高血压危象与血压控制-静脉降压药物的选择

高血压危象与血压控制-静脉降压药物的选择山东省立医院作者：商德亚一、高血压-流行病学1) 美国人至少6500万受到影响2) 全世界范围至少10亿人患有高血压3) 目前大多数证据支持均来源于第七届联合委员会关于预防、检查、评价及治疗慢性高血压的管理(JNC 7 ），缺乏关于入住急诊科的高血压患者，尤其是严重急性血压升高的管理指导二、我国高血压相关流行病学资料1) 我国18 岁及以上居民高血压患病率为18.8％，估计全国患病人数2 亿多。

2) 与1991 年比较，患病率上升31％。

3) 人群高血压知晓率为30.2％.4) 治疗率为24.7％.5) 控制率为6.1％.6) 与1991 年比知晓率、治疗率、控制率均有所提高，但仍处于较差水平。

三、高血压急症或亚急症1) 流行病学资料缺乏2) 据报道1％的高血压患者最终会表现为急诊的高血压危象3) 在一个意大利的单中心研究中，高血压急症或亚急症占所有医疗住院的3％，所有医疗急症的27.5％a) 与高血压危象相比，高血压急症患者更容易忽视高血压的诊断。

b) 在研究中高血压急症:高血压亚急症比为3:1四、高血压危象的有关数据1939年Keith 和他的同事们发表了第一篇关于高血压危象的大样本临床调查，结论是：未经治疗的高血压危象年病死率达79％，中位数寿命为10.5个月。

在临床应用降血压药物治疗高血压以前，大约7％的高血压病人属于高血压急症。

研究显示：1-2％的高血压患者将会发生高血压危象。

五、定义和分类[定义] 高血压危象（HYPERTENSIVE CRISES）是指一系列需要快速降低动脉血压治疗的临床高血压紧急情况。

高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。

高血压急症的特点是：血压严重升高（＞180/120mmHg），并伴发进行性靶器官功能不全的表现。

需立即治疗以阻止靶器官进一步损害。

高血压亚急症：血压严重升高但不伴靶器官损害。

高血压危象指各种高血压急症的总称。

包括以下3种情况：（1）血压平时无显著升高，由于某种因素使周围小动脉暂时性强烈痉挛引起血压骤升，因脑循环自身调节紊乱，此时血压虽不一定高于180/120mmHg，但也会引起头痛、眩晕、呕吐等症状，这是较常见的一种高血压危象；（2）高血压急症：高血压伴急性靶器官损害；（3）高血压紧急状态：血压明显升高但无明显症状及靶器官损害需要立即降压处理的高血压危象六、高血压的分级和危险分层七、高血压危象的诱因1) 停药或调整用药不当2) 应激3) 重要脏器供血不足八、高血压危象的诊断在WHO/ISH的高血压危险分层中极高危组主要的判断依据是靶器官的损害，应该明确高血压危急症中的靶器官损害指的是急性的器官损害，如急性心肌梗塞、急性脑出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性肾功能不全等，但慢性靶器官损害急性加重伴中、重度高血压应属高血压危急症。

高血压危急症中的急性靶器官损害在很大程度上是可逆的，及时、适当的治疗后病情缓解，可恢复或接近此次急症发生之前的状态。

高血压危象的诊断需要病史、体检、常规化验和一定的特殊检查来评价高血压的水平及严重程度（分级）、有无急性脏器损害；九、高血压危象有关的临床常规检查1) 相关病史资料：2) 既往高血压临床诊断和治疗经过（少数可无高血压病史）a) 血压升高的程度、时间，尤其是突然、急剧的血压升高b) 是否存在诱发高血压危急症的因素精神c) 创伤、过度紧张及疲劳、内分泌功能失调d) 服用可能升高血压的药物、拟肾上腺药物等e) 突然停用降血压药物，尤其是可乐宁、β受体阻滞剂等f) 有无脑、心、肾、视力等功能障碍和伴随症状3) 体检：a) 血压测量（双侧，上、下肢）b) 心脏有关的查体c) 神经系统有关查体d) 眼底检查e) 肾脏有关的查体4) 化验：a) 全血细胞计数b) 心电图c) 胸片d) 血肌酐、尿素氮、血糖、血电解质e) 尿常规5) 特殊检查：如CT、MRI 等（注意不要因检查而延误治疗）十、高血压危象诊断/评估三要素1) 急性靶器官损害2) 血压上升的速度和幅度3) 降低血压的紧迫性十一、高血压急症的一般治疗原则1. 持续监测血压，经静脉应用适当的药物；2. 初始降压目标是在数分至1 小时内降低平均动脉压不超过25％；3. 稳定后，在此后的2-6小时内降压至160/100-110 mmHg，避免过度降压；4. 如果可以耐受该血压且病情稳定，在此后的24-48小时内，降压至正常水平；5. 对于缺血性脑卒中，没有明确的证据支持快速降压。

