肝脏超声造影临床应用指南_2012_解读_丁红

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指南与规范

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肝脏超声造影临床应用指南（2012）解读

丁红

DOI ：10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2014.02.002

作者单位：200032　上海，复旦大学附属中山医院超声科

自第二代超声造影剂声诺维（SonoVue ）于2004年在我国批准上市以来，实时动态成像的低声压谐频造影技术在临床上迅速开展，在肝脏疾病方面的应用报道层出不穷，涉及了诊断和治疗的多个方面。2012年，中国医师协会超声医师分会正式发布了肝脏超声造影临床应用指南（2012），这是由我国20多位肝脏超声专家参考国内外最新研究成果，在国际超声造影肝脏应用指南的基础上，结合我国肝脏疾病的特点，经过1年多时间的起草、修改、讨论和斟酌而完成的；尤其在专业术语等方面，详细征询了超声界权威的意见，力求用词严谨、规范和科学。这里将就此次公布的肝脏超声造影临床应用指南（2012）的主要内容、制定背景和编写过程、如何理解和执行指南等方面进行简要解读。

一、指南制定的背景和编写过程

临床上，超声检查是肝脏疾病筛查和诊断时使用最广泛的影像学手段，但与使用造影剂增强的断面扫查影像技术（如增强CT/MRI ）相比，常规超声检查对肝脏病变定性诊断的准确性较低。超声检查中造影剂的引入以及专用成像技术的出现极大地提高了超声诊断的准确性，增加了超声工作者的诊断信心。经外周静脉注射的超声造影检查不仅可以与增强CT/MRI 一样敏感地揭示肿瘤的血流动力学；还同时具有超声检查的实时性和灵活多切面的特性，在评价肿瘤的微血管灌注和引导介入性治疗方面具有独特的优越性；另外值得一提的是，微泡型的血池造影剂不参与体内代谢，无心肝肾毒性或甲状腺功能损害[1]，故适用范围广。自2004年以来，我国学者在肝脏疾病超声造影方面的临床应用研究报道已超过1 000篇，内容涉及了肝脏疾病诊断和治疗的多个方面，大大拓展了超声技术在临床的应用范围和有效性。那么，超声造影是否能像增强CT/MRI 一样常规在临床开展并为临床医师接受？已有的研究报道在超声造影的方法学和诊断效能方面差异较

大。如何规范超声造影的适应证和操作方法？如何客观评估肝脏疾病超声造影的临床价值？这是在临床推广和普及超声造影技术所面临的关键问题。

国际上最早在2004年建立肝脏超声造影剂使用规范，由欧洲超声生物学与医学联合会（European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology ，EFSUMB ）发布，主要包括超声造影的技术特点、操作方法和图像分析等内容，并于2008年进行了修订[2-4]。至2012年，由EFSUMB 与世界超声生物学和医学联合会（World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology ，WFUMB ）牵头，邀请了来自世界五大洲主要国家的26位超声造影专家和代表，共同撰写和出版了系统而权威的肝脏超声造影应用指南（2012版）[5]，内容涉及造影剂和成像技术、定性诊断、术中超声造影、疗效评价、肝移植和定量分析。

鉴于我国肝病的高发病率和病种的特殊性，超声造影在各级医院的开展情况和诊断水平差别较大，尚有不少大医院缺乏使用超声造影剂的经验；为了规范和推广肝脏超声造影的临床使用，客观评价肝脏超声造影的临床价值，中国医师协会超声医师分会在国际肝脏超声造影应用指南的基础上，结合中国多中心研究资料，于2011年开始制定中国肝脏超声造影临床应用指南。经过长达1年多时间的起草、每位专家的传阅和修订，2012年6月1日，中国医师协会超声医师分会在北京国际会议中心召开了肝脏超声造影专家组和专家指导委员会专家参加的肝脏超声造影应用指南定稿会。参会专家各抒己见、热烈讨论，对指南进行了细致、详尽和逐字逐句的修改，并以无记名投票的方式通过了肝脏超声造影临床应用指南。该指南的出台有力推进了我国超声造影临床应用的规范化，促进了学科发展。

二、指南的主要内容和特色

肝脏超声造影临床应用指南的内容包括超声造影适应证、检查前准备、检查方法、观察内容、临床应用、局限性和报告内容及要求共7个部分。该指南内容详尽、具体，并具有以下几个特点：

1. 实用性强。指南对于肝脏患者是否进行超声造影及其具体的操作方法、图像分析、鉴别诊断、报告术语等方面均进行了详细的描述，对于缺乏超声造影经验的超声工作者，均可以在该指南的指导下进行超声造影检查。当然，操作者首先需要熟悉所使用的超声设备的操作方法和具体参数设置；了解针对不同情况和目的时使用超声造影剂的最佳剂量；准备好出现造影剂不良反应时的应急预案。

