2012新二级医院评审标准医疗组.ppt
二级综合医院等级评审标准与方法解读ppt医学课件
（4）现病史内容需包括发病情况、主
要症状特点及其发展变化情况、伴随症 现病史与主诉不符
状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮
食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断 现病史无发病情况；主要症状特点及其发展变化情
有关的阳性或阴性资料等。须与主诉相 况；伴随症状；发病后诊疗经过及结果；睡眠和饮
关、相符；要求重点突出、层次分明、 食等一般情况的变化；与鉴别诊断有关的阳性或阴
床位、各级医师 名单、排班表
查房内涵
医师资质
三基、制 度、职责
危急值报告
培训考核
口头医嘱
病区设置
★三级医师查房
★医嘱规范
费用告知
诊断风险 诊疗方案 有创操作
规章制度 年度计划 质量讲评
质量小组
★患方告知
★质量控制
选择追踪患者
★诊疗规范
病史记录 （病情评估）
计划适宜 合理检查 合理用药 会诊管理
★患者安全
+ 财务组： 财务、收费、审计管理
+
+ 医政检查分工—医政管理及医技组
评审内容
医疗质量管理 医疗质量管理与持续改进 医疗技术管理 临床路径和单病种质量持续改进 “非计划再次手术”的管理 医院感染管理与持续改进 医疗保险服务和价格管理 加强投诉管理，妥善处理医患关系 医学影像质量管理与持续改进 药事和药物使用管理与持续改进
有病理报告，病理诊断未填写
缺主任、主治、住院医师签名
（1）要求入院24小时内完成 （2）一般项目齐全
除上述所列项目以外的某项未填写或填写有缺陷 无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记 录视为无入院记录）
入院记录未在24小时内完成
（3）主诉重点突出、简明扼要、能导 无主诉
二级乙等医院评审标准
二级综合医院评审标准（2012年版）发表者：徐江为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。
用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。
设置7章69节356条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。
同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
3.本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
医院等级评审PPT课件
中国医院协会 2012年
新标准、新方法总体思路
1.整体性、系统性 ➢全面了解医院运行情况 ➢追踪检查方法，变“点”为“网” ➢重点检查系统中、管理中存在的问题
新标准、新方法总体思路
2.随机性、全面性 ➢检查科室随机选取 ➢必须保证每一个病房、科室都达标 ➢每个条款一追到底，难以弄虚作假
《医院评审标准2011版》下发，新一轮医院等级评审开始
医疗服务监管司
卫生部办公厅关于规范医院评审工作的通知 中华人民共和国卫生部 2012-06-26 一、科学规划“十二五”期间医疗机构设置防止医院争级上等 二、加强监督管理，严格评审质量控制 三、严格执行卫生部医院评审标准和评审要求 四、开展自查自纠，维护评审工作严肃性 （一）做好2011年前等级医院复核评审工作 （二）开展2011年以来新增三级医院的评审“回头看”
巩固提高
AP CD
检查结果
实施
8个步骤
PDCA阶梯式循环上升
A
P
不 断
C
D
改 进
A
P
新目标
C
D改
进
A
P
新目标
C
D改
循环推动关键在A阶段
进
原有水平
护理文件书写缺陷
PDCA 案例应用1
P(计划）
1.分析现状，找出存在的问题 1.1 确认问题 1.2 收集和组织数据 1.3 设定目标和测量方法 2. 分析产生问题的各种原因 或影响因素 3. 找出影响的主要因素 4. 制定措施，提出行动计划 4.1 寻找可能的解决方法 4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资
第一章--坚持医院公益性，强调医院应明确自身定 位，充分
二、三级综合医院评审医疗二组要点
“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”， 必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
10
三级二级综合医院
Hale Waihona Puke （二）标准条款的性质结果同样
评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理， Ｐ即plan,
Ｄ即do，
重点掌握内容
Ｃ即check，
Ａ即action，
通过质量管理计划的制订及组织实现的过 程，实现医疗质量和安全的持续改进。
13
三、医疗二组的现场评价范围：
医疗二组： 负责第四章第十节、 负责第四章第十四节至第二十六节的现场
评价内容；
14
医疗二组的现场评价范围
三级医院
二级医院
10节、感染性疾病管理与持续改进 9节
9条款
9条款
15节、药事和药物使用管理与持续改进 14节
31条款 （6条款) 32条款（2条款)
