病历书写基本规范及三级医师查房制度
医院三级医师查房制度
医院三级医师查房制度一、主任（或副主任）医师（一）主任（或副主任）医师每周至少较全面地查房1次。
（二）查房的重点是对患者诊断和治疗等进行系统的分析，并明确提出诊疗方案。
（三）对危重、疑难病人，主任（或副主任）医师有责任及时提请科室讨论或组织院内会诊。
（四）主任（或副主任）医师查房时，对于需调整的诊疗措施应予明确指示，并负责指导和督促下级医师对各项诊疗活动的实施。
（五）主任（或副主任）医师必须及时审核由下级医师记录其查房内容的病程记录，并在3天内审核签名认可。
二、主治医师（一）主治医师应每周至少较全面地查房2—3次。
主治医师查房时，对诊疗计划需做到及时制定、及时实施、及时检查。
（二）查房的重点是对患者病情、症状和体征以及诊治情况的进一步了解和掌握;负责对住院医师或进修医师有关诊疗经过的针对性督检，并提出进一步的措施。
（三）对疑难、危重或诊断、治疗方案有重大修订的病例，须及时向上级医师或科主任汇报，必要时提请科内或科外有关专家进行会诊。
（四）主治医师必须认真执行上级医师的指示意见以及其他科室的会诊意见;若有异议，须及时提出讨论。
（五）主治医师应根据查房结果负责督促和指导下级医师完成各项诊疗活动。
（六）对新入院的患者，入院后48小时内，必须有主治医师查房记录。
对下级医师记录其查房的内容必须有主治医师的审核并签字，一般患者必须在3天内审核签名认可，重、危病人当日审核签名。
三、住院医师（一）住院医师必须进行早查房和晚查房（每日两次）。
（二）住院医师查房时对所管的患者应作全面认真地巡视，对各项医疗检查要及时完成和处理，对各种治疗要适时进行，对各项医嘱要及时开出或停止，要做到患者的病情变化、处理与记录相一致。
病程记录要符合书写规范。
（三）住院医师应带领实习医师认真进行查房。
若查房发现病情变化要及时向上级医师汇报，并做好相应处理，危、重病人要做好交接班记录。
（四）住院医师查房时有责任对实习医师病历书写质量及时进行检查、纠正不规范的书写并及时审核签名，要保证患者的诊疗计划及时而规范地完成，并指导实习医师规范地诊疗。
医院三级查房制度(五篇)
医院三级查房制度为确保医院医疗护理质量、规范诊疗行为，杜绝医疗事故的发生，特制定本制度。
1.各级医师查房要求1.1住院医师。
带领轮转住院医师、实习医师对经治患者每天至少查房二次(包括一次下午交班查房)。
对所分管患者进行系统查10房，询问病情，作相应的体检，查阅辅助检查报告及医嘱执行情况，结合患者的治疗效果进行处理。
在正常工作日，必须在新患者入院后____小时内进行一级查房。
对危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，随时观察病情变化并及时处理，遇有疑难问题，应立即报告上级医师帮助解决。
及时向上级医师汇报经治患者的病情、诊断及治疗情况。
按病历书写规范书写病历，做好疑难、危重、死亡病例讨论的记录。
做好外科室及外院会诊医师的陪同、介绍工作，并及时记录、落实会诊意见。
完善上级医师查房的准备工作，汇报病情并提出自己的诊疗建议，对上级医师提出的问题必须认真回答，做好床头笔记，按时按质完成上级医师所布置的各项医疗工作；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；带教、指导实习医师完成日常诊疗工作，修改实习医师记录的医疗文书；了解病人饮食情况，征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。
1.2主治医师。
带领总住院医师、住院或进修医师、实习医师每天至少查房一次，责任护士参加。
在正常工作日必须在新患者入院后____小时内完成二级查房。
对所管患者进行系统查房，倾听病员的陈述，了解病员病情变化，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；制定具体诊疗计划，并向上级医师汇报，征求上级医师处理意见。
决定一般手术和必要的检查及治疗；指导下级医师实施各项特殊治疗操作。
对下级医师应严格要求，检查住院医师、进修医师医嘱和病史书写质量，纠正其中的错误和不准确的记录，对不合格病历应责令重写。
监督下级医师医疗工作完成质量，指出其工作中的不足，避免和杜绝医疗事故发生，指导下级医师以更高水平做好各项工作。
三级医生查房制度(六篇)
三级医生查房制度医疗查房是医院医生工作的核心内容及应尽职责。
医疗查房必须实行三级医师负责查房制，任何科室及医生不得随意改变。
一、查房级别和类型（一）巡视性查房1、住院医师每天对所管病人进行例行的晨间、午后查房各一次。
2、主治医师、副主任医师、科主任每日上午应对疑难及重症病例进行查房一次。
（二）医疗组查房1、上级医师查房时，应有住院医师、进修医师、实习医师及有关的下级医师参加。
2、主治医师对分管医疗组病人每周至少查房两次。
3、副主任医师对分管医疗组病人每周至少查房一次。
4、主任医师对全科或所分管的医疗组的疑难病例每周至少查房一次。
（三）全科查房1、疑难重症查房。
科主任或主任医师组织全科疑难危重症查房每周至少一次。
2、医护质量查房（科主任查房）。
每周由科主任组织一次质量查房。
3、全科查房，要求在查房前l－____天提出拟查病例，并做好准备；全部下级医师、护土长参加。
二、查房内容（－）科主任、主任医师、副主任医师查房，要解决疑难病例，审查新入院、重危患者的诊断、治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗、抽查病案、医嘱、护理质量、听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。
开展三谈三讲（谈讲国际、国内、校内对该病的认识和处理意见）。
