毕业生分散实习申请表(一式三份)
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分散实习申请表
岭南师范学院分散实习申请表
姓名
学院/专业
班级
学号Hale Waihona Puke 联系电话校内指导教师
实习单位名称
实习单位地址
实习单位联系人
实习单位联系电话
校外指导教师
校外指导教师电话
申请分散实习的理由及承诺理由：
本人承诺：本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规、学校有关的各项规章制度及实习单位的各项规章制度，按照学校的实习规定和实习计划完成好实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；实习结束后，按时返校。
学生签名：年月日
家长意见
家长签名：年月日
实习接受单位意见(注明提供的实习岗位及实习内容)
负责人签名：(公章)年月日
学院意见
学院领导签名：(公章)年月日
姓名
学院/专业
班级
学号Hale Waihona Puke 联系电话校内指导教师
实习单位名称
实习单位地址
实习单位联系人
实习单位联系电话
校外指导教师
校外指导教师电话
申请分散实习的理由及承诺理由：
本人承诺：本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规、学校有关的各项规章制度及实习单位的各项规章制度，按照学校的实习规定和实习计划完成好实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；实习结束后，按时返校。
学生签名：年月日
家长意见
家长签名：年月日
实习接受单位意见(注明提供的实习岗位及实习内容)
负责人签名：(公章)年月日
学院意见
学院领导签名：(公章)年月日
分散实习申请表
申请人：
家长签字：
教
研
室
意
见
教研室主任签字：
年月日
学
院
意
见
学院负责人签字（盖章）
年月日
备
注
河南工程学院学生分散实习申请表
姓名
性别
学号
专业
实习时间
联系地址
联系电话
实习单位名称
地址
联系人
联系人电话
申Hale Waihona Puke 理由及安全责任承诺：本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规，遵守学校、实习单位的各项规章制度，听从指挥，虚心学习，按照《河南工程学院分散实习管理办法》和实践教学实习计划完成实习任务。实习期间，注意生产安全和人身安全，并对自己的行为和安全负责。实习结束后，按时返校参加下一阶段的教学任务。
家长签字：
教
研
室
意
见
教研室主任签字：
年月日
学
院
意
见
学院负责人签字（盖章）
年月日
备
注
河南工程学院学生分散实习申请表
姓名
性别
学号
专业
实习时间
联系地址
联系电话
实习单位名称
地址
联系人
联系人电话
申Hale Waihona Puke 理由及安全责任承诺：本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规，遵守学校、实习单位的各项规章制度，听从指挥，虚心学习，按照《河南工程学院分散实习管理办法》和实践教学实习计划完成实习任务。实习期间，注意生产安全和人身安全，并对自己的行为和安全负责。实习结束后，按时返校参加下一阶段的教学任务。
学生分散实习申请表
学生分散实习申请表
学 院
班 级
班主任
学 号
姓 名
本人电话
实习
单位名称
校内实习
指导老师
申
请
理
由
（可另附页）
申请人：
年 月 日
学
校
要
求
1、学生在校外实习要遵纪守法，一切违法所产生的后果，由学生本人负责。
2、交清所有学杂费。
3、单位来函表示接受学生实习。
4、保证按时、按质、按量完成实习任务，定期与学院（部）、班主任及课程设计、毕业设计（论文）指导老师联系。
5、保证在学校要求回校时及时返校，按时返校参加未完成的考试及相关毕业手续。
6、牢固树立安全第一的要求，在校外的人身安全，由本人负责。
以上相关外出实习要求，本人已详细阅读确认，并经过家人明确同意。 Nhomakorabea申请人：
年 月 日
家
长
意
见
(身份证复印件可另附于申请表背面，并由家长签署意见及留存家长电话)
