WHO三阶梯镇痛原则与常用阿片类药物
三阶梯五原则
三阶梯五原则世界卫生组织提出的癌痛药物治疗的三阶梯无原则:【三阶段】第一阶梯∶轻度疼痛给予非阿片类（非甾类抗炎药）加减辅助止痛药。
注意∶非甾类止痛药存在最大有效剂量（天花板效应注）的问题。
常用药物包括扑热息痛、阿司匹林、双氯芬酸盐、加合百服宁、布洛芬、芬必得（布洛芬缓释胶囊）、消炎痛、吲哚美辛、意施丁（吲哚美辛控释片）等等。
第二阶梯∶中度疼痛给予弱阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。
弱阿片类药物也存在天花板效应。
常用药物有可待因、强痛定、曲马多、奇曼丁（曲马多缓释片）、双克因（可待因控释片）等等。
第三阶梯∶重度疼痛给予阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。
强阿片类药物无天花板效应，但可产生耐受，需适当增加剂量以克服耐受现象。
以往认为用吗啡止痛会成瘾，所以不愿给患者用吗啡，现在证明这个观点是错误的————使用吗啡的癌痛患者极少产生成瘾性。
此阶梯常用药物有吗啡片、美菲康（吗啡缓释片）、美施康定（吗啡控释片，可直肠给药）等等。
但是，度冷丁这一以往常用的止痛药，由于其代谢产物毒性大等因素，未被推荐用于控制慢性疼痛。
【五原则】一、口服给药。
简便、无创、便于患者长期用药，对大多数疼痛患者都适用。
二、按时给药。
注意：是“按时”给药，而不是疼痛时才给药。
三、按三阶梯原则给药。
按患者疼痛的轻、中、重不同程度，给予不同阶梯的药物。
下面我们分别列举各阶梯中的常用药物。
四、用药个体化。
用药剂量要根据患者个体情况确定，以无痛为目的，不应对药量限制过严而导致用药不足。
五、严密观察患者用药后的变化，及时处理各类药物的副作用，观察评定药物疗效，及时调整药物剂量。
WHO三阶梯止痛及用药原则
Titrate 从小剂量开始，24-36小时剂量滴定一次
Increase 如有必要，每次剂量增加25-50%；不需增加给药次数
Manage
突发性疼痛发作时，如果使用即释羟考酮，则剂量为 奥施康定Ⓡ12小时 剂量的1/4-1/3
Elevate 每日使用即释药物控制突破性疼痛超过2次时,需要增加奥施康定Ⓡ的每次剂量
初始剂量的确定：
应根据患者疼痛严重程度、既往服用镇痛药病史，个体化地确定
未用过二、三阶梯镇痛药的患者 从10mg Q12h ，开始
已用二、三阶梯镇痛药的患者
可参考剂量转换表确定初始剂量
* 第二、三阶梯镇痛药是指：弱阿片药，复合镇痛药（阿片药+NSAIDs或解热镇痛药）
.
参照剂量转换
—根据2010NCCN成人癌痛指南中剂量转换表计算
.
WHO三阶梯止痛原则
2
三阶梯治疗原则之二
口服给药
尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径 能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞
咽等情况下的患者才考虑其它给药途径
.
WHO三阶梯止痛原则
2
三阶梯治疗原则之二
口服给药
直肠给药
舌下给药
皮肤给药
✓最易接受 ✓吸收影响因素少 ✓吸收完全 ✓调整剂量方便 ✓经济、方便、依 从性好 ✓但有首过效应 ✓建议首选
.
对麻醉药品的敏感度个体间 差异很大，所以阿片类药物 并没有标准用量
凡能使疼痛得到缓解并且副反 应最低的剂量就是最佳剂量
WHO三阶梯止痛原则
5 三阶梯治疗原则之五
注意具体细节
对用止痛药的患者要注意监护，密 切观察其反应，目的是要患者能获 得最佳疗效而发生的副作用却最小 ，从而提高患者的生活质量
疼痛基础相关知识及止痛药物的应用
o P物质---导致血管舒张（发热、发红）
和水肿（肿胀），也可以促进炎症触发因 子—组胺的释放，从而导致疼痛加重。
疼痛传导途径——传导
传导：
神经冲动沿着外周感觉（或传入）神 经从转换处到达脊髓后角末梢；再沿着
脊髓丘脑束上行到丘脑和大脑皮层。
疼痛传导途径——调节
调节： 中枢神经系统选择性抑制疼痛传导的机
曲马多区别于：
传统阿片类药物： • 呼吸抑制 • 便秘 • 尿潴留 • 耐受性 • 依赖性 外周镇痛药： • 前列腺素作用 -心血管风险 -消化道溃疡 -出血倾向 -肾毒性 • 肝毒性
对曲马多不良反应的正确认识
一过性、非器质性不良反应，存在个体差异
可耐受性，一般3-5天可耐受恶心、呕吐、头晕
中国六城市的慢性非癌性疾病疼痛调查
疼痛的测定方法
疼痛评价的工具
