医院非手术科室医疗质量管理考核标准
临床科室质量考核标准及指标考评办法
提问科室成员。知晓率≤60，扣3分。
科室管理记录
首诊负责制度
6
落实“首诊医师负责制”，首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应介绍患者到他科就诊，在未确诊接受科室前，首诊医师要对患者全面负责。
1、未执行“首诊医师负责制”，首诊医师拒绝诊治患者或推诿患者现象，每发现1人次扣分。2、对疑难、危重病例或病情涉及多学科的患者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊，每发现1人次扣分。3、未按规定做好登记，每发现1人次扣分。
继续教育人才培养计划
4
科室制定本科室人才培训计划
无计划不得分。
科内学习资料
6
科内学习课件、签到表、影像资料，每月至少一次。
无资料不得分，少一次扣分。
标识
2
手术部位标识
无手术部位标识或标识不准确不得分。
医疗技术管理制度
3
建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制，与医疗技术损害处置预案，并组织实施。
查制度，无制度扣3分，不完善扣1分。
危急值报告制度
1
查危急值报告登记本
登记不完善扣分。
科室设备管理
2
无科室仪器登记本扣分，仪器维护保养差扣分。
三、发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效指标（30分）
非药物中医技术治疗人次占门诊总人次比例≥10%
不足扣1分，每增加1%加1分。
中医特色
5
中成药辨证使用率≥90％
每降10％扣2分。
5
中医证候准确率≥90％
每降10％扣2分。
5
中医治疗率≥80％
住院病历每降1％扣2分。
医院医疗质量管理考核标准(医务科)
3、病历未及时打印视为未完成（已出院病人）。
4、查看当月出院病历归档记录。
10分
1、每项病历缺陷扣1分。
2、出现丙级病历该项不得分。
3、病历出现拷贝扣2分。
4、每份不能按时完成的出院病历扣0.5分。
五、医疗工作制度执行情况
1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论）、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度等核心制度。
2、对下级医疗机构进行技术指导，人员培训。
3、100%完成医院卫生应急、支农、援外及其他指令性任务
1、检查科室完成医疗任务情况。
2、检查科室对下级医疗机构进行技术指导、人员培训执行情况。
3、检查科室执行医院指令性任务情况。
5分
要点一项不符合要求扣1分。
第二部分 手术科室医疗质量管理考核标准（100分）
2、严格执行医嘱制度。
3、对住院时间≥30天的患者进行管理与评价。
4、执行患者评估管理制度。
5、严格执行医疗技术管理制度。
1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情况。
2、检查交接班记录、病例讨论记录等相关记录。
3、检查住院时间超30天患者管理记录。
1、科室质量管理与安全小组活动
2、严格执行围手术期管理制度。
3、手术医师分级授权管理、手术医师评价与再授权
4、手术前进行小结和评估，对病情较重或手术难度较大的病人进行术前讨论。
5、术前准备：术前诊断符合诊疗规范、手术适应症明确、术式选择合理、签署手术知情同意书，手术部位标识等，手术前查对无误。
非手术科室考核标准
不合理检查，无适应症检查一项扣0.1分
无告知书扣0.5分，病程无记录扣0.2分。
无分析扣0.2分，病程无记录扣0.1分。
3
4、遵守激素类药物与血液制剂的使用指南规范
依据规范的要求应用、适应症、记录完整无滥用
2
3、急危重患者抢救制度
依据危重患者抢救制度。
查看病历及抢救记录，无不得分，内容缺一项扣0.1分。不及时扣0.5分
2
4、死亡病例讨论制度
依据死亡病例讨论制度。
查看死亡病例及死亡病例讨论记录本，缺一例无讨论不得分，缺一项内容扣0.1分，不能及时完成扣0.5分。
2
5、三级医师查房制度
依据三级医师查房制度
4
2、按照医院现行临床诊疗指南，疾病诊疗规范，药物临床应用指南临床路径，规范诊疗行为。
1、临床检查，诊断，治疗使用药物及植入物符合规范要求。
一项不规范扣0.1分。
3
3、根据病情，选择适宜的临床检查。
1、临床检查，影像检查，腔镜检查，各种功能检查等各种检查项目的适应症。
2、有创检查前，征得患者同意并签字认可，病程有记录。
无不得分，少一项主要内容扣0.2分。
0.5
7、制定本科室突发事件应急预案、医护人员熟练掌握
基本要求：1、急危重患者应急预案。2、纠纷应急预案。3、非医疗事件应急预案4、医疗事故应急预案等。
无不得分，内容不完整缺一项扣0.1分，医护人员不熟悉1人扣0.2分。
0.5
二、门诊医疗质量与持续改进
1、严格执行首诊负责制。
6、在72小时内不能确诊的患者科室应进行疑难病例讨论，病历有记录。
医院医疗质量管理考核标准(含表格)