16节、临床检验管理与持续改进 15节
5
二、现场评价依据（不一样）
三级综合医院现场评价的依据为卫生部 《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。
二级综合医院现场评价的依据为卫生部 《二级综合医院评审标准（2012年版）实
施细则》（卫医管发〔2012〕2号）。
6
二、现场评价依据（不一样）
核心条款：四个要做一个目的一个后 果
2. 住院患者医疗质量与安全监测指标 3. （不一样） 4. 单病种质量指标（不一样） 5. 重症医学（ICU) 质量监测指标（一样） 6. 合理用药监测指标（不一样） 7. 医院感染控制质量监测指标（一样）
21
医院、科室、人员必须要掌握的内容
二级综合医院评审标准解读课件
第七页，共八十七页。
评审周期： ＊医院评审周期为4年。 ＊新建医疗机构取得《医疗机构执业许可 证》，执业满3年方可首次申请评审。 ＊医院设置级别发生(fāshēng)变更的，应当在 变更执业满3年方可按照改变后级别首次申请
首次评审。
二级综合医院评审标准解读
第八页，共八十七页。
概述
• 为深化医药卫生体制改革，积极(jījí)推进公立 医院改革，进一步做好医院评审工作，根 据《医疗机构管理条例》的有关规定，卫 生部组织专家制订了《医院评审暂行办 法》，于2011年9月21日以卫医管发 〔2011〕75号印发。随后陆续颁布了一系 列二级、三级综合医院和专科医院评审标 准，启动了我国第二轮医院评审工作。
二级综合医院评审标准解读
第二十二页，共八十七页。
• 第五章护理管理与质量持续改进。理顺护 理管理体系，明确护理重点工作(gōngzuò)任务， 落实优质护理。
• 第六章医院管理，多维度覆盖医院内部管 理，加强自我管理与约束。
• 第七章共6节35条监测指标，用于对二级综 合医院的日常运行、医疗质量与安全指标 的监测与评审后的追踪评价。
二级综合医院评审标准解读
第十一页，共八十七页。
医院评审 程序 (pínɡ shěn)
• 医院评审包括周期性评审和不定期重点检 查。 周期性评审是指政府主管部在评审期 满时对医院进行的综合评审。不定期重点 检查是指卫生行政部在评审周期内适时对 医院进行的检查和抽查。
• 卫生行政部应当组织对医院的管理(guǎnlǐ)、专 科技术水平等进行不定期重点评价，分值 应当不低于下次周期性评审总分的30%。
二级综合医院评审标准解读
第十页，共八十七页。
评审权限 与评审组织 (quánxiàn)
新二级医院评审标准解读病案管理ppt课件
为了规范事业单位聘用关系，建立和 完善适 应社会 主义市 场经济 体制的 事业单 位工作 人员聘 用制度 ，保障 用人单 位和职 工的合 法权益
2.5病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《 病历书写基本规范》。
为了规范事业单位聘用关系，建立和 完善适 应社会 主义市 场经济 体制的 事业单 位工作 人员聘 用制度 ，保障 用人单 位和职 工的合 法权益
1.1按照《医疗机构病历管理规定》等 有关法规、规范的要求，设置病案科/ 室，由具备专门资质的人员负责病案 质量管理与持续改进工作。配设相应 的设施、设备与人员梯队。
为了规范事业单位聘用关系，建立和 完善适 应社会 主义市 场经济 体制的 事业单 位工作 人员聘 用制度 ，保障 用人单 位和职 工的合 法权益
【C】 1.保持病案的可获得性。 （1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向。 （2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包
存放或远距离存放（委托存放）。 2.有3年病案存放的发展空间。 3.对未归的病案有催还的实际记录。 4.对病案使用期限和使用范围有明确的规定。 5.患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90%。 【B】符合“C”，并 1.患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90%。 2.病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进
应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。 2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。 3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应
、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案 首页中，无遗漏。 4.有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。 【A】符合“B”，并 主管职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续 改进有成效。
2012新二级医院评审标准 总论
《医院评审暂行办法》要点
