安氏Ⅲ类错牙合 的拔牙矫治

安氏Ⅲ类错牙合的拔牙矫治【中图分类号】R782.11 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）05-0666-01安氏Ⅲ类错牙合指上、下第一磨牙呈近中关系，前牙反牙合或对牙合的错牙合畸形，下颌前突或上颌后缩，对口腔功能、颜面美观和心理健康都有严重影响[1]。

研究表明，反牙合是嚼肌功能紊乱的重要原因之一，Kuwahara[2]等对反牙合患者的咀嚼周期进行研究发现，反牙合患者咀嚼周期小，不规律且各时相明显延长。

安氏Ⅲ类错牙合患者因上颌发育不足，易产生下颌前突外貌，有研究描述下颌前突的外貌为最不具吸引力的面型[3]，因此具有Ⅲ类面型的患者尤其是夹杂社会心理因素的成人患者对于治疗更有迫切性，其治疗成为正畸医生的一个挑战。

一直以来Ⅲ类患者的诊断分析、治疗都是一个难点，因其病因复杂多样，极易受先天遗传和环境因素影响，一些后天因素如全身性疾病、呼吸道疾病、乳牙期与替牙期局部障碍及口腔不良习惯也均可造成此类错牙合，因此矫治方法复杂多样，我们需要对患者的资料进行全面详细的分析之后选择出正确的矫治方案。

拔牙掩饰性矫治，是指在治疗骨性Ⅱ类或Ⅲ类错牙合时，通过拔牙矫治和牙齿移动，达到正常的磨牙关系和切牙覆牙合覆盖关系，即通过正畸治疗的牙齿移动，来掩饰上下颌骨间关系的不协调[4]。

一些学者的临床研究表明，通过掩饰性拔牙矫治的轻度骨性反牙合的病例，可在非手术的条件下，达到相对满意的治疗效果[5-6]。

安氏Ⅲ类患者在决定是否拔牙和以何种模式拔牙，要对患者的骨骼及牙颌的长宽高不调，牙量-骨量不调以及生长发育进行仔细分析，即在决定矫治计划之前要对患者的头颅侧位片、曲面断层片、模型进行精确的分析之后做出正确的矫治方案。

国内外学者对安氏Ⅲ类错牙合的拔牙矫治有一些报道，本文即回顾总结安氏Ⅲ类错牙合拔牙矫治的原因、拔牙矫治的方案及其诊断依据、特点。

1安氏Ⅲ类错牙合定义安氏Ⅲ类错牙合是指上下颌骨及牙弓的近远中关系不调，下颌及下牙弓处于近中位置，磨牙关系为近中关系的一类错牙合。

2安氏Ⅲ类错牙合发病率根据中华口腔医学会正畸专业委员会2001年的调查资料，乳牙期、替牙期和恒牙期的患病率分别为8.4 %、4.6 %和5.5 %。

其中前牙反牙合的发病率，根据北京大学口腔医学院资料，乳牙期、替牙期和恒牙期的患病率分别为8.10%、4.90%和4.90%，较白种人高，与日本人种接近，根据北京医科大学口腔医学院正畸科资料，安氏Ⅲ类错牙合病例中（除外唇腭裂），合并后牙反牙合者约占7%。

3拔牙矫治的几率：1979年，美国Boston大学的Sheldon Peck等首次对正畸拔牙率作了回顾报道，总的拔牙率为42.1%.美国William 医生统计北卡罗林那州大学正畸科的拔牙率，显示1993年拔牙率为28% ，72% 的病例采用非拔牙矫治。

谢以岳统计其在同一时期的拔牙率为65%。

北大谢以岳统计132例安氏Ⅲ类错牙合患者，其中减数拔牙患者66例，所占百分比50.0%。

第四军医大学口腔医学院正畸科统计206例安氏Ⅲ类错牙合患者，其中拔牙矫治所占比例为42.23%。

4拔牙矫治的原因：4.1 从牙量骨量不调方面考虑：安氏Ⅲ类患常伴有上下颌不同程度的拥挤，上颌拥挤者多见，此时要解决拥挤即不能通过唇展前牙也不能扩弓，就要考虑拔牙来提供间隙。