XXX医院医疗质量管理考核标准XXXX年X月目录一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准第二部分手术科室医疗质量管理考核标准第三部分急诊科医疗质量管理考核标准第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准第五部分门诊质量管理考核标准第六部分重症医学科质量管理考核标准第七部分血液透析室质量管理考核标准第八部分检验科医疗质量管理考核标准第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准第十一部分介入治疗质量管理考核标准第十二部分输血质量管理考核标准第十三部分医疗安全与持续改进考核标准二、护理质量管理考核标准第一部分护理管理考核标准第二部分护理安全质量考核标准第三部分病房管理考核标准第四部分优质护理服务考核标准第五部分责任制整体护理考核标准第六部分护理文书考核标准第七部分护理健康教育管理考核标准第八部分消毒隔离考核标准第九部分危重症患者护理考核标准第十部分急救护理考核标准第十一部分便民服务队考核标准第十二部分服务中心考核标准第十三部分供应室考核标准第十四部分摆药中心考核标准第十五部分急诊科护理考核标准第十六部分手术室护理考核标准第十七部分重症医学科护理考核标准第十八部分产前护理质量考核标准第十九部分血液透析室护理质量考核标准第二十部分注射室考核标准三、院感质量管理考核标准第一部分临床科室医院感染管理考核标准第二部分医技科室医院感染管理考核标准第三部分检验科医院感染管理考核标准第四部分血液净化室医院感染管理考核标准第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准第七部分供应室医院感染管理考核标准第八部分内镜室医院感染管理考核标准第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准第十一部分病理科医院感染管理考核标准第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准四、药事管理考核标准第一部分药学专业质量管理考核标准第二部分临床科室药事管理考核标准五、医德医风质量管理考核标准医德医风考核标准六、医保质量管理考核标准医保（新农合）质量管理考核标准七、医学装备质量管理考核标准医学装备质量管理考核标准八、科研教学质量管理考核标准第一部分科教季度考核标准第二部分临床教学质量管理考核标准第三部分继续医学教育质量管理考核标准一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准（100分）第二部分手术科室医疗质量管理考核标准（100分）第三部分急诊科医疗质量管理考核标准（100分）检查人员按要求逐条认真检查、逐条记录、评价；科室质量与安全小组对存在问题进行讨论，制定措施。
医疗质量考核标准(表格)
医疗质量考核标准(表格)
〔一〕非手术临床科室质量考核标准〔300分〕得分：
医疗质量考核标准
医疗质量考核标准
〔三〕检验医学质量治理与连续改进考核标准〔300分〕得分：
医疗质量考核标准
〔四〕病理质量治理与连续改进考核标准〔300分〕得分：
医疗质量考核标准
〔五〕医学影像质量治理连续改进考核标准〔300分〕得分：
医疗质量考核标准
〔六〕血液透析室质量治理与连续改进考核标准〔300分〕得分：
医疗质量考核标准
〔七〕输血科质量治理与连续改进考核标准〔300分〕得分：
医疗质量考核标准〔八〕介入诊疗质量与连续改进考核标准〔300分〕。
医院医疗质量管理考核标准(各科室全).pdf
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第十一部分 便民服务队考核标准 第十二部分 服务中心考核标准 第十三部分 供应室考核标准 第十四部分 摆药中心考核标准 第十五部分 急诊科护理考核标准 第十六部分 手术室护理考核标准 第十七部分 重症医学科护理考核标准 第十八部分 产前护理质量考核标准 第十九部分 血液透析室护理质量考核标准 第二十部分 注射室考核标准 三、院感质量管理考核标准 第一部分 临床科室医院感染管理考核标准 第二部分 医技科室医院感染管理考核标准
1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制 度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危 重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论） 、危重病人 抢救制度、交接班制度、查对制度、技术准入制度等 核心制度。 2、严格执行医嘱制度 。 3、对住院时间 ≥30 天的患者进行管理与评价。
1、抽查运行病历及出院病历，检查各 种医疗工作制度落实情况，重点检查与 医疗质量和患者安全有关的核心制度 的落实情况。
2、主要诊断不符合（疑难病例除外） 、诊
断不全面、不规范或遗漏并发症合并
症的诊断。
5分
3、因未及时为患者施行应做的必要检查
或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、
误治（含手术）或病情加重、住院时
每项不符合要求扣 1 分。 每处不符合要求扣 0.5 分。
.