学院意见
班主任签字：
年 月 日
学院分管领导签章：
年 月 日
学院院长签章：
年 月 日
教务处
意见
处长签章：
年 月 日
注：1.此表在执行前五个工作日提交。一式两份，原件交教务处存档，复印件学院留存。
2.此表需双面打印。
学 院
班 级
班主任
学 号
姓 名
本人电话
实习
单位名称
校内实习
指导老师
申
请
理
由
（可另附页）
申请人：
年 月 日
学
校
要
求
1、学生在校外实习要遵纪守法，一切违法所产生的后果，由学生本人负责。
2、交清所有学杂费。
3、单位来函表示接受学生实习。
4、保证按时、按质、按量完成实习任务，定期与学院（部）、班主任及课程设计、毕业设计（论文）指导老师联系。
5、保证在学校要求回校时及时返校，按时返校参加未完成的考试及相关毕业手续。
6、牢固树立安全第一的要求，在校外的人身安全，由本人负责。
以上相关外出实习要求，本人已详细阅读确认，并经过家人明确同意。 Nhomakorabea申请人：
年 月 日
家
长
意
见
(身份证复印件可另附于申请表背面，并由家长签署意见及留存家长电话)
学院意见
班主任签字：
年 月 日
学院分管领导签章：
年 月 日
学院院长签章：
年 月 日
教务处
意见
处长签章：
年 月 日
注：1.此表在执行前五个工作日提交。一式两份，原件交教务处存档，复印件学院留存。
2.此表需双面打印。
学院个人联系实习单位(分散实习)申请表
学院个人联系实习单位（分散实习）申请表
姓名
专业
班级
实习时间
年 月 日至 年 月 日
实习单位
本
人
申
请
理由：
承诺：本人自愿参加分散实习，在实习期间，本人严格遵守国家法律法规和学院及实习单位的各项规章制度，按照学校有关规定和实习计划完成实习任务；本人及本人家长承诺对本人在分散实习期间的人身财产安全和一切行为及其产生的后果负完全责任；实习结束后，按时返校。
学生签名： 学生家长签名： 年 月 日
实习单位
指导教师意见：
指导教师签名：年 月 日
意见：
单位负责人（签字）： 公章： 年 月 日
系审批意见
校内指导教师意见：
指导教师签名：年 月 日
意：
负责人（签字）： 公章：年 月 日
注：此表由系部归档保管，学生本人、校外学生实习单位各执复印件一份。教务处印制
姓名
专业
班级
实习时间
年 月 日至 年 月 日
实习单位
本
人
申
请
理由：
承诺：本人自愿参加分散实习，在实习期间，本人严格遵守国家法律法规和学院及实习单位的各项规章制度，按照学校有关规定和实习计划完成实习任务；本人及本人家长承诺对本人在分散实习期间的人身财产安全和一切行为及其产生的后果负完全责任；实习结束后，按时返校。
学生签名： 学生家长签名： 年 月 日
实习单位
指导教师意见：
指导教师签名：年 月 日
意见：
单位负责人（签字）： 公章： 年 月 日
系审批意见
校内指导教师意见：
指导教师签名：年 月 日
意：
负责人（签字）： 公章：年 月 日
注：此表由系部归档保管，学生本人、校外学生实习单位各执复印件一份。教务处印制
毕业实习分散实习申请表
大学毕业分散实习申请表
学号
姓名
学院
专业班级
本
人
申
请
理
由
马上就要毕业了，自己意向的工作是关于环保方面的。在这段时间里，没有找到一份中意的工作，为了更好的融入到我所意向的工作中，我决定自己找一份关于环保方面的工作实习，对自己也是一种经验的积累，对自己意向的工作也是一种更好的接触。当然也有可能实习之后就留在那个公司工作，这也是对工作的提前接触。毕竟一个环境进入另一个环境需要时间的磨合。因此，特申请分散实习，希批准。
学生签名：联系电话：年月日
分
散
实
习
单
位
实习单位名称：
实习单位详细地址：
实习单位联系电话：
班
主
任
意
见
班主任（签字）：联系电话：年月日（签字）：年月日
学号
姓名
学院
专业班级
本
人
申
请
理
由
马上就要毕业了，自己意向的工作是关于环保方面的。在这段时间里，没有找到一份中意的工作，为了更好的融入到我所意向的工作中，我决定自己找一份关于环保方面的工作实习，对自己也是一种经验的积累，对自己意向的工作也是一种更好的接触。当然也有可能实习之后就留在那个公司工作，这也是对工作的提前接触。毕竟一个环境进入另一个环境需要时间的磨合。因此，特申请分散实习，希批准。