o 面谱表情 o 语言测定评分（verbal rating scale VRS） o 数字测定评分（numberical rating scale NRS）
o 视觉模拟评分(visual analogue scale VAS)
面谱表情
佘守章,急性疼痛治疗
慢性疼痛
国际疼痛研究协会（IASP）
定义：
连续性或者复发性的持续疼痛，并对患者的健康、功能及生活质量产生具有足够 时间和强度的不良影响
临床常见的慢性疼痛：
骨关节炎 慢性腰背痛 神经病理性疼痛 带状疱疹后遗神经痛 血管源性痛
Sridhar V. Vasudevan, MD, WMJ • 2004 • Volume 103, No. 3
非甾体抗炎药
（NSAIDs）
非甾体抗炎药（NSAIDs）
解热镇痛、抗炎
阿片类药物在慢性非癌性疼痛中的规范化应用(最全版)
阿片类药物在慢性非癌性疼痛中的规范化应用（最全版）目前有关慢性疼痛的定义较多，其中国际疼痛研究协会（IASP）将慢性疼痛定义为超过正常组织愈合时间（一般为3个月）的疼痛。
常见的慢性疼痛包括三叉神经痛、腰背痛、骨关节炎性疼痛、神经病理性疼痛、心因性疼痛（疼痛不源于既往伤病，也未见任何神经系统或其他部位损害）和癌性疼痛。
其中慢性非癌性疼痛(chronic noncancerpain, CNCP)和慢性癌性疼痛在许多方面都有显著的不同。
对于多数癌症患者而言，其预期生存时间有限，通常较少考虑药物依赖性和可能引起的长期毒性；而CNCP 患者的治疗目标不仅要缓解或消除患者的疼痛，而且要求尽可能改善其功能活动，提高患者的生活质量。
2006年有学者研究发现，在欧洲40％-50％的人群主诉有慢性疼痛症状，其中40％的慢性疼痛患者主诉他们的疼痛未得到有效治疗，64％服用处方药的患者主诉他们的疼痛有时候控制不佳；在美国慢性疼痛发病率约为11％-55％，其中CNCP患者已成为不可忽视的社会群体。
而慢性疼痛在亚太地区的患病率约为12％-45％。
此外， CNCP在未成年人等特殊人群中也有较高发病率。
换言之，CNCP在国内外都有较高发病率。
大多数CNCP的成因是多因素的，涉及外周和（或）中枢敏化机制，因此需要多模式治疗。
CNCP的治疗方法较多，包括药物治疗、物理治疗、康复和心理治疗、介入治疗等。
其中，药物治疗是疼痛治疗的主要手段之一。
目前用于疼痛治疗的药物很多，而阿片类药物在镇痛治疗中被广泛应用。
有调查研究表明在丹麦CNCP的发病率约为19％，其中有12％患者使用阿片类药物。
随着阿片类药物的新剂型和新品种的不断面世，临床医师药物选择的范围也更加宽裕。
近年来，阿片类药物在CNCP治疗过程中的使用量逐渐增加，但是关于其安全性和疗效的临床证据有限。
临床指南是规范临床实践的有效途径，以其权威性得到临床医师的广泛认可，因此体现循证医学精髓的临床管理指南已成为现代医学临床实践不可分割的一部分，而以循证医学为基础的个体化阿片类药物治疗方案也被逐渐推广。
WHO癌痛三阶梯止痛原则
WHO癌痛三阶梯止痛原则根据世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下：1）口服给药。
口服为最常见的给药途径。
对不宜口服病人可用其他给药途径，如吗啡皮下注射、病人自控镇痛，较方便的方法有透皮贴剂等。
2）按阶梯用药。
指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。
①轻度疼痛：可选用非甾体类抗炎药物(NSAID)。
②中度疼痛：可选用弱阿片类药物，并可合用非甾体类抗炎药物。
③重度疼痛：可选用强阿片类药，并可合用非甾体类抗炎药物。
在使用阿片类药物的同时，合用非甾体类抗炎药物，可以增强阿片类药物的止痛效果，并可减少阿片类药物用量。
如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。
如果患者诊断为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。
3）按时用药。
指按规定时间间隔规律性给予止痛药。
按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。
目前，控缓释药物临床使用日益广泛，强调以控缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理。
4）个体化给药。
指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。
使用阿片类药物时，由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼痛得到缓解。