4.2 从牙弓长度不调方面考虑：4.2.1Ⅲ类患者中，若患者双颌前突，即使不存在牙量骨量的不调，也要考虑减数，以改善患者前突的面型。

4.2.2 若患者存在上颌发育不足、下颌发育过度或两者兼之，此时患者则需要通过拔牙矫治来移动牙齿，使牙齿达到正常的覆牙合覆盖来掩饰颌骨的不调。

4.3从牙弓高度不调方面考虑：下颌前突伴有前牙开牙合或有开牙合倾向Ⅲ类高角病例是Ⅲ类错牙合中治疗难度很大的一类。

对这类患者可以拔除下颌第3或第2磨牙、采用多曲方丝弓直立并远中移动后牙，同时解决矢状不调和垂直不调5各拔牙方案的诊断依据及特点：5.1 拔除下颌两个第一前磨牙，上颌两个第二前磨牙模型分析：磨牙关系完全近中关系，上颌轻中度拥挤（2-8mm）.拔牙间隙的利用：上颌拔除第二前磨牙后，拔牙间隙一部分用于磨牙的前移，一部分用于解除牙弓的拥挤。

下颌拔除第一前磨牙获得间隙主要用于解决牙弓拥挤、整平Spee曲线和内收下前牙来掩饰下颌的前突。

头影测量分析：MEAW分析：APDI大于81.10°，综合指数CF小于152°，拔牙指数EI接近150°。

北医大分析：SNA减小或正常，SNB增大或正常，ANB减小，U1- L1增大。

Wit值：AO-BO减小。

Willians指出，拔牙患者的前牙后移量与拔牙区前后牙根的表面积之比有关联，若选择靠后的牙齿前牙后移量将减小，他同时认为，面部无明显前突的病例，应选择拔除第二前磨牙。

5.2 拔除四个第一前磨牙模型分析：磨牙关系为近中尖对尖或中性咬合关系，上下前牙重度拥挤（8mm以上）。

拔牙间隙的利用：上颌拔除第一前磨牙后拔牙间隙一大部分用以解除拥挤，一小部分用以磨牙的近中移动，而下颌拔除第一前磨牙后拔牙间隙主要用来解除下前牙拥挤、整平Seep曲线及下前牙内收所需的头影矫正值。

头影测量分析：MEAW分析：APDI大于81.10°，综合指数CF小于152°，拔牙指数EI接近150。

北医大分析：SNA正常或减小，SNB正常或增大，ANB减小，U1-NA距、U1-NA 角增大，L1-NB距、L1-NB角增大，U1- L1减小。

Wit值：AO-BO减小有研究表明：若牙弓不调主要集中在牙弓中段，可以拔除四个第一前磨牙，利用获得拔牙间隙解除拥挤、远中移动尖牙、竖直排齐前牙。

徐如生曾报道，拔除第一前磨牙在拔牙矫治中所占比例为84%。

5.3 .拔除下颌两个第一前磨牙模型分析：磨牙近中关系或轻度近中，上颌无拥挤或伴有轻度拥挤。

前牙反覆盖小。

拔牙间隙的利用：拔除下颌两个第一前磨牙所获得的拔牙间隙主要用于解决下颌拥挤、整平Spee曲线及内收下前牙来掩饰下颌前突。

上颌前牙在唇向开展的基础上排齐。

在矫治结束时，患者上下颌第一磨牙关系为完全Ⅲ类，尖牙关系为Ⅰ类咬合关系，通过内收下前牙的方法掩饰性矫治下颌发育过度的问题。

头影测量分析：MEAW分析：APDI大于81.10°，综合指数CF小于152°，拔牙指数EI接近150.北医大分析：SNA 正常或减小，SNB增大或正常，ANB减小，U1- L1增大.Wit 值：AO-BO减小。