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四、医疗文 书质量
五、医疗工 作制度执行
情况
.
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一、 医疗医技质量管理考核标准
第一部分 非手术科室医疗质量管理考核标准（ 100 分）
考核项目 一、科室质量 管理工作
二、依法执业
考核标准
1、 科室有质量与安全管理小组。 2、 质量与安全管理小组有质控计划。 3、 质量与安全管理小组开展质控工作并有活动
医院医疗质量管理考核标准(各科室全)
XXXXX医院医疗质量管理考核标准二0一五年九月1目录一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准第二部分手术科室医疗质量管理考核标准第三部分急诊科医疗质量管理考核标准第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准第五部分门诊质量管理考核标准第六部分重症医学科质量管理考核标准第七部分血液透析室质量管理考核标准第八部分检验科医疗质量管理考核标准第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准第十一部分介入治疗质量管理考核标准2第十二部分输血质量管理考核标准第十三部分医疗安全与持续改进考核标准二、护理质量管理考核标准第一部分护理管理考核标准第二部分护理安全质量考核标准第三部分病房管理考核标准第四部分优质护理服务考核标准第五部分责任制整体护理考核标准第六部分护理文书考核标准第七部分护理健康教育管理考核标准第八部分消毒隔离考核标准第九部分危重症患者护理考核标准第十部分急救护理考核标准3第十一部分便民服务队考核标准第十二部分服务中心考核标准第十三部分供应室考核标准第十四部分摆药中心考核标准第十五部分急诊科护理考核标准第十六部分手术室护理考核标准第十七部分重症医学科护理考核标准第十八部分产前护理质量考核标准第十九部分血液透析室护理质量考核标准第二十部分注射室考核标准三、院感质量管理考核标准第一部分临床科室医院感染管理考核标准第二部分医技科室医院感染管理考核标准4第三部分检验科医院感染管理考核标准第四部分血液净化室医院感染管理考核标准第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准第七部分供应室医院感染管理考核标准第八部分内镜室医院感染管理考核标准第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准第十一部分病理科医院感染管理考核标准第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准四、药事管理考核标准第一部分药学专业质量管理考核标准第二部分临床科室药事管理考核标准5五、医德医风质量管理考核标准医德医风考核标准六、医保质量管理考核标准医保（新农合）质量管理考核标准七、医学装备质量管理考核标准医学装备质量管理考核标准八、科研教学质量管理考核标准第一部分科教季度考核标准第二部分临床教学质量管理考核标准第三部分继续医学教育质量管理考核标准6一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准（100分）78910第二部分手术科室医疗质量管理考核标准（100分）111213141516第三部分急诊科医疗质量管理考核标准（100分）1718检查人员按要求逐条认真检查、逐条记录、评价；科室质量与安全小组对存在问题进行讨论，制定措施。
医院医疗质量管理考核标准(各科室全)
XXXXX医院医疗质量管理考核标准二0一五年九月编辑doc目录一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准第二部分手术科室医疗质量管理考核标准第三部分急诊科医疗质量管理考核标准第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准第五部分门诊质量管理考核标准第六部分重症医学科质量管理考核标准第七部分血液透析室质量管理考核标准第八部分检验科医疗质量管理考核标准第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准第十一部分介入治疗质量管理考核标准编辑doc第十二部分输血质量管理考核标准第十三部分医疗安全与持续改进考核标准二、护理质量管理考核标准第一部分护理管理考核标准第二部分护理安全质量考核标准第三部分病房管理考核标准第四部分优质护理服务考核标准第五部分责任制整体护理考核标准第六部分护理文书考核标准第七部分护理健康教育管理考核标准第八部分消毒隔离考核标准第九部分危重症患者护理考核标准第十部分急救护理考核标准编辑doc第十一部分便民服务队考核标准第十二部分服务中心考核标准第十三部分供应室考核标准第十四部分摆药中心考核标准第十五部分急诊科护理考核标准第十六部分手术室护理考核标准第十七部分重症医学科护理考核标准第十八部分产前护理质量考核标准第十九部分血液透析室护理质量考核标准第二十部分注射室考核标准三、院感质量管理考核标准第一部分临床科室医院感染管理考核标准