抽样现场记录单
C6.3-5.电线、电缆线径和绝缘层厚度进场抽样检测记录
填写说明：（增加了导线芯数一项，使表格更完善。
）
一、检验范围
每批进场的电缆、电线各种5规格均应做抽检。
二、填写要求
1、同一时间进场的电缆、电线可以填在同一张表中
2、规格型号必须与检测报告或合格证相对应，并与图纸相符。
三、相关规定
1、按批查验合格证，生产许可证、“CCC”认证标志和认证证书复印件。
2、外观检查：包装完好，绝缘层完整无损坏，厚度均匀。
电缆无压扁扭曲，耐热、阻
燃电线、电缆外护层有标识和制造厂标。
3、按制造标准，现场抽样检测绝缘层厚度和圆形线芯的直径，线芯直径误差不大于标
称直径的1%。
4、对电线、电缆绝缘性能、导电性能、和阻燃性能有异议时，按批抽样送有资质的实
验室检测。
5、低压配电系统的电缆、电线截面不得低于设计值，进场时对其截面和每芯导体电阻
值进行见证取样送检。
检验方法：进场时抽样送检，验收时核查检验报告。
检查数量：同厂家各种规格总数的10%，且不少于2个规格。
药品抽样记录及凭证
药品抽样记录及凭证
抽样单位（盖章）：检验单位：
抽样编号：抽样日期：———————————————————————————————————————
药品通用名：药品商品名：
生产单位（配置单位或地址）名称：
生产单位地址：
制剂规格：包装规格：
批号：有效期至：
批准文号：
被抽样单位：
被抽样单位地址：
被抽样单位联系人：被抽样单位电话：
邮编：———————————————————————————————————————————
1．药品类别注：是√否□
（1）药品原料：中间体（半成品）□辅料□中药材□饮片□包装材料□
包装原料□
（2）药品制剂：化学药□抗生素□生化药□中成药□生物制品□
诊断试剂□中药材□中药饮片□
（3）特殊药品：放射性药品□麻醉药品□医疗用毒性药品□精神药品□
2．外包装情况：无破损□无水迹□无霉变□无虫蛀□无污染□
3．详细地点：生产单位□经营单位（批发□零售□）医疗机构□
医疗制剂生产单位□仓库□货架□其他□
药品保存状态：抽样现场（温度：湿度）
4．抽样情况
（1）样品包装：玻瓶□纸盒□塑料袋□铝塑□塑料瓶□其他
（2）抽样数量：
（3）抽样情况：
（4）备注：基本药物是□否□属于国家基本药物品种———————————————————————————————————————————抽样单位经手人签名：检验单位经手人签名：
被抽样单位经手人签名（盖章）：检验单位收样日期：
注：本凭证一式三联，第一联抽样单位留存，第二联随检品送检品单位，第三联送被抽样单位。
【优质文档】抽样取证记录范例-实用word文档 (4页)
本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==抽样取证记录范例篇一：抽样取证记录抽样取证记录NO：眉农（农质）监﹝201X﹞号被抽样人：抽样机构：眉山市农业局抽样人：样品名称：样品编号：样品生产单位：样品规格：抽样数量：抽样地点：抽样方式：销售数量：销售价格：抽样时间：年月日时分抽样目的：农产品质量安全监测。
根据《中华人民共和国农产品质量安全法》的规定，抽取以上样品作鉴定检验执法使用。
被抽样人签名：抽样人签名：年月日年月日眉山市农业局年月日篇二：工商部门抽样取证记录要求工商部门抽样取证记录要求时间：201X-7-6 7:17:00点击：766抽样取证的一般要求（1）办案人员应两人以上，并出示行政执法证件；（2）应有当事人在场。
当事人是单位的，应通知其单位领导，并有其单位领导或者相关的实物保管人员、管理人员、销售人员在场；（3）抽样的方法科学，样品具有代表性。
应遵循一定的科学方法或者随机抽取样品，法律、法规、规章、质量标准对抽样、封样方法和样品的数量等有规定的，应遵守其规定。
样品的代表数量应该准确、具体，所代表的物品的名称、型号、规格、批号、存放地点、数量等信息均应记录在案。
封样要科学、严谨。
关于抽样方法，我简单说一下几种常用的抽样方法。
关于成品油，国家有专门的石油液体手工取样法这一国家标准，里面的技术含量很高，建议抽成品油样时，最好找检验机构来人抽样。
对于钢筋，由于其分好几种，国家标准就3个以上，所以请大家仔细看一下我们上传的国家标准。
化肥的抽样是我局各所较常用的，需要详细介绍一下。
