2020 实践指南：脑静脉血栓形成

2020 实践指南：脑静脉血栓形成神经科医生都应能够识别和治疗脑静脉血栓形成（CVT）。

由于其相对罕见、临床表现多样，不同于“常规”卒中，且经常模拟其他急性神经系统疾病，增加了诊断难度。

合理、及时地获得和解读CVT的脑部影像往往具有挑战性。

尽管CVT可导致死亡或残疾，但如果早期诊断和治疗，通常预后良好。

本文综述了成人CVT的危险因素、诊断、治疗和预后方面的最新知识。

旨在为普通神经科医生、卒中内科医生、普通内科医生、急诊内科医生和神经外科医生提供CVT患者诊断和治疗的建议。

CVT的定义和病理生理学CVT是由大脑主要静脉窦（脑静脉窦血栓形成）或较小的滋养皮层静脉（皮层静脉血栓形成）完全或部分闭塞引起。

CVT是青年卒中（女性占2/3）的重要原因，可以模拟其他急性神经系统疾病，且只能通过合适、及时的脑部影像来识别，所以经常被漏诊或误诊。

CVT占所有卒中的0.5-1.0%，女性发病率约为男性的3倍，其部分原因可能与妊娠、产褥期和使用含雌激素的口服避孕药有关。

血液从大脑小静脉流入深静脉系统的较大静脉（包括大脑内静脉、（Rosenthal）基底静脉和Galen静脉），然后流入硬脑膜窦（包括直窦、横窦和矢状窦），最后流入颈内静脉（图1）。

图1 正常脑主要静脉和静脉窦的时间飞跃法MR静脉造影血液瘀滞、血管壁异常和血液成分改变（Virchow三联征）导致血栓前和纤溶过程之间的平衡破坏，从而导致进行性静脉血栓形成。

静脉血管阻塞导致静脉压力增加、毛细血管灌注减少和局部脑血流量增加。

虽然最初通过脑静脉扩张和侧支循环得到代偿，但静脉压持续升高可导致血管源性水肿（血脑屏障破坏）以及脑灌注压和脑血流量下降，并伴有组织梗死，出现细胞毒性水肿和血管源性水肿。

由于皮质静脉之间的广泛吻合，静脉区域不如动脉区域界限分明，闭塞后可以形成替代的静脉引流通路。

与上矢状窦阻塞有关的CVT 还可以阻断蛛网膜绒毛吸收脑脊液，从而导致颅内压升高（伴或不伴有组织损伤）。

这些病理生理变化可出现典型的局灶性神经症状和CVT体征，这取决于引流静脉受损的大脑区域、是否急性闭塞、侧支代偿程度和组织损伤程度（见“临床表现”部分）。

血栓的缓慢生长和静脉的侧支形成可能是症状逐渐出现的原因，通常持续数天、数周甚至数月。

CVT的危险因素CVT的重要危险因素包括含雌激素的口服避孕药、血栓前（高凝）状态（遗传性或获得性易栓症）、妊娠和产褥期、感染、恶性肿瘤、头部损伤（对静脉结构造成直接损伤）和炎性疾病（表2）。

研究发现，高达85%的成年患者至少有一个危险因素；最常见的是使用口服避孕药，其次是血栓前状态（更多是遗传性的，而不是获得性的）。

与CVT相关的遗传性易栓症包括因子V Leiden和G20210A凝血酶原基因突变，以及抗凝血酶、蛋白C/S缺陷。

最常见的获得性血栓前状态是妊娠、产褥期和口服避孕药，这解释了育龄妇女CVT风险增加三倍的原因。

此外，肥胖似乎增加了CVT的风险，特别是在使用口服避孕药的妇女中。

抗磷脂抗体综合征也是CVT的一个重要且可治疗的原因，对原因不明的病例应常规筛查。

在55岁以上的患者中，恶性肿瘤是一个常见原因（25%的患者），没有性别差异。

CVT其他不太常见的原因包括局部感染（耳、鼻窦、口腔、面部或颈部）；伴有静脉窦损伤的头部损伤、缺铁性贫血、炎性疾病（系统性红斑狼疮、Behçet’s病、伴有多血管炎的肉芽肿病、炎性肠病和结节病）；和血液疾病（与JAK2 V617F突变相关的骨髓增生性疾病、阵发性夜间血红蛋白尿和血红蛋白病）。

