病案之腰痛

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针灸科腰痛症门诊病历

腰痛症主诉：患者腰部疼痛不适时间加重时间。

现病史：患者时间前诱因出现腰部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，受天气变化影响不大。

时间前诱因加重，曾于家中口服药物治疗（具体不详），效果，现为求系统治疗来院.入院见症：腰部疼痛不适,纳眠可,二便调。

既往史：既往体健,否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认重大外伤手术史,否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详.个人史、（月经及）婚育史、家族史：生于原籍，久居本地,无外地长期旅居史，否认疫源疫区接触史。

无特殊不良嗜好，生活作息规律，适龄婚育，家人体健,否认家族遗传病史。

中医望、闻、问、切：患者神色形态语声气息舌质淡红，苔薄白，脉涩.脊柱四肢无畸形，关节无肿胀,双下肢无水肿。

腰部压痛并左下肢放射痛,叩痛并放射痛。

双“4”字试验体征，双直腿抬高试验体征。

仰卧挺腹试验体征.膝腱反射减弱,跟腱反射减弱。

巴宾斯基征体征。

双下肢肌力Ⅴ级。

深浅感觉存在,生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查:1腰椎CT2腰椎X线片中医辨病辩证依据及鉴别诊断中年女性，劳作日久，筋脉不固，血溢脉外，形成瘀血，瘀血阻滞，不通则痛，故见腰腿痛，舌淡苔薄白脉涩为气滞血瘀之象。

本病与痹症相鉴别，后者以肌肉、筋脉的麻木、疼痛及关节僵硬、屈伸不利为特征，且与天气变化密切相关，故可鉴别。

初步诊断中医诊断：腰腿痛气滞血瘀西医诊断：腰椎间盘突出症诊疗计划：1.针灸科护理常规，完善入院查体及辅助检查。

2.针刺治疗为主，治则：活血化瘀、通络止痛.手法平补平泻，留针30分钟，日1次。

取穴:腰俞、腰阳关、肾俞（双)、三焦俞（双）秩边（右）、环跳（右)、委中(双）、承山（双）、太溪（双）太冲(双）3.给予微波，腰椎牵引，针刀松解、中药熏蒸等配合治疗。

腰痛门诊病历范文30份

腰痛门诊病历范文30份病历1。

姓名：李某。

性别：男。

年龄：35岁。

职业：办公室职员。

主诉：腰部疼痛1周。

现病史：患者1周前无明显诱因出现腰部疼痛，呈隐痛，久坐后加重，活动后稍有缓解。

疼痛未向臀部及下肢放射，无下肢麻木无力。

自行贴敷膏药（具体不详），效果不佳。

既往史：否认腰部外伤史，否认糖尿病、高血压等慢性病史。

体格检查：腰椎生理曲度存在，腰部肌肉稍紧张，L3 - L4、L4 - L5棘突间及两侧压痛（+），叩击痛（±），直腿抬高试验（-），加强试验（-），双下肢肌力、感觉正常。

辅助检查：暂未行。

初步诊断：腰肌劳损。

处理意见：1. 注意休息，避免久坐，定时起身活动。

2. 腰部热敷，每次20 - 30分钟，每日3次。

3. 给予双氯芬酸钠缓释片50mg，每日1次口服，止痛。

4. 一周后复诊。

病历2。

姓名：王某。

性别：女。

年龄：42岁。

职业：家庭主妇。

主诉：腰痛伴右下肢放射痛2个月。

现病史：2个月前患者劳累后出现腰部疼痛，随后逐渐出现右下肢放射痛，从臀部沿大腿后侧至小腿外侧，弯腰及咳嗽时加重。

休息后可稍缓解。

既往史：既往有腰椎间盘突出症病史3年，经保守治疗后好转。

体格检查：腰椎生理曲度变直，L4 - L5、L5 - S1棘突间及右侧压痛（++），叩击痛（+），直腿抬高试验右侧（+），加强试验（+），右小腿外侧皮肤感觉稍减退，右下肢肌力Ⅳ级。

辅助检查：腰椎CT示L4 - L5、L5 - S1椎间盘突出，压迫右侧神经根。

初步诊断：腰椎间盘突出症复发。

处理意见：1. 绝对卧床休息3周。

2. 甘露醇125ml静脉滴注，每日2次，连用3天，减轻神经根水肿。

3. 甲钴胺片0.5mg，每日3次口服，营养神经。

4. 腰部牵引，每日1次。

5. 定期复查腰椎CT。

病历3。

姓名：张某。

性别：男。

年龄：50岁。

职业：建筑工人。

主诉：急性腰痛3天。

现病史：3天前患者在工地搬重物时突然出现腰部剧痛，活动受限，不能弯腰及直立行走。

腰痛病案

腰痛病案
患者女，78岁，主要表现为腰部胀痛、乏力，伴右髋部疼痛、活动受限，坐及行走困难，专科情况：腰1-2棘突间及椎旁轻度压痛、叩击痛，无下肢放射痛，双下肢直腿抬高试验（-），右髋4字试验（-），双下肢肌力、肌张力正常。

CT示：腰1椎体骨折，部分折块向后方移位，硬膜囊受压；腰椎椎间盘退行性改变，骨质增生。

本病中医诊断：腰痛病（气滞血瘀）；西医诊断：1. 腰1椎体骨折,2. 腰椎椎间盘退行性改变，骨质增生。

嘱患者卧硬板床休息，予以抗炎、对症治疗。

中医予以活血化瘀、理气通络治疗，方可选血府逐瘀汤加减，亦可口服成药“活血止痛胶囊、通痹片、筋骨莲胶囊”对症治疗。

心得体会
本病属于中医的“腰痛”范畴，患者因腰部受损，气血瘀滞，阻塞经络，经络不畅，不通则痛，故见腰部疼痛；骨断筋伤，筋骨失其支持、司运动功能，故见功能障碍；结合舌脉，故证属气滞血瘀。

由于患者年老，且腰椎骨质及椎间盘有退行性改变，骨质增生，不宜施行手术治疗，可采取保守治疗，主要是活血化瘀、理气通络。

同时，可予以炎症治疗以局部理疗。

包永辉中医医案：腰痛(腰椎间盘突出、腰肌劳损)早泄、遗精、尿频(慢性前列腺炎)

病案一、腰痛（腰椎间盘突出、腰肌劳损）早泄、遗精、尿频（慢性前列腺炎）李某，男，48岁，建筑工人。

2006年7月12日，腰痛（腰椎间盘突出、腰肌劳损）初诊：腰痛10天，于10天前搬重物引发，痛如针刺，腰部中间两侧都痛，坐地上有十多分钟起不来，额头有冷汗流出，经工友扶起送医院急诊，诊断腰椎间盘突出、腰肌劳损，住院治疗9天于昨日出院。