溶栓治疗者血压应低于180/110 mmHg ，但不应低于160/100 mmHg；6. 主动脉夹层患者，如能耐受，收缩压应降至100mmHg。

十二、治疗原则1. 高血压急症在急诊抢救室或ICU监测下立即使用静脉制剂降低血压10min-1h MAP降低25％，2-6h 降至160/100mmHg。

目标:脑血管病变一般稍高于正常值上限，心血管病变一般应达到或低于正常上限。

2. 高血压亚急症可用口服降压药，24 -48h 达到安全水平高血压急症的治疗：1) 由于已经出现靶器官损害，过快、过度的降低血压会降低器官的灌注从而进一步加重其损伤。

2) 因此，高血压急症的降压治疗应使用短效、可持续静脉点滴的降压制剂（便于调整）3) 由于药效学的不可预知性，应避免使用舌下含服和肌肉注射制剂。

4) 高血压急症患者应该在急诊抢救室或收入加强监护病房ICU，并实施严密的监护5) 由于存在严重的临床表现和易变的血压，对危重患者采用动脉内直接检测血压是明智（或审慎）的。

6) 快速起效的静脉降压制剂不要在ICU监护以外的环境使用，以免由于血压骤然下降导致严重后果。

7) 初始治疗目标是在30-60分钟内将动脉舒张压降低10％-25％, 或接近110mmHg.8) 对于主动脉夹层，应在5-10分钟内将血压降低到初始目标，即收缩压120 mmHg ，平均动脉压（MAP）80 mmHg. 30,319) 一旦血压得到稳定的控制，应开始用口服降压药，同时逐渐减缓以致撤除静脉制剂。

10) 在使用静脉降压制剂之前应评估病人的容量状态。

11) 由于压力利尿排钠作用，高血压危象患者可能存在容量不足，因此在使用静脉制剂降低血压时应给予盐水静脉输入以恢复正常的血容量，防止血压急剧下降。

十三、药物降低血压-----需要考虑的问题：1) 血压明显升高的原因2) 容量状态3) 过去和当前用药情况4) 神经内分泌的激活5) 血压与组织灌注（组织灌注与血压的关系）6) 评价血管功能储备7) 血压与心脏负荷/心力储备/心肌氧耗8) 血压与血管损害9) 血压与出血/止血/血栓/缺血10) 不同脏器的不同状况对血压的不同要求11) 降压策略：幅度与速度12) 各种降压药物的特性：两面性和多面性十四、高血压急症治疗的现代观念1) 明确降血压的必要性和紧迫性2) 把握合理的降压速度和幅度3) 有时候不需要使用降压药4) 有时候降低血压弊大于利5) 紧急降压的目的是保护器官---器官第一6) 紧急降压应使用静脉制剂7) 重视应激和神经内分泌的作用8) 顾及到潜在的容量不足，尤其是老年人十五、“理想的静脉注射抗高血压药”1) 降压作用快速而稳定2) 容易调节用量3) 个体差异小4) 不引起颅内压增高5) 不加快心率（反射性交感兴奋）6) 不增加心脏和机体氧消耗量7) 不抑制心脏8) 增加重要脏器供血（至少不降低）9) 不引起体位性低血压10) 容易过渡到口服降压药治疗11) 没有额外的副作用十六、理想静脉注射抗高血压药的特性1) 保护GFR和肾血流量2) 没有或很少的药物相互作用3) 很少加重相关的并发症4) 快速起效、撤药后作用快速消失5) 不出现过度降压6) 不需持续的血压监控和经常调节滴定剂量7) 没有急性耐受性反应8) 方便/易于操作9) 无毒性代谢物十七、降压过程中的顾虑1) 脏器供血不足（组织灌注不足）2) 药物对冠状动脉和脑血管的“窃血作用”3) 扩血管药增高颅内压4) 心率加快，氧耗增加5) 降压药物的其他副作用6) 主要的顾虑是：脑、心、肾十八、各种高血压急症的降压治疗要点1. 高血压脑病1) 先将血压降低到接近正常的水平，如160/100mmHg，此后应减慢降压速度；2) 治疗时应考虑到避免使用降低脑血流量的药物，要同时兼顾脑水肿的减轻、颅压的降低；3) 迅速降压可选乌拉地尔或尼卡地平，其他药物如柳氨苄心定静脉点滴也较为适宜，因为此药同时阻滞α1和β受体，不减低脑血流量；4) 一般单纯β受体阻滞剂应为禁用；5) 明显高颅压者应加用甘露醇；6) 非不得已不用皮质激素。