许多患者有多种风险因素，因此除非找到非常明确的原因（例如，局部耳部感染直接侵犯窦），否则大多患者需要彻底寻找所有风险因素（尤其是易栓症）。

CVT的临床表现CVT的症状轻重不等，取决于所累及的窦和静脉、脑实质损伤的程度、病程长短和对颅内压的影响（表1）。

上矢状窦最常受累（62%）（图2），可引起头痛（颅内压升高引起）、局灶性神经功能缺损（如脑实质损伤引起的偏身感觉丧失、偏瘫、偏盲）和癫痫发作等各种症状。

图2 矢状窦血栓形成（A）MR静脉造影示上矢状窦中间1/3处无静脉血流信号（白色箭头）；（B）轴位钆增强T1加权MR扫描显示上矢状窦不规则充盈缺损（白色箭头）；（C）矢状位钆增强T1加权MR扫描示局灶性充盈缺损，提示血栓（白色箭头）；轴位磁敏感加权成像显示低信号，显示上矢状窦内有血液成分（血栓））（白色箭头）。

横窦血栓形成（约占45%，见图3）通常会导致颞顶叶出血性梗死（由于Labbé静脉闭塞）并伴有头痛，左侧受累可引起失语和癫痫发作。

孤立的乙状窦受累罕见，但会引起乳突疼痛，很少会引起颅底神经病变。

图3 横窦血栓形成（A）右颞顶区出血性梗死，不符合动脉边界，有肿胀和水肿（白色箭头）；（B）CT静脉造影显示右侧横窦未见造影剂充盈（白色箭头）；（C）偏侧颅骨切除术治疗伴有占位效应恶化的严重出血性梗死（白色箭头）。

深静脉血栓形成（大脑内静脉、Rosenthal基底静脉、Galen静脉、直窦）约占18%，通常会导致丘脑水肿。

可出现精神异常、意识障碍，或伴有凝视麻痹，诊断较困难（图4）。

图4 大脑深静脉血栓形成（A）21岁女性（服用口服避孕药），表现为头痛、嗜睡和意识模糊；轴位T2加权图像显示双侧丘脑高信号（白色箭头），（B）同一患者SWI表现为丘脑梗死伴有点状出血（白色箭头），脑深部和大脑内静脉低信号提示血栓形成（白色虚线箭头）；（C）头部CT平扫显示直窦及Galen静脉内急性致密血栓（白色箭头）；（D）SWI显示脑内静脉低信号，提示静脉血栓形成（黑色箭头）；（E）18岁女性，正在服用口服避孕药，表现为头痛和嗜睡；轴位弥散加权MR扫描显示右丘脑弥散受限（提示静脉缺血；白色箭头），（F）MR静脉造影显示深静脉系统（直窦、Galen静脉、大脑内静脉和基底静脉）血流信号丢失；由白色的虚线小箭头显示的近似位置）。