同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药可能。
5）注意具体细节。
对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量。
患者教育(一)三阶梯止痛原则
癌痛及三阶梯治疗原则
疼痛的机理
疼痛是由痛觉感受器、传导神经和疼痛中枢 共同参与完成的一种生理防御机制
A-δ纤维 有害刺激 机械损伤 温度变化 化学因素 局部组织损伤 释放降低 痛阈物质 PG、K+、 5-HT缓激 肽、组织 胺等 痛觉感受器 皮肤 内脏 肌肉 骨关节 C纤维
疼痛中枢 新发的、尖刺样 局限性疼痛
距今已有204年历史
纯净的吗啡为无色 或白色的粉末或结
简明处方信息
通用名：盐酸吗啡缓释片
商品名：美菲康
类别：强阿片类止痛药
规格：30mg*10片/盒 ，10mg*10片/盒 零售价：93.40元/盒， 47.60元/盒
适应症：主要适用于重度癌痛患者镇痛， 详见说明书
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原则三、按时给药
按时给药
即按照规定的间隔时间给 药，如每隔12小时一次， 无论给药当时病人是否发 作疼痛，而不是按需给药 ，以保证疼痛连续缓解。
癌痛及三阶梯治疗原则
按时给药好处
PRN给药方案
过量
持续预防疼痛疗法
镇痛
疼痛
时间
时间
癌痛及三阶梯治疗原则
原则四、个体化给药
阿片类药物无理想的标准用药剂量，存在明显个体差
异，凡是能使疼痛得到缓解的剂量就是正确剂量 根据病情、疼痛程度等综合因素，进行个体化的 药物选择 个体化滴定药物剂量：从小剂量开始，逐渐增加剂量 到疼痛缓解而又无明显不良反应
癌痛及三阶梯治疗原则
原则五、注意具体细节
监测用药效果及不良反应
尽可能减少药物的不良反应
提高止痛治疗效果
减小副作用，提高生活质量
- 除躯体因素外，与心理、社会、经济等因素相关
WHO三阶梯止痛
常用阿片类制剂
吗啡
吗啡注射液 10mg/支 皮下注射 盐酸吗啡控释片 10mg/片 30mg/片 （美施康定/美菲康） 口服/直肠给药
常用阿片类制剂
芬太尼
芬太尼注射液 芬太尼透皮帖剂（多瑞吉）： 5mg/帖（50ug/h），2.5 mg（25ug/h） 贴于前胸等处皮肤
阿片类常见副作用
脑咳嗽中枢。 药物特点：镇痛作用弱于吗啡，镇咳作 用强于吗啡。 不良反应：轻度便秘
第二阶梯——弱阿片类
可待因剂量增加到一定剂量时其镇痛效果相对较弱，
同时恶心、便秘作用增加，每日剂量不宜超过 65mg。 近年二阶梯药物的使用有弱化趋势。
第三阶梯——强阿片类
代表药物：吗啡。
作用原理：阿片受体完全激动剂。 药物特点：对所有疼痛均有良好疗效，特别对
关于度冷丁
癌症患者出现持续重度疼痛不宜使用度冷丁！ 止痛强度弱，作用仅为吗啡的1/8 作用时间短，需不断反复用药，使用不方便； 代谢产物去甲度冷丁的半衰期长达12—16小时， 长期用药会造成去甲度冷丁在体内蓄积，产生 中枢神经系统的毒性，出现兴奋、震颤、幻觉、 惊厥、癫痫样发作等副作用。
芬太尼透皮贴剂的使用
有同等剂量下，芬太尼的镇痛强度是吗啡的75－
100倍 芬太尼与吗啡均为作用于受体的强阿片类药物 代谢产物无活性、无蓄积 独有的透皮控释系统使多瑞吉的镇痛效果持续三天
芬太尼帖剂的使用
指导患者和陪护人员多瑞吉贴剂使用方法的
“3P”原则 多瑞吉贴剂应用部位的皮肤应该清洁、干燥、 完好无损 以清水清洁皮肤，不应使用肥皂、清洁油或清 洗液 剪去毛发；不应使用剃刀 贴至相应位置后应用力按压30秒 可能需要使用急救绷带帮助固定
疼痛三阶梯基本原则和方法
疼痛三阶梯基本原则和方法【原创实用版3篇】目录（篇1）一、引言二、疼痛三阶梯治疗的基本原则1.首选无创途径给药2.按阶梯给药三、疼痛三阶梯治疗的具体方法1.第一阶梯：轻度疼痛2.第二阶梯：中度疼痛3.第三阶梯：重度疼痛四、结论正文（篇1）一、引言癌症疼痛是癌症患者常见的症状之一，严重影响患者的生活质量。
为了有效地缓解癌症疼痛，世界卫生组织（WHO）提出了疼痛三阶梯治疗原则。
本文将详细介绍疼痛三阶梯治疗的基本原则和具体方法。
二、疼痛三阶梯治疗的基本原则1.首选无创途径给药无创途径给药是指通过口服、贴剂、直肠栓剂、输液泵连续皮下注射等途径进行药物给药，以减轻患者的痛苦。
这种给药方式不仅方便、经济，而且安全。
在疼痛治疗中，应首选无创途径给药。
2.按阶梯给药按阶梯给药是指根据患者的疼痛程度，选择不同强度的镇痛药物。