缺点：牺牲了磨牙的中性关系。

优点：避免上颌拔牙及可能造成的面部塌陷，使Ⅲ类骨面型更加严重。

5.4 拔除下颌两个第二磨牙或两个第三磨牙①拔除下颌两个第二磨牙模型分析：磨牙关系轻度近中关系，上下颌无拥挤或轻度拥挤，反覆盖浅.拔牙间隙的利用：拔除下颌第二磨牙，使下颌第一磨牙向远中移动，将磨牙的Ⅲ类关系改变为I类咬合关系，之后下颌牙齿依次向远中移动，这样牙弓前段获得了间隙以用来解除牙弓轻度拥挤及内收下前牙从而使Ⅲ类骨面型朝I类骨面型发展。

头影测量分析：MEAW分析：ODI小于72.83°，APDI 大于81.10°，综合指数CF小于152°，拔牙指数EI接近150°。

北医大分析：SNA正常或减小，SNB增大或正常，ANB减小，U1- L1增大，FH-MP增大，MP-SN增大。

Wit 值：AO-BO减小。

必须保证的条件：下颌第三磨牙存在，大小及形态正常，位置基本直立（牙冠向远中有一定的倾斜度更为理想），牙冠部分或全部形成，总之保证拔除第二磨牙后第三磨牙可以替代第二磨牙萌出到正常位置且可行使正常的咀嚼功能。

Wilson1952年首先倡导拔除第二磨牙，近年越来越受到学者们得重视。

Quinn等认为，拔除第二磨牙的最大优点在于可以得到更好的面型。

而也有学者研究证明磨牙区拥挤产生的挤压效应将导致Ⅲ类错牙合的形成，是某些类Ⅲ错牙合的重要病因。

拔除下颌第二磨牙治疗安氏Ⅲ类错牙合，便是基于这一理论基础进行的。

优点：既有利于调整磨牙关系、解除前牙反牙合，保持牙弓形态的完整性，又可尽量避免因拔除前磨牙而易造成的“碟形”侧貌。

对于高角患者来说，拔除后牙有利于下颌角的控制，部分骨性Ⅲ类错牙合患者的下颌平面角为高角或偏高角病例，拔除下颌双尖牙，不利于高角的控制，而拔除下颌磨牙，因拔牙的位置处于牙弓的后段，所以可以使下颌平面发生逆时针的旋转，避免由下颌顺时针旋转加重患者的下颌平面角，使患者的面下1/3增加，破坏患者的面型。

缺点是有时有些患者下颌第三磨牙自行调整不理想，还需正畸协助调整。

②拔除下颌两个第三磨牙模型分析：磨牙关系轻度近中关系，上下颌无拥挤或轻度拥挤，前牙反覆盖反覆牙合浅或前牙对刃、开牙合。

头影测量分析：MEAW分析：ODI小于72.83°，APDI 大于81.10°，综合指数CF小于152°，拔牙指数EI接近150°。

北医大分析：SNA正常或减小，SNB增大或正常，ANB减小，U1- L1增大，FH-MP增大，MP-SN增大。

Wit 值：AO-BO减小。

当部分患者的下颌第三磨牙不能萌出至正常位置，需要进一步的矫治。

这些不定因素影响了治疗的最终结果。

拔除下颌第三磨牙可避免这些问题。

拔除第三磨牙后应用MEAW技术，使下颌后牙向远中倾斜和移动，加上Ⅲ类颌间牵引，使反牙合得到纠正。

拔除下颌第三磨牙可以提供间隙以直立和远中移动下颌第一、二磨牙，下颌第一、二磨牙的远中移动可为下前牙的远中移动提供间隙。

Kim认为当磨牙向远中倾斜5。

、l0。

、15。

时，牙弓可以分别获得 1.5、3.0和4.5 mm的间隙，这样可以利用所得间隙解除拥挤和内收前牙，从而使磨牙关系、覆牙合覆盖关系都达到正常。

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