中医淋证

淋证
【定义】
淋证是指小便频急、淋沥不尽、尿道涩痛、小腹拘急、痛引腰腹为特征的一类病症。

【病因病机】
淋证可因外感湿热、饮食不节、情志失调、禀赋不足或劳伤久病引起。

主要病机为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。

【望、闻、切诊重点内容】
一、望诊重点：
患者基本身体状况；
小便的色泽（混浊黄赤者多为湿热邪气盛，清白而长者多为邪退或正虚）；
小便是否排出砂石；
小便是否混浊如米泔或滑腻如脂膏；
小便是否色红赤，甚至溺出纯血。

二、闻诊重点：
触碰腰部时患者是否有疼痛呼号。

三、切诊重点：
脉象之滑数、虚细、细数、细弱等各种情况；
四、病史采集基本项目，问诊重点
1、起病时间：
包括本次发病时间和整个病程时间；
2、诱发因素：
饮食不当、劳累过度、不良生活习惯、既往用药病史等。

3、主症特点：
①小便的通畅情况：
排尿有无尿道不适，有无尿痛是鉴别虚实的重要指征；
②小便的色泽：
尿液混浊黄赤者多为湿热邪气盛，清白而长者多为邪退或正虚；
③发作频率与持续时间：
尿频尿急尿痛是否反复发作，间隔多久，每次发作持续时间；
④加重/缓解的因素：
如感受外邪、过食肥甘、郁怒伤肝、劳累过度等；
⑤症状演变：
程度的变化，各种淋证之间的转化，虚实的演变等；
4、伴随症状：
恶寒发热、腰痛、尿浊、尿血、水肿等；
5、诊疗经过：
发病后何时何地诊断为什么病、什么证，是否治疗，给予什么法、什么方药
治疗，结果如何，症状如何变化等；
6、刻下症状及中医十问。

7、过去史，过敏史，个人史，家族史等。

【与淋证表现类似的常见疾病】
一、下尿路感染：
1、症状：以尿频、尿痛、尿急、排尿不畅、下腹不适为主。

2、体征：无明显体征
3、辅助检查：尿常规：镜下可见白细胞、红细胞。

清洁中段尿培养菌落计数＞105/ml。

二、急性肾盂肾炎：
1、症状：高热寒战，体温＞38℃，伴头痛、全身酸痛，可有明显的腰腹部疼痛。

尿频、
尿急、尿痛。

可出现食欲不振、恶心、呕吐。

2、体征：输尿管点、肋腰点压痛阳性，肾区叩击痛阳性。

3、辅助检查：尿常规：镜下可见白细胞、白细胞管型、红细胞，尿白细胞酯酶阳性。

清洁中段尿培养菌落计数＞105/ml。

尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖媚、尿β2微球蛋白升高。

三、泌尿系结石：
1、症状：尿中间夹砂石，可见血尿。

如石块梗阻于输尿管时可出现肾绞痛，疼痛向会
阴部放射，发作时尿量减少。

2、体征：输尿管点、肋腰点压痛阳性
3、辅助检查：血常规可见红细胞。

患者尿中某种盐或可沉淀结晶成分排除增加，如钙、
草酸、尿酸、枸橼酸盐、镁等等。

影像学检查可查出尿路结石影，及肾盂、肾盏、输尿管不同程度的扩张可以确症。

四、乳糜尿：
1、症状：有丝虫病流行区居住史、或肿瘤、结核、胸腹部外伤等病史，反复发作的乳白色尿、伴血尿，是否在高脂肪餐或劳累后诱发或加重，可有其它丝虫病症状。

2、辅助检查：尿乳糜实验阳性。

膀胱镜检查输尿管口有乳糜尿喷出。

淋巴造影可见淋巴管与尿路的通道。

丝虫病患者尿液、血液检查可见蚴。

【类证鉴别】
一、淋证与癃闭：
本病与癃闭两者病位均在膀胱，都有小便不利的表现。

但癃闭以排尿困难，小便量少甚至点滴全无为特征，多无尿频尿痛的表现，其小便量少，又以每日排尿总量低于正常，甚至小便闭塞而无尿排出。

淋证每次排尿量少，次数频多，故每日排尿总量并不减少，且以尿频尿痛为主症。

一般来说癃闭病情较重，预后比淋证差。

二、淋证与尿血
淋证中的血淋与尿血均有小便出血，尿色红赤，甚至溺出纯血为共同表现。

其鉴别点在于尿痛的有无，即血淋有尿痛，而尿血则无。

血淋以实证居多，而尿血以虚证多见，两者的病机、治则亦不尽相同。

三、淋证与尿浊：
淋证中的膏淋与尿浊均为小便混浊，或如泔浆。

但尿浊证排尿时无疼痛滞涩感，尿出自如，与淋证之涩痛不同。

【辨证的基本内容】
一、辨淋证类型：
热淋以小便灼热刺痛为特点；血淋见溺血而痛；气淋则少腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿有余沥；膏淋见小便混浊如米泔或滑腻如脂膏；石淋以小便排出砂石为主证；
劳淋以小便淋沥不已，遇劳即发为特点。

