2020 实践指南：脑静脉血栓形成

2020 实践指南：脑静脉血栓形成

神经科医生都应能够识别和治疗脑静脉血栓形成（CVT）。由于其相对罕见、临床表现多样，不同于“常规”卒中，且经常模拟其他急性神经系统疾病，增加了诊断难度。合理、及时地获得和解读CVT的脑部影像往往具有挑战性。尽管CVT可导致死亡或残疾，但如果早期诊断和治疗，通常预后良好。本文综述了成人CVT的危险因素、诊断、治疗和预后方面的最新知识。旨在为普通神经科医生、卒中内科医生、普通内科医生、急诊内科医生和神经外科医生提供CVT患者诊断和治疗的建议。

CVT的定义和病理生理学

CVT是由大脑主要静脉窦（脑静脉窦血栓形成）或较小的滋养皮层静脉（皮层静脉血栓形成）完全或部分闭塞引起。CVT是青年卒中（女性占2/3）的重要原因，可以模拟其他急性神经系统疾病，且只能通过合适、及时的脑部影像来识别，所以经常被漏诊或误诊。CVT占所有卒中的0.5-1.0%，女性发病率约为男性的3倍，其部分原因可能与妊娠、产褥期和使用含雌激素的口服避孕药有关。血液从大脑小静脉流入深静脉系统的较大静脉（包括大脑内静脉、（Rosenthal）基底静脉和Galen静脉），然后流入硬脑膜窦（包括直窦、横窦和矢状窦），最后流入颈内静脉（图1）。

图1 正常脑主要静脉和静脉窦的时间飞跃法MR静脉造影

血液瘀滞、血管壁异常和血液成分改变（Virchow三联征）导致血栓前和纤溶过程之间的平衡破坏，从而导致进行性静脉血栓形成。静脉血管阻塞导致静脉压力增加、毛细血管灌注减少和局部脑血流量增加。虽然最初通过脑静脉扩张和侧支循环得到代偿，但静脉压

持续升高可导致血管源性水肿（血脑屏障破坏）以及脑灌注压和脑血流量下降，并伴有组织梗死，出现细胞毒性水肿和血管源性水肿。由于皮质静脉之间的广泛吻合，静脉区域不如动脉区域界限分明，闭塞后可以形成替代的静脉引流通路。与上矢状窦阻塞有关的CVT 还可以阻断蛛网膜绒毛吸收脑脊液，从而导致颅内压升高（伴或不伴有组织损伤）。

这些病理生理变化可出现典型的局灶性神经症状和CVT体征，这取决于引流静脉受损的大脑区域、是否急性闭塞、侧支代偿程度和组织损伤程度（见“临床表现”部分）。血栓的缓慢生长和静脉的侧支形成可能是症状逐渐出现的原因，通常持续数天、数周甚至数月。

CVT的危险因素

CVT的重要危险因素包括含雌激素的口服避孕药、血栓前（高凝）状态（遗传性或获得性易栓症）、妊娠和产褥期、感染、恶性肿瘤、头部损伤（对静脉结构造成直接损伤）和炎性疾病（表2）。研究发现，高达85%的成年患者至少有一个危险因素；最常见的是使用口服避孕药，其次是血栓前状态（更多是遗传性的，而不是获得性的）。

与CVT相关的遗传性易栓症包括因子V Leiden和G20210A凝血酶原基因突变，以及抗凝血酶、蛋白C/S缺陷。最常见的获得性血栓前状态是妊娠、产褥期和口服避孕药，这解释了育龄妇女CVT风险增加三倍的原因。此外，肥胖似乎增加了CVT的风险，特别是在使用口服避孕药的妇女中。抗磷脂抗体综合征也是CVT的一个重要且可治疗的原因，对原因不明的病例应常规筛查。在55岁以上的患者中，恶性肿瘤是一个常见原因（25%的患者），没有性别差异。

CVT其他不太常见的原因包括局部感染（耳、鼻窦、口腔、面部或颈部）；伴有静脉窦损伤的头部损伤、缺铁性贫血、炎性疾病（系统性红斑狼疮、Behçet’s病、伴有多血管炎的肉芽肿病、炎性肠病和结节病）；和血液疾病（与JAK2 V617F突变相关的骨髓增生性疾病、阵发性夜间血红蛋白尿和血红蛋白病）。许多患者有多种风险因素，因此除非找到非常明确的原因（例如，局部耳部感染直接侵犯窦），否则大多患者需要彻底寻找所有风险因素（尤其是易栓症）。