根据《复混肥料产品监督抽查细则》，抽样时，需要准备取样器、封条、胶水、胶带、聚乙烯瓶500ml、抽样记录、现场检查笔录等。
下面说一下抽多少，怎么抽的问题。
抽多少？在我们归纳的抽样方法中有个表和一个公式，我们最常用的是表，里面标明基数多少袋抽样本多少袋。
现场检查笔录（模板）
食品药品行政处罚文书现场检查笔录第1页,共2页检查事由：关于对2016年10月12日群众投诉举报情况的检查被检查单位（人）：x x x 潮汕火锅店检查地点：x x x x x负责人：x x x 联系方式：XXXXXXXXXXX检查人：xx 、xx 记录人：xx 监督检查类别：食品经营的检查检查时间：x x 年x 月x 日x 时x 分至x 时x 分我们是x x 市食品药品监督管理局的执法人员x x 、x x ，（不少于2人）执法证件名称、编号是：甘肃省行政执法证x x x x x 、x x x x x ，出示证件。
我们在你单位负责人胡正辉陪同下进行现场检查。
依照法律规定，对于检查人员，有下列情形之一的，应当自行回避，你也有权申请检查人员回避：（1）系当事人或当事人的近亲属；（2）与本案有直接利害关系；（3）与当事人有其他关系，可能影响案件公正处理的。
是否申请调查人员回避，x ；签字：x x现场检查记录：1.根据群众举报线索，我局执法人员对x x x 潮汕火锅店进行现场检查；执法人员现场查验了该店《营业执照》，显示该店名称：x x ；经营者：x x ，地址x x ，《食品经营许可证》显示（许可证编号：x x ）；名称：x x ；经营场所：x x ；主体业态：x x ；经营项目：x x ；有限期至：x x ，现场提取该单位《食品经营许可证》、《营业执照》复印件各1张，由负责人x x 签字确认。
2、现场检查时该店负责人x x 在场，全程陪同检查；3、现场对该店的厨师长办公室衣柜进行检查，发现未启封的B物质，数量10瓶，执法人员现场拍照取证；4、现场对该店配料间冰箱进行检查，发现位于x x 位置的被检查人：x x 职务：负责人年月日见证人：身份证号码：年月日执法人员：x x x x 年月日(以上笔录我已看过，情况属实)食品药品行政处罚文书（现场检查笔录）副页第2页,共2页冰柜存放有半成品牛肉丸x x kg，显示加工日期为x 年x 月x 日；执法人员x x 现场抽取x x kg牛肉丸进行快速检测，快检结果显示x x x ，执法人员现场拍照取证；5、执法人员对上述牛肉丸抽取样品x x kg，现场填写了《抽样检验抽样单》、《抽样检验告知书》、《费用告知书》、《抽样检验封条》，现场封样由负责人x x 签字并确认，对所抽样品以及当事人、抽样人员进行拍照确认；6、执法人员现场调取了该店食品原料采购记录、出入库及使用记录、原料购进凭证票据、菜单、顾客点餐流水单等书证复印件，并调取吧台电脑中存储的顾客点餐等电子凭证；由负责人x x 签字确认；7、执法人员经电话请示分管领导同意后，对上述牛肉丸共计x x kg和10瓶未启封的硼砂现场进行扣押，并现场制作《查封（扣押）决定书》、《查封（扣押）物品清单》，由负责人x x 签字确认；8、现场提取该单位负责人x x 身份证复印件1份，由负责人x x 签字确认。
C3004_开关、插座现场抽样检测记录
C3004
工程质量控制资料表
分部工程 03.建筑电气 子分部工程 02.材料、设备出厂合格证书及进场检（试）验报告
04.开关、插座现场抽样检测记录
陕ZKZ-030204 工程名称 总承包单位 电气安装单位取样人 序 号 规格 型号 外观 检查 绝缘电阻 （≥5MΩ ） 电气间隙 （≥3mm） 爬电距离 （≥3mm） 建设单位 电气安装单位 监理（建设）单位 见 证人 螺钉长度 （≥8mm） 拧紧退出 试验）单位参加 人员 专业技术人员
电气安装单位参加人员 检测人员 质检人员 审核人员
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
施工单位专业技术负责人：
监理工程师（建设单位项目技术负责人）：
年 月 日
年 月 日 陕西省建设工程质量安全监督总站编印·P·
产品抽样单
供样单位
单位名称
地址
填写实际取样地址
负ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ人
实施单位负责人
电话
联系方式
被抽样产品情况
工程名称
供应商
产品名称
规格型号
抽样及样品情况
抽样方法
以随机的方式抽样
