扶梯施工自检报告

自动扶梯与自动人行道

使用单位

制造单位

施工单位

使用地点

自检日期

说明

1、本报告格式适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修的自

检。

2、检验依据GB16899-2011《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》、

TSG T7005-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人

行道》及第1号修改单、第2号修改单。

3、“自检结果”和“审查结果”栏中须填写“合格或√”、“不合格或

×”和“无此项或/”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时填写实测中的最小（大）值

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校。准有效期内。

5、检验条件应符合GB16899-2011《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安

全规范》、TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》的规定。

6、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内

容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。

7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无

效。

8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工

整，如作修改，修改处应有修改人员的签章和日期。

9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保

存。

1、技术资料审查

自检项目与结果