镇痛药物的选择应由轻到重，逐步升级。
具体来说，疼痛治疗可分为三个阶梯：第一阶梯：轻度疼痛对于轻度疼痛，首选非甾体类抗炎药（NSAIDs），如对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬等。
这类药物主要通过抑制前列腺素的合成，减轻炎症引起的疼痛。
第二阶梯：中度疼痛对于中度疼痛，选择弱阿片类药物，如可待因、曲马多缓释片等。
这类药物可与非甾体类抗炎药合用，共同发挥镇痛作用。
第三阶梯：重度疼痛对于重度疼痛，选用强阿片类药物，如吗啡、芬太尼等。
这类药物具有很强的镇痛作用，能够有效缓解患者的疼痛。
三、结论疼痛三阶梯治疗原则是癌症疼痛治疗的基本原则，通过首选无创途径给药和按阶梯选择药物，可以有效地缓解患者的疼痛，提高生活质量。
目录（篇2）一、引言二、疼痛三阶梯治疗的基本原则1.首选无创途径给药2.按阶梯给药三、疼痛三阶梯治疗的具体方法1.第一阶梯：轻度疼痛2.第二阶梯：中度疼痛3.第三阶梯：重度疼痛四、结论正文（篇2）一、引言疼痛是癌症患者常见的症状之一，严重影响患者的生活质量。
为了有效地缓解癌症疼痛，世界卫生组织（WHO）提出了疼痛三阶梯治疗原则。
“三阶梯”止痛方案
“三阶梯”止痛方案
WHO推荐的“三阶梯止痛方案”是癌痛药物治疗的基础与核心。
1、基本概念：根据疼痛的轻、中、重程度选用由弱到强、用量逐渐增加的止痛药物。
2、目的：达到病人夜间睡眠、白天休息、日间活动和工作时均无痛，即“持续镇痛”。
3、方案
第一阶梯：非阿片类药
第二阶梯：弱阿片类药
第三阶梯：强阿片类药
4、应用时必须遵守五个基本原则
按阶梯给药：准确评估疼痛程度是癌痛治疗的首要步骤。
按时给药：即按时镇痛，是保证疼痛连续缓解的关键。
口服给药：使用缓释剂极少产生心理或生理依赖。
剂量个体化：能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。
注意具体细节：止痛药的副作用、疼痛之外的不舒适等。
5、按阶梯给药的首要步骤——评估（assessment）
疼痛评估不足是有效治疗癌痛的最大障碍
强调以病人的主诉来判定疼痛程度
——“把疼痛变成看得见的”
教会病人及家属使用疼痛评估工具
按时给药——持续镇痛的关键
用长期医嘱给药才符合“按时镇痛”原则；
对发生在常规给药之间的疼痛，可给予速效止痛药；
对突破性疼痛，可给予额外剂量；。
癌痛三阶梯用药原则
麻醉药品分：
阿片类：复方桔梗片 吗啡业：盐酸吗啡片 盐酸乙基吗啡类：盐酸乙基吗啡片 可待因类：磷酸可待因片 福可定类：福可定片 可卡因类：盐酸可卡因注射液 合成麻醉药类：度冷丁
在三阶梯镇痛用药中， 麻醉药品用于第二、第三阶段分： 弱阿片类：可待因、曲马多 强阿片类：吗啡、美散痛、度冷丁 第一阶梯用药是非阿片类，亦就是非 甾体抗炎镇痛药。如：阿司匹林、消炎痛 、布洛芬、萘普生等，另近年上市的有舒 林酸、双氯芬酸、美洛昔康、来氟咪特等 。
静药
吗啡 美散痛 哌替啶 叔丁啡
标准首次剂 量(mg) 5~10 5~10 50~100 0.2~0.4
给予药途径
口服 口服 口服 舌下含片
7 应用吗啡治疗癌症疼痛的20条
建议
1992年欧洲姑息治疗协会召集 来自不同学科和国家的专家成立了 一个工作组，以制定应用吗啡治疗 疼痛的建议。根据所获得的有关用 药途径的资料，工作组提出了20条 建议。
麻醉药品处方权资格考核制度不健全 ，麻醉药品在临床使用上的问题多，从而 影响了“癌症三阶梯止痛疗法”的实施。
麻醉药品双重性，非医疗性作为嗜 好使用的为毒品；使用得当发挥其具有 良好镇痛作用的为药品。
麻醉药品非麻醉剂，后者象乙醚、 氯仿、利多卡因等具有麻醉作用，而不 会成瘾癖嗜好的称麻醉剂，前者是指连 续使用后易产生身体依赖性，能成瘾癖 的称麻醉药品。
(3) 如果疼痛总是在下次常规用药前出现， 则应增加常规用药的剂量。一般来说，两 次口服速释吗啡的时间间隔不应短于4小时， 两次口服控释吗啡的时间间隔要短于12小 时。 (4) 有些国家没有吗啡速释剂型。如果以 控释吗啡片开始治疗，则需要采取不同的 用药策略。 (5) 对于每4小时接受1次速释吗啡片的病 人来说，在睡觉前将剂量加倍是防止痛醒 的简单有效的方法。
WHO三阶梯止痛及用药原则
口服
1 0.15 0.1 1.5
胃肠 外
0.4 3
• 换算公式：
原来阿片 类药物每日
剂量
吗啡 0.5 1.5 曲马多 0.13 -
（mg/d)*剂 量转换系数=
如何应用奥施康定® 治疗中至重度疼痛？
奥施康定® 剂量滴定遵循的TIME原则：
Titrate