合同数量
抽检数量
抽样地点
封样情况
封样盲样编号
按照每个单位盲样编号进行编制
抽样人：
日期：
供样人：
日期
其他相关见证人：
日期：
监察审计人员：
日期：
取样说明
1.为了确保本工程能够圆满完工，请各相关单位认真核对本工程所需上述物资数量，确保不会因为物资抽检导致工程不能按期完工。
2.本表经各相关单位签字确认后即表示已经确认本次取样的物资是在本工程物资采购合同规定的供应商提供给本工程的物资中抽取的，并对抽检数量进行了确认，认可本次取样从数量上不会对工程施工造成任何影响。
3.样品检测结果未出具前，所涉及的设备材料不得使用。
现场记录的其他事项
本单一式两份，由抽样、供样双方各执一份。
检测抽样、送样、实检见证确认记录
备注
检测机构名称： 施工单位： XXXX建设有限公司
送样或现场检测日期：
年月日
至
送样单位：
年月日
保证产品（试件、系统）样本真实性的封样、送样、标记等措 施：
监理（建设）单位： XXXX建设监理有限公司
抽样负责人姓名/职务/从事专业/签名： 送样负责人姓名/职务/签名：
见证员姓名/岗位从业资格/从事专业/签名:
项目专业技术负责人签 名:
保证送样真实性承诺：
抽样、送样及现场实体检测的真实性见证（核查）结论意见：
年月日
年月日
年月日
XX-C1-3218
产品（试件、系统）名称/型号、 规格/编号/生产（供货）厂商
公司
公司
检测（试验）项目 直螺纹连接极限抗拉强
进场批量 （工程量）
236个
规定抽样 比例/数量
3/500
比例/数量 3/325个
直螺纹连接极限抗拉强
153个
3/500
3/325个
实际抽样 部位（地点）
1层墙、柱
1层墙、柱
检验批编号
XX-057116101 XX-057116101
检测抽3218 0 0 1
单位(子单位)工程名称 XXXXXXXX及综合配套设施工程 抽检依据文件名称/编号:
分部/子分部/分项 （或系统/子系统）
主体结构/混凝土结构/钢筋
《钢筋机械连接技术规程》JGJ107-2016
现场抽样方式:
0
0
1
0
抽样日期： 年 月 日 至 年 月 日
检测抽样、送样、实检见证确认记录4
GD-C1-3218
单位(子单位)工程名称 M003 抽检依据文件名称/编号: 肇庆市建设工程质量检测站送检指南
分部/子分部/分项 （或系统/子系统）
地基与基础
现场抽样方式:
0
0
0
1
标准养护
抽样日期： 2019年7月5日 至 2019年7月5日
产品（试件、系统）名称/型号、 规格/编号/生产（供货）厂商
年月日
年月日
年月日
GD-C1-3218
检测（试验）项目
进场批量 （工程量）
规定抽样 比例/数量
比例/数量
实际抽样 部位（地点）
备注 检验批编号
混凝土标准养护试块/C15/150*150*150/ 肇庆市鸿宇新型建筑材料有限公司（1号
楼承台垫层）
抗压强度
/
一组
一组
现场
检测机构名称： 肇庆市建设工程质量检测站
施工单位：
送样或现场检测日期：
2019年 7 月 5 日 至 2019年7月5日
送样单位：
中建钢构有限公司
保证产品（试件、系统）样本真实ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ的封样、送样、标记等措 施：
监理（建设）单位：
抽样负责人姓名/职务/从事专业/签名： 送样负责人姓名/职务/签名：
见证员姓名/岗位从业资格/从事专业/签名:
项目专业技术负责人签 名:
保证送样真实性承诺：
抽样、送样及现场实体检测的真实性见证（核查）结论意见：
见证记录单
录编号：工程名称：取样部位：施工现场进场水泥原材（袋装）样品名称：水泥原材取样基数：300吨取样数量：12Kg 取样地点：施工现场取样日期：见证记录：1、产品名称：复合硅酸盐水泥2、规格及批量：复合硅酸盐水泥32.5，代表批量300吨3、操作人证号：4、试件现场随机抽样，方法正确5、取样封存、标识、送检见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：年月日录编号：工程名称：取样部位：样品名称：取样基数：800吨取样数量：3Kg 取样地点：施工现场取样日期：见证记录：1、产品名称：2、规格及批量：3、操作人证号：4、试件现场随机抽样，方法正确5、取样封存、标识、送检见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：年月日录编号：工程名称：取样部位：施工现场进场速凝剂原材（罐装）样品名称：速凝剂原材取样基数：40吨取样数量：8Kg 