2. 急性主动脉夹层1) 主动脉夹层撕裂的进展常常是致命性的2) 血压增高是病情进展的重要诱因，无论保守治疗或手术治疗都必须首先降低血压，一般要求降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，并要求血压稳定在较低范围3) 即使在病人有心、脑、肾缺血情况时非不得已不应让血压高于120/80mmHg。

治疗前血压较高者尤其需要快速降压4) 首选硝普钠静脉点滴，有条件时最好在密切的监测下于15分钟内将血压降低到目标值5) 对此症应适当降低心输出量、减慢心率，β受体阻滞剂常在必选之列6) 当血压达到目标范围时，应加用口服降压药物7) 尽快做好手术/介入治疗准备8) 为了使血压稳定，应选用抑制交感神经活性的口服药物，如β受体阻滞剂、ACEI、血管紧张素受体阻滞剂，加用小剂量利尿剂与上述药物有协同作用；9) 在口服药物作用开始后，逐渐减少以至停用静脉制剂；10) 如病情未能稳定或准备手术治疗，而硝普钠又不宜长时间应用，应改用其它静脉制剂，如乌拉地尔、柳氨苄心定等；11) 应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗妊娠高血压、先兆子痫、子痫3. 妊娠高血压：仅有高血压，伴或不伴有水肿，不伴有蛋白尿。

1) 先兆子痫：是多系统受累的情况，主要的是母体异常发生于肾、肝、脑及凝血系统，由于胎盘血流减少可引起胎儿生长迟缓或胎死宫内。

2) 轻度先兆子痫：有高血压并伴有蛋白尿的存在。

3) 重度先兆子痫：血压≥160/110mmHg；蛋白尿≥3 克/24 小时；伴有头痛，视物不清，恶心，呕吐，右上腹疼痛；眼底不仅有痉挛还有渗出，或出血；肝，肾功能异常，或有凝血机制的异常；伴有心衰或/及肺水肿的存在。

4) 子痫：妊娠高血压综合征的孕产妇发生抽搐。

5) 由于同时危及母子两条生命，此症之抢救尤为紧要。

必需立即采取注射用药，将血压降低到安全的范围（160-170/100-110mmHg），以后逐渐过渡到口服降压药物治疗6) 可首选10％硫酸镁10ml加5％葡萄糖液20ml静脉注射，或25％硫酸镁10ml肌肉注射，如效果不理想及时改用硝普钠7) 此外也可选用硝酸甘油、乌拉地尔8) 注意子痫的治疗不光是降低血压，应及时控制抽搐（如安定5-20mg静脉注射），降低颅压（如20％甘露醇125-250ml快速静脉滴注）及其他对症治疗（如吸氧、镇静、支持疗法4. 急性左心衰1) 动脉血压水平也就是左心室后负荷的水平，降低或调节心脏前后负荷是高血压伴急性左心衰治疗的主要手段。