（二）主治医师查房，要系统了解所管患者的病情变化，征求病人意见，听取医师护士反映，检查医嘱执行情况及治疗效果，尤其对新人院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论，确定新方案，检查病历并批改记录，纠正下级医师病史采集、查体操作错误与不足，决定出、转院问题，决定手术方案等。
查房中对下级医师进行“三基”训练、介绍有关刊物上登载的新资料。
（三）住院医师查房，要求重点巡视重危疑难、待诊断、新人院、手术后的患者。
同时巡视所分配管理的一般患者，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，捡查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次回检查的医嘱，检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理生活等方面的意见。
医疗质量安全核心制度之三级医师查房制度
医疗质量安全核心制度之三级医师查房制度一、三级医师查房制度的概念三级医师查房制度是指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
1、实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
2、遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3、明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4、严格明确查房周期。
5、明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
二、三级医师查房制度问与答1、何谓查房？答：查房是指医护人员在病房里对住院患者实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动，其核心是检查患者，了解、分析与预测患者疾病相关的信息，包括患者生理、心理、家庭和社会信息，旨在制定与调整诊疗方案，观察诊疗效果，开展医患沟通等医疗活动。
2、何谓患者评估？答：由具有法定资质的医师和护理人员，按照制度、程序、诊疗指南或规范，对患者进行疾病诊断与评估，并结合患者心理、家庭和社会因素分析、综合判断，据其结果制定诊疗计划并实施规范的同质化服务。
查房是最常见的患者评估方式，但不仅限于此形式。
3、何人可为患者提供评估服务？答：由执业医师和注册护士,或是经医疗机构授权的其他岗位卫生技术人员实施对患者的评估工作。
执行患者评估工作的应是在本机构注册的执业医师和注册护士,或是经医疗机构授权的其他岗位卫生技术人员。
具备资质的医师、护士及相关专业的卫生技术人员要熟知评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等内容。
4、如何使用患者评估的结果，指导医师的诊疗活动？答：医务人员应当及时对患者进行初次评估与再评估活动，明确患者的医疗和护理服务需求，评估结果记入住院病历中。
患者评估资料供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作的医师、护士合理使用，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持，使用过程中应注意保护患者隐私。
三级医师查房范文
什么是三级医师查房制度一、三级医师查房制度（一）住院医师查房对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
（二）主治医师查房主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
（三）主任（副主任）医师或科主任查房科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
上级医师（主治医师、主任（副主任）医师或科主任查房）查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
二、规范与要求1、三级医师查房制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，“三级医师”是指一级医师、二级医师和三级医师。
2、医疗科室聘用的三级医师结构应当完整合理。
3、“三级医师”的任职条件；(1)取得执业医师资格、经注册取得执业证书的医师，由所在科室提出、医教科批准，获得一级医师任职资格。
(2)取得主治医师任职资格的医师，由所在科室提出，医教科批准。
获得二级医师任职资格。
(3)取得副主任医师任职资格后的医师，由所在科室提出、医教科通过、主管院长签字，获得三级医师任职资格。
主治医师（attending physician）是医院的职称之名，医生职称的一种，比住院医师高一级，比副主任医师低一级，属于中级职称。
不同于主治医生或“主治大夫”。
医院的住院部各科室，将床位分配给各医生，每一床位的主要负责的医生，就被患者和同行称为主治医生或主治大夫，他们可由住院医师、主治医师和副主任医师担任。
是一种责任人称呼。
病历书写基本规范和三级医师查房制度
实施《病历书写基本规范》注意点 • 入院记录的要求
主诉
• 患者就诊的主要症状(或体征) + 持续时间。 • 简明扼要，具有高度概括性，一般不超过
20个字 。 • 一般用症状学名词。无临床症状健康检查
• 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的 其他疾病情况，可在现病史后另起一段予 以记录。
既往史
• 指患者过去的健康和疾病情况 。 • 包括既往一般健康状况、疾病史、传染病
史、预防接种史、手术外伤史、输血史、 药物（食物）过敏史（应用红笔标记）。 5→7项。
其他要求