取样地点：施工现场取样日期：见证记录：1、产品名称：速凝剂（水玻璃）2、规格及批量：速凝剂（水玻璃），代表批量40吨3、操作人证号：4、试件现场随机抽样，方法正确5、取样封存、标识、送检见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：年月日录编号：工程名称：取样部位：施工现场搅拌站搅拌池浆液样品名称：试块1:1.1 取样基数：500立方米取样数量：一组取样地点：施工现场取样日期：见证记录：1、产品名称：水泥粉煤灰试块2、规格及批量：水固比1:1.1（水：水泥：粉煤灰=1:0.165:0.94），代表批量500立方米3、操作人证号：4、试件现场随机抽样，方法正确5、取样封存、标识、送检见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：年月日录编号：工程名称：取样部位：施工现场搅拌站搅拌池浆液样品名称：试块1:1.3 取样基数：500立方米取样数量：一组取样地点：施工现场取样日期：见证记录：1、产品名称：水泥粉煤灰试块2、规格及批量：水固比1:1.3（水：水泥：粉煤灰=1:0.195:1.11），代表批量500立方米3、操作人证号：4、试件现场随机抽样，方法正确5、取样封存、标识、送检见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：年月日。
现场验收检查原始记录（市政）
土方路基（路床）检验批质量验收记录C7-01编号010001001单位(子单位）工程名称规划E路道路建设工程分部(子分部）工程名称路基分项工程名称土方路基施工单位哈尔滨长青市政工程有限责任公司项目负责人何勇检验批容量200m分包单位/分包单位项目负责人/检验批部位K0+000～K0+200施工依据《黑龙江省建设工程施工操作技术规程 城镇道路工程》DB23/T1621.15-2015验收依据《城镇道路工程施工与质量验收规范》CJJ1-2008主控项目验收项目设计要求及规范规定最小/实际抽样数量检查记录检查结果1路基压实度(%)符合CJJ1-2008表6.3.12-2规定/试验合格，记录编号×××合格2弯沉值不大于设计规定/试验合格，记录编号×××合格一般项目1土路基允许偏差路床纵断面高程(mm)-20,+1010/10抽查10处，合格10处符合要求路床中线偏位(mm)≤302/2抽查2处，合格2处符合要求路床平整度(mm)≤1510/10抽查10处，合格10处符合要求路床宽度(mm)不小于设计值+B5/5抽查5处，合格5处符合要求路床横坡±0.3%且不反坡10/10抽查10处，合格10处符合要求边坡不陡于设计值10/10抽查10处，合格10处符合要求2路床、路堤外观第6.1.8条第4款全/10共10处，全数检查，合格10处符合要求施工单位检查结果主控项目全部合格，一般项目满足规范规定。
专业工长：胡小海专业质量检查员：白芳林2015年06月05日监理(建设)单位验收结论经检查，符合《城镇道路工程施工与质量验收规范》CJJ1-2008规范规定，同意验收，可进行下道工序施工。
专业监理工程师：（建设单位项目专业负责人）王征2015年06月05日注：B为施工是必要的附加宽度。
现场验收检查原始记录共1页第1页单位（子单位）工程名称规划E路道路建设工程检验批名称土方路基(路床)检验批质量检验记录检验批编号010001001编号验收项目验收部位验收情况记录备注6.8.1.3路床纵断面高程K0+010、K0+030、K0+050、K0+070、K0+090、K0+110、K0+130、K0+150、K0+170、K0+190每20m测一点，分别为：-18、10、-15、5、8、-12、-14、5、2、-10路床中线偏位K0+050、K0+150每100m测2点，分别为：12、16、15、８路床平整度K0+010、K0+030、K0+050、K0+070、K0+090、K0+110、K0+130、K0+150、K0+170、K0+190每20m测一点，分别为：5、6、4、7、８、2、7、2、4、７路床宽度K0+020、K0+060、K0+100、K0+140、K0+180每40