学生签名：联系电话：年月日
分
散
实
习
单
位
实习单位名称：
实习单位详细地址：
实习单位联系电话：
班
主
任
意
见
班主任（签字）：联系电话：年月日（签字）：年月日
校外分散实习申请表
校外分散实习申请表
院（系）：
姓名
性别
专业班级
联系电话
指导教师
联系电话
实习单位联系人
联系电话
实习单位名称及地点:
实习起止时间:20年月日至20年月日
学生申请分散实习的报告内容（此报告由学生按以下要求撰写后附在本表后）：
1．简述进行分散实习的主要理由；
2．实习单位的基本情况；
3．简述实习的主要内容及实习单位的条件能否满足实习的要求；
4．附实习单位同意接受实习的公函。
家收单位意见：
(公章)
负责人签名：年月日
指导老师意见：
签名：年月日
教研室意见：
签名：年月日
院（系）意见：
负责人签名：年月日
(公章)
院（系）：
姓名
性别
专业班级
联系电话
指导教师
联系电话
实习单位联系人
联系电话
实习单位名称及地点:
实习起止时间:20年月日至20年月日
学生申请分散实习的报告内容（此报告由学生按以下要求撰写后附在本表后）：
1．简述进行分散实习的主要理由；
2．实习单位的基本情况；
3．简述实习的主要内容及实习单位的条件能否满足实习的要求；
4．附实习单位同意接受实习的公函。
家收单位意见：
(公章)
负责人签名：年月日
指导老师意见：
签名：年月日
教研室意见：
签名：年月日
院（系）意见：
负责人签名：年月日
(公章)
分散实习申请表
分散实习管理办法（试行）在实习方式上，学校提倡原则上由学院统一组织的集中实习。
但有些专业由于安排集中实习确实存在困难，为了保证实习教学正常进行，可安排一定数量的分散实习。
分散实习是指由学生个人或亲属联系实习单位，学生以个人或小组为单元，分散到校外企事业单位实习的教学活动。
分散实习与集中组织的实习相比具有一定的优越性，是对集中实习的有力补充。
但由于分散实习的灵活性和不集中性，给实习指导管理带来困难，如对分散实习管理不善，可能会造成放任自流，达不到实习的预期效果。
为了规范对分散实习的管理，提高毕业实习质量，特提出如下管理办法。
一、分散实习申请条件1、因专业的特殊性和实习场所条件限制等原因，集中实习安排困难，可安排分散实习。
2、外省市学生考虑今后就业需要，可在原籍进行分散实习。
3、已签约或有签约意向，用人单位提出实习要求，可安排分散实习。
二、分散实习的审批申请分散实习的学生应提前1周向学院提出书面申请，经学院审批后，方可进行分散实习。
三、实习单位的基本要求联系和确定能满足教学要求的实习单位是确保实习质量的基本条件。
实习单位能满足实习大纲规定的实习任务，能选派有丰富实践经验的人员作为实习指导教师，学生实习期间生活安全能够得到充分保证。
实习指导教师应对所选实习单位严格把关，对不符合实习条件的应该重新联系。
四、分散实习的指导与管理1、为了便于学生联系实习单位，学院应为学生出具实习介绍信。
对联系实习单位确有困难的学生，应由学院帮助解决。
2、加强对分散实习学生的指导。
实习指导教师是分散实习学生的主要责任人，对学生实习单位选取、实习岗位、实习计划、实习内容要严格审查，实习内容要尽量专业对口。
实习指导教师在实习前要组织学生对实习有关注意事项、联系方式进行说明，在实习过程中要通过电话、网络、电子邮件、下点巡视等形式和学生保持联系，及时掌握学生实习动态，帮助解决实习中存在的问题，确保实习安全和实习质量。
3、分散实习的学生应严格遵守学校毕业实习有关规定和实习单位各项管理制度。
2、学生分散实习申请表(含登记表、申请书)
长江大学文理学院学生分散实习登记表
申请书
学院领导：
我是学部专业级学生，按照教学计划，我将参加为期周的实习。
考虑到自己的一些实际情况，特向学院申请到自己联系的单位参加实习。
我承诺：按时参加实习；在实习期间，严格要求自己，严格遵守国家法律法规和学院及实习单位的各项规章制度，认真参加实习，圆满完成各项实习任务；对自己在实习期间的安全负责，对自己在实习期间造成他人人身和财产的损害负责；实习结束后，按时返校。
上述内容，已征得本人家长的同意。
请学院领导批准。
申请人：
申请人家长：
年月日。
学生分散实习申请表
附件1班级
学号
寝室号
个人电话