• 系统回顾： 呼吸、 循环、消化、泌尿生 殖、 血液、 内分泌及代谢、运动骨骼、 神经、免疫系统。 10→9个
母、成年子女、其它近亲属（兄、弟、 姐、妹、祖父母、外祖父母）
实施《病历书写基本规范》注意点
6.抢救记录、抢救医嘱应当在抢救结束后，6小时
内据实补记，并加以注明。
急诊病历记录、病危患者的病程记录记录时间 ，抢救记录中的抢救时间，以及开具医嘱的时 间，要求具体到分钟，并记录参加抢救的人员 及其职称。如抢救失败患者死亡，医护人员应 向患者近亲属提出尸检要求，并记录其对尸检 的态度和意见。
的圆珠笔 、蓝黑墨水、碳素墨水、 书写 • 过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医
嘱：红笔。 • 各级医师签字部位应为病历右下部分，并冠以
职称，签全名，清晰可见。
实施《病历书写基本规范》注意点
• 时间： • 年、月、日、时 • 分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。 • 记录方式有两种：如 2002年8月1日下
实施《病历书写基本规范》注意点
2022年十八项核心制度--三级医师查房制度
三级医师查房制度一、目的依据为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，依据《医疗质量管理办法》（国家卫计委令第10号）、《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发[2018]8号）、《三级妇产医院评审标准实施细则（2011年版）》、《三级妇产医院医疗服务能力指南（2017版）》（国卫办医函[2017]768号），特制定本制度。
二、适用范围适用于全院。
三、具体内容：（一）定义：指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）原则：我院实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
（三）三级医师查房中各级医师的医疗决策和实施权限: 1.主任医师为三级医师查房体系中最高级别医师。
主任医师查房，每周至少2次，主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。
住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院72小时内完成。
对危重患者应及时查房，并有查房记录。
查房内容：主任医师查房，应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。
审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。
审查重大手术的适应症及术前准备情况。
进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题。
抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。
2.主治医师为三级医师查房体系中中间级别医师。
主治医师查房，每周至少3次，住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。
对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。
对危重患者应随时查看病人，每日至少1次。
查房内容：主治医师查房，要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。
医院三级医师查房制度
医院三级医师查房制度1.目的规范医师查房工作，明确各级医师的查房时间、查房职责。
2.标准2.1 三级医疗查房定义。
三级医疗查房是特指住院医师、主治医师、主任医师（副主任医师）按本级职责，分层次对住院者进行查房。
三级医疗查房亦泛指经治医师、上级医师、主任医师三个层次的查房。
经治医师包括住院医师和主治医师，在没有住院医师和主治医师的情况下也包括副主任医师和主任医师。
上级医师包括主治医师（含总住院医师）、副主任医师和主任医师。
无上级医师层次、经治医师是住院医师或主治医师时，主任医师必须分别按上级医师职责和本级医师职责查房。
经治医师是副主任医师或主任医师时，主任医师只按本级职责查房。
2.2 查房内容。
2.2.1 了解住院者主诉、现病史、既往史、体格检查及必要的辅助检查结果;2.2.2 了解住院者的症状、体征变化，以及住院者的心理动态、社会、家庭和生活情况;2.2.3 全面分析病情，做好诊断及鉴别诊断，提高诊断符合率;2.2.4 制订治疗计划和方案，提高治愈率;2.2.5 检查院内感染和传染病发生情况，防止院内感染的扩散;2.2.6 各类住院者及情况查房要点：主治医师以上医师查房应根据不同住院者的病情进行重点分析，不可仅以一句“同意目前诊断”词语代替查房意见。
上级医师查房应体现教学意识，副主任医师以上医师查房应有体现当前国内外最新医疗动态的新进展。
2.3 查房规范和程序。
2.3.1 规范查房人员行为：2.3.1.1 查房人员必须注重维护个人形象，着装整洁，仪表庄重;2.3.1.2 各科室必须根据本科专业特点，统一装备查房器械，如听诊器（必备）、叩诊锤、眼底镜、额镜、手电筒等，统一配带方式;2.3.1.3 查房时，上级医师站在病床右侧，经治医师携病历站在科主任后面，其他医师按职务、职称、资历顺序排列站在病床左侧，进出病房时，各级人员必须按序进出;2.3.1.4 查房时必须环境安静，查房人员态度严肃认真，思想集中，不得交头接耳、打闹嬉戏或随意进出，不得靠坐病员床铺，不得接电话、会客，不得处理与查房无关的事务。
三级医师查房制度