从小剂量开始，24-36小时剂量滴定一次
Increase
如有必要，每次剂量增加25-50%；不需增加给药次数
Manage
突发性疼痛发作时，如果使用即释羟考酮，则剂量为 奥施康定Ⓡ12小时 剂量的1/4-1/3
Elevate 每日使用即释药物控制突破性疼痛超过2次时,需要增加奥施康定Ⓡ的每次剂量
* 若经放化疗治疗，疼痛减轻， 需要停用奥施康定，要按照：
WHO三阶梯止痛原则
按阶
个体
梯给 1 口药 服给药按时给 2
4
化给 注药意
具体
5 细节
3
药
按阶梯给药
选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯
不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物 第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛 第一、二阶梯用药有‘天花板效应’ 二阶梯弱化 以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”
—根据2010NCCN成人癌痛指南中剂量转换表计算
吗啡
芬太尼透皮贴剂 奥施康定
（毫克/24小时） （微克/小时） （毫克/24小时）
60
25
30-40
120
50
60-80
180
75
90-120
240
100
120-160
2.17、奥施康定与其他镇痛
WHO三阶梯止痛原则
规范化疼痛处理目标:
早期、持续、有效的消除疼痛 控制躯体症状（药物不良反应） 对疼痛及治疗带来的心理负担降至最低 最大限度地提高生活质量
三阶梯止痛原则
阶梯给药
无创给药
按时给药
个体化给药
注意具体细节
原则一:按阶梯给药
继发性因素
第一阶梯 轻度疼痛给予非甾体类抗炎药(NSAID)加减辅助止痛药。注意:非甾体止 痛药存在最大有效剂量(天花板效应)的问题。常用药物包括对乙酰氨 基酚、阿司匹林、双氯芬酸、布洛芬、塞来昔布、消炎痛（吲哚美辛） 等等。
继发性因素
原则二:无创给药(口服给药)
继发性因素
原则三:按时给药
即按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解。约有10%的
患者需适当缩短规定的给药间隔时间。
根据药物释放的速度可分为三种:
1.即释制剂:血药浓度可有效止痛3-5h。 2.缓释制剂:血药浓度可有效止痛较长时间。
第二阶梯 中度疼痛给予弱阿片类或低剂量的强阿片类药物，可联合应用非甾体类 抗炎药和辅助镇痛药。弱阿片类药物也存在天花板效应。常用药物有可 待因、强痛定（布桂嗪）、曲马多、奇曼丁（曲马多继缓发释性片因）素、双克因 （可待因控释片）等等。
第三阶梯 重度疼痛给予强阿片类药物，并可合用非甾体抗炎药和辅助镇痛药，强 阿片类药物无天花板效应，但可产生耐受，需适量增加剂量以克服耐受 现象。此阶梯常用药物有吗啡、羟考酮和芬太尼等。
WHO三阶梯止痛 原则
三阶梯止痛治疗回顾
1980年 WHO召开专家委员会，寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案。
1982年 英国NAPP公司研发了以CONTIN技术为基础的美施康定、使吗啡广泛用于止 痛成为可能。
癌痛的药物治疗和三阶梯指导原则
癌痛得药物治疗与三阶梯指导原则(一)孙建纯王莉疼痛就是一种极为常见而又经常困扰人类得病症。
医学科学在研究与解决它得过程中, 走过了漫长得坎坷之路, 有时甚至陷入种种误区而不能自拔。
究其原因,就就是因为疼痛这一疾病无论就是在人们得生产与生活当中,还就是在临床医学得各个专业学科里,它都就是太常见、太普通得症状了,难以引起人们对它得足够重视。
并且, 人类至今仍未掌握能够明确诊断疼痛性质、程度以及判定治痛效果得客观指标,因此,在现实生活与临床实践中, 许多人对疼痛得治疗只能就是“头痛医头、脚痛医脚”地一味滥用止痛药,病人得治痛效果不好,医生也处于无奈之中。
尤其就是对一些长期患病得慢性、顽固性疼痛, 医护人员面对林林总总得止痛药物,却常常莫衷一就是或束手无策。
在这方面最有代表性得疾病,莫过于就是对由恶性肿瘤所致得癌痛得认识与治疗了、1 什么就是癌痛顾名思义, 由于身患癌症所引起得疼痛被统称为癌痛, 其根源一般都与肿瘤细胞侵袭机体组织所造成真实得或可能存在得组织损伤有关。
癌痛与其它原因引起得疼痛一样,可按其性质或发生部位分为锐痛、钝痛、隐痛、牵扯痛、绞痛、电击样痛或腹痛、腰痛、腿痛、头痛、前胸后背痛等急慢性疼痛。