2. 观察内容和指标客观准确。指南建议的超声造影观察内容包括增强时相、增强水平、造影剂分布特征及增强模式4个方面，虽然这些都是主观性指标，但对于可能出现不同观点的情况均进行了详细的定义。如病灶不均匀增强时，如何判断其增强水平？指南规定以病灶内增强最高水平的部分代表这个病灶的增强水平。在增强时相的划分方面，以往诸多的超声造影临床应用报道均定义动脉期为开始注射造影剂至40 s，41 s以后为门脉期，类似于增强CT的时相划分；而该造影指南将动脉期定义为至30 s，门脉期开始于31 s。这个时相划分的更新主要来自于临床实践。临床工作中发现，转移性肝癌的超声造影表现为动脉期快速增强，而开始消退时间常早于40 s，较一般原发性肝癌更早。因此，为了更准确描述病灶各时相的增强表现，更新后的时相划分更为准确和实用。

3. 充分体现超声造影的临床价值。超声造影的主要临床应用是肝内病灶的鉴别诊断、病灶探测和局部治疗后的疗效监测，该指南在肝脏超声造影的适应证和临床应用方面均增加了内容，扩大了超声造影在肝脏疾病方面的应用范畴。如超声造影在肝移植、肝外伤、肝肿瘤消融治疗前后及治疗过程中的临床应用，充分体现了超声造影安全、无辐射、实时动态等优越性。在肝移植围手术期，超声造影于移植术前、术中和术后均可了解或排除肝脏血管和胆道的通畅性和相关并发症，评价肝动脉血栓或狭窄支架置入术后疗效；而且可根据病情需要，反复多次或床旁进行即时诊断。在肝肿瘤介入诊疗领域，超声造影的应用可涉及引导对困难病灶的靶向穿刺、评估肝肿瘤局部消融或其他非手术治疗后的疗效，并分别提出了疗效判断的具体方法和指标。

4. 增加了造影剂血管外使用途径。在诊断和评估肝移植胆道并发症方面，对于具备经皮经肝胆道置管引流的患者，经引流管注入稀释的超声造影剂，可获得与X线胆道造影相近的效果，显示近端扩张的胆管和狭窄段形态，从而准确判断胆道狭窄的部位，鉴别吻合口狭窄与非吻合口狭窄。

5. 科学界定超声造影与其他影像技术的优缺点。在肝脏疾病的诊断和治疗过程中，影像学发挥着肝肿瘤的检出、诊断、引导穿刺和治疗后疗效监测等作用。该指南充分讨论了超声造影的优缺点，建议了超声造影可替代或挑战增强CT的临床应用，如介入性穿刺的引导、肝移植围手术期的动态监测方面；同时也如实告知了超声造影的局限性，如易受肥胖、气体干扰，一次造影不能完整地获得肝内多个病灶的信息等。

三、如何正确理解并执行指南

肝脏超声造影临床应用指南详细介绍了如何分析造影图像以及肝脏良恶性病变的鉴别诊断依据。那是否说明有了该指南，就可以轻松地诊断肝脏的所有疾病？答案当然是否定的。因此，正确理解并临床工作中执行肝脏超声造影指南，需要注意以下几个方面：

1. 普遍规律和特殊病例的关系。肝脏超声造影临床应用指南提供了肝脏常见的良恶性肿瘤的超声造影表现及鉴别诊断依据，这些指标和方法适用于临床上较常见的肝脏疾病，即适用于肝脏疾病的大部分患者。一组多中心研究结果显示，超声造影诊断肝肿瘤的总体准确率为91.5% （1 139/1 244）[6]。对于发病率极低的或不典型的肝脏病变，其超声造影表现可能有悖于该指南的描述，工作中应对具体问题进行具体分析，正确理解超声造影诊断准确率不能达到100%的原因。就最常见的肝细胞癌而言，不同大小肝癌的造影表现不尽相同，尤其在门脉期是否消退方面，不典型者（约30%）在门脉期无明显消退，可见于肝癌体积较小、病理分化程度较高、肝硬化程度较重或复发性肝癌等情况。

2. 结合临床病史的重要性。超声造影在肝脏疾病诊断方面的临床应用已相当成熟，显著提高了常规超声检查鉴别诊断肝肿瘤的准确性。但是，肝脏病变种类繁多，同一种疾病可呈不同的造影表现，而同一种声像图则可见于不同的疾病，即所谓“同病异像、异病同像”。因此，鉴别诊断时除了仔细观察分析超声造影图像以外，尚需要结合患者的其他临床资料，如病史、症状和体征、血常规、肿瘤指标或CT/MRI等其他影像学表现，综合分析，才能得出较合理的诊断。

3. 注意肝脏炎症性病变的多样性。对肝脏炎症性病变的鉴别诊断可能是肝脏超声造影诊断的最大难点。原因是肝脏炎症性病变的种类较多，表现为