现仍疼痛难忍，故来求中医治疗。

刻见：腰两侧隐痛如刺，动则加重，夜间加重，伴腿脚无力，体乏，纳可，因疼痛寐差，口苦口渴，二便调，性功能差，偶有夜尿尿多尿频，查有前列腺炎症。

舌质暗红，舌下静脉暗紫稍粗，苔白厚干，脉左弦细，右小滑，双尺沉欠力。

曾有有腰椎间盘突出、腰肌劳损病史。

中医五字辨证论治思维程序工作表病案号06071209患者信息李某性别男年龄48岁腰痛（腰椎间盘突出、腰肌劳损）早泄、遗精、尿频（慢性前列腺炎）备注咳喘悸眩呕膈闷积癫狂痫痛痹瘰病分五性气病虚余滞逆（肺肝胃)血病血虚血瘀出血精病睥肾痰病温清气咳结润湿病睥湿：化湿燥湿渗湿利湿风湿：表风湿风寒湿风热湿筋湿水饮病头身胸腹膝合位参性心肝脾胃肺肾/太阳阳明少阳太阴厥阴少阴/上焦中焦下焦以气立机五不和病机气不顺血不活精不散痰湿不化水饮不利寒热夹杂（肝稍热，气虚肾虚）动静偏静（血瘀）舌脉舌质暗红，舌下静脉暗紫稍粗，苔白厚干脉左弦细，右小滑，双尺沉欠力机明法立凭五组方治法：一体多病，急治腰痛，后调理前列腺、性功能差等。

本例刻下病点：血瘀，肾虚。

当理气活血止痛，兼运脾补肾。

方药:（药方剂量单位除特殊说明外，均为克，特殊药物的特殊用法按规定使用不作另外标注，下同）五和八味汤加减，配气弹四香调气散、血弹三破活血散加强。

柴胡3，枳实6，丹参20，炒麦芽15，葛根15，元胡15，断续12，桑寄生12，肉桂6，怀牛膝12，蜈蚣1条，细辛3，荆芥6，炙甘草9，白术10，苍术6，茯苓10。

水煎服*10天1日1副1日2次方义：气:柴胡、枳实+炒麦芽理气，气弹四香调气散加强血：丹参+元胡、蜈蚣行气活血通络止痛，血弹三破活血散加强精：去山药+肉桂、断续、桑寄生、怀牛膝补肾，细辛入肾经、葛根入督脉白术、苍术+炒麦芽、枳实、炙甘草痰饮：茯苓、去泽泻入血分：荆芥引药下行，引血下行：怀牛膝2006年7月22日，二诊：服药后腰痛大减，夜间腰两侧仍有疼痛，腰酸无力好转，现无口苦口干，饮食睡眠尚可，舌暗红，苔变薄，脉细。

腰椎间盘突出症(腰痛病)病程记录模版(优.选)

住院病区：针灸科床号：207-1 住院号：14563首次病程记录2010年11月3日 16:00病例特点:1、郑兴荣，女，44岁，工人。

2、主诉:腰痛三月，加重伴左下肢痛1周。

3、现病史:患者自诉三月前无明显诱因出现腰骶部酸痛，久坐劳累及阴雨天症状加重，休息后稍缓解。

病程中无发热，无尿频、尿急、尿痛等症。

1周前弯腰劳作后感上症明显加重，伴左大腿前缘疼痛，咳嗽、打喷嚏时痛甚，夜间痛甚，影响睡眠。

今来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。

病后精神、睡眠差，饮食、二便正常；体重及体力无改变。

4、既往史:既往有“腰痛反复发作”病史多年，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史。

5、体格检查: T36.5℃、P80次/分、R16次/分、BP110/70mmHg神志清楚，精神差，形体适中，痛苦面容，跛行步态，查体合作。

舌淡苔薄白脉沉涩。

头颅五官无畸形，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。

心、肺、腹检查无异常。

腰椎生理曲度略直，腰肌紧张，L3-S1棘间及棘旁压叩痛（+），无下肢放射痛，挺腹试验（+），直腿抬高试验左70°（+）、右（-），咳嗽征（+），屈颈试验（+），“4”字征（-）。

生理反射正常存在，病理反射未引出。

6、辅助资料:2010.11.2于市人民医院行腰椎MRI检查示：L3-4椎间盘轻度突出（左旁中央型）、L4-5椎间盘膨出。

拟诊讨论:1、中医辨病辨证依据:患者以“腰痛伴左下肢痛”为主症入院，中医属“腰痛病”范畴。

中年女患，长期劳作，劳累后腰府失护，邪气趁虚而入，寒湿闭阻，滞碍气血，经脉不利而发腰痛，“寒性收引，凝滞经脉”、“湿性粘腻，阻滞气机”，气血经络不畅而发疼痛，1 / 6word.住院病区：针灸科床号：207-1 住院号：14563结合舌脉证属“寒湿痹阻”之象，治宜祛湿散寒，通络止痛。

2、中医鉴别诊断:与“湿热浸淫”型鉴别，本证见腰髋驰痛，局部灼热红肿，得冷则舒，痛不可触，多兼发热、恶风等症，舌红、苔黄腻、脉濡数，与该患者病证不符，可暂不考虑。

腰痛病历模板

2013年3月11日13：00患者XXX，女性，75岁。

因“腰骶部疼痛不适两月”于2013年3月11日13时门诊以“腰痛”收住入院。

患者于两月前因劳累出现腰骶部疼痛不适，弯腰活动受限，前往市中医院就诊，对症给以药物（具体药物剂量不祥）治疗，症状略缓解，今为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“腰痛”收住入院。

入院症见：腰骶部疼痛，痛处拒按，弯腰活动受限，夜间疼痛尤甚，翻身时疼痛加重，无肢体麻木乏力，活动不利，舌苔暗，脉涩。

患者自本次发病以来精神欠佳，睡眠尚可，食纳差，二便正常，体重未见明显减轻。

体格检查T 36.8℃P 78次/分R 22次/分BP 140/80mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，步入病房，查体合作，问答切题。

全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官端正、无畸形，双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无翳斑，眼球运动自如，无突出及震颤、双侧瞳孔等大等圆、对光反应及调节反应正常。

双侧外耳道无流脓，乳突无压痛。

鼻翼无煽动、无流脓。

口唇无发绀，口腔粘膜无出血点及溃疡，伸舌无偏斜及震颤，咽喉无充血，双侧扁桃体不大。

颈软、无抵抗，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺不大。

胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，听诊双肺未闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤及抬举样搏动，叩诊心界不大，心率78次/分，节律齐，心音有力，各瓣膜区听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平软，无压痛，无反跳痛。

肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，肛门、直肠及外生殖器未查。

腰椎生理曲度存在，无明显侧凸畸形，双侧L3-L4，L4-L5椎旁压痛（+），叩击痛（-），椎旁肌肉紧张，右直腿抬高试验（+），四肢肌肉无萎缩，肌张力正常。

双下肢无浮肿。

生理反射存在，病理反射未引出。

舌质暗，脉涩。

辅助检查：腰椎X（112367）：1.腰椎骨质增生2.L1椎体形态异常中医辨病辨证依据及鉴别诊断：患者XXX，女，75岁，“腰骶部疼痛不适两月”入院，入院症见：腰骶部疼痛，痛处拒按，弯腰活动受限，夜间疼痛尤甚，翻身时疼痛加重，无肢体麻木乏力，活动不利，舌苔暗，脉涩。