家庭电话
家庭住址
家长姓名
实习
单位
信息
单位名称
法人代表
单位地址
邮 编
联系人
固定电话
移动电话
实习岗位
申请
理由
学生签名：
年 月 日
实习单位
意见
负责人签字：
年 月 日（盖章）
家长
意见
（附家长已知证明、身份证复印件）
指导教师
意见
班主任签字：
年 月 日
学院
意见
负责人签字：
年 月 日（学院盖章）
学校：学院:专业：
备注：1、此表由分散实习生如实填写，家长须签意见并附已知证明和身份证复印件，实习单位盖公章；2、学生联系方式有更改时应及时与班主任联系；3、必须按学院要求按时参加相关考试，毕业信息采集等，否则不能正常毕业。
学号
寝室号
个人电话
家庭电话
家庭住址
家长姓名
实习
单位
信息
单位名称
法人代表
单位地址
邮 编
联系人
固定电话
移动电话
实习岗位
申请
理由
学生签名：
年 月 日
实习单位
意见
负责人签字：
年 月 日（盖章）
家长
意见
（附家长已知证明、身份证复印件）
指导教师
意见
班主任签字：
年 月 日
学院
意见
负责人签字：
年 月 日（学院盖章）
学校：学院:专业：
备注：1、此表由分散实习生如实填写，家长须签意见并附已知证明和身份证复印件，实习单位盖公章；2、学生联系方式有更改时应及时与班主任联系；3、必须按学院要求按时参加相关考试，毕业信息采集等，否则不能正常毕业。
分散毕业实习与毕业设计(论文)的申请表及保证书
分散毕业实习与毕业设计(论文)的申请表及保证书
分散进行类别选择
□仅实习□仅毕业设计(论文)□毕业实习和毕业设计(论文)
学生姓名及学号
专业和班级
校外期间联系电话
毕业实习、设计单位
毕业设计（论文）课题名称及来源
毕业实习起止时间
毕业设计时间起止时间
校外指导教师(签字)
职称/职务
校内指导教师(签字)
职称/职务
4.在校外期间，要经常与班主任和指导教师保持联系。
5.按时提交符合要求的毕业实习报告、毕业设计(论文)。
6.按时返回学校，参加毕业设计(论文)答辩等规定的教学任务。
申请人签字：
年月日
家长的意见(需要有是否同意明确意见，电话或信件)：
学生家长签字：年月日
联系方式：
班主任意见：
签字：年月日系意源自：签字：学生保证：
1.学生对人身及其它方面的安全自我负责，在校外毕业实习、设计(论文)期间学院不承担安全责任。
2.学生的食宿由自己或毕业实习、设计(论文)单位解决，学院不承担有关的费用。
3.按照毕业实习、设计(论文)的教学要求，自觉完成毕业实习、毕业设计(论文)环节规定的任务，保证毕业实习、毕业设计(论文)质量。
年月日
校外毕业实习、设计(论文)单位意见：
签字/单位章：
年月日
学院意见(签章)：
签字/单位章：
年月日
注：实习单位必须签字盖章或有公函/传真方可办理；本表一式4份，学生本人，校外单位、系(校内指导教师)及学院各一份。
分散进行类别选择
□仅实习□仅毕业设计(论文)□毕业实习和毕业设计(论文)
学生姓名及学号
专业和班级
校外期间联系电话
毕业实习、设计单位
毕业设计（论文）课题名称及来源
毕业实习起止时间
毕业设计时间起止时间
校外指导教师(签字)
职称/职务
校内指导教师(签字)
职称/职务
4.在校外期间，要经常与班主任和指导教师保持联系。
5.按时提交符合要求的毕业实习报告、毕业设计(论文)。
6.按时返回学校，参加毕业设计(论文)答辩等规定的教学任务。
申请人签字：
年月日
家长的意见(需要有是否同意明确意见，电话或信件)：
学生家长签字：年月日
联系方式：
班主任意见：
签字：年月日系意源自：签字：学生保证：
1.学生对人身及其它方面的安全自我负责，在校外毕业实习、设计(论文)期间学院不承担安全责任。
2.学生的食宿由自己或毕业实习、设计(论文)单位解决，学院不承担有关的费用。
3.按照毕业实习、设计(论文)的教学要求，自觉完成毕业实习、毕业设计(论文)环节规定的任务，保证毕业实习、毕业设计(论文)质量。
年月日
校外毕业实习、设计(论文)单位意见：
签字/单位章：
年月日
学院意见(签章)：
签字/单位章：
年月日
注：实习单位必须签字盖章或有公函/传真方可办理；本表一式4份，学生本人，校外单位、系(校内指导教师)及学院各一份。
分散实习申请表格
学生签名：年月日
实习
接收
单位
意见
