糖尿病药物

1．口服药物治疗（1）磺脲类药物属于促胰岛素分泌剂，主要药理作用是通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。

2型DM患者经饮食控制，运动，降低体重等治疗后，疗效尚不满意者均可用磺脲类药物。

因降糖机制主要是刺激胰岛素分泌，所以对有一定胰岛功能者疗效较好。

对一些发病年龄较轻，体形不胖的糖尿病患者在早期也有一定疗效。

但对肥胖者使用磺脲类药物时，要特别注意饮食控制，使体重逐渐下降，与双胍类或α-葡萄糖苷酶抑制剂降糖药联用较好。

下列情况属禁忌证：一是严重肝、肾功能不全；二是合并严重感染，创伤及大手术期间，临时改用胰岛素治疗；三是糖尿病酮症、酮症酸中毒期间，临时改用胰岛素治疗；四是糖尿病孕妇，妊娠高血糖对胎儿有致畸形作用，早产、死产发生率高，故应严格控制血糖，应把空腹血糖控制在105毫克/分升（5.8毫摩尔/升）以下，餐后2小时血糖控制在120毫克/分升（6.7毫摩尔/升）以下，但控制血糖不宜用口服降糖药；五是对磺脲类药物过敏或出现明显不良反应。

（2）双胍类降糖药降血糖的主要机制是增加外周组织对葡萄糖的利用，增加葡萄糖的无氧酵解，减少胃肠道对葡萄糖的吸收，降低体重。

主要药理作用是通过减少肝葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。

0.25g①适应证肥胖型2型糖尿病，单用饮食治疗效果不满意者；2型糖尿病单用磺脲类药物效果不好，可加双胍类药物；1型糖尿病用胰岛素治疗病情不稳定，用双胍类药物可减少胰岛素剂量，；2型糖尿病继发性失效改用胰岛素治疗时，可加用双胍类药物，能减少胰岛素用量。

②禁忌证严重肝、肾、心、肺疾病，消耗性疾病，营养不良，缺氧性疾病；糖尿病酮症，酮症酸中毒；伴有严重感染、手术、创伤等应激状况时暂停双胍类药物，改用胰岛素治疗；妊娠期。

③不良反应一是胃肠道反应。

最常见、表现为恶心、呕吐、食欲下降、腹痛、腹泻，发生率可达20%。

为避免这些不良反应，应在餐中、或餐后服药。

二是头痛、头晕、金属味。

三是乳酸酸中毒，多见于长期、大量应用降糖灵，伴有肝、肾功能减退，缺氧性疾病，急性感染、胃肠道疾病时，降糖片引起酸中毒的机会较少。

（3）α葡萄糖苷酶抑制剂1型和2型糖尿病均可使用，可以与磺脲类，双胍类或胰岛素联用。

①倍欣（伏格列波糖）餐前即刻口服。

②拜唐苹及卡博平（阿卡波糖）餐前即刻口服。

主要不良反应有：腹痛、肠胀气、腹泻、肛门排气增多。

（4）胰岛素增敏剂有增强胰岛素作用，改善糖代谢。

可以单用，也可用磺脲类，双胍类或胰岛素联用。

有肝脏病或心功能不全者者不宜应用。

（5）格列奈类胰岛素促分泌剂①瑞格列奈（诺和龙）为快速促胰岛素分泌剂，餐前即刻口服，每次主餐时服，不进餐不服。

②那格列奈（唐力）作用类似于瑞格列奈。

2．胰岛素治疗胰岛素制剂有动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。

根据作用时间分为短效、中效和长效胰岛素，并已制成混合制剂，如诺和灵30R，优泌林70/30。

（1）1型糖尿病需要用胰岛素治疗。

非强化治疗者每天注射2～3次，强化治疗者每日注射3～4次，或用胰岛素泵治疗。

需经常调整剂量。

（2）2型糖尿病口服降糖药失效者先采用联合治疗方式，方法为原用口服降糖药剂量不变，睡前晚10∶00注射中效胰岛素或长效胰岛素类似物，一般每隔3天调整1次，目的为空腹血糖降到4.9～8.0毫摩尔/升，无效者停用口服降糖药，改为每天注射2次胰岛素。