腰痛中医门诊病历范文

腰痛中医门诊病历范文一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。

腰部疼痛[X]天/月/年，加重[具体时长]。

（一）疼痛性质。

1. 酸痛。

- 酸痛多因湿邪侵袭腰部，或肾虚腰部失于濡养所致。

湿邪重浊黏滞，易阻滞气血经络，气血运行不畅则腰部肌肉酸楚疼痛；肾主骨生髓，腰为肾之府，肾虚则腰部筋骨失养，产生酸痛感。

2. 刺痛。

- 刺痛往往提示瘀血阻滞腰部经络。

可能是由于腰部外伤后，瘀血内停，气血运行受阻，不通则痛，疼痛如针刺般固定不移。

3. 冷痛。

- 冷痛多与寒邪有关。

寒为阴邪，易伤阳气，腰部感受寒邪后，阳气被遏，气血凝滞，导致腰部冷痛。

也可见于肾阳虚患者，肾阳不足，腰部失于温煦而出现冷痛。

（二）疼痛部位。

1. 腰部正中疼痛。

- 腰部正中为督脉循行部位，督脉总督一身之阳气。

此处疼痛可能与督脉气血不畅有关，如寒湿之邪侵袭督脉，或肾精亏虚，督脉失养等。

2. 腰部两侧疼痛。

- 腰部两侧为足太阳膀胱经所过之处。

膀胱经主一身之表，外感邪气侵袭膀胱经，或者腰部肌肉劳损，膀胱经气血阻滞，都可能导致腰部两侧疼痛。

（三）疼痛加重或缓解因素。

1. 加重因素。

- 劳累后加重：长时间站立、弯腰劳作或久坐后疼痛加剧，这可能是由于腰部肌肉疲劳，气血消耗过多，导致腰部失于气血濡养而疼痛加重。

- 遇寒加重：寒冷天气或腰部受寒后疼痛明显加重，如前所述，寒邪凝滞气血，使腰部经络不通，疼痛加重。

2. 缓解因素。

- 休息后缓解：适当休息后疼痛减轻，说明腰部疼痛与劳累过度有关，休息可使腰部肌肉得到放松，气血得以恢复运行，从而缓解疼痛。

- 热敷后缓解：热敷可使局部气血通畅，寒邪散去。

如果热敷后疼痛缓解，提示腰部疼痛与寒凝、气血不畅有关。

三、现病史。

1. 详细询问发病过程，是否有明显诱因，如外伤（摔倒、扭伤等）、劳累过度、外感寒湿等。

- 若有外伤史，需了解受伤的具体情况，如受伤部位、受伤力度等。

腰椎间盘突出症(腰痛病)病程记录模版

初次病程记载11月3日16:00病例特色:1.郑兴荣,女,44岁,工人.2.主诉:腰痛三月,加重伴左下肢痛1周.3.现病史:患者自诉三月前无显著诱因消失腰骶部酸痛,久坐劳顿及阴雨天症状加重,歇息后稍缓解.病程中无发烧,无尿频.尿急.尿痛等症.1周前哈腰劳作后感上症显著加重,伴左大腿前缘苦楚悲伤,咳嗽.打喷嚏时痛甚,夜间痛甚,影响睡眠.今来我院就诊,门诊以“腰椎间盘凸起症”收入院.病后精力.睡眠差,饮食.二便正常;体重及体力无转变.4.既往史:既往有“腰痛重复发生发火”病史多年,否定“肝炎”.“结核”病史,无手术.外伤及输.献血史,无药物及食物过敏史.5.体魄检讨:T36.5℃.P80次/分.R16次/分.BP110/70mmHg神志清晰,精力差,形体适中,苦楚面庞,跛行步态,查体合作.舌淡苔薄白脉沉涩.头颅五官无畸形,颈软,气管居中,甲状腺无肿大.心.肺.腹检讨无平常.腰椎心理曲度略直,腰肌重要,L3S1棘间及棘旁压叩痛（+）,无下肢放射痛,挺腹实验（+）,直腿举高实验左70°（+）.右（）,咳嗽征（+）,屈颈实验（+）,“4”字征（）.心理反射正常消失,病理反射未引出.6.帮助材料:.11.2于市人平易近病院行腰椎MRI检讨示：L34椎间盘轻度凸起（左旁中心型）.L45椎间盘膨出.拟诊评论辩论:1.中医辨病辨证根据:患者以“腰痛伴左下肢痛”为主症入院,中医属“腰痛病”领域.中年女患,长期劳作,劳顿后腰府掉护,邪气趁虚而入,寒湿闭阻,滞碍气血,经脉晦气而发腰痛,“寒性收引,呆滞经脉”.“湿性粘腻,阻滞气机”,气血经络不畅而发苦楚悲伤,联合舌脉证属“寒湿痹阻”之象,治宜祛湿散寒,通络止痛.2.中医辨别诊断:与“湿热浸淫”型辨别,本证见腰髋驰痛,局部炽热红肿,得冷则舒,痛不成触,多兼发烧.恶风等症,舌红.苔黄腻.脉濡数,与该患者病证不符,可暂不斟酌.3.中医诊断:腰痛病（寒湿痹阻）4.西医诊断根据:1）中年女患,有长期哈腰劳作史;2）因“腰痛三月,加重伴左下肢痛1周”入院;3）专科检讨：腰椎心理曲度略直,腰肌重要,L3S1棘间及棘旁压叩痛（+）,挺腹实验（+）,直腿举高实验左70°（+）,咳嗽征（+）,屈颈实验（+）;4）腰椎MRI检讨示：L34椎间盘轻度凸起.5.西医辨别诊断:与“泌尿系结石”辨别,本病见腰痛激烈,并见尿频.尿急.尿痛等症,无下肢放射痛,直腿举高实验（）,与腰椎间盘凸起症不合,暂不斟酌.6.西医诊断:腰椎间盘凸起症诊疗筹划:1）针灸科通例护理,卧硬板床歇息;2）完美相干辅检（血通例.尿通例.血糖.血沉）;3）针刺散寒祛湿.舒筋通络,取“肾俞.腰阳关.大肠俞.关元俞.气海俞.小肠俞.环跳.环中.委中.阿是穴”均取平补平泻,1日1次,每次留针30分钟,加TDP照耀;4）中药汤剂除湿通络.祛风散寒止痛,方用干姜苓术汤加减,处方如下：干姜9g桂枝12g 附子12g牛膝20g茯苓15g白术15g 白芍15g 人参12g独活15g杜仲20g桑寄生20g 菟丝子15g补骨脂15g甘草9g上药共14味,煎水450ml,早.中.晚分服;5）针刀合营手段治疗,调节力学均衡;6）按摩.理疗（牵引.直流电.微波等）舒筋通络及指点患者功效锤炼;7）清除神经根水肿（甘露醇.呋噻米）;8）根据病情调剂治疗.副主任医师：龚新宇11月4日08：50 张道敬主任医师查房记载一.病史特色：1.郑兴荣,女,44岁,工人;2.因“腰痛三月,加重伴左下肢痛1周”入院;3.既往有“腰痛重复发生发火”病史多年;4.