第二部分医技科室医院感染管理考核标准编辑doc第三部分检验科医院感染管理考核标准第四部分血液净化室医院感染管理考核标准第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准第七部分供应室医院感染管理考核标准第八部分内镜室医院感染管理考核标准第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准第十一部分病理科医院感染管理考核标准第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准四、药事管理考核标准第一部分药学专业质量管理考核标准第二部分临床科室药事管理考核标准编辑doc五、医德医风质量管理考核标准医德医风考核标准六、医保质量管理考核标准医保（新农合）质量管理考核标准七、医学装备质量管理考核标准医学装备质量管理考核标准八、科研教学质量管理考核标准第一部分科教季度考核标准第二部分临床教学质量管理考核标准第三部分继续医学教育质量管理考核标准编辑doc一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准（100分）编辑doc编辑doc编辑doc编辑doc第二部分手术科室医疗质量管理考核标准（100分）编辑doc编辑doc编辑doc编辑doc第三部分急诊科医疗质量管理考核标准（100分）编辑doc编辑doc编辑doc检查人员按要求逐条认真检查、逐条记录、评价；科室质量与安全小组对存在问题进行讨论，制定措施。
医疗质量管理考核标准
医疗质量管理目的考核原则〔非手术科室 100 分手术科室 120 分〕
医疗效率指标
注：1、各病区医疗组长每月自查运行病历10 份。
2、科主任每月抽查各医疗组终末病历一份。
以上环节病历质量和终末病历质量检查成果于每月 30 之前上交病案室。
3、科室每月自查统计于 5 日前上交质控办，以上三项过期未交单项扣罚 10 分。
4、每季度科室三基考核〔试卷及成绩单〕上交质控办，过期未交单项扣罚 10 分。
医疗质量自查工作月报科室年月日
每月 5 日前交医务科科主任：质控员：
麻醉科质量自查工作月报
年月日
每月 5 日前交医务科科主任：质控员：
临床输血病历检查表。
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(非手术科室)(1)
晴隆县人民医院医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准临床科室（非手术科室）质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
2.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。
3.落实三级医师负责制，加强护理管理。
4.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
5.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。
6.按手术诊疗管理有创诊疗操作。
7.开展重点病种质量监控管理。
8.实施“危急值”登记、报告、处理制度。
（二）相关评价指标1.入出院诊断符合率≥95％。
2.手术前后诊断符合率≥95％。
3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。
4.CT检查阳性率≥70％。
5.MRI检查阳性率≥70％。
6.大型X光机检查阳性率≥70％。
8.治愈好转率≥90％。
9.清洁手术切口甲级愈合率≥97％。
10.清洁手术切口感染率≤1.5％。
11.麻醉死亡率≤0.02％。
12.尸检率≥15％。
13.医院感染现患率≤10％。
14.医院感染现患调查实查率≥96％。
15.院内急会诊到位时间≤10分钟。
16.开展成分输血比例≥85％。
17.输血适应症合格率≥90％。
18.平均住院日≤12天。
19.择期手术患者术前平均住院日≤3天。
20.病床使用率85—93%。
21.病床周转次数≥19次／年。
22.药品收入占医疗总收入比例≤45％。
23.住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％。
24.已出院患者对医疗服务满意度≥90％。
（三）质量考核标准。
非手术科室医疗质量标准
非手术科室医疗质量标准
1、入院诊断与出院诊断符合率≥95%。
2、危重病人抢救成功率≥84%。
3、甲级病案率≥90%。
4、病床使用率85%-93%。
5、平均住院率≤12天。
6、三日确诊率≥90%。
7、成分输血率≥95%。
8、药费比例≤40%。
9、院内会诊时间≤10分钟。
10、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。
11、临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、
特殊治疗履行患者告知率100%。
12、医疗事故发生次数0。
13、各种申请单合格率≥95%。
14、危重病人床旁交接100%。
15、住院患者抗菌药物使用率≤60%。