三级医师查房制度一、目的实行科主任领导下的三级医师查房制，明确各级医师查房行为规范，明确查房周期、医疗决策和实施权限，以保证对患者进行更准确、及时的诊断与治疗，使患者得到最佳的诊疗服务。
二、定义（一）三级医师是指住院医师、主治医师、副主任医师/主任医师/科（医疗组）主任。
（二）查房是指医护人员在病房里对住院患者实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动，其核心是检查患者，了解、分析与预测患者疾病相关的信息，包括患者生理、心理、家庭和社会信息，旨在制定与调整诊疗方案，观察诊疗效果，开展医患沟通等医疗活动。
（三）三级医师查房制度指患者住院期间，由不同级别的医师以查房形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（四）患者评估由具有法定资质的医师和护理人员，按照制度、程序、诊疗指南或规范，对患者进行疾病诊断与评估，并结合患者心理、家庭和社会因素分析、综合判断，据其结果制定诊疗计划并实施规范的同质化服务。
查房是最常见的患者评估方式。
三、工作原则医院实行科主任领导下的三级医师查房制，遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
四、查房行为规范查房行为规范包括但不限于以下内容：（一）上级医师查房一般有下级医师陪同。
（二）查房前，医师应当了解患者病情变化和检查、检验结果。
（三）首次查房时，医师应当对患者做自我介绍。
（四）医师要仪容端正、衣着整齐。
（五）查房时，仅限于谈及医疗及该患者疾病治疗相关的话题。
（六）尊重患者，注意保护患者隐私。
五、查房周期（一）副主任医师/主任医师/科（医疗组）主任1.在正常工作日，患者入院后72小时内完成首次查房，之后，每周查房至少2次；对急危重症患者，必要时随时查房。
作为术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
2.对自己管辖的患者全面负责，掌握患者的病情及其变化，关注下级医师进行的诊疗操作和病历书写，及时做好相应查房记录的审签。
3.涉及全院一张床管理的住院患者，由原科室医师负责每天上午、下午到患者收治病区进行查房、开具医嘱、病历书写等，医嘱执行由收治科室护士完成。
三级医师查房制度
三级医师查房制度1.我院建立三级医师查房制度，实行主（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。
2.对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主（副）主任医师应在1周内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行每天早晚查房制度。
在首次查房后主治医师每周查房1次，主（副）主任医师每2周查房1次。
3.对危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主（副）主任医师临时检查患者。
4.查房基本规范（1）查房前，应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免故此失彼。
（2）主（副）主任医师查房时，科主任、住院医师、主治医师、见习医师、护士长、处置护士参加。
（3）查房前各级医师要做好充分的准备工作，如病历、各项有关检查报告等，事前应查阅有关文献资料，以提高查房质量。
（4）查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。
上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。
（5）查房时应衣着整洁、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。
查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。
（6）查房时各级医师站位应予严格规定。
主（副）主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于主（副）主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与主（副）主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。
（7）见习医师或学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。
5.查房内容要求（1）主（副）主任医师查房应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。
审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。
进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题。
三级医生查房制度范本
三级医生查房制度范本一、概述三级医生查房制度是医疗机构中一项重要的管理工作，旨在提高医疗服务质量，确保患者得到及时妥善的治疗。
本制度旨在规范三级医生查房的流程与要求，确保医生能够做到全面、细致、规范地进行查房工作。
二、查房要求1. 三级医生必须参与每日主要病区的查房工作，确保每位患者得到及时的医疗指导和服务。
2. 查房时要全面了解患者病情和治疗进展，对患者病情进行评估，并根据需要做出相应的治疗调整。
3. 查房时要了解患者的生活护理情况，及时纠正不当的护理行为，确保患者的基本生活需求得到满足。
4. 查房时要及时与主治医生和护理团队沟通交流，共同制定适当的治疗方案和护理计划。
5. 查房时要及时记录患者的病情变化和治疗计划，确保医疗信息的准确性和完整性。