查体：T36.5℃.P78次/分.R19次/分.BP115/77mmHg,心肺腹无平常,腰椎心理曲度略直,腰肌重要,L3S1棘间及棘旁压叩痛（+）,挺腹实验（+）,直腿举高实验左70°（+）,咳嗽征（+）,屈颈实验（+）,“4”字征（）;5.帮助检讨：腰椎MRI检讨示：L34椎间盘轻度凸起（左旁中心型）.L45椎间盘膨出,血通例.尿通例.血糖.血沉未见平常;6.舌淡苔薄白脉沉涩.二.诊断根据：中医：腰痛病（寒湿痹阻）患者以“腰痛伴左下肢痛”为主症入院,中医属“腰痛病”领域.中年女患,长期劳作,劳顿后腰府掉护,邪气趁虚而入,寒湿闭阻,滞碍气血,经脉晦气而发腰痛,“寒性收引,呆滞经脉”.“湿性粘腻,阻滞气机”,气血经络不畅而发苦楚悲伤,联合舌脉证属“寒湿痹阻”之象,治宜祛湿散寒,通络止痛.西医：腰椎间盘凸起症：1）中年女患,有长期哈腰劳作史;2）因“腰痛三月,加重伴左下肢痛1周”入院;3）专科检讨：腰椎心理曲度略直,腰肌重要,L3S1棘间及棘旁压叩痛（+）,挺腹实验（+）,直腿举高实验左70°（+）,咳嗽征（+）,屈颈实验（+）;4）腰椎MRI检讨示：L34椎间盘轻度凸起.三.辨别诊断：中医：与“湿热浸淫”型辨别,本证见腰髋驰痛,局部炽热红肿,得冷则舒,痛不成触,多兼发烧.恶风等症,舌红.苔黄腻.脉濡数,与该患者病证不符,可暂不斟酌.西医：与“泌尿系结石”辨别,本病见腰痛激烈,并见尿频.尿急.尿痛等症,无下肢放射痛,直腿举高实验（）,与腰椎间盘凸起症不合,不予斟酌.四.诊疗筹划：根据“中医病证诊断及疗效尺度”,今朝“腰痛病”诊断明白,腰部功效运动障碍评估为中度,VAS苦楚悲伤评分中度.中年女患,长期劳作,卫阳不固,劳顿后腰府掉护,邪气趁虚而入,寒湿闭阻,滞碍气血,“寒性收引,呆滞经脉”.“湿性粘腻,阻滞气机”,气血运行不畅而发腰痛.治疗宜表里同治,针药着重,中西并举,中药汤剂治当散寒除湿为主,兼补肾阳,方用干姜苓术汤加减,方中干姜.甘草.桂枝.附子散寒温中,以壮脾阳;白术.茯苓健脾燥湿,白芍缓急止痛,人参补贴人体正气,加菟丝子.补骨脂以助温阳散寒,诸药合用,温运脾阳以散寒,健运性格以化湿利湿,故寒去湿除,兼补肝肾,诸症可解.合营采取针刺拔罐通络止痛,按摩理疗舒筋通络及指点患者功效锤炼,脱水缓解神经根水肿,共奏疗效.根据针刀医学慢性软组织毁伤的理论和均衡掉调的理论,椎间盘属于软组织,所以它的毁伤修复也是经由过程粘连.瘢痕.挛缩和堵塞来完成.针刀经由过程对腰部四周及腰椎间盘与神经之间的粘连.瘢痕的整体松解,损坏了腰椎间盘凸起症的病理构架,从而使该病得到治愈.五.预后：短期预后优越.上级医师签名：张道敬副主任医师：龚新宇11月5日09：01姚振江科主任查房记载患者精力.睡眠欠佳,饮食.二便正常.自诉今朝腰痛症状略有缓解,左大腿前缘苦楚悲伤无减轻,苦楚悲伤以夜间稍重,未诉其他特别不适.查体：性命体征稳固,心肺腹无平常,腰椎心理曲度略直,腰肌重要,L3S1棘间及棘旁压叩痛（+）,挺腹实验（+）,直腿举高实验左70°（+）,咳嗽征（+）,屈颈实验（+）.患者病情改良不佳,建议行腰部第一次针刀松解治疗,重点松解L34.L45.L5S1棘上韧带.棘间韧带,响应节段横突,骶棘肌起点及髂腰韧带止点.术后嘱患者下地运动时佩带腰围.斟酌患者夜间睡眠状态欠佳,中药汤剂酌加夜交藤.合欢皮.决明子.酸枣仁以安神改良睡眠,视苦楚悲伤情形可停用脱水药,继不雅病情.上级医师签名：姚振江副主任医师：龚新宇11月8日09：01患者精力.睡眠较前显著改良,饮食.二便正常.针刀术后患者诉腰痛症状已减轻过半,左大腿前缘苦楚悲伤显著减轻,卧床翻身运动较前便当,未诉其他特别不适.查体：性命体征稳固,心肺腹无平常,针刀术后针眼部位湿润,无红肿及平常排泄物,L3S1棘间及棘旁压叩痛（+）,挺腹实验（+）,直腿举高实验左70°（+）,咳嗽征（）,屈颈实验（±）.患者病情渐改良,指点患者合营腰背肌功效锤炼,如：仰卧屈髋屈膝.拱桥式.飞燕式等以加强腰腿部肌力,继不雅病情.副主任医师：龚新宇11月11日08：40患者精力.睡眠可,饮食.二便正常.诉今朝腰痛程度已经显著减轻,晨起时腰骶部酸痛症状稍重,偶感左大腿前缘稍微苦楚悲伤,未诉其他特别不适.今拟行腰部第2次针刀松解治疗,重点松解L3.L4.L5椎管外口,响应关节突韧带,继不雅病情.副主任医师：龚新宇11月14日09：01患者精力.睡眠可,饮食.二便正常.自诉今朝腰骶部酸痛稍微,左下肢苦楚悲伤根本消掉,卧床翻身运动便当,未诉其他特别不适.查体：性命体征稳固,心肺腹无平常,L3S1棘间及棘旁压叩痛（±）,挺腹实验（±）,直腿举高实验（）,咳嗽征（）.建议患者行腰部穴位埋线以巩固治疗,穴位埋线疗法是经由过程在穴位内埋置医用羊肠线的方法代替传统的针刺刺激,因为刺激穴位时光的延伸大大进步了穴位的刺激量,埋线时代羊肠线在体内软化.分化.液化和接收进程对穴位产生的心理及生化刺激可长达20天或更长,其刺激或保持时光是任何留针法所不克不及比较的,从而填补了针刺时光短,疗效难巩固.易复发等缺陷,增长了“静以久留”的长期感化.继不雅病情.副主任医师：龚新宇11月15日09：00患者精力.睡眠优越,饮食.二便正常.诉今朝腰部穴位埋线部位稍微胀痛,卧床翻身及行走运动自如,未诉其他特别不适.查体：性命体征稳固,心肺腹无平常,舌淡红.苔薄白.脉常,L3S1棘间及棘旁压叩痛（±）,挺腹实验（）,直腿举高实验（）,咳嗽征（）,屈颈实验（）.参照国度中医药治理局颁布的腰痛病临床疗效评估尺度,患者腰腿痛根本消掉,直腿举高实验达70°以上,能恢回复复兴来工作,达到临床治愈,今日筹划出院.嘱患者削减久坐,恰当腰背肌功效锤炼,不适随诊.副主任医师：龚新宇。