16、限制性抗菌药物使用前微生物标本送检率＞50%。
17、特殊抗菌药物使用前微生物标本送检率＞90%。
医院感染控制标准
1、医院感染发病率≤10%。
2、医院感染漏报率≤10%。
3、物品灭菌合格率100%。
4、使用中灭菌用消毒液；无菌生长；使用中皮肤黏膜消毒液染菌
量：≤10cfu/m1，其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/m1。
5、手卫生效果监测：卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤
10cfu/m2；外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/m2。
6、手卫生依从性≥95%。
7、医务人员吸收正确率≥95%。
8、普通紫外线灯管照射强度：使用中灯管照射强度≥70uW/cm2，
新购进灯管≥90uW/cm2。
医疗质量管理考核标准及评定方法
医院医疗质量管理考核标准一、住院非手术科室考核标准序号考核内容分值考核办法及评价标准1 医疗质量与安全管理手册及时填写 5 要求每季度未于下月5-10日填写完成报医教科进行评价，超出规定时间上报。
每超过1天扣1分2 医务人员依法执业，持证上岗 5 未取到执业资格人员不得单独值班，查值班表，无证人员单独值班，本项不得分3 医疗过失及差错等级报告 5 建立医疗过失及差错登记本，重大过失需报告医教科并及时给与补救。
无差错登记本不得分，未按规定报告、登记、整改每次扣1分4 完善病例讨论制度5 每月至少一次病例讨论。
死亡、危重、疑难病例及时讨论。
查看登记本及记录本，不及时讨论一次扣1分。
有死亡病历未讨论一次扣5分5 完善病人各种书面知情同意制度 5 随机抽查住院超过7天的病历3份，需要进行书面知情同意告知，无告知签字一次扣一分6 严格执行会诊制度 5 各科室建立会诊登记本。
通过交叉检查，发现未按规定时间会诊，普通会诊一次扣0.1分，急会诊一次扣1分7 严格掌握临床输血指征，严格执行输血管理制度，做好输血安全措施落实，签订输血治疗同意书100%，输血前检验项目完善，输血当天有输血记录5 查本月输血病历，不符合输血指征扣1分，不安规定审批、无输血记录扣2分。
未签订输血治疗同意书一次扣5分，不做相关检查一例扣5分，输血治疗申请书项目填写不完整一份扣1分。
（急诊输血时查输血科是否留有输血前血样）8 各类化验、检查申请复核规范（项目填写齐全，有症状、体征、初步诊断，字迹清楚，签名易辨认，检验项目与标本相符）5 查看检查申请单，是否按要求填写相关资料，未填写1份扣0.1分。
未按要求开立各类检查及化验申请每次扣0.5分，由此造成漏记账或多记账的，由责任科室承担相关检查费用9 病案及时归档 5 每迟送一天一份扣0.1分10 门诊日志、门诊病历、门诊处方书写完整、符合规范。
5 随机抽查一天数据，门诊日志未填写1人次扣0.1分，门诊病历未记录1人次扣1分，门诊处方不符合规范1张扣0.1分。
医疗质量管理考评标准
xxxxxx医院
医疗质量管理考评标准（一）非手术科室医疗质量管理与持续改进（25分）
1 / 25
（二）手术科室质量管理与持续改进（30分）
2 / 25
3 / 25
（三）门诊工作医疗质量管理与持续改进（20分）
4 / 25
（四）急诊医疗质量管理与持续改进（25分）
5 / 25
6 / 25
（六）感染性疾病科管理（13分）
7 / 25
（七）临床检验质量管理与持续改进（20分）
（九）医学影像质量管理与持续改进（20分）
9 / 25
（十）手术室与供应室质量管理与持续改进（20分）
10 / 25
（十一）药事质量管理与持续改进（25分）
12 / 25
（十二）输血质量管理与持续改进（15分）
13 / 25
（十三）医院感染管理与持续改进（25分）
14 / 25
15 / 25
（十四）病案质量管理与持续改进（15分）
16 / 25
（十六）血液净化质量管理与持续改进（13分）
17 / 25
附件二护理管理与技术水平（100分）
18 / 25
19 / 25
20 / 25
21 / 25
22 / 25
23 / 25
24 / 25
护士。
）
25 / 25。
医院医疗质量管理考核标准
2014年医疗质量管理目标考核标准（非手术科室300分手术科室330分）
医疗效率指
注：1、各病区医疗组长每月自查运行病历10份。
2、科主任每月抽查各医疗组终末病历一份。
以上环节病历质量和终末病历质量检查结果于每月30之前上交病案室。
3、科室每月自查记录于5日前上交质控办，以上三项过期未交单项扣罚10分。
4、每季度科室三基考核（试卷及成绩单）上交质控办，过期未交单项扣罚10分。
病区医疗质量自查工作月报
年月日
每月5日前交医务科科主任：质控员：
麻醉科质量自查工作月报
年月日
每月5日前交医务科科主任：质控员：
临床输血病历检查表
.14
.15
.16。
乾县中医医院非手术科室医疗质量考核标准细则(草案)
乾县中医医院非手术科室医疗质量考核标准细则（草案）检查时间：年月日总分：100分得分：分检查人员：考核指标考核要点评分细则分值扣分得分规章制度10分1、首诊负责制度严格落实首诊负责制，不允许出现任何推诿、延误救治现象；如有患者因病情需要抢救、留观、会诊、住院、转科或转院等情形的，首诊科室和首诊医师应及时作出相应处理。