孤立的高颅压（通常由矢状窦血栓形成引起，多为慢性）通常会导致头痛、视神经乳头水肿和视力障碍。

最后，海绵窦血栓形成非常罕见，但易于识别，其特征性表现为眼部疼痛、球结膜水肿、突眼和动眼神经麻痹，通常与感染有关。

头痛是CVT最常见的症状，约90%的患者出现；约25%的CVT患者只表现为头痛。

尽管在发病时（数小时或数天）头痛通常呈进行性加重，但与CVT相关的头痛无具体的诊断特征；罕见情况下，霹雳性头痛可能是与蛛网膜下腔出血有关的第一个症状。

CVT引起的头痛呈局灶性或扩散性，有时伴有偏头痛或先兆症状。

建议在出现CVT的危险信号时进行神经影像检查，如新发和持续的头痛、Valsalva动作后加重、常规止痛无效、有典型CVT危险因素或视乳头水肿的患者。

尽管不像动脉缺血性卒中或颅内出血那样突然起病，但中风样局灶性神经症状可出现在高达40%的CVT患者中。

运动症状最常见，其次是视力障碍和失语（尤其是累及左侧横窦和Labbé静脉），而感觉症状不太常见。

在一个大型多中心队列中，36.4%的患者发生脑梗死，17.3%的患者发生出血转化，3.8%的患者发生脑实质内出血。

在表现为中风综合征的患者中，出现头痛和癫痫发作更可能是CVT而不是动脉缺血性中风（高达40%）、神经影像学不符合单一动脉供血的梗死、以及有明显的出血成分。

颅内压升高和/或深静脉梗死均可导致不同程度的意识下降。

小皮层静脉血栓形成很少单独发生，通常与CVT有关。

孤立性皮层静脉血栓形成的典型症状是局灶性神经功能缺损（脑损伤区域较小）和癫痫发作；颅内压升高不像CVT那样常见。

CVT的临床表现因年龄而异。

大多数患儿年龄小于6个月；在新生儿中，可出现嗜睡、囟门膨出或癫痫发作的非特异性症状。

与年轻患者相比，65岁以上的患者较少出现颅内高压，而精神状态和意识障碍常见；老年患者CVT的预后更差。

CVT的诊断疑似CVT的患者需急行神经影像学检查，CT或MR可直接显示血栓或/和静脉回流障碍。

任何实验室检查都不能排除CVT（表4）。

D-二聚体水平可以正常，特别是在轻症或慢性病例。

但对于孤立性头痛患者，D-二聚体正常对于排除CVT具有很高的预测价值，因此建议与常规神经系统检查和头部CT扫描一起作为影像检查前的一个组成部分，以避免不必要的神经影像检查。

常规血液学检查比如红细胞沉降率、血细胞计数、生化、凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间，最好在开始抗凝治疗前进行。

在临床紧急情况下，在这些结果出来前即开始抗凝治疗，依赖于对出血素质或肾脏或肝脏疾病证据的初步临床评估。

头部非增强CT扫描是有价值的首次检查，也是许多医院对疑似中风或急性头痛的首次脑部成像：大约1/3的患者中，CT显示出的特定征象如静脉窦或深静脉高密度（图4C），有时被称为致密三角征（矢状窦或脑深静脉的三角形高衰减）或条索征（由于横窦中的血栓引起的高衰减）。

CT还可以检测缺血灶（通常不符合动脉边界，多伴有少量出血转化）、实质出血或蛛网膜下腔出血，或水肿的影像（图3）。

但30%的患者CT平扫都是正常的，即使有异常也无特异性。

因此，所有疑似CVT的患者都需要在CT平扫之外行进一步影像检查。

ESO指南建议采用MR静脉造影或CT静脉造影来确诊。

我们更喜欢将CT 静脉造影作为“基于管腔”而不是“基于血流”的方法：与数字减影血管造影的金标准相比，它具有非常好的诊断准确性（灵敏度为95%，特异性为91%）。

CT静脉造影可显示血栓形成的静脉或窦内血流信号缺失，以及血栓形成的静脉窦的周围部分强化（如空δ征；图5）。

但正常窦发育不良或蛛网膜颗粒也可以出现假阳性。

利用时间飞跃序列的磁共振静脉造影也可以评估窦内血栓形成（图2A），不需要造影剂，但假阳性风险较高（多见于发育不良侧横窦）。

图5 “空δ”征轴位增强CT扫描，矢状窦的充盈缺损被强化（血栓形成），产生了希腊字母δ的形状（Δ；白色箭头）。

磁共振成像是证明血栓存在的最敏感的技术，使用T2*加权梯度回波或磁敏感加权成像（SWI）（图2D和图4D）；血栓在不同MRI 序列上的表现因其时期不同而不同，因此也有助于确定CVT的发病日期。

MRI也是全面评估脑实质受累（缺血、出血、水肿、肿胀）的最佳技术。

此外，据报道，血栓在DWI为高信号的窦再通率低。

只有在CT静脉造影或MRI静脉造影不确定或怀疑有血栓形成时，才应使用DSA来确认诊断。

硬脑膜动静脉瘘与CVT的关系复杂。

硬脑膜动静脉瘘很少会使静脉血栓形成复杂化，这种现象是由于在闭塞或再通过程中窦壁动静脉通路的开放造成的。

通过DSA可早期发现瘘管进行栓塞治疗。

相反，在动静脉瘘的形成过程中可能会发生CVT。

无论二者之间的关系如何，临床医生都要意识到这些病理可以共存，并且需要特殊的治疗。

孤立的皮质静脉血栓通常在磁敏感加权序列上很常见，但是诊断可能具有挑战性，偶尔也需要DSA来证实。