二、辨证侯虚实：
1、从淋证类型判断：热淋属于实证，劳淋属于虚证，其余虚实均有；
2、从病程判断：新病初病或在急性发作期属实，久病多虚；
3、从小便性状判断：尿液混浊黄赤者多为湿热邪气盛，清白而长者多为邪退或正虚；
有无尿痛是鉴别虚实的重要指征；
4、从全身状况、伴随症状及舌脉来判断
三、辨病势：
即疾病的发展趋势，如病始于何脏，将累及何脏，是正复邪退，还是正衰邪盛。

【分型及治疗】
一、热淋
1、主症：小便频数，灼热刺痛，尿色黄赤，小腹拘急胀痛，或伴恶寒发热，口
苦、便秘。

苔黄腻、脉滑数。

2、病机：湿热蕴结下焦，膀胱气化失司。

3、治法：清热利湿通淋。

4、主方：八正散。

二、血淋——实证
1、主症：小便灼热刺痛，尿色红赤，或夹血块，溺频短急，甚尿痛痛引腰腹。

舌
尖红，苔薄黄，脉滑数。

2、病机：湿热下注膀胱，热灼血络，迫血妄形。

3、治法：清热通淋，凉血止血。

4、主方：小蓟饮子。

三、血淋——虚证
1、主症：尿色淡红，尿痛涩不著，腰酸膝软，无心烦热舌红少苔，脉细数。

2、病机：淋病日久，煎阴伤络，血出络外。

3、治法：滋阴补虚，清热止血。

4、主方：知柏地黄丸。

四、石淋——实证
1、主症：尿夹砂石，小便艰涩，或排尿卒然中断，窘迫疼痛，痛引少腹，甚则腰
腹绞痛，伴血尿。

苔薄白或黄，脉弦。

2、病机：湿热蕴结下焦，尿液煎熬成石，膀胱气化失司。

3、治法：清热利湿，通淋排石。

4、主方：石苇散。

五、石淋——虚实夹杂
1、主症：病久砂石不去，可伴少腹隐痛，面色少华，少气无力。

舌淡，脉细弱。

或腰腹隐痛，手足心热。

舌红少苔，脉细数。

2、病机：石淋病久，耗伤气血，可致气血亏虚或肾阴耗损。

3、治法：通补兼顾。

4、主方：气血亏虚：八珍汤加通淋排石药；肾阴虚：石苇散合六味地黄丸等。

六、气淋——实证
1、主症：表现为小便涩痛，淋沥不尽，小腹胀满疼痛，苔薄白，脉多沉弦。

2、病机：气机郁结，膀胱气化不利。

3、治法：利气疏导。

4、主方：沉香散。

七、气淋——虚证
1、主症：尿时滞涩，小腹坠胀，尿有余沥，面白不华，舌质淡，脉虚细无力。

2、病机：脾气亏虚，中气下陷，膀胱气化不利。

3、治法：补中益气。

4、主方：补中益气汤。

八、膏淋——实证
1、主症：小便混浊呈乳糜色，置之沉淀如絮，上浮油脂，或间夹凝块，或混血液，
排尿热痛。

舌红，苔黄腻，脉濡数。

2、病机：湿热下注，阻滞络脉，脂汁外溢。

3、治法：清热利湿，分清泌浊。

4、主方：程式萆薢分清饮。

九、膏淋——虚证
1、主症：病久不已，反复发作，淋出如脂，涩痛不著，形体消瘦，头晕乏力，腰
膝酸软。

舌淡，苔薄腻，脉细数无力。

2、病机：淋证病久，脾气受损不得固摄精微，精微外泄。

3、治法：补脾固涩。

4、主方：膏淋汤。

十、劳淋
1、主症：病久，小便涩痛不甚，淋沥不已，余沥不尽，时重时轻，遇劳则发，神
疲，腰膝酸软。

舌淡，苔薄，脉细弱。

2、病机：湿热留恋，脾肾两虚，膀胱气化无权。

3、治法：健脾益肾。

4、主方：无比山药丸。

【相关经典文献】
一、《内经》
《素问·厥论篇》：“热甚于中，故热便于身而溺赤也。

”
二、《金匮要略》
《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治》：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。

”
三、《临证指南医案》
《诸病源候论》：“淋之为病，肾虚膀胱热也”
四、《临证指南医案》
《临证指南医案·淋浊》“治淋之法，有通有塞，要当分别，有瘀血积塞住溺管者，宜先通，无瘀积而虚滑者，宜峻。

”。