CVT的临床表现

CVT的症状轻重不等，取决于所累及的窦和静脉、脑实质损伤的程度、病程长短和对颅内压的影响（表1）。上矢状窦最常受累（62%）

（图2），可引起头痛（颅内压升高引起）、局灶性神经功能缺损（如脑实质损伤引起的偏身感觉丧失、偏瘫、偏盲）和癫痫发作等各种症状。

图2 矢状窦血栓形成

（A）MR静脉造影示上矢状窦中间1/3处无静脉血流信号（白色箭头）；（B）轴位钆增强T1加权MR扫描显示上矢状窦不规则充盈缺损（白色箭头）；（C）矢状位钆增强T1加权MR扫描示局灶

性充盈缺损，提示血栓（白色箭头）；轴位磁敏感加权成像显示低信号，显示上矢状窦内有血液成分（血栓））（白色箭头）。

横窦血栓形成（约占45%，见图3）通常会导致颞顶叶出血性梗死（由于Labbé静脉闭塞）并伴有头痛，左侧受累可引起失语和癫痫发作。孤立的乙状窦受累罕见，但会引起乳突疼痛，很少会引起颅底神经病变。

图3 横窦血栓形成

（A）右颞顶区出血性梗死，不符合动脉边界，有肿胀和水肿（白色箭头）；（B）CT静脉造影显示右侧横窦未见造影剂充盈（白色箭头）；（C）偏侧颅骨切除术治疗伴有占位效应恶化的严重出血性梗死（白色箭头）。

深静脉血栓形成（大脑内静脉、Rosenthal基底静脉、Galen静脉、直窦）约占18%，通常会导致丘脑水肿。可出现精神异常、意识障碍，或伴有凝视麻痹，诊断较困难（图4）。

图4 大脑深静脉血栓形成

（A）21岁女性（服用口服避孕药），表现为头痛、嗜睡和意识模糊；轴位T2加权图像显示双侧丘脑高信号（白色箭头），（B）同一患者SWI表现为丘脑梗死伴有点状出血（白色箭头），脑深部和大脑内静脉低信号提示血栓形成（白色虚线箭头）；（C）头部

CT平扫显示直窦及Galen静脉内急性致密血栓（白色箭头）；（D）SWI显示脑内静脉低信号，提示静脉血栓形成（黑色箭头）；（E）18岁女性，正在服用口服避孕药，表现为头痛和嗜睡；轴位弥散加权MR扫描显示右丘脑弥散受限（提示静脉缺血；白色箭头），（F）MR静脉造影显示深静脉系统（直窦、Galen静脉、大脑内静脉和基底静脉）血流信号丢失；由白色的虚线小箭头显示的近似位置）。

孤立的高颅压（通常由矢状窦血栓形成引起，多为慢性）通常会导致头痛、视神经乳头水肿和视力障碍。最后，海绵窦血栓形成非常罕见，但易于识别，其特征性表现为眼部疼痛、球结膜水肿、突眼和动眼神经麻痹，通常与感染有关。头痛是CVT最常见的症状，约90%的患者出现；约25%的CVT患者只表现为头痛。尽管在发病时（数小时或数天）头痛通常呈进行性加重，但与CVT相关的头痛无具体的诊断特征；罕见情况下，霹雳性头痛可能是与蛛网膜下腔出血有关的第一个症状。CVT引起的头痛呈局灶性或扩散性，有时伴有偏头痛或先兆症状。

建议在出现CVT的危险信号时进行神经影像检查，如新发和持续的头痛、Valsalva动作后加重、常规止痛无效、有典型CVT危险因素或视乳头水肿的患者。尽管不像动脉缺血性卒中或颅内出血那样突然起病，但中风样局灶性神经症状可出现在高达40%的CVT患者中。运动症状最常见，其次是视力障碍和失语（尤其是累及左侧横窦和Labbé静脉），而感觉症状不太常见。在一个大型多中心队列