医院评审周期为4年 医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评 审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申 请材料 医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于 6 个月的自评工作 医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政 部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续 在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审 申请
评审方针 重点
评审方针： “以评促建、以评促改、评 建并举、重在内涵”的方针 评审重点：以医疗品质和医疗服务绩效 作为评审的重点 将医改任务完成情况作为重要指标，围 绕“质量、安全、服务、管理、绩效”， 体现“以病人为中心”
医院管理要点
重视日常质控评价工作 各地要通过建立健全专科质控评价体系，制订 专科医疗技术评价标准，针对医院的专科技术水 平、服务能力和医疗质量开展日常评价工作，促 进医院加强专科水平和能力建设，并将日常评价 结果作为不定期重点检查的组成部分纳入医院评 审总分 医院要加强日常监管工作。质控组织要充分发 挥作用，相关职能部门要履行监管职责，定期评 价、分析和反馈。
运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医院 评价 尽快规范医院的疾病分类编码与住院病案首页 填报，提高住院病案首页信息填写、编码和报告 质量，并将DRGs方法作为对医院服务能力、服 务绩效和医疗质量进行客观定量评价的重要手段 之一，逐步加大量化评价方法在医院评审中所占 的比例。
二级医院功能定位
新版评审标准---样式 要求说明
标准的项目分类
（一）基本标准 适用于所有二级综合医院（含县医院）。 （二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最 常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合 格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为 “核心条款”，带有★标志。 （三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制， 或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决 定即可开展的项目。
二级综合医院评审标准(2012年版)
二级综合医院评审标准（2012年版）为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。
本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。
本标准共设臵7章69节356条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。
同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
3.本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
（三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
二级综合医院评审细则 PPT课件
9/4/2018
30条53款 2条核心条款 特殊 护理 单元 管理 与 质控
护理管理组织体系
4条 10款 5条 12款
3条 13款
护理质量管理与持续改进
12条 12款
6条 6款
人 力 资 源 管 理
护理安全管理
9/4/2018
临床护理质量管理与改进
持续改进的长期监管机制；
• 卫生部暂停医院评审工作。
9/4/2018
• • • • • • • •
全面质量管理、CQI 、PDCA管理 探索科学的标准和指标体系 借鉴日本、台湾地区评审标准 北京地区医院连续9年试点 各省市卫生厅局的评价实践 卫生部连续5年医院管理年活动 国际患者安全目标启动 美国单病种过程质量管理指标体系
临床护理管理与持续改进
1、落实分级护理
5、围术期护理常规 7、输血治疗服务
8、保障常用仪器、 设备和抢救物品使用 11、护理文书书写
6、规范给药 治疗
2、优质护理 3、整体护理 12、会诊查房讨论
9、心理与健 康指导 10、临床路径 与单病种护理 质量控制
4、危重病人护理常规
9/4/2018
• 临床路径：针对某一疾病建立的一些治疗 模式与治疗程序，以循症医学证据和指南 为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法。 目的规范医疗行为，减少医疗资源。
9/4/2018
PDCA循环
• • • • • • P——计划，确定方针和目标，活动计划 D——执行，实地去做，实现计划内容 C——检查，总结执行结果，注重效果，找 出问题 A——行动，对总结结果进行处理，未解决 的进入下一个循环
9/4/2018
二级综合医院评审标准