症状为腰痛古方病案

腰痛东垣治一人，露宿寒湿之地，腰痛不能转侧，胁搐急，作痛月余。

《腰痛论》云皆足太阳、足少阴血络有凝血作痛，间有一二证属少阳胆经外络脉病，皆去血络之凝乃愈。

《经》云冬三月禁针。

只宜服药通其经络，破血络中败血。

以汉防己、防风各三分，炒曲、独活各五分，川芎、柴胡、肉桂、当归、炙草、苍术各一钱，羌活一钱五分，桃仁五粒，酒煎服愈。

震按：此条虽云去血络中瘀血，其实温寒胜湿之药为多，治其得病之因也。

丹溪治徐质夫，年六十余，因坠马，腰疼不可转侧，六脉散大，重取则弦小而长，稍坚。

朱以为恶血虽有，未可驱逐，且以补接为先。

遂令煎苏木、人参、黄芪、芎、归、陈皮、甘草，服至半月后，散大渐敛，食亦进。

遂与熟大黄汤调下自然铜等药，一月而安。

震按：跌伤有瘀，似宜先逐瘀而后补，丹溪则以年之老，脉之散大，反先补而后逐瘀，是其学问之高也。

昧者必以为补住恶血，惧不敢补，则尽力逐之，瘀终不去而变端起矣。

损伤且然，况内病乎。

观此案及治叶先生痢疾案，而知补住邪气，补住恶血之为谬谈也。

大抵元气果虚，则补药惟元气受之，而或邪或瘀，不相干涉；若元气不虚，则补药为邪助长，为瘀增痛，诚非所宜。

要在能辨其虚与不虚耳。

雄按：亦当审其虚之微甚，邪与瘀之重轻，而后斟酌其先攻与先补之宜也。

如此案虽宜先补，而以苏木驾驭参、芪，自无补住恶血之虞。

叶先生痢案，以陈皮、芍药辅参、术，亦非蛮补留邪之剂也。

刘立之治一妇人，患腰痛已历年，诸药不效。

刘诊之曰：病虽危殆，然一夕可安。

主人讶焉，乃请其药，答曰：不须药，但用铅粉二三十两，壮士五人，大铃五七枚足矣。

于是主家悉备。

刘命撤去床帐幔，移置屋中，以米饮和铅粉置病妇腰周回，令其舒卧，壮士一人，摇铃绕床急走，使其声不绝，人倦即易之。

至夜半后，其妇稍能自起立，既而腰痛顿释。

举家拜云：师神医也，愿闻其意。

刘云：此病因服水银所致。

水银客腰间，不能出，故疼不已。

今用铅粉，粉乃水银所化，为金之母，取金音以母呼子，母子合德，出投粉中，则病愈矣。

腰痛中医病历书写规范范文

腰痛中医病历书写规范范文姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]职业：[职业类型]婚姻状况：[已婚/未婚等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]初诊日期：[年/月/日]一、主诉。

腰部疼痛[X]天/月/年。

（详细描述疼痛持续的时间长短、发作的频率等情况，如：腰部疼痛反复发作3月余，加重1周。

）二、现病史。

患者于[发病诱因]（如劳累、受寒、外伤等）后出现腰部疼痛，疼痛部位以[具体疼痛部位，如腰部正中或两侧等]为主，疼痛性质为[酸痛、刺痛、隐痛、胀痛等]，疼痛程度[轻、中、重，可适当描述如疼痛尚可忍受，或疼痛剧烈，活动受限等]。

疼痛于[何种情况下加重或减轻，如劳累后加重，休息后减轻；弯腰时加重，直立时减轻等]。

伴/不伴[有无下肢放射性疼痛、麻木，有无腰部活动受限，有无大小便异常等情况，如有则详细描述，如伴右下肢后侧放射性疼痛，自臀部至小腿后侧，麻木感明显，腰部前屈、后伸活动明显受限，二便正常等]。

发病以来，患者精神、饮食、睡眠[具体情况，如精神尚可，饮食正常，睡眠因腰痛稍有影响等]，体重无明显变化。

三、既往史。

既往身体健康状况[良好/一般/较差]。

否认[高血压、糖尿病、心脏病等常见疾病史，如有则如实记录患病情况及治疗经过]病史。

否认外伤手术史，否认药物过敏史，预防接种史[按实际情况填写]。

四、个人史。

[出生地及长期居住地情况，如生于本地，长期居住本地，居住环境是否潮湿等]。

生活习惯[如吸烟[X]支/日，饮酒[X]两/日，有无特殊饮食爱好等]。

婚育史[已婚者记录配偶健康状况，生育情况等]。

家族史[家族中有无类似疾病患者，有无遗传性疾病等]。

五、体格检查。

1. 整体情况。

神志清楚，精神[良好/欠佳]，面色[红润/萎黄等]，形体[肥胖/消瘦等]，营养状况[良好/中等/差]，自动体位，查体合作。

2. 腰部局部检查。

腰部[有无畸形，如脊柱侧弯、后凸等]，腰椎[具体腰椎节段，如L3 - L5]棘突间及两侧压痛（+），[压痛程度，如轻度压痛或压痛明显]，叩击痛（+），[有无肌肉紧张，如腰肌紧张或松弛]。

中医科腰痛soap病历范文

中医科腰痛soap病历范文
主诉()
患者,岁,性别,职业。

主诉:腰痛天/月/年。

描述疼痛的部位、性质、程度、持续时间、加重和缓解因素等。

现病史()
1. 发病情况:阐述疾病的起因、发作和加重的诱因等。

2. 症状体征:腰痛放射情况、伴随症状(如下肢麻木、腿无力等)、体征(如腰椎活动度受限、压痛点等)。

3. 已行检查及结果。

既往史( )
1. 是否有腰椎外伤、手术史。

2. 是否有其他相关疾病史(如类风湿关节炎、糖尿病等)。

个人史( )
1. 生活习惯(如运动、劳作强度等)。

2. 体格指数。

体格检查( )
1. 一般情况。

2. 腰椎活动度检查。

3. 神经系统检查(如直腿抬高试验等)。

4. 其他相关体征。

辅助检查( )
1. 实验室检查结果。

2. 影像学检查结果(如线、、等)。

中医辨证( )
根据四诊合参,概括辨证结果。

如:证。

治则治法( )
1. 治则:。

2. 治法:。

3. 处方:。

临证举隅( )
对该病例的特殊情况、疗效评价等加以阐述和讨论。

腰痛针灸病历

腰痛针灸病历全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：病历编号：20190315姓名：张三性别：男年龄：40岁职业：办公室职员主诉：患者自诉腰部疼痛已有半年，疼痛感较重，尤其在早晨醒来时更加明显。