根据患者和各科室、部门的投诉意见，发现未落实首诊负责制的，不得分。
12、会诊制度1、积极完成院内会诊任务，一般会诊，应邀医师在24小时之内完成，急会诊到位时间≤10分钟。
参考其他科室意见和会诊登记本，拒绝院内会诊的，发现一次不得分，院内急会诊到位时间超时一次扣1分。
会诊登记本有缺陷，每项扣1分。
12、邀请院外医师会诊和我院医师外出会诊的按规定执行，并作好记录。
未按规定邀请院外医师会诊和我院医师私自外出会诊的，发现一次不得分。
13、危重患者抢救制度科室人员具备紧急抢救能力，按规定开展危重患者抢救工作，并做好抢救记录。
根据抢救记录本，抽查2份抢救记录，未按规定对危重患者实施抢救的，1份扣1分。
14、查对制度医师开医嘱、处方等医疗过程中，严格执行查对制度。
未严格执行查对制度，发现一次扣1分。
15、医师值班、交接班、查房制度科室应设“三级医师负责制”，提前制定排班表（包括节假日），如有需要调换班的，应提前向科主任说明，严禁出现塌班、空岗现象。
值班医师应认真完成值班工作，并做好交接，每日晨会交接一次，危重病人应做到床旁交接班。
根据排班表及考勤情况，出现1次塌班、空岗现象的，不得分；查交接班本和科主任查房记录本，并实地考察，不符合早交班流程及要求的，每项扣1分；不符合科主任查房流程及要求的，每项扣1分。
36、新技术准入制度开展新技术、新项目按规定申报、审批。
发现科室私自开展新技术未申报并获批的，每项扣1分。
已开展新技术未按规定完善每月调查表等资料的，每项技术扣1分。
17、健全科室管理、工作制度、岗位职责，并落实。
医院医疗质量管理考核标准(各科室全)
XXXXX医院医疗质量管理考核标准二0一五年九月目录一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准第二部分手术科室医疗质量管理考核标准第三部分急诊科医疗质量管理考核标准第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准第五部分门诊质量管理考核标准第六部分重症医学科质量管理考核标准第七部分血液透析室质量管理考核标准第八部分检验科医疗质量管理考核标准第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准第十一部分介入治疗质量管理考核标准第十二部分输血质量管理考核标准第十三部分医疗安全与持续改进考核标准二、护理质量管理考核标准第一部分护理管理考核标准第二部分护理安全质量考核标准第三部分病房管理考核标准第四部分优质护理服务考核标准第五部分责任制整体护理考核标准第六部分护理文书考核标准第七部分护理健康教育管理考核标准第八部分消毒隔离考核标准第九部分危重症患者护理考核标准第十部分急救护理考核标准第十一部分便民服务队考核标准第十二部分服务中心考核标准第十三部分供应室考核标准第十四部分摆药中心考核标准第十五部分急诊科护理考核标准第十六部分手术室护理考核标准第十七部分重症医学科护理考核标准第十八部分产前护理质量考核标准第十九部分血液透析室护理质量考核标准第二十部分注射室考核标准三、院感质量管理考核标准第一部分临床科室医院感染管理考核标准第二部分医技科室医院感染管理考核标准第三部分检验科医院感染管理考核标准第四部分血液净化室医院感染管理考核标准第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准第七部分供应室医院感染管理考核标准第八部分内镜室医院感染管理考核标准第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准第十一部分病理科医院感染管理考核标准第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准四、药事管理考核标准第一部分药学专业质量管理考核标准第二部分临床科室药事管理考核标准五、医德医风质量管理考核标准医德医风考核标准六、医保质量管理考核标准医保（新农合）质量管理考核标准七、医学装备质量管理考核标准医学装备质量管理考核标准八、科研教学质量管理考核标准第一部分科教季度考核标准第二部分临床教学质量管理考核标准第三部分继续医学教育质量管理考核标准一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准（100分）第二部分手术科室医疗质量管理考核标准（100分）第三部分急诊科医疗质量管理考核标准（100分）检查人员按要求逐条认真检查、逐条记录、评价；科室质量与安全小组对存在问题进行讨论，制定措施。
医院医疗质量管理考核标准
