中医护理文书书写规范

中医护理文书书写规范

淄博市

主要内容

⏹护理文书的概念

⏹中医护理文书的演变过程

⏹中医护理文书的组成

⏹中医护理文书的格式及书写要求

⏹中医护理记录书写的原则

⏹护理文书书写的基本要求

⏹文书书写的注意事项

护理文书概念

⏹护理文书与病案

➢护理文书：是指从病人入院建立护理文书之时起，到整理归档之前。➢病案：病历转交到病案室

并经病案管理人员整理后

归档。

——护理文书概念解释

⏹关于护理文书概念的解释：

由于护理活动中存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需要履行文字手续，形成一些临时文书，而这些文书一旦达到了具体护理行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存。

➢正式文书：如体温单、医嘱单、护理记录单等

➢临时文书：如入院介绍、出院指导、巡视卡等

中医护理文书演变过程

⏹第一次修订：

1984年8月定稿，由湖南科学技术出版社出版。

《中医护理常规和技术操作规程》

⏹第二次修订：

1993年10月定稿，湖南科学技术出版社出版。

《中医护理常规、护理文书书写、技术操作规程》

⏹第三次修订：

1999年6月定稿，中医古籍出版社出版

《中医护理常规、技术操作规程》

中医护理文书的组成

根据卫生部《病历书写暂行规定》的文件精神，结

合中医护理特点，中医护理文书主要包括：

◆存放在住院大病历内的护理文书：

⏹体温单

⏹医嘱单（医护）

⏹护理记录单

➢危重患者护理记录单

➢一般患者护理记录单

⏹手术护理记录单

——护理文书组成

◆不存放在住院大病历内的护理文书：

⏹入院评估表

⏹健康宣教单

⏹出院指导

⏹入院介绍

⏹输液巡视卡

⏹卧床病人翻身卡

护理文书书写规范与既往不同之处

⏹基本要求不同

➢明确了文书书写的原则：客观、真实、准确、及时、完整。

➢规范了文书书写的用笔、用字、修改符等。

➢护理记录单成为住院病历中不可缺少的内容。

⏹文书格式和内容方面的不同

➢与中医古籍出版社出版的《中医

护理常规、技术操作规程》比较

体温单—Ⅰ

⏹手术后日数连续填写10天，如在10天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，

第一次手术日数作为分母填写。示例：1/5 2/6 1/6/10

⏹请假不写时间（以医嘱时间为准），在体温单40—42℃之间相应格内用红钢笔纵

式填写。

⏹常规体温每日测试二次（7AM、3PM）。

⏹新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸四次，次日后体温正常者改常规测试。

⏹发热病人每4小时测试一次。如病人体温在38℃以下者，11PM和3AM酌情免试。体

温正常后连测三次，再改常规测试。

体温单—Ⅱ

⏹呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑钢笔上下错开填写在相应时间

纵列内。

⏹血压、体重的记录：按医嘱或者护理常规测量，每周至少一次。入院当天应有血

压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。

⏹总出入量的记录：将24小时各入量、出量项目综合后（7AM）填写于该栏目的

相应格内。

⏹入院、出院、手术等在42℃线下顶格书写，占一个空格。

医嘱单—Ⅰ

⏹临时备用医嘱（SOS）：仅在医师开写起12小时内有效，必要时用，过时尚未

执行则失效。需要时，护士执行后在医嘱后面写明执行的时间并签全名。如12小时内未用，则在该医嘱后面用红钢笔写“取消”两字标明，并用红钢笔在其后签全名。

⏹重整医嘱由医师执行。

⏹同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行写明时间，护士于头尾两行签

字，中间可用“〞”标记表示。注意：每项长期医嘱的终止和临时医嘱的执行日期、时间、护士签名均应具体填写。

医嘱单—Ⅱ

⏹凡已注明有效期的长期医嘱，到期自动停止。医师在下医嘱时即注明停止日期时

间。护士执行医嘱时，在治疗本上即注明停止的日期时间。

护理记录单—概念

护理记录是护理人员把病人发生的病情、发生的事件、医护人员处理方法和病人接受护理的结果，以及护理人员指导病人健康教育的内容，动态地、精练地、有系统且有意义地表达。

中医护理记录书写的原则

⏹客观性

⏹真实性

⏹时效性

⏹准确性

⏹完整性

⏹特色性

护理记录单—书写的基本要求Ⅰ

⏹使用蓝黑或碳素墨水笔记录。

⏹文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，眉栏齐全无漏项。

⏹无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。中医术语使用依照有关标准，

恰当准确。

⏹词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。

⏹记录之后如有空白（如空一格），要求用

双斜线标示（自右上至左下），两线

之间约1.5公分，不能再加其他内容。

护理记录单—书写的基本要求Ⅱ

⏹书写过程中若出现错误的修改方法：

➢如本人书写时发现错误，自己在错误处用蓝黑墨水笔画两条横线（修改符）后继续书写。

如：呼西呼吸急促

➢如本人书写后发现错误，自己在

错误处使用蓝黑墨水笔画修改符

后，在错误处上方写上修改字词，

并标明时间。

如：呼吸2004、5、19、9AM

呼西

护理记录单—书写的基本要求Ⅲ

➢如上级护师检查后修改，应由上级护师用红钢笔在修改处画两条横线，修改处上方写上修改字词、修改时间、修改者签名。

如：呼吸李平2004、5、19、10AM

呼西

⏹修改处保持原记录清晰可辨，关键词语不得修改，且一页不超过两处。

⏹不得采用刀刮、胶贴、涂黑等方法涂去原来的字迹。

护理记录单—书写的基本要求Ⅳ

⏹实习护士书写的病历，必须经带教护理人员审阅、修改，并在书写者前方画一斜

线后签修改者全名。