现病史：患者平时工作繁忙，长时间坐在电脑前，因此导致腰部长时间保持一个固定的姿势，造成腰部疼痛。

经过自行调理和按摩并未见好转。

既往史：无特殊病史。

体格检查：患者面色苍白，腰部活动受限，压痛明显，腰椎轻度僵硬。

辅助检查：腰部X光片显示腰椎生理弯曲不明显，腰椎间隙变窄，MRI示腰椎间盘突出。

诊断：腰椎间盘突出症（L4-L5）。

治疗方案：采用针灸治疗。

每次治疗包括局部穴位和远端穴位的刺激。

局部穴位主要是在患者的腰椎间盘突出部位刺激，远端穴位主要是在四肢的相关穴位刺激，以调节全身的气血运行。

每周进行3次治疗，每次治疗时间为30分钟。

治疗过程：患者在第一次治疗后感觉腰部的疼痛明显缓解，能够自如活动，睡眠质量也有所提升。

在连续治疗一个月后，患者的腰部疼痛基本消失，能够正常上下楼梯，工作也不再受到影响。

随访：每隔一个月进行一次随访，以观察病情的变化。

患者在随访中反馈腰痛未再犯，生活质量有明显改善。

第二篇示例：腰痛是一种常见的症状，很多人在生活中都会遇到腰痛的问题。

对于一些轻微的腰痛，人们可以通过运动、按摩等方式缓解。

但是对于一些严重的腰痛症状，针灸疗法可能是一个有效的治疗方法。

腰痛针灸病历是指医生在诊治腰痛患者时所记录的病历，其中包括患者的基本信息、病史、临床表现、诊断结果，以及针灸治疗的方案和效果等内容。

通过腰痛针灸病历的记录，可以帮助医生更好地了解患者的病情，制定更加精准有效的治疗方案。

在腰痛针灸病历中，患者的基本信息是非常重要的，包括患者的姓名、年龄、性别、职业等信息。

这些信息可以帮助医生更好地了解患者的生活环境和工作情况，有助于医生更好地判断诊断和治疗方案。

在病史部分，医生需要记录患者的疾病史、手术史、药物过敏史等信息。

中医腰痛病历范文及分型住院病例

中医腰痛病历范文及分型住院病例英文回答：Patient's Medical History:The patient, a 45-year-old male, presented with a chief complaint of lower back pain that has been ongoing for the past three months. He reported that the pain initially started after lifting a heavy object at work. The pain is localized to the lower back region and is described as a dull ache that worsens with movement and prolonged sitting. The patient also mentioned that he experiences occasional numbness and tingling sensation in his left leg.Upon further inquiry, the patient revealed that he has a sedentary lifestyle and spends most of his day sitting at a desk. He denied any history of trauma or injury to the back. His medical history is significant for occasional episodes of mild hypertension, for which he takes medication.Physical Examination:On physical examination, the patient appeared to be in mild distress due to pain. Inspection of the lower back revealed no visible abnormalities or deformities. Palpation of the lumbar spine elicited tenderness over the L4-L5 vertebral level. Straight leg raise test was positive onthe left side, reproducing pain in the lower back and left leg.Diagnosis and Classification:Based on the patient's history and examination findings, a diagnosis of chronic non-specific low back pain with radiculopathy was made. According to Traditional Chinese Medicine (TCM), this condition can be classified into different patterns or syndromes.In TCM, the classification of low back pain is based on the principles of Yin and Yang imbalance, Qi and blood stagnation, and kidney deficiency. The patient's symptomsand signs correspond to the syndrome of kidney deficiency with Qi and blood stagnation. This syndrome is characterized by chronic, dull back pain that worsens with movement, numbness and tingling sensation in the leg, and a sedentary lifestyle.Treatment Plan:The treatment plan for this patient will involve a combination of acupuncture, herbal medicine, and lifestyle modifications. Acupuncture points will be selected totonify the kidney and promote the flow of Qi and blood. Herbal medicine will be prescribed to nourish the kidney and alleviate pain. The patient will also be advised to incorporate regular exercise, such as stretching and strengthening exercises, into his daily routine to improve flexibility and strengthen the back muscles.中文回答：病人病历：该病人是一名45岁的男性，主诉腰痛已经持续了三个月。

中医学-腰痛

腰痛腰痛又称“腰脊痛”，是指因外感，内伤或挫闪导致腰部气血运行不畅，或失于濡养，引起腰脊或脊旁部位疼痛为主要症状的一种病证。

病因病机1.病因外邪侵袭、体虚年衰、跌仆闪挫。

2.病机基本病机：筋脉痹阻，腰府失养。

病理因素：湿和瘀。

病位：腰府，与肾和膀胱经、任督、冲、带经脉相关。

内伤多责之禀赋不足，肾亏腰府失养；外感为风、寒、湿、热诸邪痹阻经脉，或劳力扭伤，气滞血瘀，经脉不通而致腰痛。

诊断依据1.急性腰痛，病程较短，轻微活动即可引起一侧或两侧腰部疼痛加重，脊柱两旁常有明显的按压痛。

2.慢性腰痛，病程较长，缠绵难愈，腰部多隐痛或酸痛。

常因体位不当，劳累过度、天气变化等因素而加重。

3.本病常有居处潮湿阴冷，涉水冒雨、跌仆挫闪或劳损等相关病史。

类症鉴别腰痛与肾痹腰痛是以腰部疼痛为主；肾痹是指腰背强直弯曲，不能屈伸，行动困难而言，多由骨痹日久发展而成。

辨证论治1.寒湿腰痛主症：腰部冷痛重着，转侧不利，逐渐加重，静卧病痛不减，寒冷和阴雨天则加重。

舌质淡，苔白腻，脉沉而迟缓。

证机概要：寒湿闭阻，滞碍气血，经脉不利。

治法：散寒行湿，温经通络。

代表方：甘姜苓术汤加减。

2.湿热腰痛主症：腰部疼痛，重着而热，暑湿阴雨天气症状加重，活动后或可减轻，身体困重，小便短赤。

苔黄腻，脉濡数或弦数。

证机概要：湿热壅遏，经气不畅，筋脉失舒。

治法：清热利湿，舒筋止痛。

代表方：四妙丸加减。

3.瘀血腰痛主症：腰痛如刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，轻者俯仰不便，重则不能转侧。

舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩。

部分病人有跌仆闪挫病史。

证机概要：瘀血阻滞，经脉痹阻，不通则痛。

治法：活血化瘀，通络止痛。

代表方：身痛逐瘀汤加减。

4.肾虚腰痛（1）肾阴虚主症：腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，心烦少寐，口燥咽干，面色潮红，手足心热，舌红少苔，脉弦细数。