三、查房流程1. 每日上午，三级医生按照科室分组进行查房，确保每个病区都得到覆盖。
2. 查房前，三级医生应提前准备好相应的查房工具和资料，包括病历、检查结果等。
3. 三级医生应按照病人登记册上的顺序依次进行查房，不得有任意选择或略过某个病人的情况。
4. 查房时，三级医生应与患者进行亲切交流，了解患者的主诉和病史，耐心解答患者和家属的问题。
5. 查房时，三级医生应认真进行体格检查，包括心肺、腹部、神经系统等方面的检查，如有必要，可以进行进一步的辅助检查。
6. 查房后，三级医生应当与主治医生和护理团队进行沟通交流，讨论患者的病情变化和治疗方案，确保治疗措施的准确性和及时性。
四、查房记录1. 三级医生应及时记录查房情况，包括但不限于患者的基本资料、主诉、病史、体格检查结果、相关的实验室及影像学检查结果、诊断与治疗意见等。
2. 查房记录应准确、全面、规范，要求用书面形式记录，不得使用简单的口头汇报方式。
3. 查房记录应密切配合护理记录，相互补充，确保医疗信息的完整性和连续性。
4. 查房记录应由三级医生本人签名，确保查房记录的真实性和权威性。
五、查房评价1. 每周定期进行查房评价，评价内容包括查房质量、查房记录的准确性和及时性等方面。
病历书写基本规范和三级医师查房制度
病历书写基本规范和三级医师查房制度病历是医疗过程中不可或缺的重要文件，对于确保医疗质量、保障医疗安全至关重要。
因此，医生们需要按照规范书写病历，以保证医疗活动的准确性和连续性。
同时，三级医师查房制度的实施也对医患关系的良好发展起到了积极的推动作用。
本文将重点介绍病历书写的基本规范以及三级医师查房制度。
一、病历书写的基本规范1. 病历的完整性：病历应包含患者个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等内容。
医生在书写病历时应全面收集和面询患者，尽可能获取准确的医疗信息。
2. 记录的准确性：医生在书写病历时要对患者的病情及相关医疗操作进行准确的描述，避免夸大或省略病情，确保医疗质量。
3. 记录的连贯性：医生在书写病历时应按照时间顺序记录医疗活动的发展过程，使病历呈现出一个连贯、完整的故事。
4. 用语的简明性：医生在书写病历时应尽量使用通俗易懂的语言，避免使用过于专业的术语，以方便其他医生、患者及其家属的理解。
5. 签名的规范性：医生在病历的末尾应签上自己的姓名和职称，并注明书写的日期和时间，以方便识别和核实。
二、三级医师查房制度1. 制度概述：三级医师查房制度是指在院感染、重大手术患者以及病情危重患者进行查房时，由三级医师（主任医师）负责带领团队进行查房工作，以确保这类患者的治疗质量和医疗安全。
2. 查房内容：三级医师主要负责评估患者的病情、制定治疗方案、解答疑问、指导下级医生的工作，并及时记录查房内容，为患者的治疗提供科学可靠的依据。
3. 实施要求：三级医师在查房时应与其他医生充分交流，了解患者的病情及其他相关信息，并根据具体情况制定相应的治疗策略。
同时，三级医师还应向患者及其家属提供必要的解释和指导，建立良好的医患关系。
4. 查房效果评估：医院应建立完善的查房记录制度，并定期进行对三级医师查房工作的评估。
评估包括医疗质量、治疗效果、医患关系等方面的考核，以保证查房工作的有效进行。
三级医师查房制度
第二章三级医师查房制度为了确保三级医师负责制的认真执行，保证各级临床医师履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务,不断提高医疗质量，提高各级医师的诊疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。
一、查房频次及时限㈠主任、副主任医师查房（科室内尚无此职称人员由科主任代替执行）：每周至少查房2次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加，住院期间对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院72小时内完成，对急危重患者应即时查房。
㈡主治医师查房：对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成，每周至少3次，应有住院医师及有关人员参加，由住院医师负责记录和落实诊疗计划。
对急危重患者应随时查房。
㈢住院医师查房：对所管患者要实行24小时负责制，对一般患者每日至少查房两次，急危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。
负责检查医嘱执行情况。
参加科室值班。
㈣手术患者术者必须在术前和术后24小时内查房。
二、查房基本规范㈠查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。
㈡下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。
㈢查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求，不能越级行使权利。
㈣查房时做到衣着整洁、佩戴胸卡、防范严密(必须戴口罩，必要时戴手套进行操作)，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。
查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，注意保护患者隐私，以免造成不良影响及后果。
㈤查房时各级医师站位应予严格规定。
科主任、主任（副主任）医师站立于患者右侧；主治医师站立于科主任、主任（副主任）医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与科主任、主任（副主任）医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。