它与一般得疼痛得不同之处在于: 癌痛基本都属于长期得慢性疼痛, 而且患者对癌痛得忍受程度与反应阈限又常会受到生理、心理、社会与精神等诸多因素得影响、这一点, 对于识别与治疗癌痛十分重要。
癌痛又分为原发部位癌痛与转移部位癌痛两大类,都就是由于癌细胞对组织形成了浸润之后所引起得伤害性疼痛,还可以进一步区分为躯体痛、内脏痛、神经2病理性疼痛３种。
所有癌痛都有比较明确得定位,而且疼痛加重与体位移动有着密切得关联。
癌痛性质常呈锐性、震动得压迫感;或有扩散性,伴随恶心、流汗;或呈烧灼样刺痛、麻痛等等。
癌痛得诊治与其它疼痛一样, 也就是至今尚无明确得物理、化学、生物免疫或放射影像学等方面客观得定性或定量指标, 一般只能靠病人得主诉来判定其疼痛程度、性质与治痛效果、然而, 病人对癌痛得叙述又常常带有情绪色彩, 或伴有某种程度得精神心理障碍。
三阶梯止痛原则和方案
三阶梯止痛原则和方案止痛是人类对抗疼痛的一种重要手段，也是医疗领域的重要课题。
为了更好地管理疼痛，医生们提出了三阶梯止痛原则，即逐步增加药物强度和辅助治疗措施来达到疼痛控制的目的。
本文将介绍三阶梯止痛原则以及常用的止痛方案，帮助人们更好地了解和应对疼痛问题。
第一阶梯：非处方药物第一阶梯是最基本的止痛处理方法，适用于轻度到中度疼痛的情况。
通常采用非处方药物，例如非处方非甾体抗炎药（NSAIDs）和麻醉剂。
这些药物有较好的镇痛效果，可以缓解轻至中度程度的疼痛。
常见的非处方药物有布洛芬、对乙酰氨基酚等，这些药物主要通过抑制疼痛传导途径和减轻炎症反应来起作用。
然而，在使用非处方药物时应注意合理用药。
首先要根据自身的情况选择适合的药物，并按照药品说明书上的剂量和用法进行使用。
同时，不要将不同品牌、不同剂型的药物混合使用，以免发生不必要的副作用。
如果疼痛无法缓解或持续加剧，就需要考虑转入第二阶梯。
第二阶梯：弱效阿片类药物第二阶梯适用于中度到重度疼痛的处理。
当非处方药物无法满足需求时，可以考虑使用弱效阿片类药物。
临床上常用的弱效阿片类药物有可待因和氢可酮等。
这些药物通过与中枢神经系统的μ受体结合，发挥强效的止痛作用。
在使用弱效阿片类药物时也需要注意用量和用法。
药物的剂量应遵循医生的建议，并严格按照处方进行使用。
同时，长期使用这些药物容易产生耐药性和依赖性，导致逐渐减弱的疼痛缓解效果。
因此，需要在医生的指导下合理使用和控制药物的剂量和使用时间。
第三阶梯：强效阿片类药物及其他治疗方法第三阶梯适用于重度疼痛的处理。
当弱效阿片类药物无法达到有效止痛作用时，可以考虑使用强效阿片类药物，如吗啡和芬太尼等。
这些药物具有高效的镇痛效果，但也存在更多的副作用和安全风险。
因此，在使用强效阿片类药物时必须在医生的指导下进行，并进行严密的监测和管理。
除了药物治疗，还可以考虑其他辅助治疗方法来帮助控制疼痛，如物理疗法、神经阻滞和心理治疗等。
WHO三阶梯止痛原则
WHO三阶梯止痛原则
此原则分为三个阶梯：
第一阶梯：非处方药物
首先，医生应通过给予非处方镇痛药物，如非处方用的酸类药物（如
阿司匹林、布洛芬）或乙醯氨基酚等。
这些药物通常用于治疗轻至中度的
疼痛，并且常常能够提供有效的缓解，而不需要更强效的药物。
第二阶梯：弱效处方药物
如果患者在使用非处方药物后仍然感到疼痛，医生可以考虑给予弱效
处方药物。
弱效处方药物通常是以片剂或胶囊剂给予，如阿片类药物的衍
生物（如可待因）和非那西丁等。
这些药物在镇痛效果上比非处方药物更强，也更适用于中度至重度的疼痛。
第三阶梯：强效处方药物
如果患者在使用弱效处方药物后仍然感到疼痛，或者疼痛程度非常严重，医生可以考虑给予强效处方药物。
这些药物通常是强效阿片类药物
（如吗啡、芬太尼）或其他强效药物（如丙氧酚）。
这类药物一般需要医
生处方才能购买，并且需要在医生的监管下使用。
根据WHO的指南，使用止痛药物时，应根据患者的疼痛程度、响应和
副作用来监测和调整治疗。
医生需要根据患者的实际情况选择合适的药物，并根据患者的需要逐步调整剂量和给药途径。
为了有效管理疼痛，相关的
疼痛评估工具和治疗指南也是非常重要的。
总体来说，WHO三阶梯止痛原则为医生提供了一个系统化的方法来处
理疼痛，以确保患者能够得到适当和有效的止痛治疗。
尽管此指南已存在
多年，在全球范围内得到了广泛应用，但是在实际应用中仍然需要医生根据患者的具体情况和需求来灵活应用。
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吗啡药理作用
吗啡通过激动体内阿片受体而产生强烈的镇痛作用 肌注后15～30min起效，45～90min产生最大效应，镇痛
作用时间为4～6h