领导签名（公章）： 年 月 日
教学院意见
主管领导签名（公章）：年月日
附件1
湖南文理学院学生分散实习申请表
学生姓名
性别
专业班级
联系电话
实习名称
实习起止时间
年月日—年月日
实习单位名称
实习单位地址
实习单位联系人
联系电话
申请分散实习的理由：
学生承诺：
本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规和学校及实习单位的各项规章制度，按照湖南文理学院实习工作相关规定和实习计划完成好实习任务；注意生产安全和人身安全，并加实习考核。
实习
接收
单位
意见
领导签名（公章）： 年 月 日
教学院意见
主管领导签名（公章）：年月日
附件1
湖南文理学院学生分散实习申请表
学生姓名
性别
专业班级
联系电话
实习名称
实习起止时间
年月日—年月日
实习单位名称
实习单位地址
实习单位联系人
联系电话
申请分散实习的理由：
学生承诺：
本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规和学校及实习单位的各项规章制度，按照湖南文理学院实习工作相关规定和实习计划完成好实习任务；注意生产安全和人身安全，并加实习考核。
分散实习申请表格
学院：检查人签字：
序号
学生
实习单位
访问对象
/检查时间
检查情况记录
专业
姓名
学号
名称
实习部门
出勤
纪律
实习进度、内容、效果
实习负责人（签字）：联系电话：学院负责人（签字）:填表日期：
学生签名：年月日
实习
接收
单位
意见
领导签名（公章）：年 月 日
教学院意见
主管领导签名（公章）：年月日
湖南文理学院分散实习情况统计表
学院：
序号
学生
实习单位
实习起止时间
备注
专业
姓名
学号
手机/电话
名称
实习部门
：
湖南文理学院分散实习过程检查记录表
湖南文理学院学生分散实习申请表
学生姓名
性别
专业班级
联系电话
实习名称
实习起止时间
年月日—年月日
实习单位名称
实习单位地址
实习单位联系人
联系电话
申请分散实习的理由：
学生承诺：
本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规和学校及实习单位的各项规章制度，按照湖南文理学院实习工作相关规定和实习计划完成好实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负完全法律责任；实习结束后，按时返校参加实习考核。
序号
学生
实习单位
访问对象
/检查时间
检查情况记录
专业
姓名
学号
名称
实习部门
出勤
纪律
实习进度、内容、效果
实习负责人（签字）：联系电话：学院负责人（签字）:填表日期：
学生签名：年月日
实习
接收
单位
意见
领导签名（公章）：年 月 日
教学院意见
主管领导签名（公章）：年月日
湖南文理学院分散实习情况统计表
学院：
序号
学生
实习单位
实习起止时间
备注
专业
姓名
学号
手机/电话
名称
实习部门
：
湖南文理学院分散实习过程检查记录表
湖南文理学院学生分散实习申请表
学生姓名
性别
专业班级
联系电话
实习名称
实习起止时间
年月日—年月日
实习单位名称
实习单位地址
实习单位联系人
联系电话
申请分散实习的理由：
学生承诺：
本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规和学校及实习单位的各项规章制度，按照湖南文理学院实习工作相关规定和实习计划完成好实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负完全法律责任；实习结束后，按时返校参加实习考核。
学生分散实习申请表
学生分散实习申请表
院部
专业
班级
姓名
性别
学生本人联系电话
学生家长联系电话
实习单位及部门
实习单位详细地址
实习单位联系人及电话
实习起止时间
本人申请
我自愿申请到自主实习，我将严格遵守学校实习纪律，按学校和实习单位的要求完成实习任务。
实习期间本人的人身财产安全完全由本人负责。
申请人： 年 月 日
家长意见
我同意我的孩子申请到自主实习，我将督促我的孩子严格遵守学校的实习纪律，按学校和实习单位的要求完成实习任务。
实习期间我的孩子的人身财产安全完全由本人和家庭负责。