证机概要：肾阴不足，不能濡养腰脊。

治法：滋补肾阴，濡养筋脉。

代表方：左归丸加减。

（2）肾阳虚主症：腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，局部发凉，喜温喜按，遇劳更甚，卧则减轻，常反复发作，少腹拘急，面色白，肢冷畏寒，舌质淡，脉沉细无力。

腰痛针灸病历书写范文

腰痛针灸病历书写范文# 腰痛针灸病历。

一、初诊。

日期：[具体年月日]患者姓名：[姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]（一）主诉。

“大夫啊，我这老腰啊，疼得我都快直不起来了。

这几天感觉越来越严重，就像有个小恶魔在腰上又掐又拧似的，您可得帮帮我呀。

”（二）现病史。

患者自述腰痛已经有[X]个月了。

刚开始的时候，就是偶尔弯腰时间长了，比如说弯腰拖地或者在花园里弯腰种花久了，会感觉腰部有点酸累，就像那种很久没运动突然运动过量后的那种酸痛。

当时也没太在意，以为休息休息就好了。

可是啊，这腰就像个调皮的孩子，越来越不听话。

最近这半个月，疼痛明显加重了，早上起床的时候都费劲，得慢慢翻个身，用手撑着才能起来。

站着的时候还好点，只要一弯腰或者坐久了，那疼就像电流一样，一下子就从腰那儿窜到屁股上了。

有时候打个喷嚏或者咳嗽一下，都感觉腰要断了似的。

自己在家贴了些止痛的膏药，刚开始还觉得有点效果，能稍微舒服点，可现在贴了也不管用了。

（三）既往史。

患者既往身体还算不错，没什么大病。

就是年轻的时候干重体力活比较多，像在工地搬砖啊（患者自述），那时候年轻，不觉得有啥，现在想来可能就是那时候落下的病根。

没有高血压、糖尿病这些慢性病，也没有做过什么大手术。

（四）过敏史。

“大夫，我就是对青霉素过敏，上次生病打青霉素，那身上起的红疙瘩啊，可把我吓坏了，从那以后我就特别小心。

不过其他的东西好像还没发现有过敏的。

”（五）体格检查。

1. 腰部。

患者站立位时，腰部肌肉紧张，有轻度的向左侧侧弯，患者说这样能稍微舒服点，感觉像是身体自己在找一个不那么疼的姿势。

触诊腰部，发现腰椎两侧肌肉压痛明显，尤其是在第[X]腰椎棘突旁开[X]厘米处，压痛最为显著，就像按到了疼痛的开关一样，患者疼得直咧嘴，嘴里还念叨着“轻点轻点，大夫”。

2. 下肢。

双下肢肌力感觉基本正常，没有明显的肌肉萎缩现象。

但是患者说有时候感觉下肢有点发沉，像是绑了沙袋一样，尤其是在腰特别疼的时候。

中医腰痛病历模板范文

中医腰痛病历模板范文# 中医腰痛病历。

一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[例如，办公室白领、体力劳动者（建筑工人）、司机等]5. 联系电话：[1XXXXXXXXXX]6. 就诊日期：[具体年月日]二、主诉。