医院医疗质量管理考核标准(总156页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除XXXXX医院医疗质量管理考核标准二0一五年九月2目录一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准第二部分手术科室医疗质量管理考核标准第三部分急诊科医疗质量管理考核标准第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准第五部分门诊质量管理考核标准第六部分重症医学科质量管理考核标准第七部分血液透析室质量管理考核标准第八部分检验科医疗质量管理考核标准第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准3第十一部分介入治疗质量管理考核标准第十二部分输血质量管理考核标准第十三部分医疗安全与持续改进考核标准二、护理质量管理考核标准第一部分护理管理考核标准第二部分护理安全质量考核标准第三部分病房管理考核标准第四部分优质护理服务考核标准第五部分责任制整体护理考核标准第六部分护理文书考核标准第七部分护理健康教育管理考核标准第八部分消毒隔离考核标准第九部分危重症患者护理考核标准4第十部分急救护理考核标准第十一部分便民服务队考核标准第十二部分服务中心考核标准第十三部分供应室考核标准第十四部分摆药中心考核标准第十五部分急诊科护理考核标准第十六部分手术室护理考核标准第十七部分重症医学科护理考核标准第十八部分产前护理质量考核标准第十九部分血液透析室护理质量考核标准第二十部分注射室考核标准三、院感质量管理考核标准第一部分临床科室医院感染管理考核标准5第二部分医技科室医院感染管理考核标准第三部分检验科医院感染管理考核标准第四部分血液净化室医院感染管理考核标准第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准第七部分供应室医院感染管理考核标准第八部分内镜室医院感染管理考核标准第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准第十一部分病理科医院感染管理考核标准第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准四、药事管理考核标准第一部分药学专业质量管理考核标准6第二部分临床科室药事管理考核标准五、医德医风质量管理考核标准医德医风考核标准六、医保质量管理考核标准医保（新农合）质量管理考核标准七、医学装备质量管理考核标准医学装备质量管理考核标准八、科研教学质量管理考核标准第一部分科教季度考核标准第二部分临床教学质量管理考核标准第三部分继续医学教育质量管理考核标准7一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准（100分）891011第二部分手术科室医疗质量管理考核标准（100分）121314151617第三部分急诊科医疗质量管理考核标准（100分）1819检查人员按要求逐条认真检查、逐条记录、评价；科室质量与安全小组对存在问题进行讨论，制定措施。
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10分
1、各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣1分。
2、每处医嘱未签字扣0.2分。
3、危重病人未及时下病危和抢救扣2分。
六、单病种管理及临床路径工作
1、各相关科室按照卫生部要求病种实行单病种管理。
2、有规范的单病种管理标准。
3、建立单病种管理登记，每月一次活动，提出持续改进措施，每季度对单病种管理进行总结分析。
3、检查科室开展新技术准入及质控记录。
4、有无私自外出会诊、手术或讲座。
5、有无越权操作记录。
10分
每项不符合要求扣2分。
三、住院患者诊疗工作
1、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。
2、治疗及时、规范、安全、有效、经济。
3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。
4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。
2、对患者进行调查，了解沟通情况。
5分
1、医患沟通、知情告知不达要求，每项扣0.2分。
2、医患沟通不当引发医疗纠纷该项不得分。
九、医疗安全管理
1、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。
2、有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施。
3、积极开展非处罚性不良事件报告制度。
4、不违规向外院介绍、转诊患者，无违规介绍患者院外取药。
4、规范实施临床路径工作，有登记，每月一次活动，每季度一次总结分析，体现持续改进。
1、检查单病种管理制度，查相关登记。
2、检查临床路径管理工作，检查是否规范执行临床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书、满意度调查。
10分
1、未开展单病种管理扣5分。
2、未开展临床路径工作扣5分。
3、考核要点达不到要求每项扣2分。
3、检查口头医嘱执行情况。
4、检查不良事件报告情况。
5、检查毒麻精药品管理。
10分
1项不合格扣2分。
八、医患沟通情况
1、按医院《医患沟通制度》要求进行医患沟通。
2、严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书。。
1、抽查病历，检查医患沟通、知情告知执行情况。包括病情、诊疗计划、特殊检查及操作、术前等。