二级综合医院评审标准（2012年版）发表者：徐江51412人已访问二级综合医院评审标准（2012年版）为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。
本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。
本标准共设置7章69节356条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。
同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
3.本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
新二级综合医院评审相关法规和标准解读(ppt)
•
目前JCI已经给世界40多个国家的公立、私立医疗卫生
机构 和政府部门进行了指导和评审，13个国家(包括中国)
的78个医疗机构通过了国际JCI认证。
• JCI认证是一个严谨的体系， JCI标准的理念是最大限度地 实现可达到的标准，以病人为中心，建立相应的政策、制度 和流程以鼓励持续不断的质量改进并符合当地的文化。
施医院分级管理的通知》和《综合医院分级管理标准(试行 草案)》后，医院等级评审与分级管理工作正式启动。
第一周期共评审医院17708所，其中三级医院558所、 二级医院3100所、一级医院14050所，占1998年底我国医 院总数的26.4％，是世界上评审医院数目最多的国家。
专家评价，考核医院的重点与国内的方式有不同， 对于医院的文件，台帐，硬件建设不做为重点，而重点是 对于医院的制度建设、医疗流程、质量的持续改进、医疗 安全。
JCI的医院目标是：为病人提供满足其健康 需求的服务，协调各服务流程，以提高病人的
治疗效果，最大限度的利用医疗资源．
•
评审的核心价值是：降低风险，保证安
全，医疗质量的持续改正．
•
JCI认证是十分讲求细节的。比如，医院里不准抽烟。
一般来说，很多医院会有护士有礼貌地劝病人不要在病区
抽烟。但如果按照JCI的要求，仅仅这样做还是不够的。
因为病人有可能会将烟头乱扔而引发火灾，因此，医护人
员还要上前告诉他怎样正确熄灭烟头，并对病人进行健康 教育。
•
JCI又十分讲究“各司其职”。比如有一次，检察官
Байду номын сангаас
JCAH发布医院评审手册(Accreditation
manual of Hospital,AMH),该手册每5～6年修订一次,
基础医学2012新二级医院评审标准 医务科管理要点
医疗质量 管理
委员会
医院感 染管理 委员会
病案 管理 委员会
输血 管理 委员会
药事管理 与药物 治疗学 委员会
护理质 量管理 委员会
? 各相关组织人员构成合理，能履行职责，确保发 挥管理组织功能，成员兼任不超过三项
? 定期召开工作会议， 研究和解决 本领域内质量相 关问题，持续改进
? 定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报， 为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，能 提供决策的支持。
? Ｃ-合格
（有机制且能有效执行 ）
? Ｄ-不合格 （仅有制度或规章或流程但 未执行）
? Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功 能任务未批准的项目，或同意不设置的项 目
总之：
? 对医务科的要求更全面 ? 对医务科的要求更具体
三.医务科的管理重点
? 发挥医疗质量与安全管理等委员会的 作用
? 建立与执行医疗质量管理制度、操作 规范、诊疗指南
? 有科室质量与安全管理制度并落实。 ? 有科室质量与安全月至少一 次）检查，并召开会议，提出改进措施。
? 对本科室质量与安全指标进行资料收集和 分析。
? 能够运用质量管理方法与工具进行持续质 量改进。
? 科室对落实改进的意见的成效进行自我评 价，提出再改进意见。
? 对住院病历质量实施监控与评价
? 加强投诉管理 ? 对重点部门的监管评价
(一)发挥医疗质量与安全管理等 委员会的作用
医院质量管理组织
? 主要包括： ? 医院质量与安全管理委员会 ? 各质量管理相关小组 ? 质量管理部门 ? 各职能部门 ? 科室质量与安全管理小组
医院质量管理委员会组织体系
医院质量 与安全
? 有医疗质量关键环节（如危急重患者 管理、围手术期管理、输血与药物管 理、有创诊疗操作等）管理标准与措 施。
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• 妇产、儿、眼、耳鼻咽喉、口腔 科等医师承担本专业急诊工作
•
• 急诊科、医技科室、各临床所设 专业科室（组）、医疗器械和保障部 门均能提供7×24小时的急诊服务
• 制定急诊服务流程和规范（含抢 救流程）
•
• 制定急性创伤、农药中毒、急诊 分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、 急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高 危新生儿等重点病种的急诊服务流程， 并有明确的时限规定
独立的二级科室有独立的护 理单元
各专业科室主任应具有主治 医师以上职称，且从事相关专业六 年以上
重点专科建设
应有卫生行政部门批准的临床重 点专科和院级重点专科至少各两个。 在卫生行政部门批准的重点专科中内 科、外科至少各一个