m测一点，分别为：9550、9560、9580、9590、9550路床横坡K0+010、K0+030、K0+050、K0+070、K0+090、K0+110、K0+130、K0+150、K0+170、K0+190每20m测一点，坡度分别为：+0.15%、-0.15%、+0.2%、-0.3%、-0.3%、+0.2%、-0.25%、+0.3%、-0.3%、0.25%边坡K0+020、K0+040、K0+060、K0+080、K0+100、K0+120、K0+140、K0+160、K0+180、K0+200每20m测2点，分别为：1：1.51、1：1.52、1：1.51、1：1.53、1：1.52、1：1.51、1：1.53、1：1.52、1：1.51、1：1.51、1：1.51、1：1.52、1：1.51、1：1.53、1：1.52、1：1.51、１：1.53、1：1.52、1：1.51、1：1.516.8.1.4路床、路堤外观观察检查，路床平整、坚实，无明显轮迹、翻浆、波浪、起皮，路堤边坡密实、稳定、平顺监理校核：王征检查：胡小海记录：白芳林验收日期：2015年6月5日现浇混凝土墩台检验批质量验收记录C7-01编号020201001单位(子单位）工程名称规划E路润和桥建设工程分部(子分部）工程名称墩台分项工程名称现浇混凝土墩台施工单位哈尔滨长青市政工程有限责任公司项目负责人何勇检验批容量1个分包单位/分包单位项目负责人/检验批部位0#桥台施工依据《黑龙江省建设工程施工操作技术规程市政桥梁工程》DB23/T1621.16-2015验收依据《城市桥梁工程施工与质量验收规范》CJJ2-2008主控项目验收项目设计要求及规范规定最小/实际抽样数量检查记录检查结果1钢材品种、规格及其性能第10.7.3条第2款//2钢管混凝土柱的钢管制作及焊接质量//3混凝土与钢管应紧密结合、无空隙第11.5.3条第2款//一般项目1钢管混凝土柱钢管制作允许偏差(mm)外径±５//长度+10//柱轴线的弯曲矢高≤1％桩长，且不大于20//端部平面度2//端部平面与柱身中心线的倾斜≤1％桩长，且不大于３//2现浇混凝土墩台允许偏差(mm)墩台身尺寸长+152/2抽查2处，合格2处合格厚+10-84/4抽查4处，合格4处合格顶面高程±104/4抽查4处，合格4处合格轴线偏位104/4抽查4处，合格4处合格墙面垂直度≤0.25%H，且不大于252/2抽查2处，合格2处合格墙面平整度84/4抽查4处，合格4处合格节段间错台54/4抽查4处，合格4处合格预埋件位置58/8抽查8处，合格8处合格3现浇混凝土柱允许偏差(mm)断面尺寸长、宽(直径）±５//顶面高程±10//垂直度≤0.2%H，且不大于15//轴线偏位8//平整度5//节段间错台3//4现浇混凝土挡墙允许偏差(mm)墙身尺寸长±５//厚±５//顶面高程±５//垂直度≤0.15%H，且不大于10//轴线偏差10//直顺度10//平整度8//5混凝土表面质量第11.5.3第6款全/1共1处，全部检查，合格1处合格施工单位检查结果主控项目全部合格，一般项目满足规范规定。
检测抽样、送样、实检见证确认记录1
规定抽样 比例/数量
比例/数量
抽样日期：
2019年 6 月 20 点）
备注 检验批编号
热轧带肋钢筋/25、22、20、18、16、14 拉伸试验、冷弯试验、重量
、12、10、8/湘钢
偏差
128.80吨
每个规格一组
每个规格一 组
现场钢筋场
检测机构名称： 肇庆市建设工程质量检测站
施工单位：
送样或现场检测日期：
2019年 7 月 2 日 至 2019年7月2日
送样单位：
中建钢构有限公司
保证产品（试件、系统）样本真实性的封样、送样、标记等措 施：
监理（建设）单位：
抽样负责人姓名/职务/从事专业/签名： 送样负责人姓名/职务/签名：
见证员姓名/岗位从业资格/从事专业/签名:
项目专业技术负责人签 名:
保证送样真实性承诺：
抽样、送样及现场实体检测的真实性见证（核查）结论意见：
年月日
年月日
年月日
GD-C1-3218
检测抽样、送样、实检见证确认记录
GD-C1-3218
单位(子单位)工程名称 M003
分部/子分部/分项 （或系统/子系统）
4号楼基础
抽检依据文件名称/编号: 肇庆市建设工程质量检测站送检指南
现场抽样方式:
1
0
0
0
产品（试件、系统）名称/型号、 规格/编号/生产（供货）厂商
