有出血风险的颅内/脊髓受伤•活动性出血，24小时内输血多于2U （800ml ） •近期行有高出血风险的大手术凝血功能异常：•12小时内可能接受脊髓麻醉和腰麻穿刺•血小板减少（<50×10/L ） •高跌倒风险（头颅外伤）•血小板功能异常（药物，尿毒症，造血异常） •未控制的高血压•凝血因子异常（VII 因子缺乏，严重肝病）•PT/APTT （不含狼疮抑制剂）物理预防的使用禁忌•充血行心力衰竭，肺水肿或下肢水肿•下肢静脉血栓症，血栓（性）静脉炎或肺栓塞•间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎，坏疸，近期接受皮肤移植手术），下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病，下肢严重畸形等。
风险因素总分 风险等级 DVT 发生率 推荐预防方案 01 低危 <10%%早期活动 2 中危 1020% 药物预防或物理预防 34 高危 2040% 药物预防和/或物理预防 5 极高危 DVT 发生率4080%，死亡率15% 药物预防和物理预防 以下每项风险因素记2分 □ 年龄6064岁 □ 中心静脉置管 □ 关节镜手术 □ 大手术（45分） □ 恶性肿瘤（既往或现患） □ 腹腔镜手术数（>45分） □ 患者需要卧床(>72小时） □ 石膏固定（<1个月） 小计： 以下每项风险因素记1分□ 年龄为4146岁 □ 急性心肌梗塞 □ 下肢水肿（现患) □ 充血性心力衰竭（<1个月） □ 静脉曲张 □ 卧床内科患者 □ 肥胖（BMI ≥25) □ 炎症性肠病史□ 计划小手术 □ 大手术史(<1个月 □ 败血症 □ 肺功能异常（COPO)□ 严重肺部疾病、含肺炎（<1月） 口 服避孕药或雌激素替代治疗□ 妊娠期或产后（<1个月） □ 不明原因死产，习惯性流产（≥3次），早产伴有新生而 □ 儿毒血症或发育受限 □ 其他风险因素 小计： 以下每项风险因素记5分 □ 脑卒中（<1个月） □ 多发性创伤（<1个月）□ 选择性下肢关节置换术 □ 髋关节、骨盆或下肢骨折、□ 急性骨髓损伤（瘫痪）（<1个月） 小计：以下每项风险记3分□ 年龄 ≥75岁 □血栓家庭病史 □ DVT/PE 患者史 □凝血酶原0A 阳性 □ 因子VLeiden 阳性 □狼疮抗凝物阳性 □ 血清同型半胱氨酸升高 □ 肝素引起的血小板减少（HIT) (不可使用肝素或者任何低分子肝素） □ 抗性磷脂抗体升高 □ 其他先天或后天血栓形成 类型：*最易漏诊的风险因素 小计：。
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静脉血栓栓塞症（
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
诊断：住院类别：□非手术□手术
手术名称：
1、临床相关危险因素得分（）（请只选择下列一项作为基本危险因素评分）
0分
1分
2分
3分
5分
□无
□外科小手术
□外科大手术（>45分钟）
□腹腔镜手术（>45分钟）
□患者卧床事件>72小时
□下肢石膏固定
4、各危险因素分组推荐预防方法
□低危
1分
□中危
2分
□高危
3-4分
□极高危
5分或5分以上
无须特别措施尽早活动
充气压力泵或梯度压力袜或低剂量肝素或低分子肝素
梯度压力袜和充气压力泵或低剂量肝素或低分子肝素
梯度压力袜和充气压力泵+（低剂量肝素或低分子肝素）或调整剂量肝素或低分子肝素口服抗凝剂
医师：
年月日
备注：VTE评估时间：所有住院患者入院后24小时内、手术患者于手术后24小时内再评估。
高凝血状态（血栓形成倾向）
——遗传性因素（每项3分）
高凝血状态（血栓形成倾向）
——获得性因素（每项3分）
□年龄4பைடு நூலகம்-60岁
□年龄>60岁（2分）
□有DVT/PE病史（3分）
□以前动过外科大手术
□怀孕或产后一个月内
□恶性肿瘤（2分）
□静脉曲张
□肠炎
□肥胖（BMI>25）
□口服避孕药或激素替代疗法
□化疗
□中心静脉通路
□外科大手术伴
-心肌梗塞
-充血性心力衰竭
-严重的脓血症/感染
□有其他危险因素的内科患者（糖尿病、肾病综合症、血液系统疾病等）
□择期下肢关节置换手术
□髋、骨盆或腿骨折
□中风
□多发创伤
□急性脊柱损伤（瘫痪）
2、患者相关危险因素得分（）（累积下列所选各项作为附加危险因素评分）
临床
（除注明外均1分）
□无（0分）
□抗Leiden因子V/活化蛋白C
□抗凝因子III缺乏
□蛋白C或S缺乏
□血纤维蛋白原异常
□凝血素20210A
□半胱氨酸异常
□狼疮抗凝血剂
□抗磷脂抗体
□骨髓及外骨髓增殖紊乱
□血纤维蛋白溶酶原及血纤维蛋白溶酶异常
□肝素引起的血小板减少症
□高粘综合症
□半胱氨酸异常
3、总危险因素评分（基本评分+附加评分）为（）