每科（专业组）病床15张以上
• 重点专科建设发展规划 • 人才培训计划、合理的人才梯队 • 学科带头人选拔与激励机制 • 有临床重点专科培育与支持措施
制定急诊医护人员技术技能培训、 考核制度，技能评价与再培训制度， 并组织实施
• 逐步建立急诊信息网络支持系统 • 各种规章制度、岗位职责、技术
规范、操作规程，并能定期研讨、修 订、培训、试用、再完善
• 对急诊创伤患者实施“严重程度 评估”
•
•
• 科室质控小组对医疗质量及安全 定期总结分析、评价
• 相关工作统计指标： • 急诊患者总例数与死亡例数 • 进入急诊抢救室总人数与死亡例
，护士长具有中级及以上任职资格
•
• 麻醉医师至少每年接受一次继续 教育
• 完善的诊疗常规、操作规程、规 章制度、岗位职责
• 麻醉分级管理制度、目录、麻醉 医师资格准入制度，分级授权制度与 程序
• 制定急诊检诊、 分诊制度，实施 分区救治
•
• 急危重症患者优先诊疗、住院制度 • 制定急诊抢救制度 • 落实急会诊制度
急诊留观患者管理制度与流程
• 对留观24小时以上患者有分级查房 制度与程序，急诊留观时间小于72小 时
•
•
•
急诊留观、抢救患者均要建立病
历
• 做好各种登记
各种抢救设备操作常规随设备存放 ，急救设备完好率100%，处于应急备 用状态
二级综合医院评审标准 （2019年版） 医疗组要点解析
依据
《山西省二级综合医院评审标准实施细则》（2012
年版）
《急诊科建设与管理指南（试行）》 《重症医学科建设与管理指南（试行）》 《综合医院康复医学科建设与管理指南》 《综合医院康复医学科基本标准（试行）》
《综合医院中医临床科室基本标准》 《医疗技术临床应用管理办法》 《病历书写基本规范》 《医院工作制度与人员岗位职责等规定汇编
备完好率100%，且处于应急备用状
态
治疗室要紧邻抢救室 留观床数量根据医院承担的任务 和急诊病人数量确定 应有二项以上急诊通讯装置
急诊人员配备
• 配备足够数量，受过专门训练，具有 独立工作能力的医护人员
• 医师应具有三年以上临床工作经验。 固定医师不少于在岗医师的70%。轮转医师 轮转时间不少于6个月。专业结构、梯队合 理
•
支持区包括挂号、药房、收
费、各类辅助检查科室。支持区距
离医疗区半径较短
• 应有昼夜醒目的路标和标识
•
紧挨急诊入口是分诊处，然
后是抢救室、治疗室、处置室与诊
断室
• 抢救室应有足够的数量。每床 净用面积不少于12平方米
•
抢救仪器设备及药品配置符
合《指南》的基本标准，设备有专
人维护，药品有专人管理，急救设
• 实施分区救治从功能结构上至少分 “两区”或“三区”
• 急诊抢救工作由主治医师及以上 人员主持与负责，重大突发事件医疗 抢救有院领导指挥协调，有重大突发 事件医疗抢救演练，医疗抢救记录
• 落实首诊负责制
• 制定与基层医疗机构急诊转接服务 制度、流程
• 制定转运急危重症患者的制度与流 程，做好交接记录
• 急诊医师以主治以上职称为在岗≥50% 急诊科主任应具有副主任医师及以上技
术职称
• 护士应具有三年以上临床护理工作 经验，固定护士不少于在岗护士的80% 。护士结构梯队合理
• 以护师以上职称为在岗≥40%
• 急诊科护士长有主管护师及以上任 职资格，并有5年以上急诊临床护理经 验
•
• 急诊监护室有专职医师、护士负责 ，单独排班、值班
数
• 急诊分诊与急诊就诊例数之比
• 急诊抢救手术30分钟到达手术室 比率
• 实施病情严重程度评估分级之各级 例数
• 急诊患者收住院例数与比例 • 住院占全院住院比例
麻醉科建设
• 麻醉医师人数：手术台＞2：1，每 张手术台配备一名麻醉住院医师与一 名主治及以上麻醉医师
• 麻醉科主任具副高及以上任职资格 • 手术室护士人数：手术台＞2.5：1
外科应设普外、泌尿、骨科、神外 、心胸外等专业科室（专业组）至少 应设妇科、产科与计划生育 等专业科室（专业组）
儿科应设儿内、新生儿等专业科室( 专业组）
中医科内科、外科、妇产科、儿科 、皮肤科、骨伤科、针灸科、推拿科 等专业科室（专业组）中至少二个
二级专业科（组）各有病床 12张以上
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• 学科建设 • 医疗技术管理 • 临床路径与单病种质量管理 • 手术安全管理 • 技术能力判定 • 病历质量管理
学科建设
• 学科建设是医院四大建设之首
• 学科建设是医院支撑
• 学科是体现医院功能，完成医院任务的 平台
• 学科建设是把医院建成有特色、有实力 ，能在市场经济竞争中立于不败之地的举 措
一级专业科室
应设急诊科、内科、外科、妇产 科、儿科、耳鼻咽喉科、口腔科、眼 科、皮肤科、麻醉科、重症医学科、 中医科、感染性疾病科、有条件的建 立康复医学科
床位分配比例适宜 内科与外科床位占总床位比例： 55%～60%
二级专业科室
内科应设消化、心血管、呼吸、神 内、内分泌、肾内等专业科室（专业 组）中至少四个，其中应有一个独立 的二级专科
急诊科建设
急诊科的设置、布局、流程 设置在医院便于患者迅速到达的区域 ，并临近辅助检查部门 。最好单独有 出入口。入口应通畅，设有无障碍通 道，有救护车通道和专用停靠处
应设医疗区和支持区。医疗区 包括分诊处、抢救室、治疗室、处 置室、诊断室（至少设内、外两个 诊室）、观察室、急诊手术室、急 诊重症监护室