病历书写基本规范和三级医师查房制度
病历书写基本规范和三级医师查房制度一、介绍病历作为医学记录的核心文书，对医疗质量和医疗安全具有重要意义。
正确、规范、详细的病历书写能够提高医疗机构的管理效率和临床工作的规范性，保障医疗质量。
同时，医院还实行了三级医师查房制度，以确保医疗质量和病人的权益。
本文将对病历书写的基本规范和三级医师查房制度进行阐述。
二、病历书写基本规范病历书写是医生在临床工作中必须掌握的技能之一。
遵循病历书写的基本规范，能够提高医疗质量，减少医疗纠纷的发生。
1. 基本信息病历的首页应包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号、联系方式等。
这些信息有助于患者的准确识别和联系，同时也方便医疗机构的管理。
2. 主诉和现病史主诉是患者自述的疾病症状，现病史则是患者的疾病发展过程。
医生在记录时应详细描述患者的主诉和现病史，包括病症起始时间、症状的表现、发展过程等，提供更全面的信息。
3. 既往史和家族史既往史是指患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等，家族史则是指患者家族中与疾病相关的信息。
医生在书写病历时应搜集和记录患者的既往史和家族史，以便更好地进行诊断和治疗。
4. 辅助检查和诊断医生在病历中应详细记录患者的辅助检查结果及诊断，如实验室检查、影像学检查等。
这些信息能够提供有关患者病情的客观证据，为后续的治疗方案提供指导。
5. 治疗和护理医生应详细记录患者的治疗过程和护理情况，包括用药方案、手术操作等。
同时，针对病情的变化和治疗效果，也应及时进行追踪和更新。
6. 随访和出院情况对于住院患者，医生在病历中应记录患者的随访情况和出院情况。
这些信息有助于评估治疗效果和病情的进展，为日后诊断和治疗提供参考。
三、三级医师查房制度三级医师查房制度是为了提高医疗质量和保障患者权益而设立的。
医院内设有主治医师、副主任医师和主任医师三级医师，每天定期对患者进行查房，并提供相关意见和建议。
1. 查房频率和时间三级医师每天对患者进行查房，确保对患者的治疗过程和病情进行全面了解。
三级医师查房制度
三级医师查房制度一、医院实行主任医师（副主任医师）、主治医师、住院医师三级分工负责制，也可以实行医疗组长、主管医师、经管医师三级分工制，但受聘的三级人员原则上由主任（副主任）医师、主治医师、住院医师担任。
二、住院医师受主任医师（副主任医师）、主治医师领导，负责分管病员的诊疗工作，认真执行查房制度，及时接管新进病员，按时完成住院志，制定初步诊疗计划，征询上级医师意见，接受上级医师指导，实施各项诊疗措施，监督医嘱执行情况，分析各项检查报告，观察处理病情变化，据实做好病程记录，主动征求病员意见，不断提高医疗质量。
同时负有指导实习、见习和进修医师工作的职责，完成科室交给的教学、科研和各级交办的相关工作、任务。
住院医师每天对分管的病员要进行查房，每日上、下午至少各一次，对新入院、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱，观察病情变化，进行诊断、治疗，了解病员的思想、生活情况；上级医师查房时，经治医师要做好准备，报告病情。
三、主治医师受（副）主任医师领导，负责本组病员的诊治和指导下级医师工作，具体对本组病员定期进行系统查房不断提高医疗质量，完成各级交给的相关工作。
主治医师对新入院患者48 小时内完成首次查房，危重、疑难及抢救病人要及时查房。
每周要对本组（病区）病员进行普遍查房和每天重点查房各1 次。
查房应有住院医师参加，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面体格检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重症、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行查房、讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊，修正病历记录，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。
开展教学、科研工作，检查医疗护理工作，重点解决疑难病例的诊治和进行临床教学。
四、科主任、正（副）主任医师每周对本科病员查房1 次，检查医疗护理质量，解决疑难问题，有计划地组织临床教学。
病历书写基本规范与三级医师查房制度
病历书写基本规范与三级医师查房制度病历是医生对患者病情的记录和交流工具，对于临床诊断和治疗至关重要。
为确保医务人员对病历书写有一定的规范，提高医疗质量，病历书写应遵守以下基本规范。
同时，为实现高效而规范的医疗流程，医院还普遍采用了三级医师查房制度。
本文将详细介绍病历书写基本规范和三级医师查房制度。
一、病历书写基本规范1. 患者基本信息病历的首要部分应包含患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。
这些信息必须准确无误地填写，以避免患者信息混淆或错误。
2. 主述及现病史主述部分应记录患者自述的主要症状和病史，包括发病时间、持续时间、症状特点等。
这部分内容应简明扼要，但又不能遗漏重要信息。
3. 既往史和家族史既往史和家族史对于疾病的诊断和治疗具有重要意义，应当详细记录。
既往史包括个人疾病史、手术史、药物过敏史等，而家族史则包括直系亲属的相关疾病史。
4. 体格检查体格检查是医生对患者进行全面评估的重要环节，应包括以下内容：一般状况、生命体征、局部检查等。
对于不同科室的病历，体格检查的内容会有所差异，但总体目标是提供全面的体检信息。
5. 辅助检查结果病历中应详细记录患者的实验室检查、影像学检查等结果，这些结果对于医生的诊断和治疗方案至关重要。