吗啡的剂型最多，除普通的片剂、胶囊和针剂外， 还有控缓释片、高浓度口服液、栓剂等。吗啡的给药途 径也最多，可经皮、口腔、鼻、胃肠道、直肠、静脉、 肌肉和椎管内给药
吗啡注射液 5mg （每日给 药2次） （日剂量的 10%-20%）
注： BT： Breakthrough Pain 爆发痛 EAPC：欧洲姑息医学研究会 ESMO：欧洲肿瘤内科学会 SIGN：苏格兰校际指南网
剂量滴定相关数据（一）
镇痛治疗和疼痛程度相关
重度疼痛（VAS≥7）：经阿片药滴定，在24小时内止痛
常用镇痛药物
阿片类药物分类
1.弱阿片类药物：可待因、曲马多
临床分类
2.强阿片类药物：吗啡、羟考酮
对受体的 作用分类
1.激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼
2.部分激动剂：丁丙诺啡
3.拮抗剂：纳洛酮
弱阿片类药物
药物 可待因 氨酚待因 (对乙酰氨基酚0.5+可待 因8.4） 双氢可待因 强痛定 3~4 半衰期 (h) 2.5~4 常用剂量 mg/(4~6h) 30 1~2片 30~60 30~60 50~100 曲马多 50~100 50~100 给药途径 口服 口服 口服 口服 肌注 口服 肌注 口服 4~6 4~5 作用持续时间 (h) 4 4~5 4~5 8
炎症反应
作用机制
阿片受体激动剂抑制腺苷酸环化酶(减少cAMP 的产生)，关闭N型电压控制型钙通道，开放钙依 赖性内控型钾通道。由此导致超极化和神经元兴 奋性下降 合用极低剂量的拮抗剂可显著增强阿片类激
动剂的镇痛作用，减轻副作用
吗啡药理作用
（1）CNS系统 1.镇痛镇静 ►选择性激活脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质的阿片受 体，产生强大的镇痛作用 ►激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体，改善疼痛引起的焦虑、紧张、恐 惧等情绪反应，并可伴有欣快感 ►对多种疼痛有效（钝痛＞锐痛） 2.镇咳
可待因
羟考酮
芬太尼透皮贴剂
例：如患者目前口服奥施康定10mg q12h，换算口服美施康定（mg/d）或多瑞吉 （ug/h,q72h)如下： 奥施康定：美施康定：多瑞吉 = 20 : (30 ~ 40) : 25(4.2mg/贴)
剂量滴定相关数据（三）
吗啡半衰期：3.5 ~ 4h 解救量（全天总量10%~20%） 芬太尼贴剂18h内残留50% 静脉注射15min时评估 皮下注射30min时评估
WHO三阶梯止痛原则
与常用阿片类药物
主要内容
1 2 3
WHO三阶梯止痛原则
阿片类药物概述
常用阿片类药物
癌痛分类
急性疼痛 慢性疼痛
发病持续时间
病理生理学机制
癌痛
伤害感受性{ 神经病理性
躯体痛 内脏痛
癌痛评估原则
主动询问 病历记录
评估量表 /NRS/VRS
评估
持续 动态
疼痛病情 相关病情
WHO三阶梯止痛原则 口服给药
疼痛评分≥4或 出现未控疼痛的临床指征
阿片未耐受
口服奥施康定 10mg*1
奥 施 康 定 剂 量 滴 定
给药60min后再评估
镇痛疗效和不良反应
VAS≥7 给予15mg速释吗啡 （剂量增加50%~100%） VAS≥4 给予10mg速释吗啡 （剂量增加25%~50%）
VAS≤3 2~3h后再评估
给药60min后再评估
直接抑制呼吸中枢 同时降低对CO2敏感性
阿片类药物有关
的胃排空延迟
吗啡其他不良反应
眩晕（6%） 尿潴留（5%） 皮肤瘙痒（1%） 嗜睡及过度镇静（少见） 躯体和精神依赖（少见） 阿片过量和中毒（少见） 精神错乱及中枢神经毒性反应（罕见）
阿片耐受
前24h给药总量 换算成OXY给一半
自主神经系统
胃肠道症状
恶心 呕吐 便秘
口干症 尿潴留 体位性低血压
嗜睡、认知能力 下降、幻觉、谵 妄、 呼吸抑制、 痛觉过敏
瘙痒 多汗
中枢神经系统
皮肤
吗啡主要不良反应 便 秘
约50%-90%
减慢胃肠动力
中枢抑制所引起 的排便反射减弱
恶 心
15%-33%
可能与兴奋延髓 催吐化学感受器
呼 吸 困 难
并不罕见
VAS≥7 增加50%速释吗啡剂量
VAS≥4 维持速释吗啡剂量
VAS≤3 2~3h后再评估
给药60min后再评估
持续评估至12h，给予奥施康定10mg口服
24h总结阿片药物总剂量 转换为等效奥施康定，即 为奥施康定全天用量
阿片滴定策略（EAPC/ESMO/SIGN）
