脊灰疫苗知情同意书

上海市脊灰疫苗接种知情同意书

（2011版）

【疾病简介】

脊髓灰质炎（以下简称“脊灰”）是由脊灰病毒所致的急性传染病。临床主要表现是发热、咽痛、及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。

接种脊灰疫苗是预防脊灰的有效手段。

【推荐受种者】

≥2月龄人群。

【接种原则】

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,本疫苗属于第一类疫苗，市民如无禁忌，应当接种本疫苗。

本市同时提供免费和自费的脊灰疫苗，后者由市民自愿自费接种。

免费脊灰疫苗为减活疫苗，自费脊灰疫苗为灭活疫苗。

可供选择的脊灰疫苗产品情况详见接种单位的《预防接种产品公示》，如果产品有变化将及时更新公示。

五联疫苗成分中包含脊灰灭活疫苗，可以替代单独的脊灰疫苗。详情请向接种单位工作人员咨询。

【脊灰减活疫苗与灭活疫苗特点比较】

特点减活疫苗灭活疫苗

预防效果良好1良好

安全性

良好

（疫苗相关麻痹概率约为1/25万剂次）

良好

接种程序2、3、4月龄、4岁各接种1剂2、3、4、18月龄月龄各接种1剂2不良反应发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹注射局部疼痛、红斑、硬结

禁忌症

暂缓情况：发热、患急性传染病、

严重腹泻≥4次/日者

禁忌情况：免疫缺陷、接受免疫抑

制剂治疗者及孕妇

暂缓情况：发热、患急性传染病

禁忌情况：新霉素、链霉素和多粘

菌素B过敏者；以前接种过敏者

慎用情况：妊娠和哺乳期妇女

注释1：减活疫苗接种后的粘膜免疫效果优于灭活疫苗。

注释2：如果全部4剂次中不全用灭活疫苗，建议在第1剂和第2剂时使用，第3剂和第4剂使用减活疫苗。

【特别提示】

接种脊灰减活疫苗可能发生罕见的疫苗相关麻痹，并留有残疾。世界卫生组织估计，接种后发生疫苗相关麻痹的概率约为1/25万剂次。

有肛周脓肿病史者、免疫缺陷者和正在使用免疫抑制剂者均建议使用脊灰灭活疫苗。

【注意事项】

接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。

接种脊灰减活疫苗后30分钟内避免进食温度超过37℃的食品。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。若本知情同意书的内容与说明书发生冲突的，以说明书为准。

***接种前受种方应告知/医生应询问下列健康状况***

①是否发热或其他不适症状？

②是否以往接种本疫苗后有不适？

③是否处于疾病的急性发作期？

④是否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白？*

⑤是否处于怀孕期或准备怀孕？

⑥是否有腹泻（母乳喂养者大便次数多不视为腹泻）？*

⑦是否罹患过肛周脓肿？*

提醒：使用减活疫苗者需注意上述带*的状况

受种方已阅读并理解上述内容，（同意）接种请在下方签名：

签字人姓名：____________ 受种者姓名：____________

签字日期：_____年__月__日所选产品厂家：____________

受种方已阅读并理解上述内容，（不同意）接种请在下方签名：

签字人姓名：_______ 受种者姓名：________ 签字日期：__年__月__日

上海市疾病预防控制中心监制