6. 诊断和治疗在病历中明确患者的诊断和治疗方案，包括各种检查结果的解读、诊断的依据、治疗计划等。
对于疑难病例，应特别注明自己的思考过程和解决方案。
7. 医嘱根据患者的诊断和治疗方案，医生应详细书写医嘱，包括用药、剂量、频次等信息，并注明必要的禁忌和注意事项。
二、三级医师查房制度为保证医疗质量，医院普遍采用三级医师查房制度。
三级医师查房是指由主治医师、副主任医师和主任医师共同参与的查房方式。
1. 查房周期三级医师查房通常按照周期进行，可根据实际情况制定，如每日查房、隔日查房等。
2. 查房内容三级医师查房时，应对患者的病情进行全面评估，包括病情观察、体格检查、辅助检查同步地进行。
病历书写基本规范与三级医师查房制度
病历书写基本规范与三级医师查房制度病历是医务人员日常工作中不可或缺的一部分，它记录了病患的病史、体检结果、诊断和治疗方案等重要信息。
良好的病历书写可以提高医疗质量和医患沟通的效果。
本文将介绍病历书写的基本规范以及三级医师查房制度的相关内容。
一、病历书写基本规范1. 病历封面病历封面是病历的开头部分，应包括患者的基本信息（如姓名、性别、年龄、住院号等）、就诊日期和住院科室等内容。
同时，醒目地标注医生的姓名和日期，以确保病历的真实性和完整性。
2. 主诉和现病史主诉是患者所述的主要症状或不适，应准确记录。
现病史包括患者当前的病情发展过程和相关症状的描述，也是评估患者疾病情况的重要依据。
医生在书写主诉和现病史时，应使用简明扼要的语言，避免使用缩写或模糊不清的描述。
3. 既往史和过敏史既往史包括患者的疾病史、手术史、药物史、疫苗接种史等内容。
过敏史是指患者对某些药物、食物或其他物质出现过过敏反应的情况。
医生在记录既往史和过敏史时，要详细、清晰地描述相关内容，并标注相关物质的具体名称和反应情况。
4. 体格检查与辅助检查体格检查是医生通过观察、触诊、叩诊、听诊等方式对患者进行的系统检查，目的是了解患者的生理状态。
辅助检查是通过实验室检查、影像学检查等手段对患者进行的进一步诊断与评估。
医生在书写体格检查和辅助检查结果时，要准确、规范地记录相关指标和定量结果，避免使用模糊的或个人主观判断的描述。
5. 诊断和治疗方案根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，医生需要进行诊断，并制定相应的治疗方案。
诊断应准确明确，治疗方案应具体详细。
医生在书写诊断和治疗方案时，要遵循国家和行业相关规范，使用标准化的术语和格式。
6. 注意事项和医嘱医生在病历中需要给予患者一些注意事项和医嘱，包括饮食、活动、用药等方面的建议和指导。
这些信息应简明扼要，用简明易懂的语言表达，确保患者能够准确理解并遵守。
二、三级医师查房制度为了提高医院临床工作质量和医疗水平，保障患者的权益和安全，我国建立了三级医师查房制度。
中医科三级查房制度
中医 (中西医联合 )科三级查房规定1、中医（中西医联合）科三级查房规定1）各级医师查房时，要以病人为中心，突出医疗特点和优势。
下级医师在查房前要准备好病历、 X 光片或 CT 片、检查报告及所需要的器械等。
各级医师查房时站位规范，着装齐整，正襟危坐仔细，对病人关怀体谅，查房时文明用语。
恪守保护性医疗要求。
2）主任医师（含副主任医师、科主任）是本科医疗工作的组织者和指导者，每周最少查房一次。
对本病区危重、疑难病人应实时指导解决诊断与治疗问题。
其查房内容要突出医疗优势和中药特点，表现学术进展和国内外医学新进展，反响个人学术特点和学术经验。
检查主治医师工作，查察病案书写状况，对危重疑难病人进行查房并对转科、转院提出建议。
3）主治医师对所管辖的病人每周查房二次，对Ⅰ级护理病人及疑难危大病人应重点查房。
指导下级医师进行诊断和治疗，并向下级医师介绍诊治上的新进展。
对诊断及治疗上有困难的病例，要实时请主任医师查房辅助解决。
检查和指导下级医师书写病案，决定病人的出院、危重疑难病人转科，必需时请主任医师查房。
4）住院医师每天查房好多于二次， 24小时留院制医师须按规定夜查房。
早查房对主管病人全面检查，晚查房对病人做巡视查房。
注意察看病情变化，关注病人饮食起居及情志状态。
实时落实诊断举措，检查各样化验和检查报告的回归及其结果，并作相应办理。
记录全部已掌握到的资料，必需时向上司医师报告。
检查医嘱履行状况，增补，更正医嘱。
2、三级医师查房规定科主任、副主任以上医师查房规定2.1.1 每周查房 1—2 次，应有主治医师、住院医师、深造医师、实习医师、护士长和相关人员参加；节假日必然有副主任医师职称医生坚持查房。
解决疑难病例、审察新住院及危大病人的诊断计划，决定重要手术及特别检查、新的治疗方法及参加全科会诊。
抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺点，更正错误，指导实践，不停提升医疗水平。
利用典型、特别病例进行讲课查房，以提升讲课水平。
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• 在实施保护性医疗措施时，可由患者近亲属签 署同意书，并及时记录
实施《病历书写基本规范》注意点
• 不具备完全民事行为能力人 －不满十八岁的未成年人 －不能辨认或不能完全辨认自己行为的精
神病人 • 未成年人的法定代理人依次是父母、成
年兄姐、关系密切的其它亲属、朋友。 • 精神病人的法定监护人依次是配偶、父
实施《病历书写基本规范》注意点
• 对死因不能确定或对死因有争议者，医方必须 向患方明确提出在规定时间内进行尸检的要求， 签署尸检同意书或拒绝尸检申请书。拒绝尸检 又不签字者，由经办医师将谈话内容、时间、 地点及参加人员等情况在病历中予以记录（注 意记录第三方证人）。
• 7.医嘱单上要有医嘱医师和执行护士亲笔签名 。
午2点2002－8－1，14: 00; 2002. 8. 1. 2pm.