家长： 年 月 日
（家长身份证复印处）
我单位实习。我单位为该生安排的指导老师（师傅）为，联系电话为。（附上指导老师资质的相关材料复印件）
单位领导签字： 单位盖章
年 月 日
院部 审批 意见
注:本表原件由院部归档保管，学生本人、校外实习单位各持复印件一份。
院部
专业
班级
姓名
性别
学生本人联系电话
学生家长联系电话
实习单位及部门
实习单位详细地址
实习单位联系人及电话
实习起止时间
本人申请
我自愿申请到自主实习，我将严格遵守学校实习纪律，按学校和实习单位的要求完成实习任务。
实习期间本人的人身财产安全完全由本人负责。
申请人： 年 月 日
家长意见
我同意我的孩子申请到自主实习，我将督促我的孩子严格遵守学校的实习纪律，按学校和实习单位的要求完成实习任务。
实习期间我的孩子的人身财产安全完全由本人和家庭负责。
家长： 年 月 日
（家长身份证复印处）
我单位实习。我单位为该生安排的指导老师（师傅）为，联系电话为。（附上指导老师资质的相关材料复印件）
单位领导签字： 单位盖章
年 月 日
院部 审批 意见
注:本表原件由院部归档保管，学生本人、校外实习单位各持复印件一份。
毕业生分散实习申请表(一式三份)
附件4
重庆航天职业技术学院毕业生分散实习申请表
系部专业
姓 名
性别
班级
学号
QQ号
个人电话
家庭电话
家庭住址
家长姓名
实习
单位
信息
单位名称
法人代表
单位地址
邮 编
联系人
固定电话
移动电话综合实习岗位申 请理 由学生签名：
年 月 日
实习单位
意 见
（附单位接受证明）
家 长
意 见
指导教师
意 见
辅导员签字：
年 月 日
系部意见
负责人签字：
年 月 日（盖章）
备注：1。此表由分散实习的学生如实填写；2。学生联系方式有更改时应及时与辅导员取得联系；3。必须按学院要求按时参加相关考试，毕业信息采集等，否则不能正常毕业；4．此表一式三份，教务处、质量监控中心及系部各一份。
重庆航天职业技术学院毕业生分散实习申请表
系部专业
姓 名
性别
班级
学号
QQ号
个人电话
家庭电话
家庭住址
家长姓名
实习
单位
信息
单位名称
法人代表
单位地址
邮 编
联系人
固定电话
移动电话综合实习岗位申 请理 由学生签名：
年 月 日
实习单位
意 见
（附单位接受证明）
家 长
意 见
指导教师
意 见
辅导员签字：
年 月 日
系部意见
负责人签字：
年 月 日（盖章）
备注：1。此表由分散实习的学生如实填写；2。学生联系方式有更改时应及时与辅导员取得联系；3。必须按学院要求按时参加相关考试，毕业信息采集等，否则不能正常毕业；4．此表一式三份，教务处、质量监控中心及系部各一份。
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附件4
重庆航天职业技术学院毕业生分散实习申请表
系部专业
姓 名
性别
班级学号Βιβλιοθήκη QQ号个人电话家庭电话
家庭住址
家长姓名
实习
单位
信息
单位名称
法人代表
单位地址
邮 编
联系人
固定电话
移动电话
综合实习岗位
申 请
理 由
学生签名：
年 月 日
实习单位
意 见
（附单位接受证明）
家 长
意 见
指导教师
意 见
辅导员签字：
年 月 日
系部意见
负责人签字：
年 月 日（盖章）
备注：1。此表由分散实习的学生如实填写；2。学生联系方式有更改时应及时与辅导员取得联系；3。必须按学院要求按时参加相关考试，毕业信息采集等，否则不能正常毕业；4．此表一式三份，教务处、质量监控中心及系部各一份。
重庆航天职业技术学院毕业生分散实习申请表
系部专业
姓 名
性别
班级学号Βιβλιοθήκη QQ号个人电话家庭电话
家庭住址
家长姓名
实习
单位
信息
单位名称
法人代表
单位地址
邮 编
联系人
固定电话
移动电话
综合实习岗位
申 请
理 由
学生签名：
年 月 日
实习单位
意 见
（附单位接受证明）
家 长
意 见
指导教师
意 见
辅导员签字：
年 月 日
系部意见
负责人签字：
年 月 日（盖章）
备注：1。此表由分散实习的学生如实填写；2。学生联系方式有更改时应及时与辅导员取得联系；3。必须按学院要求按时参加相关考试，毕业信息采集等，否则不能正常毕业；4．此表一式三份，教务处、质量监控中心及系部各一份。