胰岛素治疗的最大不良反应为低血糖。

（三）运动治疗增加体力活动可改善机体对胰岛素的敏感性，降低体重，减少身体脂肪量，增强体力，提高工作能力和生活质量。

运动的强度和时间长短应根据病人的总体健康状况来定，找到适合病人的运动量和病人感兴趣的项目。

运动形式可多样，如散步，快步走、健美操、跳舞、打太极拳、跑步、游泳等。

（四）饮食治疗饮食治疗是各种类型糖尿病治疗的基础，一部分轻型糖尿病患者单用饮食治疗就可控制病情。

1.总热量总热量的需要量要根据患者的年龄、性别、身高、体重、体力活动量、病情等综合因素来确定。

首先要算出每个人的标准体重，可参照下述公式：标准体重（kg）=身高（cm）—105或标准体重（kg）=[身高（cm）—100]×0.9；女性的标准体重应再减去2kg。

也可根据年龄、性别、身高查表获得。

算出标准体重后再依据每个人日常体力活动情况来估算出每千克标准体重热量需要量。

根据标准体重计算出每日所需要热卡量后，还要根据病人的其他情况作相应调整。

儿童、青春期、哺乳期、营养不良、消瘦以及有慢性消耗性疾病应酌情增加总热量。

肥胖者要严格限制总热量和脂肪含量，给予低热量饮食，每天总热量不超过1500千卡，一般以每月降低0.5～1.0kg为宜，待接近标准体重时，再按前述方法计算每天总热量。

另外，年龄大者较年龄小者需要热量少，成年女子比男子所需热量要少一些。

2.碳水化合物碳水化合物每克产热4千卡，是热量的主要来源，现认为碳水化合物应占饮食总热量的55%～65%，可用下面公式计算：根据我国人民生活习惯，可进主食（米或面）250～400g，可作如下初步估计，休息者每天主食200～250g，轻度体力劳动者250～300g，中度体力劳动者300～400g，重体力劳动者400g以上。

3.蛋白质蛋白质每克产热量4千卡。

占总热量的12%～15%。

蛋白质的需要量在成人每千克体重约1g。

在儿童，孕妇，哺乳期妇女，营养不良，消瘦，有消耗性疾病者宜增加至每千克体重1.5～2.0g。

糖尿病肾病者应减少蛋白质摄入量，每千克体重0.8g，若已有肾功能不全，应摄入高质量蛋白质，摄入量应进一步减至每千克体重0.6g。

4.脂肪脂肪的能量较高，每克产热量9千卡。

约占总热量25%，一般不超过30%，每日每千克体重0.8～1g。

动物脂肪主要含饱和脂肪酸。

植物油中含不饱和脂肪酸多，糖尿病患者易患动脉粥样硬化，应采用植物油为主。

口服降糖药物[8][编辑]1.双胍类药物:主要药理作用是通过减少肝葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。

0.25g2.磺脲类药物:属于促胰岛素分泌剂，主要药理作用是通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。

3.噻唑烷二酮类药物（TZDs）:主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。

4.格列奈类药物:为非磺脲类的胰岛素促泌剂，主要通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖.5.α-糖苷酶抑制剂:通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。

6.二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂:通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平。

对于严重的第2型糖尿病且严重肥胖的患者，最近发展了一种胃绕道手术[9]手术，可以显著改善其血糖水平。

胰岛素[编辑]根据来源和化学结构的不同，胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。

人胰岛素如诺和灵系列，胰岛素类似物如门冬胰岛素、门冬胰岛素30、地特胰岛素注射液。

按作用时间的特点可分为：速效胰岛素类似物、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（预混胰岛素类似物），常见速效胰岛素类似物如门冬胰岛素，长效胰岛素类似物如地特胰岛素。