实施《病历书写基本规范》注意点
• 页码： • 门（急）诊病历、住院病历。 • 每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院
（门诊）号， 不留空白。 • 每一内容从起始页标注页码，如入院记录
第1、2.......页，病程记录第1、2......页 等。 • 纸张大小 26cm*18.4cm
实施《病历书写基本规范》注意点
• 3.书写过程中出现错字时，应当用双线划 在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩 盖或去除原来的字迹。
• 4.当上级医务人员审查修改下级医务人 员书写的病历时，注明修改日期，修改人 员签名，并保持原记录清楚、可辨。
实施《病历书写基本规范》注意点
• 5.特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医 疗等应当由患者本人签署同意书。患者不具备 完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签 字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签 字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救 患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及
标点正确。 • 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正
式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使 用外文。 • 词句中的数字一律用阿拉伯数字。 • 血压：mmHg。
病历的功能
• 1. 诊治疾病的原始记录 • 2. 医学科研与教育的基础资料 • 3. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 • 5. 支付凭证 • 4. 法律的可靠证据
• 8.入院记录既往史中增加了输血史。
实施《病历书写基本规范》注意点
9.24小时内入出院记录：内容包括患者姓名、性 别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、 入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、 出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
10.24小时内入院死亡记录：内容包括患者姓名、 性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主 诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经 过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
• （二）与既往要求有不同之处的病历书写项目 • 1.明确规定患者每次门（急）诊就诊应有门
（急）诊病历记录。 • 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、
科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必 要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意 见和医师签名等。（急诊病历书写就诊时间应 当具体到分钟） • 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检 查结果、诊断点
• 11.手术同意书 内容包括术前诊断、手术 名称、术中或术后可能出现的并发症、手 术风险、患者签名、医师签名等。
• 12.特殊检查、特殊治疗同意书 内容包括 特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可 能出现的并发症及风险、患者签名、医师 签名等。
实施《病历书写基本规范》注意点
病历书写基本规范 三级医师查房制度
南华大学附属第三医院内二科
病历的概念
• 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的 文字符号图表影像切片等资料的总和，即 记录疾病的诊疗过程的文件，并客观地、 完整地、连续不断地记录了病人的病情变 化及诊疗经过与结果。因此病历书写是伴 随着疾病的诊断与治疗过程而形成的，也 是医学科学的档案。我国古代的医案、脉 案就是初始的病历，是现代病历的雏形。
诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归 纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 • 护理记录、手术护理记录归入病历 • 辅助检查报告单 • 患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检 查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名
实施《病历书写基本规范》注意点
• 2.住院病历－－可用蓝黑墨水、碳素墨水书写 • 门诊病历（需复写的资料）－－可用蓝或黑色
的圆珠笔 、蓝黑墨水、碳素墨水、 书写 • 过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医
嘱：红笔。 • 各级医师签字部位应为病历右下部分，并冠以
职称，签全名，清晰可见。
实施《病历书写基本规范》注意点
• 时间： • 年、月、日、时 • 分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。 • 记录方式有两种：如 2002年8月1日下
母、成年子女、其它近亲属（兄、弟、 姐、妹、祖父母、外祖父母）
实施《病历书写基本规范》注意点
6.抢救记录、抢救医嘱应当在抢救结束后，6小时
内据实补记，并加以注明。
急诊病历记录、病危患者的病程记录记录时间 ，抢救记录中的抢救时间，以及开具医嘱的时 间，要求具体到分钟，并记录参加抢救的人员 及其职称。如抢救失败患者死亡，医护人员应 向患者近亲属提出尸检要求，并记录其对尸检 的态度和意见。
现代病历分为二大类：
• 1. 纸病历，即目前各家医院采用的形式； • 2. 无纸病历，即电子病历 • (computer patient record, • CPR)，我国正在试点。该病历是 • 未来病历的发展趋势和目标，其法 • 律保护问题有待解决。
病历书写基本要求方面
• 1、原则： • 客观 真实 准确 及时 完整 • 2、文字： • 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，
病历的功能扩展
• 刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据
实施《病历书写基本规范》注意点
• （一）新规定、新要求： • 1.扩大了病历的内涵 • 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、
图表、影像、切片等资料的总和。 • 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、