“大夫啊，我这腰啊，疼得厉害！就像有个小恶魔在里面又扭又掐似的，已经有[X]天/周/月了。

”三、现病史。

1. 发病情况。

“那天啊，我就[描述发病当时的场景，比如：弯腰搬了个重箱子，就跟那大力水手吃了没效果的菠菜似的，一下子腰就不行了。

或者我也没干啥特别的，早上起来就感觉腰有点不得劲儿，然后就越来越疼]。

”2. 疼痛性质。

“这疼法可多样了，有时候是钝痛，就像有块大石头压着；有时候又像针扎一样，‘嗖’的一下疼得我一机灵。

还有的时候呢，感觉腰里面是又酸又胀，就像被泡在醋坛子里，酸得难受，还胀鼓鼓的。

”3. 疼痛部位。

“主要就是腰后面这一块疼，大概在[具体部位，如腰椎[X]节附近，左右两侧还是正中间等]。

有时候啊，这疼还会往屁股那地方串呢，就像一条小火苗，‘嗖’的一下就烧到那边去了。

”4. 疼痛加重与缓解因素。

“这疼啊，弯腰的时候就更厉害，感觉腰都要断了。

要是躺着休息一会儿呢，就会稍微好点，就像给这受伤的腰放个小假。

但是啊，要是在椅子上坐久了，起来的时候那疼也是‘蹭’就上来了。

”5. 伴随症状。

“除了腰疼，我这两条腿有时候也觉得没劲儿，就像两根软面条似的。

还有啊，我这腰一疼起来，整个人都没什么精神，就想躺着，啥也不想干，感觉像被抽走了精气神。

”四、既往史。

1. “大夫啊，我以前身体还不错呢。

就是[讲述既往疾病，如：几年前有过一次腰扭伤，不过当时休息了几天就好了，没这么严重。

或者我有高血压/糖尿病（如果有），一直在吃药控制呢]。

”2. 手术史。

“我就做过一次[具体手术名称，如果有]手术，不过那都好多年前的事了，跟这腰好像也没直接关系。

”3. 过敏史。

中医执业医师考试病案分析腰痛

中医执业医师考试病案分析腰痛孙XX、女、70岁、农民、2002年8月6日初诊、产1子2 女、曾流产2次、30余岁时曾患腰痛、发热、当时诊断为“急性尿感”、经治疗后好转〈具体不详）•近40年来樱酸痛时作•遇劳更甚・卧则■轻•小便时有频数•未*诊治•近1月来腰酸痛加剧•并伴恶心・头昏、夜间尿频数，手足心热・口燥咽F•膝软乏力・心烦失眠，遂来诊、查体：T： 37、60、R： 18 次/分、P： 96 次/分、BP： 170/95 mmHg、神清气平、面色潮红、双肾区轻度扣击痛•爪甲略显苍白、舌质偏红•有细裂纹、前少苔根黄腻、豚细弦数、实脸室检查：尿常规示：蛋白+、白细胞++/Hp、红细腹++/Hp、尿比重1、010、■常规示：白细JEU、2X109A、中性粒细胞78%、红细8S3、02X1012/L、血色素9001、血肌ffF3!2u®ol/l> ifc 尿素Ml8> 6nmol/l> 血尿酸5I2umol/l, iflL粮（空腹）4、Smmol/K清洁中断尿细演培葬示：大肠杆菌、俏落〉105/ml、B 超示：左肾84X40mm2、右宵76X35皿2・双肾缩小•圈质结构模糊不清、主述：反夏腰酸痛近40年，加重1月尿频尿痛、恶心辨砧辨证依据：久病体虚•加Z年名体衰、生育较多•以至宵精亏损•无以濡养筋豚而发生腰酸痛、劳则气耗•故遇劳更闿•区则减轻•并见膝软乏力、阴虚则阴津不足•虚火上炎・故面色潮红•心烦失眠•手足心热、口竦咽干：阴虚剧阳亢•故见头昏、血压增高：暑月湿热行令、感受此邪・室于腰部、经气不通,故腰痛加剧并有肾区扣痛：湿热卜注膀胱、气化不利•故小使短数：湿热浊邪内蕴中焦• 脾骨气机升降失常•故见恶心、舌质偏红・有细裂纹•前少苔、豚细弦数•为阴虚之磁•苔根黄腻则为兼有湿热之敏、西医诊断依据：女性，70岁、40年前有腰痛、发热等“急性肾盂有炎-的表现•并反复发作40年•发作表现有腰痛、小便频数等尿路刺激症状•此次发作亦有腰痛、小使短数等尿路刺激症状•并有发热等全身症状、现有乏力、头昏、恶心、夜尿多、贫血、高血压等症状•起病缓慢•病程长、体征：T： 37、6C、BP： 170/95 irmHg>双肾区轻度扣击痛、爪甲略显苍白、实绞室检查：尿常规示：蛋白+、门细胞++/Hp、红细胞++/Hp、尿物+、比重1、010、血常规示：白细胞11、2X109/L、中性粒细胞78%、红细胞3、02X1012/L、血色素90g/l、血肌Iff312un） ol/l、血展素敏18、6mnol/l> 血尿酸512umol/l> 血格（空腹）4、8皿£>1/1、清洁中断尿细值培养示：大肠杆藩、值落〉105/mI、B超示：左肾84X、10mm2、右宵76X35皿2、双肾编小、隘质结构模糊不清、入院诊断：中医诊断：腰痛一肾阴亏虚•兼有湿热西医诊断：慢性肾盂肾炎急性发作，慢性宵功能衰蜗失代偿期，有性高血压背性贫血治则：补背养阴•兼消混热方药：左归丸〈或知柏地黄丸）合四妙丸加诚熟i&10g山药15g英肉15g枸杞I2g菟税了12g牛膝1际苍术12g黄柏15g苍茵仁30g车前了15g包制大黄I5g半夏10g生姜3片生草5g 第一站：病案书写＜60分钟）岳XX、男、46岁、公务员、2002年10月20日初诊、反夏腰痛腰酸2年、喜按喜揉•遇劳加重•小便泡沫较多•因工作繁忙•未重视、近2周来膜酸痛明显• 并觉少气乏力•腿膝无力、手足不温，夜尿清长、遂来诊、查体：T： 36、8X2、R： 18 次/分、P： 76 次/分、BP： 155/95 mmHg、神清气平、面色白光白、舌质淡胖、边有齿印•苔薄白•脉沉细•未见其他阳性体征、实殿室检住：尿希规雨：蛋白++•红细胞++/Hp、颗粒管型2-3/Lp、血常规示：红细胞3、55X1012/L、血色USg/l＞血展素氯6、8mmo | /L 血肌lOOumol/1、血尿酸416umol/l>血糖（空腹）5、6mmol/l>血浆白蛋白38g/l・球蛋白28g/L B超示:双肾大小正常范围、结构较模糊・•考答案：主述：反夏腰痛腰酸2 年伴泡沫尿•加重2周辨病辨证依据：因劳霰太过•兼之病久•以至宵精亏损•无以濡养筋豚而发生腰痛、腰为宵府、肾主骨髓、肾Z精气亏虚呗U膜脊失养，故酸软无力•其痛绵绵•喜按喜揉•是为虚证所见、劳则气耗•故遇劳更旌、肾路肖虚固掇失司•故夜尿增多•精微不周而卜泄、故见泡沫尿、阳虚不能温养四肢•故手足不温•面色白光白•舌质淡胖•边有齿印•收沉细、皆为阳虚之汝、西医诊断依据：1、男性、46女、表现为水肿、高血压、蛋白尿、镜卜一电尿、管型尿、并伴轻度贫血•起病缓慢而密匿•病情迁延，时轻时重・体征：BP： 155/95 mmHg、面色白光白、实会室检查：尿常规示：蛋白I,红细胞++/Hp、颗粒管型2-3/Lp、血常规示：红细胞3、55X1012/L、血色itll5g/I、血尿至缺6、8mmol/l> 血肌iff 100umol/l> 血尿酸416umol/l> 血・浆白蛋白38g/l・B超示：双肾大小正常范【乩结构较模糊、入院诊断：中医诊断：腰痛一肾虚腰痛《背阳亏虚）西医诊断：慢性肾小球宵炎治则：温补肾阳方药：右归丸加祓熟附子10g 肉桂呢熟地15g山药15g萸肉15g枸杞12g杜仲12g菟雄了15g 当归12g茯等】5g牛滕15g车前子包ISg。

康复病历腰痛

康复病历腰痛 YUKI was compiled on the morning of December 16, 2020x x x中医院住院志姓名：xxx病区：康复科床号：11床住院号：入院记录主诉：腰部及右下肢疼痛麻木1月。

加重10天。

现病史：患者入院前1月因长时间站立劳动出现腰部疼痛不适，痛处固定，按之痛剧，坐卧位转换时有短暂剧烈疼痛，右臀部及右下肢疼痛麻木，做或站时间较长时间及遇阴雨天、劳累后加重。

经休息后疼痛可缓解。

无尿频、尿急及肉眼血尿。

患者自行到县某医院做康复治疗效果不明显。

自行到药店购买口服药物（具体用药不详）效果不佳。

最近10天，患者因劳动强度大时间长，腰及右下肢疼痛麻木加重，逐渐影响到工作、生活。

为进一步寻求系统性治疗于今日来我院康复科门诊就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收入我科。

入院症见：患者神清、精神食欲正常、二便正常、睡眠差。

腰部疼痛不适及右臀部疼痛麻木为主要表现。

近期患者体重无明显下降。

既往史：患者否认高血压、心脏病史；否认“肝炎、结核”病史；预防接种史不详、无药物、食物过敏史；无外伤、输血史。

个人史：出生于本地，长期工作生活在外地，无疫区生活史和疫水接触史，无冶游史，无烟酒等不良嗜好。

婚育史：已婚。

爱人及子女体健。

家族史：否认家族中遗传性疾病、传染性疾病病史。

情况属实患方签字：2013年04月03日中医望闻切诊：患者神清，精神一般，面色无异常，腰部疼痛不适；舌淡暗苔薄脉弦紧。

体格检查体温：℃；脉搏：76次/分；呼吸：20次/分；血压90/60mmHg 发育正常，营养中等，形体适中，神志清楚，语言流利，语调正常，对答切题，检查配合。

皮肤色泽正常，皮肤弹性好，无黄染和出血点，无斑丘疹，无色素沉着和脱失，无肝掌，蜘蛛痣以及皮下结节，毛发正常。

全身浅表淋巴结不肿大。

头颅正常，无畸形及肿块，颜面部外形对称，无畸形，无突眼，双眼无内翻倒睫，无充血压痛，无上睑下垂，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，直径约厘米，对光反射灵敏，鼻腔通畅，口唇无紫绀，口角无歪斜，口腔无异常气味，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血，伸舌不偏，扁桃体不肿大，咽部充血，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。