临床试验证明，胰岛素类似物在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面优于人胰岛素。

[10]1 双胍类1.1 作用机制该类药物中目前临床应用品种主要为二甲双胍普通剂型及缓释剂性。

二甲双胍作为一线降糖药，其药理作用主要是通过肝细胞膜G蛋白恢复胰岛素对腺苷酸环化酶活性的抑制作用，以减少肝糖原异生及肝葡萄糖输出，促进肌细胞葡萄糖的无氧酵解，增加肌肉等外周组织对葡萄糖的摄取，从而加强组织对胰岛素的敏感性[3]，而对正常人无降糖作用，安全性好，还有减轻体质量，降低血脂及缓解高胰岛素血症的效果[4]。

1.2 治疗特点与临床应用二甲双胍是肥胖型2型糖尿病的首选。

而且，到目前为止，二甲双胍是唯一可降低2型糖尿病患者心血管并发症的降糖药，循证医学证据表明二甲双胍的这一作用可能独立于降糖作用之外[5]。

国际糖尿病联盟，美国糖尿病学会及欧洲糖尿病研究学会对二甲双胍共识指出，2型糖尿病患者可将二甲双胍作为一线药物优先选用，且是唯一一种全程使用的降糖药。

临床上与磺脲类，或#糖苷酶抑制剂合用，可减少胰岛素抵抗，增加降糖效果，且价格较为低廉，以成为临床上应用最广泛的降糖药。

1.3 不良反应二甲双胍可增加乳酸在血中积聚，偶可致乳酸中毒，严重时可致命。

这种反应多发生于合并有肾功能损害和（或）心力衰竭的糖尿病患者。

胃肠道不良反应（如恶心、呕吐）较多见，一般不严重但有时可致患者不配合治疗。

2 磺脲类2.1 作用机制主要作用于胰腺B细胞膜上的磺脲受体，从而促进B细胞释放胰岛素，在高血糖时作用更明显。

本类药临床应用较多的有格列本脲，格列吡嗪，格列齐特，格列喹酮，格列美脲。

2.2 治疗特点与临床应用低血糖是磺脲类药的主要不良反应，而第三代磺脲类制剂格列美脲与受体结合后分离较快，较少引起低血糖，具有较强的胰腺外作用。

有节约胰岛素，改善胰岛素抵抗的作用，是美国食品与药物管理局（FDA）批准的第一个可与胰岛素连用的磺脲类制剂，而且每日一次的给药方案大大提高了患者的依从性[6]。

作为第二代磺脲类制剂的格列喹酮，为高活性亲胰岛B细胞制剂，其突出特点为大部分代谢产物经胆道系统从粪便中排出体外，是目前受肾功能影响最小的磺脲类口服降糖药，故可用于肾功能受损的糖尿病患者，也是2型糖尿病合并轻，中度肾功能不全患者的首选降糖药。

格列齐特和格列吡嗪也是第二代磺脲类制剂，除降血糖作用外，格列吡嗪还有增强胰岛素作用，而格列齐特还可防止血管病变，改善视网膜病变和肾功能[7]。

而格列本脲低血糖副作用较大，临床应用有下降趋势。

2.3 不良反应主要是低血糖。

磺脲类引发低血糖的频率与瑞格列奈相似，而较二甲双胍和格列酮类高。

其重度低血糖发生率达9%~22%，而格列酮类为0~11%，二甲双胍仅为20~7%[8]。

其次是增加体质量（2.5~5kg）。

3 #葡萄糖苷酶抑制剂3.1 作用机制本类药物代表品种阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇，其通过在肠道内竞争性抑制#葡萄糖苷酶，延缓肠腔内双糖，低聚糖以及多糖释放为葡萄糖，同时还可通过促进胰高糖素样多肽-1（GLP-1）及胆囊素收缩素（CCK）的释放，轻度抑制食欲，最终降低餐后血糖，且不引起低血糖。

它们在体内几乎不吸收，安全性高，对各型糖尿病患者均适用。

3.2 作用特点与临床应用阿卡波糖是轻型，肥胖，老年肾功能不好，餐后高血糖的2型糖尿病患者的首选药，可单独应用，也可与磺脲类，双胍类合用，还可与胰岛素合用治疗血糖不稳定的1型糖尿病，可减少胰岛素用量，降低全天血糖波动[9]。

有研究[10]显示，阿卡波糖可以改善糖代谢，抑制氧化应激，保护血管内皮细胞功能，对糖尿病血管并发症有一定的延缓和改善作用。