1、检查相关记录：不良事件上报记录、医疗纠纷登记等。
2、统计科室投诉及差错、事故情况。
3、有无私自外转病人或院外取药。
5分
1、有过失投诉扣1分。
2、发生医疗差错扣2分。
3、发生医疗事故扣3分。
4、其他不符合要求每项扣1分。
十、出院病人随访
1、科室出院病人随访率大于70%。
2、科室有特定患者随访。
1、检查每月随访登记记录。
1、抽查住院病历、重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例。
2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规范或遗漏并发症的诊断。
3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者。
4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录。
5、ICU病人主管科室每天副高职称以上人员查房。
6、科室质控资料记录齐全。
7、科室管理规范、符合标准。
1、检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。
2、是否按时参加医院及科室会议。
3、是否及时传达会议内容。
4、科务会、科周会是否记录齐全。
5、科室排班等资料是否及时上报
20分
1、每项不符合要求扣4分。
2、科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣5分
二、依法执业
七、患者安全目标
1、科室建立查对制度并在工作中落实。
2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理方法和可执行的程序。有危急值可追溯记录及处理记录。
3、正确、规范执行口头医嘱。
4、鼓励患者参与医疗安全管理。
5、毒麻精药品管理符合要求。
1、抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标落实情况。
2、检查危急值登记、处理记录。
医院非手术科室医疗质量管理考核标准（100分）
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
一、科室质量管理工作
1、科室有质量与安全管理小组。
2、质量与安全管理小组有质控计划。
3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。
4、质控工作能体现质量持续改进。
5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。
3、病历未及时打印视为未完成。
10分
1、每项病历缺陷扣1分。
2、每处医师未签字扣0.2分。
3、病历出现拷贝扣2分。
4、出现病历病历该项不得分。
五、医疗工作制度执行情况
1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论）、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度、技术准入制度等核心制度。
2、检查特定患者随访记录。
5分
1、出院病人随访率不达标，每降低1个百分点扣0.1分。
2、无特定患者随访扣1分。
3、未进行随访不得分。
十一、医疗工作任务
1、完成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力，为专业疾病患者提供高水平诊疗服务，承担急危重症和疑难病症的诊疗任务，开展双向转诊。
2、对下级医疗机构进行技术指导，人员培训。
1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。
2、严格执行人员准入制度。
等行为均正规上报、审批。
5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。
1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。
2、检查科室人员准入执行情况（执业证、资格证）。
3、100%完成医院卫生应急、支农、援外及其他指令性任务
1、检查科室完成医疗任务情况。
2、检查科室对下级医疗机构进行技术指导、人员培训执行情况。
2、严格执行医嘱制度。
3、对住院时间≥30天的患者进行管理与评价。
4、执行患者评估管理制度。
5、严格执行医疗技术管理制度。
1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情况。
2、检查交接班记录、病例讨论记录、技术准入等相关记录。
3、检查住院时间超过30天患者管理记录。
6、常规会诊是否24h内完成。
10分
每项不符合要求扣1分。
四、医疗文书质量
1、按照《山东省病历书写基本规范（2010年版）》书写病历。
2、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量。
3、甲级病历≥95%，无丙级病历。
1、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量。
2、抽查申请单、处方，检查书写质量。