起始剂量 给药频率 （第一日） 奥施康定 20mg q12h Q12h BT剂量 BT次数 4次 24h总量 20x 2+ 5 x4x3÷1.5= 80mg 次日剂量 奥施康定 40mg q12h 吗啡注射液 10mg for BT
阿片类作用受体比较
药物 吗啡 羟考酮 芬太尼 美沙酮 哌替啶 受体类型 μ +++ +++ +++ +++ + κ + ++ + δ + + + +++ -
与吗啡相比，羟考酮对κ受体作用更强 对于机械诱发性内脏痛奥施康定（μ和κ 受体激动剂）的效果 优于吗啡（ μ受体激动剂）
阿片类药物不良反应一览表
►直接抑制咳嗽中枢，使咳嗽反射减轻或消失，从而产生镇咳作用
吗啡药理作用
3.呼吸抑制 ►治疗量即可降低呼吸中枢对血液CO2张力的敏感性和抑制脑桥呼吸调
整中枢，使呼吸频率减慢，潮气量降低；剂量增大，抑制作用增强
►急性中毒时呼吸频率可降至3-4次/分，最后呼吸停止，这是吗啡急性 中毒致死的主要原因 （2）平滑肌系统 ►兴奋平滑肌，引起收缩，导致如胃肠道活动减弱，气管平滑肌痉挛等
氨酚羟考酮 （对乙酰氨基酚0.5+羟 考酮5mg）
1粒
强阿片类药物
药物 半衰期(h) 常用有效剂量 给药途径 作用持续时间 (h) 4~5
盐酸吗啡
2.5
5~30mg/4~6h 10mg/4~6h
口服 肌注、皮下 口服 透皮贴剂
硫酸（盐酸） 吗啡控释片 芬太尼 透皮贴剂
10~30mg/12h 25~100ug/h
阿片类药物剂量换算表
药物 吗啡 非胃肠给药 10mg 130mg 口服 30mg 200mg 10mg 25ug/h(透皮吸收) 等效剂量 非胃肠道：口服 = 1:3 非胃肠道：口服 = 1:3 吗啡(口服)：可待因(口服) = 1:6.5 吗啡(口服)：羟考酮(口服) = 1:0.5 芬太尼透皮贴剂ug/h，q72h剂量 =1/2*口服吗啡mg/d剂量
花生四烯酸
NSAIDs
阿片类药物
环氧化酶（－） （－） 疼痛刺激向神经传递
前列腺素
作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑， 达到止痛效果
花生四烯酸
COX-1
COX-2
选择性COX-2抑制剂
胃粘膜 小肠 肾脏 血小板
炎症部位： 巨噬细胞 滑膜细胞 内皮细胞
生理作用
按时给药
1 2
5
注意具体 细节
4
3
按阶梯给药
个体化给药
WHO三阶梯镇痛
重度 中度 轻度
NO Pain
强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物 弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
疼痛
对乙酰氨基酚+非甾体消炎药±辅助药物
给药途径
口服给药
直肠给药
舌下给药
皮肤给药
最易接受 吸收影响因素少
不易接受 直肠影响吸收 吸收完全 调整剂量容易 首过效应少 无法口服患者或 儿童的选择
口服药物60min时评估
阿片类药物减量或停用方法
逐渐减量法 先减量 30% ，两天后再减少 25% ，直到每天剂量相当于 30mg口服吗啡的药量，继续服用两天后即可停药
THANKS EVERYBODY
谢谢大家！
曲马多
1. 为人工合成的非阿片类中枢性镇痛药 2. 具有独特的双重镇痛机制，即兼有弱阿片和非阿片两 种性质
吸收受药物溶解 性、口腔PH值等 影响 吸收较完全 无首过效应 建议用于爆发痛 的处理，不适合慢 性疼痛长期治疗
吸收影响因素多 吸收不完全 不易调整剂量 影响生活习惯 无首过效应 卫生经济学劣势 不能口服的选择 之一
吸收完全
调整剂量方便 经济、方便、依 从性好 但有首过效应 建议首选
弱阿片机制是指曲马多为阿片受体的完全激动剂，但
亲和力低，仅为吗啡的1／6000。 非阿片机制则是指其具有通过调节神经递质(去甲肾 上腺素和5-羟色胺)的释放和吸收，从而增强中枢神经系 统对疼痛的下行传导抑制作用
曲马多
曲马多的镇痛作用较弱，镇痛效价为吗啡的l/10 但镇痛作用时间长，其特点是治疗量不抑制呼吸，不 影响心血管系统，也无致平滑肌痉挛作用，不会引起
中度疼痛（VAS≥4）：经阿片药滴定，在48小时内止痛
轻度疼痛（VAS≥1）：酌情用阿片药或其他药物止痛
已使用过阿片药物的患者，滴定前换算成 吗啡或用于滴定的工具药 Opioid Tolerance and Naive
剂量滴定相关数据（二）
口服：非口服 = 3 : 1 美施康定：奥施康定 = 1.5~2 : 1 芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定 = 4.2mg q72h：30mg q12h：20mg q12h