检测（试验）项目
进场批量 （工程量）
GD-C1-3218 检测抽样、送样、实检见证确认记录
001至
至
产品（试件、系统）名称/型号、
规格/编号/生产（供货）厂商检测（试验）项目
进场批量（工程量）规定抽样比例/数量备注 年 月 日 年 月 日 年 月 日
项目专业技术负责人签名:保证送样真实性承诺：抽样、送样及现场实体检测的真实性见证（核查）结论意见:
抽样负责人姓名/职务/从事专业/签名：送样负责人姓名/职务/签名：见证员姓名/岗位从业资格/从事专业/签名:
施工单位：
送样单位：监理（建设）单位：检测机构名称：送样或现场检测日
期：
保证产品（试件、系统）样本真实性的封样、送样、标记等措施: 年 月 日 年 月 日一层墙柱（1#堆放
处）GD-C5-71159001 年 月 日实 际 抽 样比例/数量部位（地点）检验批编号×钢铁厂
屈服强度、抗拉强度、伸
长率、弯曲性能和重量偏42.6t 不超过60t为一批，抽查5件42.6t/5件抽检依据文件名称/编号：
《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2015现场抽样方式:
1000抽样日期： 年 月 日检测抽样、送样、实检见证确认记录
GD-C1-3218单位(子单位)工程名称
商住楼（和平碧桂园二标段）分部/子分部/分项（或系统/子系统）主体结构分部/混凝土结构子分部/钢筋分项。
检测抽样、送祥、实检见证确认记录
单位（子单位）工程名称 抽检依据文件名称/编号： 现场抽样方式： o存放处随机抽取 / o抽签确定 / o图上随机抽取 进场批量 （工程量） / o其他： 规定抽样 比例/数量 抽样日期： 年 月 日 至 年 月 日 分部/子分部/分项 （或系统/子系统）
产品（试件、系统）名称/型号、 规格/编号/生产（供货）厂商
实 际 抽 样 备注 比例/数量 部位（地点） 检验批编号
检测（试验）项目
检测机构名称：
送样或现场检测日期： 年 月 日 至 年 月 日
保证产品（试件、系统）样本真实性的封样、送样、标记等措施：
施工单位：
送样单位：
监理（建设）单位：
抽样负责人姓名/职务/从事专业/签 名：
送样负责人姓名/职务/签名：
见证员姓名/岗位从业资格/从事专业/签名：
性承诺：
抽样、送样及现场实体检测的真实性见证（核查）结论意见：
年
月
日
年
月
日
年
月
日
GD-C1-3218 检测抽样、送祥、实检见证确认记录
/
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检测抽样、送样、实检见证确认记录
GD-C1-3218
单位（子单位）工程名称
分部/子分部/分项 （或系统/子系统）
抽检依据文件名称/编号：
现场抽样方式：存放处随机抽取抽签确定图上随机抽取其他：抽样日期：年 月 日年 月 日
产品（试件、系统）名称/型号、 规格/编号/生产（供货）厂商检测（试验）项目
进场批量
（工程量）
规定抽样
比例/数量
实 际 抽 样
备注
比例/数量部位（地点）检验批编号
检测机构名称： 送样或现场检测日期： 保证产品（试件、系统）样本真实性的封样、送样、标记等措施：
年 月 日年 月 日
施工单位： 送样单位： 监理（建设）单位：
抽样负责人姓名/职务/从事专业/签名： 送样负责人姓名/职务/签名： 见证员姓名/岗位从业资格/从事专业/签名：
项目专业技术负责人签名： 保证送样真实性承诺： 抽样、送样及现场实体检测的真实性见证（核查）结论意见：年 月 日年 月 日年 月 日。
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４包
４包
封条数量
２个
２个
封条部位
上下交叉
上下交叉
其他密封方式
易碎胶贴
易碎胶贴
三、企业声明
所抽样品为检验合格的产品，对抽样过程无异议。
企业代表签字（盖章）：抽样人员签字（盖章）：
抽样日期： 抽样日期：
附件4-3ห้องสมุดไป่ตู้
抽 样 现 场 记 录 单
企业名称：
产品名称：
一、抽样基数、抽样部位、抽样方法
1. 抽样基数（例如：葡萄酒 12箱×16瓶/箱×500mL）
2. 抽样部位（可用文字描述或图示）
3. 抽样方法例如：抽取4箱样品，每箱中各抽取2包（250g/包），共计8包。
二、封样情况
例如：
封样情况
检验样品
备用样品